CADERNO Atuação Fonoaudiológica em Otoneurologia

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Leticia Barcelos Chies 
 
UFCSPA – Fonoaudiologia 
 
 
 
 
 
 
Atuação Fonoaudiológica 
 em Otoneurologia 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Leticia Barcelos Chies 
 
Vertigem x Tontura 
O que é estar em EQUILIBRIO? 
O equilíbrio tem uma natureza reflexa, ou seja, nós realmente não pensamos nele pois a natureza 
dele é reflexa, sendo inconsciente pois não pensamos nele então quando é trazido a consciência o 
fato do equilíbrio temos o resultado é mantermos em equilíbrio. 
Temos alguns reflexos corporais que nos auxiliam e que são essenciais para nos mantermos em 
equilíbrio, e esses reflexos têm muito a ver com a parte cerebral e corticais que estão envolvidas 
no labirinto, reflexos do sistema visual, corporais que são os reflexos proprioceptivos (controla 
pescoço e membros superiores e inferiores) e o labirinto posterior. 
O equilíbrio é o resultado de um trabalho conjunto de todos esses sistemas, então a integridade 
dos sistemas e os reflexos adequados faz com que nós nos mantenhamos em equilíbrio. Se 
tivermos uma “falha” em um ou mais dos sistemas e faz com que esses reflexos sejam 
inadequados então não temos equilíbrio, falhas em outros sistemas também podem alterar nossa 
percepção de ambiente e do nosso corpo. 
Esses reflexos serem inadequados pode ser um problema central, cerebelar ou de conexão das 
estruturas e aí o equilíbrio cai por terra. 
Como podemos definir o equilíbrio? 
“O equilíbrio é um estado físico corporal (inconsciente) , tal que o individuo não sente qualquer 
dificuldade para manter a postura, movimentar-se e orientar-se “ Chays, Florant 
Como podemos definir o Desequilíbrio? 
Incapacidade (consciente!) de se manter em equilíbrio em repouso ou em movimento. 
O que CAUSA o desequilíbrio? 
Cortando o fluxo do equilíbrio. 
O equilíbrio depende de estruturas e funcionamentos adequados como sistema vestibular, 
proprioceptivo, visual e nervoso central, se qualquer parte faltar temos a falta do equilíbrio. 
O sintoma mais comum é a tontura ou a vertigem. 
O que é TONTURA? 
“É uma manifestação subjetiva de perturbação do equilíbrio corporal” – SINTOMA 
• Sensação de que “as coisas giram” 
• Andar “torto” sem perceber 
• Sensação de estar girando 
• Sensação de queda 
• Sensação de flutuação 
• Instabilidade 
 Leticia Barcelos Chies 
 
Tudo isso é tontura? Sim e não , a tontura é um grupo muito grande de sensações que engloba 
todos os itens anteriores e dentro da tontura temos a vertigem. 
O que é vertigem? 
É a tontura rotatória/ giratória, podendo ser egocêntrica, quando as coisas giram ao redor, e 
excêntrica é a sensação de que a pessoa esta girando. 
Sintomas – TONTURA/ VERTIGEM 
• Incapacidade de realizar tarefas 
• Impacto na qualidade de vida 
• Quedas 
• Desequilíbrio 
• Alterações na marcha 
• Perda auditiva 
• Hipersensibilidade á luz ou som 
• Zumbido 
• Náusea/ vômito 
Tontura não é uma patologia específica e sim um sintoma de alho errado em algum órgão ou 
sistema. 
O que eu tenho é labirintite? 
Labirintite não é o termo correto para designar os problemas do labirinto e as afecções que 
causam esse tipo de transtorno. Os termos corretos são LABIRINTOPATIA E VESTIBULOPATIA. 
Labirinte é uma patologia muito específica e relativamente rara de uma inflamação que acontece 
nos líquidos do labirinto. 
Qual a causa da tontura? 
• Solicita exames e fonoaudiólogo ( Fono- audiologia – otoneurologia – avaliação e 
reabilitação). 
A avalição do labirinto tem vários nomes como vestibulometria, equilibriometria e exame vestibular. 
0 que é? “conjunto de procedimentos que permitem a avaliação funcional dos sistemas envolvidos 
na manutenção do equilíbrio corporal” 
(FUNCIONAL) 
Indicações 
• Tontura – 85% VESTIBULAR 
• Desequilíbrio 
• Zumbido 
• Perda auditiva sensório- neural 
• Mau desempenho escolar 
• Distúrbios de linguagem escrita 
 Leticia Barcelos Chies 
 
• Enjoos sem causa 
• Quedas 
• Cinetose 
Objetivos 
• Comprometimento auditivo/ vestibular 
• Qual o lado lesado 
• Periférico ou central 
• Tipo de lesão 
• Intensidade da lesão 
• Auxílio na intensidade da causa 
• Estabelecer a orientação terapêutica – se necessário 
(SISTEMAS) 
• Sistemas somatossensorial/ proprioceptivo 
• Sistema visual 
• Sistema vestibular 
 
Anatomia e fisiologia do aparelho vestibular 
periférico. 
O labirinto nada mais é que uma escavação no osso temporal na parte petrosa e dividimos ele 
apenas didaticamente em labirinto anterior, audição e labirinto posterior na função vestibular-
equilíbrio. 
 
