Fisiopatologia da dor nociceptiva

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1 Laís Flauzino | FISIOPATOLOGIA II | 5°P MEDICINA 
1M1 – FISIOPATOLOGIA DA DOR NOCICEPTIVA 
DEFINIÇÃO DOR: 
Sensação e experiência emocional desagradável associada 
à lesão tecidual, real ou potencial, ou descrita em termos 
desta lesão. 
Experiencia dolorosa gera resposta ao sistema nervoso. 
A dor é uma qualidade sensitiva fundamental que alerta os 
indivíduos para a ocorrência de lesões teciduais, permitindo 
que mecanismos de defesa ou fuga sejam adotados. 
É sinal de alarme de que algum dano ou lesão está 
ocorrendo. 
ASPECTOS HISTÓRICOS: 
• Dor como punição por pecados e atividades maléficas. 
• Prenúncio da morte – grito da morte em AVC 
hemorrágico e infarto fulminante. 
• Medicina exercida por sacerdotes 
 
CLASSIFICAÇÕES: 
MECANISMO: 
• Dor nociceptiva: dano tecidual, sem dano neuropático 
– dor causada por lesão de tecidos não nervosos e por 
ativação de nociceptores. 
• Dor neuropática: acometimento de nervo – dor 
causada por lesão ou doença do sistema nervoso 
somatossensitivo (é uma doença que atinge o 
funcionamento dos nervos). 
• Dor nociplástica: não tem lesão em tecido ou fibra 
nervosa, mas o paciente tem uma sensibilização 
exagerada; relacionada com transdução – dor causada 
por alteração da nocicepção, sem evidências de lesão 
tecidual causando ativação de nociceptores ou 
evidência de doença ou lesão do sistema 
somatossensitivo causando dor. 
 
TEMPORAL: 
• Aguda 
• Crônica 
 
CLASSIFICAÇÃO TOPOGRÁFICA: 
• Dor em segmento cefálico: 
• Dor em região torácica: 
• Dor em região abdominal: 
• Dor em membros superiores: 
• Dor em membros inferiores: 
 
DEFINIÇÕES: 
• Hiperestesia: sensibilidade aumentada à estímulo. Ex: 
insolação. 
• Hiperalgesia: dor aumentada por estímulo 
normalmente doloroso. Ex: torção do tornozelo. 
• Hipoalgesia: diminuição da dor em resposta a um 
estímulo normalmente doloroso. Ex: torção do 
tornozelo quando o paciente não mexe. 
• Hiperpatia: resposta anormal a um estímulo doloroso, 
principalmente um estímulo repetitivo, assim como um 
limiar aumentado. 
• Alodinia: dor provocada por um estímulo que 
normalmente não provoca dor – toque/pressão leve; 
calor ou frio leves. 
 
Transdução capacidade do nociceptor produzir dor? 
 
• Nociceptor: neurônio sensitivo do sistema nervoso 
somatossensitivo que é capaz de transduzir e codificar 
um estímulo nociceptivo. 
• Sensibilização: aumento da responsividade dos 
neurônios sensitivos a estímulos normais e/ou aumento 
da resposta a estímulos normalmente sublimiares. 
 
FISIOLOGIA DO ESTÍMULO DOLOROSO: 
Os nociceptores são os neurônios do sistema nervoso 
periférico responsáveis pela detecção e transmissão dos 
estímulos dolorosos. 
Como qualquer neurônio aferente primário, possuem um 
pericário ou corpo celular, localizado nos gânglios das 
raízes dorsais da medula espinhal (GRD), do qual parte um 
prolongamento que se bifurca, originando um processo 
central que se dirige e termina no corno dorsal da medula 
espinhal, e um prolongamento periférico que percorre os 
nervos sensitivos e vai terminar nos diversos órgãos 
periféricos, constituindo a fibra sensitiva. 
As terminações periféricas das fibras sensíveis a estímulos 
inócuos estão frequentemente envoltas em estruturas não 
neuronais, que com elas formam os corpúsculos sensitivos, 
mas as fibras responsáveis pela transmissão dos impulsos 
dolorosos terminam sem qualquer tipo de especialização 
aparente, as chamadas terminações nervosas livres. 
 