 Leticia Barcelos Chies 
 
 
• Temos dois labirintos direito e esquerdo. 
• Didaticamente, podemos separar a orelha interna (labirinto) conforme a função de 
cada parte : Anterior (audição) e Posterior (equilíbrio) 
• O funcionamento dele depende que os dois estejam em equilíbrio com as 
informações sensoriais. 
• Os canais semicirculares têm uma angulação específica de 30 graus para cima do 
canal lateral (horizontal), eles funcionam em pares como gangorra. 
• Dentro do labirinto ósseo está cheio de perilinfa que é rica em sódio. 
• No labirinto membranoso está cheio de endolinfa rica em potássio. 
O labirinto ósseo, como o próprio nome já explica, encontra-se externamente, como uma 
cápsula óssea, com a função de proteger o labirinto membranáceo., ele é composto 
pelos canais semicuculares e vestíbulo. 
 Entre as duas estruturas encontra-se um líquido, a perilinfa, que é semelhante ao 
liquor. 
Dentro do labirinto membranáceo existe a endolinfa, líquido rico em potássio, 
semelhante ao líquido intracelular, ele é composto pelo sáculo, utrículo e ductos 
semicirculares. 
O labirinto é dividido em uma porção anterior (cóclea) e outra posterior (canais 
semicirculares e vestíbulo). A esses segmentos correspondem as estruturas do labirinto 
membranáceo: ducto coclear (no interior da cóclea), ductos semicirculares (contidos nos 
canais semicirculares) e sáculo e utrículo (ambos dentro do vestíbulo). 
Existem três canais semicirculares em cada labirinto ( total de 6 ) , sendo dois verticais 
– o canal anterior (ou superior) e o canal posterior – e um canal horizontal (também 
chamado de lateral). Esses canais apresentam-se espacialmente localizados de forma a 
funcionarem como pares sinérgicos: os canais laterais entre si, o canal anterior direito 
com o canal posterior esquerdo e o canal anterior esquerdo com o canal posterior 
direito. 
Canais semicirculares 
Os canais laterais são sensíveis à movimentação cefálica em rotação horizontal; os 
canais anteriores e posteriores, à movimentação em rotação para cima e para baixo. 
Cada canal semicircular possui, em uma de suas extremidades, uma dilatação 
chamada ampola. Dentro da ampola existe a chamada crista ampular, onde se 
encontram células ciliadas com função sensorial. Cada célula apresenta 
vários estereocílios e um cinocílio, que estão envoltos por uma massa gelatinosa 
chamada cúpula. Esses cílios, ao se deslocarem, permitem a percepção dos movimentos 
rotatórios. 
 Leticia Barcelos Chies 
 
A densidade é a mesma para que a crista ampular seja estimulada com os movimentos 
da endolinfa. A densidade é a mesma para que a crista ampular seja estimulada com os 
movimentos da endolinfa. 
Quando ocorre o movimento da cabeça, a endolinfa que se encontra dentro dos canais 
tende a ficar parada, ou seja, é como se ela girasse na direção contrária ao movimento, 
pela força inercial. Esse movimento da endolinfa desloca a cúpula e, consequentemente, 
leva ao deslocamento dos cílios das células sensitivas. 
O movimento dos estereocílios em direção ao cinocílio provoca alterações eletrolíticas 
que levam à redução do potencial de repouso da membrana da célula, levando à 
“excitação” da célula. De forma oposta, o movimento dos estereocílios em direção 
contrária ao cinocílio leva à “inibição” celular por aumentar o potencial de repouso. 
Nos canais laterais,quando há um movimento da cabeça no plano horizontal, a corrente 
endolinfática no canal do mesmo lado do movimento é ampulípeta, ou seja, na direção 
da ampola. O movimento leva à flexão da cúpula na direção do utrículo, despolarizando 
as células sensoriais pelo movimento dos estereocílios de cada célula na direção do 
respectivo cinocílio. 
No canal lateral do lado contrário a corrente é ampulífuga. A flexão da cúpula ocorre em 
direção contrária ao utrículo, os estereocílios movem-se em direção contrária ao cinocílio 
e, consequentemente, as células são inibidas. 
Nos canais verticais ocorre o inverso: a corrente ampulífuga leva ao estímulo excitatório 
e a corrente ampulípeta, ao inibitório. Isso ocorre pela diferente localização dos 
cinocílios: nos canais laterais, o cinocílio é proximal ao utrículo; nos canais verticais, 
distal. 
Sáculo e utrículo 
Envolvendo as células ciliadas existe uma substância gelatinosa, a membrana otolítica, 
sobre a qual estão os otólitos, ou otocônias, ou estatocônias. 
A estrutura sensorial dos órgãos otolíticos é a mácula. 
Os otólitos são cristais de carbonato de cálcio que, diante de movimentação linear ou 
mudança de orientação com relação à gravidade, promovem o deslocamento dos cílios 
das células sensitivas. Assim como ocorre nos canais semicirculares, os estereocílios 
movem-se em relação ao cinocílio das células ciliadas da mácula e, dessa forma, as 
espolarizam. 
As máculas utriculares e saculares estão espacialmente dispostas de forma que seja 
possível perceber quaisquer movimentos do corpo. As células ciliadas possuem 
diferentes direções do cinocílio, permitindo que o movimento provoque estímulos 
excitatórios distintos em cada célula. Isso permite que o cérebro possa estimar a 
direção e a magnitude do movimento. 
 Leticia Barcelos Chies 
 
Cada célula ciliada é inervada por uma ou mais fibras nervosas aferentes. Essas fibras 
recebem estímulos constantes que permitem que o sistema nervoso central reconheça 
a posição da cabeça em relação ao espaço, mesmo quando o indivíduo está imóvel. 
No momento em que ocorre o estímulo linear ou a movimentação em relação à 
gravidade, existe aumento desses estímulos nervosos aferentes de um lado e diminuição 
contralateral. 
Ao movimentar linearmente a cabeça para a direita, ocorre deslocamento dos otólitos 
na direção contrária. Os estereocílios deslocam-se em relação aos cinocílios, levando ao 
aumento dos estímulos nervosos aferentes na orelha esquerda e à diminuição desses 
estímulos na orelha direita. 
Quando os estereocílios se inclinam na direção do cinocílio, ocorre Despolarização da 
célula (aumentam as descargas nervosas) 
A inclinação da cabeça para a esquerda também move os otólitos para a esquerda e, da 
mesma forma, provoca aumento dos estímulos na orelha esquerda e diminuição à 
direita. 
Essa combinação de estímulos aferentes informa ao sistema nervoso central o tipo de 
movimento que está ocorrendo, permitindo que estímulos eferentes alterem a postura 
do indivíduo de forma a se adequar à nova posição. 
O sáculo, além de sua função relacionada à gravidade, possui capacidade de perceber 
estímulos vibratórios, sendo por isso considerado, por alguns autores, um órgão de 
transição vestibulococlear. 
O utrículo liga-se ao sáculo pelo ducto utriculossacular. Do ducto utriculossacular 
projeta-se o ducto endolinfático, que se dilata formando o saco endolinfático, 
responsável pela drenagem da endolinfa para o espaço subaracnóideo. 
A aceleração angular é percebida pelas(os) [Cristas ampulares] 
A aceleração linear é percebida pelas(os) [Máculas] 
A aceleração linear é detectada por dois órgãos otolíticos, conforme a direção da 
aceleração. O Sáculo detecta aceleração linear [vertical] e o Utrículo a aceleração linear 
[horizontal]. 
 
Inervação periférica 
O impulso nervoso gerado nas células pilosas – das cristas ampulares e/ou das máculas 
– é transmitido ao primeiro neurônio da via vestibular, situado no gânglio vestibular (de 
Scarpa). Esses neurônios são bipolares, possuindo um prolongamento periférico, que 
entra em contato com as células pilosas, e um prolongamento central, que forma o 
nervo vestibular. 
Ramos do nervo vestibular 
 Leticia Barcelos Chies 
 
• Anterior = Mácula sacular 
• Superior = Mácula utricular 
 = Cristas ampulares dos CSC anterior e lateral 
• Posterior = Mácula sacular 
 = Cristas ampulares do CSC periférico 
 
 
O meato acústico entra no sulco bulbopontino . bem nessa junção vai estar o nervo 
vestibulococlear 
 
Circulação 
A irrigação sanguínea do labirinto vai começar da artéria basilar indo para a artéria cerebelar 
inferior anterior, que vai se ramificar na artéria labiríntica que a partir daí vai ter suas 
ramificações. 
Doenças como AVC, infarto cerebelar entre outros tem um impacto direto no labirinto, até 
contraturas podem afetar o funcionamento do labirinto. 
 
Órgãos sensoriais – O que tem em comum? 
Eles têm em comum as células ciliadas sensitivas pois elas funcionam da mesma forma, cada uma 
das células vau ter fibras nervosas saindo delas, vai ter vários esteriocilios e apenas um cinocilio 
que fica mais a margem da célula, todos eles são unidos por TIP-LINKS. 
E esses tip-links tem uma função extremamente importante, que é para todos esses cílios quando 
houver um movimento todos vão para om mesmo lado e daí desempenham uma mesma função. A 
inclinação dos extereocilios e a presença dos tip-links faz com que haja a abertura dos canais de 
cálcio que é por onde vai entrar a endolinfa para despolarizar a célula ou vai haver um fechamento 
maior para haver uma hiperpolarização das células. Então conforme esse movimento nos vamos ter 
uma descarga nervosa central maior ou menor. 
A célula ou vai estar no seu potencial de repouso (não significa ausência de sinal para o nervo) ela 
fica disparando um potencial tônico ativo. Se tivermos um movimento que faça a abertura dos 
canais entrando endolinfa fazendo a despolarização, fazendo a descarga elétrica. 
Quando os estereocílios se inclinam na direção do cinocílio, ocorre a despolarização da célula 
aumentando as descargas nervosas. 
A aceleração angular é percebida pelas(os) Cristas ampulares 
A aceleração linear é percebida pelas(os) Máculas 
A aceleração linear é detectada por dois órgãos otolíticos, conforme a direção da aceleração. O 
Sáculo detecta aceleração linear vertical e o Utrículo a aceleração linear horizontal. 
 Leticia Barcelos Chies 
 
 
 Anatomia e fisiologia do sistema vestibular central. 
Fibras nervosas dos órgãos sensoriais formam o nervo vestibular como parte no 8° par craniano se 
unindo ao nervo coclear no meato acústico interno, no gânglio vestibular, temos a entrada do nervo 
no tronco encefálico e no sulco bulbopontino). 
As informações vestibulares que estão indo dos órgãos sensoriais precisam ser processadas e isso 
ocorre no sistema nervoso central, tanto para entender o que está acontecendo como para termos 
respostas a essas informações. 
A primeira estação da via central é no tronco encefálico, no tronco encefálico temos o 
desenvolvimento do sistema vestibular central, sendo composto por 4 núcleos saindo 6 vias 
diferentes. uma dessas vias é cortical fazendo conexão com o córtex vestibular e o vestíbulo-
cerebelo pois é a maior parte pois tem controle de movimentos e mobilidade. 
Nos CSC laterais a resposta à corrente endolinfática é: 
Corrente ampulípeta = [despolarização] , ou seja, [aumento das descargas nervosas] 
Corrente ampulífuga = [hiperpolarização], ou seja, [diminuição das descargas nervosas] 
O sistema vestibular central abrange 6 vias, 4 núcleos, vestibulocerebelo e córtex vestibular 
 
Núcleos – 4 
• Superior 
• Lateral 
• Medial 
• Inferior 
De cada núcleo eles vão sair em formações para regiões diferentes do corpo para órgãos 
diferentes e sistemas diferentes. Esses 4 núcleos não só enviaminformações como recebem 
informações desses outros sistemas para se integrar com as informações vestibulares, servindo 
então tanto com aferência de informação como eferência, recebendo informações desses locais. 
 
Vias de transmissão de informação 
1. Fascículo longitudinal medial fazendo sinapse com os núcleos extraoculares (movimento 
ocular) 
2. Trato vestibuloespinal, motoneurônios inferiores (influenciam a postura) 
3. Vias vestibulocólicas fazem sinapse com o núcleo do nervo acessório (influenciam a 
posição de cabeça) 
4. Vias vestibulotalamocorticais, conscientização de postura da cabeça e seu movimento. 
5. Vias vestibulocerebelares fazem conexão direta com o vestibulocerebelo (área responsável 
pela coordenação dos movimentos) 
 Leticia Barcelos Chies 
 
6. Vias vestibuloautônomas utilizam a formação reticular (náuseas e vômitos) 
 
Vestibulocerebelo 
 
• Porção que recebe informações vestibulares 
• Influência nos movimentos oculares e músculos posturais 
• Ajusta o ganho de resposta para o movimento de cabeça (1:1) ajuste de ganho da 
resposta. 
Problemas no cerebelo pode ter tontura e tem influência do movimento. 
 
Córtex Vestibular 
Fica uma parte no lobo parietal, occipital e no lobo frontal., tendo então uma divisão de tarefas em 
cada parte. 
Áreas : 5 e 7 
• Respondem a movimentos de cabeça e orientação especial 
• Recebem fibras dos sistemas visual, proprioceptivo e do tálamo. 
• Projeções para o córtex motor 
• Percepção da posição do corpo e controle do movimento 
 
Área: 8, 19, 18 
• Envio de impulsos 
• Controle dos movimentos conjugados dos olhos 
 
Tálamo 
• Recebe informações dos núcleos vestibulares 
• Faz a conexão com áreas corticais 
• Via de transmissão vestibular do tronco para o córtex 
 
 
 
 
 
 Leticia Barcelos Chies 
 
Conexões Neurovegetativas 
Sistema Nervoso Autônomo 
 
 
 Simpático Parassimpático 
 
 
 Estresse e emergência Pressão arterial, 
 Sudorese, redução 
 da motilidade estomacal.. 
 