 
O problema está na transdução do nociceptor. 
Passa pela região posterior da medula espinhal. 
 
FIBRAS: 
De acordo com o diâmetro, mielinização e velocidade de 
condução das fibras sensitivas cutâneas, estas dividem-se 
em três grupos: 
• Aβ (beta), 
• Aδ (delta) e 
• C 
 
2 Laís Flauzino | FISIOPATOLOGIA II | 5°P MEDICINA 
 
 
Quanto mais grossa e mais mielina – mais precisa é e mais 
rápida. 
A beta é a mais grossa com mais mielina – responde o 
estímulo até 100m por segundo. A delta de 12 a 30. A C não 
tem mielina. 
Fibra beta – relacionada com a dor neuropática. 
Fibra delta e C – relacionada com dor nociceptiva. 
 
Em condições fisiológicas, qualquer destes tipos de fibras 
podem transmitir informação inócua, mas apenas as fibras 
C e Adelta transmitem informação nociceptiva. 
Quando um estímulo nociceptivo é aplicado à pele, os 
nociceptores Adelta são responsáveis pela dor aguda 
imediata, a qual é seguida por uma dor mais difusa 
provocada pela ativação dos nociceptores C de condução 
mais lenta. 
Em condições não fisiológicas, nomeadamente na presença 
de inflamação tecidular ou após lesão dos nervos 
periféricos, podem ocorrer alterações neuroquímicas e 
anatômicas dos neurônios Abeta, que podem provocar dor 
mediada por estes aferentes primários. 
 
Quanto à neuroquímica, os nociceptores são igualmente 
divididos em três grupos. Todos eles possuem glutamato, o 
neurotransmissor excitatório mais abundante no sistema 
nervoso. Porém, um grupo de nociceptores C peptidérgicos 
possui também neuropeptídeos, como a substância P (SP) 
ou o peptídeo relacionado com o gene da calcitonina 
(CGRP), e dependem do fator de crescimento neuronal 
(NGF) para o seu desenvolvimento e sobrevida. 
Os nociceptores C não peptidérgicos não possuem 
peptídeos, dependem do fator neurotrófico derivado do 
encéflao (BDNF), e podem ser identificados pela presença 
de isolectinas específicas, receptores purinérgicos ou 
determinadas enzimas. 
Por fim, os nociceptores Adelta dependem da neurotrofina-
3, e em parte do BDNF, e são facilmente identificáveis pela 
presença de determinados neurofilamentos específicos, 
como os identificados pelo anticorpo RT97. 
Os nociceptores sintetizam outras moléculas que podem 
contribuir para a transmissão ou modulação da informação 
nociceptiva para os neurônios do corno dorsal da medula 
espinhal, tais como prostaglandinas, ATP e óxido nítrico 
(NO). 
 
 
Neurotransmissores: 
São marcadores pró-inflamatórios. Permeabilizam a 
membrana celular, trocando íons, com troca de carga fazem 
o estímulo da célula. 
 
Estímulo doloroso – transdução – SNC tálamo produz 
resposta - 
 
PESQUISAR: 
histamina, serotonina, fator tumoral, prostaglandina e 
substância P. neurotransmissor forma de ação 
(neuroquímica). 
HISTAMINA: 
Identificada como mediadora da reação anafilática e outros 
processos fisiológicos (neurotransmissor). 
Pertence à classe das aminas biogênicas. 
É sintetizada a partir do aminoácido histidina. 
A histamina pode se ligar a 4 diferentes subtipos de 
receptores: receptor de histamina (HR)1, HR2, HR3, HR4. 
 
É produzida por basófilos e mastócitos em resposta 
imunitária aos agentes patogênicos. 
A histamina atua aumentando a permeabilidade dos 
capilares. É um potente estimulante adas terminações 
sensitivas. 
Nos pulmões causa broncoconstrição. 
No endotélio vascular provoca contração e separação das 
células endoteliais. 
Aumenta a frequência e a contratilidade cardíaca. 
Aumenta a secreção do ácido gástrico. 
 