 
 
 
 
 Conexões vestibulares. Ativação com estimulação 
 Labiríntica. 
 
 
 Náuseas e vômitos 
 
Sistemas e Reflexos do equilíbrio 
 
 
 - SISTEMA PROPRIOCEPTIVO/ SOMATOSSENSORIAL 
• Nada mais é do que o conjunto de nossas juntas, musculatura, articulações, ligamentos. 
• Nos ajuda a ter sensações importantes para manter o equilíbrio 
• Órgão efetor para contrair ou relaxar a musculatura 
• Conforme a sensação que temos vamos readaptando para manter o equilíbrio 
• Sistema vestibular + sistema proprioceptivo (através do trato vestíbuloespinal e 
vestibulocólico) temos mudanças retificação de posição dos membros inferiores do nosso 
tronco, postura do pescoço. Teremos dois reflexos dessa ligação. 
 
1. Reflexo Vestibuloespinal (RVE): conforme a informação vestibular vamos 
ter uma resposta da parte espinal (membros inferiores, coluna, braço) em 
resposta a essa informação que vier do labirinto. 
2. Reflexo Vestibulocólico (RVC); relacionado a movimentos de cabeça, 
pescoço. 
 
• Então associando o sistema vestibular com o sistema proprioceptivo somato sensorial nós 
temos o RVE, o que nos permite então subir escada, caminhar adequadamente e nos 
manter em pé parado. 
• Outra associação é a do aparelho vestibular com a musculatura cervical, movimento de 
pescoço, temos o RVC que comanda os movimentos de cabeça . 
• O que é reflexo? qualquer coisa que dependa da nossa vontade. Respostas a um 
determinado estimulo . 
 
 Leticia Barcelos Chies 
 
 
Sistema visual 
 
• Avaliamos o labirinto pela movimentação ocular 
 
 Equilíbrio 
 
 Sensação Visão 
 De movimentos 
 
• O ‘olho’ sabe que s coisas se movimentam e num padrão esperado. 
• Toda informação diferente traz desconforto. 
• FÓVEA parte de trás do olho onde fazemos o juste do foco visual 
• O olho tem uma musculatura que nos permite fazer os movimentos como o de ‘procura’ 
1. Reto superior 
2. Reto inferior = fazendo o movimento olho para cima e para baixo 
3. Reto lateral 
4. Reto medial = fazendo a movimentação para os lados 
5. Obliquo superior – bem na curva , ligamento 
6. Obliquo inferior = fazendo o movimento de rotação do olho na 
diagonal e verticais. 
 
A. INERVAÇÃO 
III Par – Oculomotor = Reto medial 
 Reto inferior 
 Reto superior 
 Obliquo inferior 
IV Par – Troclear = Obliquo Superior 
VI Par – Abducente = Reto Lateral 
 
Movimentos Oculares, RVO e Nistagmo 
1. Movimentos oculares voluntários, eles têm características especificas conforme o tipo do 
movimento. Quando estamos olhando a vermelha e pedem para olhar a verde, então 
rapidamente trocamos o foco. 
A. Movimento sacádico, o pulo que o olho da de um ponto focal para o 
outro. Sacada no olhar quando trocamos o foco 
 Leticia Barcelos Chies 
 
B. Movimento de rastreio: Acompanhamento visual de um alvo móvel – 
pendulo. 
 
2. Movimentos oculares reflexos acontecem em função de algum estímulo, independente da 
nossa vontade. 
 
A. Reflexo optocinético (NISTGMO OPTOCINÉTICO) olho bate e volta, pois 
ele vai acompanhando. 
B. Nistagmo vestibular ou Reflexo vestibuloocular é o que une o labirinto e o 
olho. Então esse reflexo acontece em função das informações que vem do 
aparelho vestibular fazendo sinapse com os núcleos dos pares cranianos 
que estão relacionados com os movimentos oculares. Acontece em função 
de um estímulo vestibular, pelo movimento angular de cabeça. Manter o 
foco visual quando movimentamos a cabeça. 
C. Reflexo vestíbulo-ocular ( Nistagmo vestibular) estabiliza a imagem 
durante a movimentação de cabeça, manutenção do FOCO visual durante 
o movimento, olhos realizam movimento contrario ao da cabeça na mesma 
velocidade. 
• Qualquer movimento de cabeça que eu faça e consiga manter o foco visual esta utilizando 
o RVO. 
 
RVO terá uma via de estimulação e uma de supressão (uma via excitatória e outra 
inibitória) 
 - Giro da cabeça – intenção de mudança de foco – RVO deve ser suprimido 
 - flóculo cerebelo – ajuste de ganho – ou total supressão 
 
 Corpo 
 Cabeça 
 Ocorre como ‘resposta’ estimulação visual 
 Fisiológico ao movimento/estimula. Estimula. térmica 
 Manutenção do foco visual 
Nistagmo 
 Patológico movimento ocular na AUSÊNCIA de qualquer estimulo volunta. 
 
 Leticia Barcelos Chies 
 
• Nistagmo (NY) principal objeto de estudo da vestibulometria! 
 
Nistagmo vestibular = movimento oculares característicos 
1. Componente lenta 
2. Componente rápida 
3. Se sucedem alternadamente 
1. Componente lenta 2. Corrente rápida 
Origem: labiríntico /vestibu. origem central 
Corrente endolinfática formação reticular 
VACL! Direção do ny 
 Parte mais visível 
 
• Direção do NY - relação com o CSC ESTIMULADO 
 - Obliquo 
 - Torcional (rotatório)- Vertical 
 - Horizontal 
 
Fisiopatologia da crise 
• Potencial de repouso +30 somatorio = zero , simetria de impulsos nervosos = sem 
movimento . 
• Despol. +50 Hiper. -10 somatorio = +40 para a direita , assimetria de impulsos = cabeça 
gira para a direita 
 
 
- Nistagmo na crise = resultados das conexçoes vestíbulo-oculares 
• Assimetria nos núcleos oculomotores 
• Desvio dos olhos 
• Olhos não podem desviar indefinidamente 
• Número de motoneuronio disponíveis 
• Ação dos neurônios iniobitorios 
• Corte no impulso dos núcleos vestibulares 
• Olhos voltam á posição original 
• NISTAGMO!! 
 
• Sinais e sintomas neurovegetativos = conexões vestibulares via formação reticular 
A. Núcleo dorsal do vago = náuseas e vômito 
B. Núcleo do frênico = vômito 
C. Núcleo do salvatório = sialorreia 
D. Núcleo ambíguo = regurgitação 
 Leticia Barcelos Chies 
 
E. Cadeia ganglionar simpática = palidez e sudorese 
 
 DESIDRATAÇÃO = ALTERAÇÃO DO EQUILIBRIO HIDROELETRICO = COMA = MORTE 
- Crise = reação do organismo 
- Compensação = SNC 
- Mecanismos – curto, médio e longo prazo 
A. Mecanismos de compensação 
Inibição central do núcleo vestibular sadio (cerebelo) 
Restauração do receptor periférico (dependendo da causa) 
Surgimento de neo-ritmo no núcleo comprometido 
B. O que pode causar a TONTURA ? 
Álcool e drogas, tumores, cinetose, erros alimentares, latrogenia medicamentosa, latrogenia 
cirúrgica, vírus, patologia auditivas (OM/OI), psicopatologias, envelhecimento, excesso de cafeína, 
alterações musculares, alterações vasculares, síndromes metabólicas. 
 
 
O exame vestibular. Anamnese. Provas Cerebelares. Provas 
de equilíbrio estático e dinâmico. 
Exame vestibular 
C. Conjunto de procedimentos que permitem a avaliação funcional dos sistemas envolvidos na 
manutenção do equilíbrio (....) 
✓ Equilibriometria 
✓ Vestibulometria 
✓ Avaliação/ exame vestibular 
✓ Avaliação / exame otoneurológico 
 
Indicações 
1. Tontura ou desequilíbrio 
2. Mau rendimento escolar 
3. Cinetose 
4. Zumbido 
5. Atraso / retardo no desenvolvimento motor 
 Leticia Barcelos Chies 
 
6. Migrânea 
7. Perda auditiva sensório-neural 
8. Enjoos sem causa 
9. Síndrome do pânico 
10. Quedas 
11. Entre outros 
 
Objetivos 
• Existência de comprometimento auditivo / vestibular 
• Lado esquerdo 
• Penifério x central 
• Tipo de lesão 
• Prognostico 
• Conduta terapêutica 
 
1° ETAPA 
• Anamnese 
o Etapa fundamental 
o O que levou o paciente ao exame 
o Curiosidade! Investigação! 
• Queija = Tontura ou vertigem = Tipo de vertigem = Sintomas audiológicos = Sintomas 
neurovegetativo = Fator desencadeante = Mediações = Saúde geral = Antecedentes 
familiares = Exames complementares . 
 
2° ETAPA 
 
• PROVAS CEREBELARES 
o Cérebro = equilíbrio 
o Cerebelo 
▪ Programa os atos motores 
▪ Precisão dos movimentos 
▪ Ajuste do RVO 
▪ Função ‘’repressora’’ 
 
• Index-Index 
o Tremores 
o Desvio Dir/ esq 
o Desvio Cima / baixo 
 Leticia Barcelos Chies 
 
o Pessoa sentada com os braços esticados 
 
• Index- naso 
o Incoordenação 
o Incapacidade de realização 
o Um dedo da mão no nariz e o outro esticado , vai trocando os braços das 
funções. 
• Index- naso- joelho 
o Incoordenação 
o Incapacidade de realização 
o Um dedo no nariz e outro no joelho então vai trocando os braços de função . 
 
• Diadococinesia 
o Incoordenação 
o Incapacidade de realização 
o Mãos esticadas em cima do joelho então altera a palma da mão para cima e 
para baixo 
 
3° ETAPA 
• PROVAS EQUILIBRIO ESTÁTICO E DINÂMICO 
o Desequilíbrio vestibular 
o Sistema vestibuloespinal 
o Alterações no equilíbrio 
 
• Equilíbrio estático 
o Prova de Romberg 
▪ Oscilações 
▪ Desequilíbrio 
▪ Lateropulsão 
▪ Retropulsão 
▪ Anteropulsão 
▪ Pessoa de olhos fechados com os pés juntos 
 
o Romberg-Barré ( Romberg sensibilizasdo) 
▪ Oscilações 
▪ Desequilíbrio 
▪ Lateropulsão 
▪ Retropulsão 
▪ Anteropulsão 
▪ Pessoa com um pé na frente do outro de olhos fechados 
 
• Equilíbrio dinâmico 
o Prova de unterberger (passos de Fukuda) 
 Leticia Barcelos Chies 
 
▪ Desequilíbrio 
▪ Deslocamentos para frente (>1 metro) 
▪ Rotações em torno de seu eixo (>45°) 
▪ Pessoa com olhos fechados estica os braços e marcha parada 
 
o Prova de marcha 
▪ Desequilíbrio 
▪ Desvios 
▪ Marcha ‘’em estrela’’ 
▪ Pessoa andando para frente e para trás 
 
• Desvios / lateropulsôes 
• Lado menos funcionante 
• Desvio harmônico 
• Disfunções periféricas 
 
 
Provas de Posição e Posicionamento (VPPB). 
(Vecto)Eletronistagmografia (ENG/VENG) - conceito e introdução 
ao exame. Provas Oculomotoras (parte 1). 
Provas de posição e posicionamento 
Manobras diagnosticas de VPPB 
O que é VPPB? 
• A VPPB é uma patologia vestibular [periférica], sendo caracterizada por uma alteração 
[mecânica] no labirinto. Ocorre o desprendimento de [otocônias] da mácula [utricular] e 
indo para um dos ductos semicirculares, mais comumente para o ducto semicircular 
[posterior], o que afeta a movimentação da endolinfa e modifica o padrão excitatório da 
[crista ampular]. 
• Vertigem posicional paroxística (tipo de convulsão ou espasmo agudo. Refere-se ao 
momento mais intenso de uma dor ou um ataque) benigna. 
• Movimento do paciente= estímulo anormal da cúpula de um (ou mais) dos CSC em 
função 
• É a maior cauda de vertigem 10,7 a 64,0 / 100. 000 pessoas 
o 3,2 % mulheres 
o 1,6% homens 
o 2,4% população em geral 
 Leticia Barcelos Chies 
 
o A partir dos 40 anos – pico entre 60-70 anos – 
o 10% idosos 
• Sinais e sintomas característicos são vertigem , Nistagmo paroxístico, Associada à 
posição/movimento desencadeante 
 
• Causas 
o Distúrbios metabólicos 
o Latrogenia 
o Idiopática (50-75%) 
o Trauma 
o Neurite vestibular 
o Idade 
 
• Existe dois tipos de VPPB 
o CANALETIASE – otoconias ficam soltas no canal semicircular 
o CUPOLOTIASE – otoconias presas na cúpula da crista ampular 
o Sinais e sintomas diferentes e a reabilitação são diferentes. 
 