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https://www.scielo.br/j/abd/a/r4BhwWR3fDgZSLPpKV8N3r
g/?lang=pt# 
 
SEROTONINA: 
Hormônio neurotransmissor que provoca sensação de bem-
estar e saciedade. 
É produzida no SNC e no TGI e atua nos receptores de 5-
HT. 
A serotonina tem função inibitória. Quando os receptores 
são ativados, provocam reações maléficas, como quadros 
de ansiedade. 
A serotonina regula a liberação de dopamina no SNC. 
Promove inibição das vias de dor na medula espinhal e 
auxilia no controle do humor e sono. 
 
FATOR TUMORAL: 
O TNF-alfa é uma citocina relacionada aos processos 
inflamatórios e imunes. 
É secretado por macrófagos, linfócitos e monócitos. 
O TNF-alfa promove resposta imune e inflamatória ao 
recrutar neutrófilos e monócitos para o local da infecção e 
ativá-los. 
Age nas células endoteliais provocando vasodilatação e 
secreção de citocinas. 
Age também como pirógeno endógeno e age no fígado 
estimulando a produção de proteínas de fase aguda doprocesso inflamatório. 
https://www.scielo.br/j/rboto/a/vbLmXMx5PkwL3sswnDcV
5Yd/?lang=pt 
 
PROSTAGLANDINA: 
É formada em quase todos os tecidos e geralmente agem 
localmente. 
Participa de funções centrais como o ciclo do sono, 
termogênese febril e transmissão nociceptiva. 
 
SUBSTÂNCIA P: 
Facilita a nocicepção. Pode ser encontrada no SNC e SNP. 
Membro da familia das taquicininas. 
Provoca contração rápida das vísceras. É um potente 
vasodilatador encontrado nas fibras da derme e epiderme, 
glândulas sudoríparas, em corpúsculos de Meissner, nervos 
perivasculares e células de Merkel. 
Não parece capaz de induzir resposta nociceptiva, salvo em 
condições patológicas. 
https://www.scielo.br/j/abd/a/cGzxmWTG4k8FNbRNwRxH
TGy/?lang=pt 
 
DOR NOCICEPTIVA: 
Causas: mecânica, térmica e química. 
Os estímulos que provocam a ativação dos nociceptores 
designam-se nociceptivos ou nóxicos, e podem classificar-
se em mecânicos, térmicos ou químicos. 
A principal função do nociceptor é transformar a energia 
patente nos estímulos nociceptivos em impulsos nervosos, 
ou seja, potenciais de ação e conduzi-los até a medula 
espinhal. 
Aquele processo de conversão energética designa-se por 
transdução, e depende em grande parte de propriedades 
específicas de canais iônicos e receptores presentes na 
membrana das terminações periféricas dos nociceptores. 
 
Mecânicos: 
3 hipóteses são possíveis: 
• Ação sobre canais iônicos sensíveis à distensão 
• Ação sobre proteínas membranares sensíveis a 
estímulos mecânicos, que ativam sistemas de segundos 
mensageiros intracelulares, que vão por sua vez 
influenciar a atividade de canais iônicos, 
nomeadamente baixando o limiar da sua ativação e/ou 
aumentando o seu tempo de abertura e/ou diminuindo 
o tempo de inativação. 
• Ativação pelo estímulo mecânico de células não 
neuronais, que por sua vez libertarão substancias pró-
inflamatórias que irão atuar sobre os nociceptores. 
Mecânico: golpe, pancada, força mecânica externa. 
Nem toda pancada produz rompimento de nervo. 
 
Térmicos: 
Sabe-se que o aumento da temperatura acima dos 43°C 
provoca a abertura de canais iônicos permeáveis a cátions 
incluindo o receptor vanilóide VR1, e a corrente iônica 
resultante provoca a despolarização do nociceptor e o 
aparecimento de potenciais de ação. 
Térmicos: temperatura aumentada acima de 43° provoca a 
abertura dos canais iônicos. 
 
Químicos: 
As substancias químicas com propriedades algogenicas 
podem dividir-se em dois grupos: as exógenas ou irritantes, 
como a capsaicina ou o formol, muito utilizados em 
experimentação animal, e as endógenas, muitas das quais 
estão envolvidas na reação inflamatória. 
Químicos: exógena (ácidos na pele e exógena interna – 
ingerir água sanitária) e endógena (buscopam na veia 
rápido, dextametazona, noripurum – se não diluir certo e 
correr rápido). 
 
Todo estímulo tem resposta. 
 
Sempre que há uma lesão tecidular provocada por um 
estímulo nóxico, são libertadas para o meio extracelular 
substâncias algogénicas de proveniência diversa que 
podem ativar os nociceptores. Esta ação pode resultar da 
ativação de receptores específicos dos nociceptores, ou da 
modulação da ação de outras substâncias que são 
igualmente libertadas no decurso da reação inflamatória. 
 
 
Questões MedSimple – fisiologia da dor: 
1. A dor é a manifestação clínica mais frequente das 
doenças. Em relação à transdução da dor, assinale a 
alternativa correta: 
As prostaglandinas e a substância P aumentam a 
sensibilidade das terminações nervosas, mas não as 
excitam. 
• Algumas substâncias que excitam dor do tipo químico 
são: bradicinina, serotonina, histamina, ácidos, 
potássio, acetilcolina, etc. 
• A substância P e as prostaglandinas não excitam as 
terminações de dor, apenas as sensibilizam. 
Complementos: 
• Dor rápida (pontual, ou aguda) = Sentida dentro de 0,1 
segundos (choque elétrico, agulhada) 
https://www.scielo.br/j/abd/a/r4BhwWR3fDgZSLPpKV8N3rg/?lang=pt
https://www.scielo.br/j/abd/a/r4BhwWR3fDgZSLPpKV8N3rg/?lang=pt
https://www.scielo.br/j/rboto/a/vbLmXMx5PkwL3sswnDcV5Yd/?lang=pt
https://www.scielo.br/j/rboto/a/vbLmXMx5PkwL3sswnDcV5Yd/?lang=pt
https://www.scielo.br/j/abd/a/cGzxmWTG4k8FNbRNwRxHTGy/?lang=pt
https://www.scielo.br/j/abd/a/cGzxmWTG4k8FNbRNwRxHTGy/?lang=pt
 
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• Dor lenta (crônica, persistente) = 1 segundo ou mais. 
Normalmente relacionada com destruição tecidual. 
(queimação, pulsátil, nauseante, etc). 
• Apenas a dor lenta, que pode ocorrer desde a pele até 
todos os órgãos e tecidos profundos. 
• A dor rápida é causada por estímulos mecânicos e 
térmicos. 
• A dor lenta é causada por estímulos mecânicos, 
térmicos e químicos (os químicos especialmente na dor 
lenta e persistente após lesão tecidual). 
 
2. Sobre os mecanismos envolvidos na geração de dor, 
assinale a alternativa incorreta: 
Quanto mais exercício muscular um indivíduo fizer, mais 
tempo irá demorar para o aparecimento da dor após um 
estímulo. 
• Quanto maior a intensidade do metabolismo de um 
tecido, mais rápido a dor aparece 
• É só pensar, Doc! Se o metabolismo é maior, há maior 
atividade no tecido, o que inclui fluxo sanguíneo e 
terminações nervosas, envolvidos no processo de dor. 
• Logo, se uma pessoa faz mais musculação, aumenta o 
metabolismo na região, o que pode levar a dor mais 
rapidamente do que em alguém que não faz 
Afirmações verdadeiras: 
• Bradicinina é a principal substância que parece induzir 
a dor após dano tecidual. 
• A intensidade da dor se relaciona com aumento da 
concentração do íon potássio. Ou de enzimas 
proteolíticas, que atacam diretamente as terminações 
nervosas, tornando-as mais permeáveis aos íons e 
estimulando a dor. 
• A dor durante a isquemia pode ser causada por 
acúmulo de ácido láctico nos tecidos. Também é 
possível que bradicinina e enzimas proteolíticas 
estejam envolvidas, estimulando também as 
terminações nervosas. 
 