 
Canalitíase 
• 98% das VPPBs 
• NISTAGMO de curta duração 
• Latência 
• Paroxismo 
• Fatigabilidade 
 
 
Cupulolitíase 
• Nde longa duração 
• Ausência de latência 
• Paroxismo 
• Fatigabilidade 
 
 
 
• Unilateral ou bilateral 
• Sintomas entre crises 
• Recidivas 
• Diagnostico = manobras especificas 
o Para diagnosticar a VPPB é importante realizar tanto a prova de posição 
[Roll-test] para avaliação dos canais [laterais], como pelo menos uma das provas 
de posicionamento como a [Dix-Hallpike] para avaliação dos canais [posteriores]. 
o Objetivo 
▪ Movimento 
▪ Provocar sinais e sintomas 
o Provas de posição 
▪ CSC lateral 
o Provas de posicionamento 
▪ CSC posterior 
 
 Leticia Barcelos Chies 
 
VPPB CSC LATERAL – PROVA DE POSIÇÃO 
 
• ROLL- TEST para diagnosticar, deitar em decúbito dorsal e viramos a cabeça para o lado e 
para outro. Esperar 10 s em cada posição em função da latência e perguntar se sentiu 
tontura . 
• Característica do nistagmo: horizontal, observado em ambos os lados, mais intenso para o 
lado afetado 
 
VPPB CSC POSTERIOR – MANOBRAS DIAGNÓSTICAS 
• Brandt- daroff 
• Dix- Hallpike 
 
 
 
Avaliação Otoneurológica: VENG 
VENG : VECTOELETRONISTAGMOGRAFIA 
• Exame que se baseia nos movimentos oculares, avalia o labirinto de forma indireta 
o observação 
o registro 
o medição 
• Objetivo 
o componentes = Lenta / Rápida 
o origem = Fisiológico / Patológico 
o normalidade = Presença se estimulado / Periférico x Central 
• Tenha sempre em mente objetivos !! 
o Periférico ou central? 
o Tipo de lesão 
o Lado acometido 
 Leticia Barcelos Chies 
 
o Normal ou alterado ? 
 
Disfunção vestibular 
periférica 
• Labirinto 
• Nervo vestibular 
• Sinais e sintomas 
mais exagerados e 
em ‘’ crises’’Disfunção vestibular 
central 
• Núcleos vestibulares 
• Conexões 
vestibulares no 
encéfalo 
• Sinais e sintomas 
inesperados mais 
‘’arrastados’’ 
 
Disfunção vestibular mista 
• Periférico+ central 
• Sinais e sintomas 
variam 
 
• Eletronistagmografia 
o 1° método 
o 1 ou 2 canais 
o Movimentos H e V 
• VENG 
o 3 canais 
o Movimentos horizontais, verticais, oblíquos. 
• Por que gravar os movimentos oculares ? 
o Comparar AO e OF 
o Medir VACL 
o Documentar com maior precisão. 
 
 
 
Como funciona? 
 
• Eletrodos ao redor dos olhos, captando os potenciais córneo-retinal 
• Maior amplificação do sinal pelo equipamento 
 
• Procedimentos pré- exame – orientações ao paciente 
o 3 dias antes não pode antidepressivos, antivertiginosos, analgésicos 
o 48 horas antes não pode beber 
o 24 horas antes evitar cafeína, chá e chimarrão 
o 3 horas antes não comer 
o No dia não fumar 
o Limpar a pele e não utilizar maquiagem cremes 
o Ambiente com claridade e temperatura controladas 
 
 Leticia Barcelos Chies 
 
• Colocação dos eletrodos 
o Eletrodos = condutores da atividade elétrica 
o Antes da colocação = limpeza da pele 
 
Registro do nistagmo 
o Convenção interacional de Amsterdã (19533) 
o II simpósio interacional de genebra (1960) 
o Movimento horizontal 
▪ Desvio ocular p/ direita= inscrição para cima 
▪ Desvio ocular p/ esquerda= inscrição para baixo = canal 1 
o Movimento ocular 
▪ Desvio ocular p/ cima= inscrição para cima 
▪ Desvio ocular p/ baixo= inscrição para baixo 
o Características 
▪ Sucção de batimentos 
▪ Componentes lenta e rápida 
▪ Min. 3 batimentos em sequência 
▪ Gravação = medida da VACL 
▪ Componente rápida= direção de nistgmo 
o Sentido e direção do nistagmo 
▪ Canal I : movimento horizontal dos olhos 
▪ Canal II: movimento vertical dos olhos 
▪ Canal III: movimento vertical dos olhos 
 
o V= VELOCIDADE 
o A= ANGULAR 
o C= COMPONENTE 
o L= LENTA 
Como medir a VACL? 
• Traçar uma linha sobre a reta rápida e em baixo uma linha de 1 cm , fazendo uma outra 
reta ate encontrar a outra. O tamanho da reta em mm vai ser o VACL. 
• Fazendo uma média dos três resultados e teremos o resultado 
 
Etapas do exame 
• Calibração dos movimentos oculares 
• Pesquisa do nistagmo espontâneo (AO e OF) 
• Pesquisa do nistagmo direcional (sem espontâneo) 
• Provas oculares 
o Movimentos sacádios randomizados ( aleatório ) 
 Leticia Barcelos Chies 
 
o Registro pendular 
o Pesquisa do nistagmo opto cinético 
• Provas de estimulação labiríntica 
o Prova rotatória pendular decrescente (PRPD) 
o Pesquisa do nistagmo pós- calórico 
 
1. Calibração dos movimentos oculares 
 
• Instrução inicial 
o Olhos a um meto do centro da barra 
o Cabeça imóvel 
o Movimento apenas dos olhos 
o Olhar para as luzes na barra 
• Calibração 
o Padronização do exame 
o Parâmetros de latência, velocidade, precisão 
o Medida correta da VACL (°/S) 
• Registro 
o Canal 1 (horizontal) = 1° desvio do olhar= 1mm de registro 
o Canais 2 e 3 (verticais)= 1° desvio do olhar= 0,5mm de registro 
• Resultado 
o Regular = irregular 
o Medidas quantitativas =dependem do equipamento= traçado (qualitativa) 
O que caracteriza qualitativamente a calibração irregular? 
• Ausência de movimentos oculares 
• Movimentos sinusoidais 
• Movimentos anárquicos 
• Achados quali e/ou quanti 
o Irregular = instruir novamente = repetir 
 = auxiliar verbalmente e/ou gestos = repetir 
o Regular = Ok! 
É preciso saber o ESPERADO para cada prova ! 
o Calibração 
⬧ Regular 
▪ Normais 
▪ Periféricos 
▪ Centrais 
⬧ Irregular 
▪ Centrais = lesão cerebral 
 
 
 
 Leticia Barcelos Chies 
 
2. Pesquisa do nistagmo espontâneo (AO e OF) 
• Olhos abertos 
o Registro de 20 a 30 segundos 
▪ Ausente = normal ; periférico; ; central 
▪ Presente = crise ( periférico) ; central (sem tontura) 
o + presente VACL 
o – ausente 
▪ Nistagmo espontâneo AO: ausente 
▪ Nistagmo espontâneo: presente VACL = .... °/S p/... 
• Olhos fechados 
o Desinibição cortical 
o Registro 60 a 90 segundos 
o Cuidar tremor pallbebral 
o Resultados 
▪ + Presente VACL = aceitável até 7°/s ; > 7°/s= alterado 
▪ - Ausente = esperado 
▪ Nistagmo espontâneo OF: ausente 
▪ Nistagmo espontâneo OF: presente. VACL=.... °/S P/.... 
o NY OF presente 
▪ Normal até 7°/s 
▪ Periférico = lado sadio / lado lesado 
▪ Central= vertical; alternante 
▪ Pode influenciar outras provas 
 
VENG – Ny Direcional ao Optocinético 
• Semiesponatâneo 
• O estímulo será pela mudança da posição do olho no sentido horizontal e vertical a 30° 
para cada lado tendo a barra a 1 metro de distância. 
• Registrar de 15 a 20 segundos 
• Observar o olho do paciente 
• Cuidar posição externa 
• Resultados 
A. Ny Ausente 
▪ Normal 
▪ Alteração periférica 
▪ Alteração central 
B. Ny presente 
▪ Alteração periférica 
• Não mudar a direção 
• Reforço do espontâneo (unidirecional) 
• Presente em CRISE 
 Leticia Barcelos Chies 
 
• Mais de uma direção (BI ou MULTIDIRECIONAL) 
▪ PRESENTE MEDE O VACL E DETERMINA A DIREÇÃO E SE FOR 
AUSENTE APENAS AUSENTE 
PROVAS OCULOMOTORAS 
• Movimentos Sacádios Randomizados (aleatórios) 
o Regular 
1. Normal 
2. Periférico 
3. Central 
o Irregular 
1. Central 
• Alterações moderadas ou intensas 
• Lesão TE ou cerebelo 
o Alterações discretas não é necessariamente indicio de alteração central 
o Resultados : Movimentos sacádios regular / irregular 
 
• Rastreio pendular 
o Registro o suficiente para caracterizar o tipo do traçado 
o Traçado ruim BOLINHA!! 
o Parâmetro quantitativo = ganho = relação entre os picos de velocidade = 
olhos – alvo 
o . Caso o registro fique ruim pode ser feita a perseguição visual a um 
objeto (uma bolinha) em substituição às luzes da barra de leds. 
o . O resultado pode ser estabelecido pela análise da morfologia do traçado, 
sendo classificado em Tipo I, II, III ou IV. 
o Alterações nessa prova podem sugerir alteração central (cerebelar). 
o Tipos 
1. Sinusóide; normal, periférico ou central 
2. Sinusóide com reentrâncias; normal, periférico ou central 
3. Sinusóide “serrilhada”; periférico ou central 
4. Traçado anárquico; central ( cerebelar) 
o Alguns serviços não utilizam mais essa classificação, apenas o valor do 
ganho 
o Esta prova sofre muita influência da atenção e colaboração do paciente!! 
o Resultado: Rastreio pendular: tipo ..... 
• Pesquisa do nistagmo optocinético 
o É necessário realizar a medição da VACL dos nistagmos resultantes e, a 
partir da média da VACL nas duas direções, realiza-se o cálculo da 
fórmulade Jonkgees para obtenção do resultado. 
o A pesquisa do ny optocinético pode também ser feita no sentido vertical. 
o Opto esquerdo = ny para direita 
o Opto direito = ny para esquerda 
o Opto vertical superior = ny para baixo 
o Opto vertical inferior = ny para cima 
o Calculo : formula de jongkees ( AH-H / AH+H) X100 = < 17% SIMETRICO 
 Leticia Barcelos Chies 
 
o RESULTADO: 
1. Simétrico 
• Ate 17% 
• Normal ou periférico 
2. Assimétrico 
• Periférico = ny esp ou simi presente 
• Optocinético simétrico ..... % 
• Optocinético assimétrico para a ..... = .... % 
 
PROVAS DE ESTIMULAÇÃO LABIRINTICA 
• Prova rotatória pendular decrescente (PRPD) 
o Objetivo é avaliar a resposta dos pares sinérgicos aos movimentos 
o Estímulo: rotação pendular da cadeira, posição da cabeça conforme par sinérgico 
avaliado (rotina: par sinérgico CSC laterais) 
o Resposta esperada: ny alterado sentido horário/ anti-horário 
o A Prova Rotatória Pendular Decrescente (PRPD) deve ser realizada de [olhos 
fechados], [com desinibição cortical] e posicionando a cabeça do paciente 
inclinada [30° para frente]. 
o O resultado dessa prova é estabelecido em [simétrico ou assimétrico] a partir da 
análise da VACL e da fórmula de Jonkgees. 
o Essa prova pode sofrer a influência do [ny espontâneo deOF], se estiver presente. 
o CUIDADOS 
▪ Posição da cabeça 
▪ Máscara 
▪ Desinibição cortical 
o OBSERVAÇOES 
▪ Registrar o suficiente para análise 
▪ CSC laterais – rotina 
▪ CSC verticais – n. vestibular inferior 
▪ Registro de difícil análise – repetir 
o Resultado 
▪ VACL média H e AH 
▪ Formula de jongkees 
• Simétrica = até 30% 
• Assimetrica = acima de 30 % 
• PRPD: simétrica=..... % 
• PRPD: assimétrica. Predomínio direcional do nistagmo ppara a 
dir/esq= .......... % 
 