3. Assinale a alternativa que contém corretamente as 
fibras que transmitem o estímulo doloroso da periferia 
até a medula e o tipo de dor em questão: 
Fibras Aδ – dor rápida. Fibra C – dor lenta. 
• Estímulo térmico ou mecânico -> Dor rápida -> Fibras A
δ -> glutamato -> trato neoespinotalâmico 
• Estímulo térmico, mecânico ou químico -> Dor lenta -> 
Fibras C -> peptídeo C -> trato paleoespinotalâmico 
 
4. Assinale a alternativa errada em relação à transmissão 
dos sinais dolorosos: 
A reação imediata do indivíduo ao estímulo doloroso está 
ligada às fibras C. 
• As fibras C são responsáveis pela transmissão "lenta" da 
dor, que surge após 1 segundo ou mais. Elas são 
responsáveis por aquela dor que continua e aumenta 
com o passar do tempo 
• A dor imediata pontual rápida vem através das fibras A
δ 
Afirmações corretas: 
• Todos os receptores para a dor são terminações 
nervosas livres. Apesar disso, há duas vias separadas 
utilizadas por essas terminações para transmitir o sinal 
até o SNC (uma para dor pontual rápida e outra para 
dor crônica lenta). 
• As fibras Aδ são responsáveis pela transmissão de 
estímulos de dor pontual rápida à medula espinhal. 
Transmitem o estímulo dos nervos periféricos à medula. 
A velocidade de transmissão dessas fibras varia entre 6 
a 30 m/s. 
• As fibras da dor entram na medula espinhal pelas raízes 
espinais dorsais. E há duas vias possíveis: 
 Pense num esquema 2 e 2: 
 Dos nervos periféricos até a medula = 2 vias (fibras Aδ e 
fibras C) 
 Da medula para o encéfalo = duas vias (trato 
neuroespinotalâmico e paleoespinotalâmico). 
 
5. Assinale a alternativa que contém a principal via de 
transmissão do estímulo proveniente das fibras Aδe os 
principais tipos de dor transmitidos por essa via: 
Trato neoespinotalâmico – dor mecânica e térmica. 
• A maioria das fibras Aδ terminam na lâmina marginal 
dos cornos dorsais e excitam os neurônios do trato 
neoespinotalâmico. 
• Estes, por sua vez, originam as fibras longas que cruzampara o lado oposto pela comissura anterior. 
• A maioria acaba por chegar ao tálamo 
• as fibras Aδ transmitem estímulos de dor aguda (que 
são primordialmente do tipo mecânica e térmica) 
 
6. assinale a alternativa correta em relação à transmissão 
dos estímulos dolorosos: 
O neurotransmissor liberado pelas fibras C na medula 
espinhal é a substância P. 
• As fibras C liberam tanto glutamato quanto substância 
P, principalmente esta última 
• A substância P é liberada mais lentamente, com 
concentração aumentando gradativamente, 
responsável pela dor lenta. 
Obs: 
• O neurotransmissor secretado pelas fibras delta é o 
glutamato, com duração de ação de apenas 
milissegundos. 
• As fibras C são amielinizadas – por isso conduzem o 
estímulo de forma mais lenta. 
• A via paleoespinotalâmica conduz estímulos 
provenientes primordialmente das fibras C, mas 
também das fibras A delta. 
 
7. A dor é um dos sintomas mais comuns da prática 
clínica. Pode ser definida como uma experiencia 
sensorial e emocional desagradável associada a uma 
lesão tissular potencial ou real (e, em alguns casos, 
mesmo sem lesão alguma). Em relação aos 
mecanismos da dor, assinale a correta: 
O fenômeno de ativação dos nociceptores por estímulos 
nóxicos é denominado transdução. 
 Lembrando que os estímulos nóxicos podem ser 
térmicos, químicos ou mecânicos 
 A ativação dos nociceptores gera um potencial de ação. 
Complemento: 
As substâncias nóxicas podem atuam nos nociceptores de 
três formas: 
• Ativação direta (cininas, potássio, hidrogênio, 
serotonina, histamina) 
• Sensibilização (cininas, substância P e 
prostaglandinas) 
• Extravasamento do plasma (cininas e substância P) 
A substância P e as prostaglandinas não levam à ativação 
direta de nociceptores. 
 Paleoespinotalâmica = Fibras C = mal localizada 
(conectividade multissimpática difusa da via). 
Neoespinotalâmica = fibras Aδ = mas bem localizada 
(principalmente se ativados os receptores táteis junto. Se 
não, pode ser mal localizada também). 
 Apenas entre 10-25% dos estímulos que ascendem pela 
via paleoespinotalâmica se dirigem ao tálamo. A maioria 
 
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termina em três áreas: núcleos reticulares (bulbo, ponte e 
mesencéfalo), área tectal do mesencéfalo e região cinzenta 
periaquedutal ao redor do ducto de Sylvius. 
 
8. Sobre os estímulos dolorosos e sua transmissão e 
percepção, assinale a correta: 
As encefalinas são importantes substâncias do sistema 
opioide do cérebro. Juntamente com as endorfinas. 
Exemplos de importantes substâncias opioides cerebrais 
são: beta-endorfina, a metencefalina, a leuencefalina e a 
dinorfina. 
• Os impulsos das fibras Aδ terminam principalmente na 
lâmina I dos cornos dorsais da medula e os impulsos da 
fibra C que percorrem o trato paleoespinotâlamico 
principalmente na lâmina II e III. 
• A percepção da dor ocorre principalmente no tálamo e 
outros locais como a formação reticular do tronco 
encefálico. O córtex cerebral provavelmente possui 
maior função de interpretação da qualidade da dor do 
que de sua percepção. 
• As fibras nociceptivas são prolongamentos de 
neurônios pseudounipolares. Alguns nervos cranianos 
estão mesmo envolvidos: trigemio, glossofaríngeo, 
facial e vago. 
 
9. Em relação aos tipos de dor assinale a alternativa 
correta: 
A dor referida ocorre porque há condução por alguns 
neurônios iguais de sinais dolorosos da pele e das fibras 
viscerais. Por isso que e pessoa tem a impressão de que as 
sensações tem origem na pele (às vezes bastante distante 
da origem da dor). 
• Dores no abdome e tórax são transmitidas por duas 
vias: visceral verdadeira (Feixes autônomos com 
sensações referidas à distância) e parietal (nervos 
espinais locais no peritônio, diretamente sobre a área 
dolorosa). 
• A dor neuropática é aquela que surge por causa de 
doença do SN somatossensorial. 
• Na dor nociplástica não há evidência de dano tecidual 
ou ameaça deste (Ex: enxaqueca, fibromialgia, etc) 
• Dor nociceptiva é aquela que surge de danos reais ao 
tecido não neural ou ameaça desse dano, com ativação 
de nociceptores. 
 
10. O organismo humano possui seus próprios 
mecanismos de modulação da dor, pelo sistema de 
analgesia e sistema opioide. Sobre esse assunto, 
assinale a correta: 
Os sinais do sistema de analgesia são transmitidos para o 
bulbo e, deste, para a medula espinal. 
• Áreas do mesencéfalo, ponte e porções do terceiro e 
quarto ventrículo enviam sinais para -> bulbo (núcleo 
magno rafe e núcleo reticular paragigantocelular) -> 
cornos dorsais da medula espinal (complexo inibitório 
da dor). 
• Com isso, os sinais da dor podem ser bloqueados antes 
que ela chegue ao encéfalo. 
Complemento: 
• A beta-endorfina é encontrada no hipotálamo e na 
hipófise. 
• As encefalinas (metencefalina e leuencefalina) é que 
são encontradas no tronco cerebral e medula espinal (a 
dinorfina também, mas em quantidades menores). 
• O glutamato está envolvido nas vias de dor. 
• Os principais neurotransmissores são a encefalina e a 
serotonina no sistema de analgesia, além das 
endorfinas que atuam no sistema opioide. 
• A serotonina faz com que os neurônios locais da 
medula secretem encefalina que, por sua vez, causa 
inibição pré-sináptica e pós-sináptica das vias da dor.