• Pesquisa do nistagmo Pré e Pós-Calórico 
A. Pré- Calórico 
• Objetivo: detectar ny espontâneo na posição da prova colórica, 
Pode interferir no resultado do pós- calórico 
 Leticia Barcelos Chies 
 
• Registro: no mínimo 60 segundos, desinibição cortical 
• Resultado: nistagmo pré- calórico : ausente / nistagmo pré- 
calórico: presente: VACL= ...... % 
• Pesquisa : ausente , presente , presente mesmo lado 
• Quando alternante ou vertical, cuidar outros achados para 
considerar central. 
B. Pós- calórico 
• Objetivos: estimulação térmica, avaliar os labirintos 
SEPARADAMENTE, CSC LATERAIS 
• O objetivo da prova calórica é de avaliar os labirintos 
separadamente por meio de estimulação com ar ou água - ambos 
com temperatura quente e fria.. 
• Deve-se iniciar a desinibição cortical logo após o término da 
estimulação calórica e mantê-la durante todo o tempo de 
registro do pós-calórico.. 
• É fundamental realizar a pesquisa do EIFO após cada 
estimulação calórica, iniciando-a quando ainda há resposta 
nistágmica presente. 
• TEMPERATURA 
i. Agua = quente a 44°c / fria 30°c 
ii. Ar = quente 42 °c – 50°c / fria 18°c a 24°c 
• Pesquisa do ny 
i. Tempo de estimulação na agua de 40 seg, no ar 60 seg 
ii. Espera entre as estimulações 3 minutos , cessar 
sintomas 
iii. Registro de 40 a 60 seg , olhos fechados, desinibição 
cortical 
iv. Quente OD – quente OE – fria OE – fria OD 
v. Após registro do my pós-calorico – pesquisa do E.I.F.O – 
efeito inibitório de fixação ocular – 10 segundos – ny 
deve baixae pelo menos 40% 
• Resultados 
i. Ny de direção contraria á esperada = nistagmo paradoxal 
= posição IV de brunnings 
1. Ny não muda de direção 
a. Presença de ny pré- calórico 
b. Ny latente 
c. Patologias periféricas 
2. Ny muda de direção 
a. Ny pré calórico 
b. Ny invertido 
c. Patologias periféricas ou central 
• A prova fria produz uma corrente ampulífuga, que inibe as estruturas 
sensoriais e gera nistagmo na direção oposta ao labirinto avaliado; a prova 
quente gera uma corrente ampulípeta, que excita as estruturas sensoriais e 
provoca nistagmo na mesma direção do labirinto investigada 
 Leticia Barcelos Chies 
 
• Quando o nistagmo pós-calórico aparece do lado contrário ao 
esperado conforme a estimulação realizada, pode ser ny [latente] 
em patologias periféricas ou ny [invertido] em patologias 
periféricas ou centrais. 
 
Prova 2 
 
C. Pesquisa do nistagmo direcional ( sei espontâneo) 
A. Nistagmo sei espontâneo ( direcional ) 
• Registrar de 15 a 20 segundos 
• Observar os olhos do paciente 
• Cuidar posição externa 
• Resultados 
o NY AUSENTE 
▪ Normal 
▪ Alteração periférica 
▪ Alteração central 
o NY PRESENTE 
▪ Alteração periférica 
• Não mudar a direção 
• Reforço do espontâneo 
• Paciente EM CRISE 
▪ Alteração central (sugestivo) 
• Mais de uma direção (bi ou multidirecional) 
o Resultados = direção ausente = ausente / direção presente = determina a VACL 
 
D. Provas oculomotoras 
A. Movimentos sacádios randomizados (aleatórios) 
• Tempo de rastreio é o suficiente para a analise 
• Resultados 
o Regular 
▪ Normal 
▪ Periférico 
▪ Central 
o Irregular 
▪ Central 
• Alterações moderadas ou intensas 
• Lesão TE ou cerebelo 
▪ Alteração discreta não é necessário indicio de alteração central 
B. Rastreio pendular 
• Registro o suficiente para caracterizar o tipo do traçado 
• Traçado ruim = bolinha !! 
 Leticia Barcelos Chies 
 
• Parâmetro quantitativo = ganho – relação entre os picos de velocidade – olhos = alvo 
• Parâmetro qualitativo 
o Tipo I = sinusóide – normal, periférico ou central 
o Tipo II = sinusóide com reentrâncias – normal, periférico ou central 
o Tipi III= sinusóide serrilhada – periférico ou central 
o Tipo IV = traçado anárquico – central (cerebelar) 
o Alguns serviços não ultilizam essa classificação, apenas o valor do ganho 
o Esta prova sofre muita influencia da ATENÇÃO E COLABORAÇÃO do Paciente ! 
 
C. Pesquisa do nistagmo optocinético 
• Formula de jongkees ; ( AH - H/ AH + H) X 100% = 17% SIMETRICO 
• Resultado 
o Simétrico 
▪ Ate 17% 
▪ Normal ou periférico 
o Assimétrico 
▪ Periféricas = Ny Esp ou semi presentes 
▪ Central 
 
E. Provas de estimulação labiríntica 
1. Prova rotatória pendular decrescente (PRPD) 
• Objetivo= avaliar a resposta dos pares sinérgicos ao movimento 
• Estímulo 
o Rotação pendular da cadeira 
o Posição da cabeça conforme par sinérgico avaliado (rotina: 
par sinérgico CSC laterais) 
• Resposta esperada 
o Ny alternado sentido horário/ anti-horário 
• Cuidados 
o Posição da cabeça 
o Máscara 
o Desinibição cortical 
• Observações 
o Registrar o suficiente para Anelise 
o CSC laterias – rotina 
o CSC verticais – N. Vestibular inferior 
o Registro de difícil analise – repetir 
• Resultado = VACL média H e AH = formula de jongkees 
o Simétrica = até 30% 
o Assimétrica acima de 30 % 
2. Pesquisa do nistagmo Pré e Pós- calórico 
• Pré – calórico 
i. Objetivo = detectar ny espontâneo na posição da prova 
calórica , pode inferir no resultado do pós – calórico 
ii. Registro = no mínimo 60 segundos , desinibição cortical 
• Pós calórico 
i. Objetivo – estimulação térmica (quente e fria), avaliar os 
labirintos SEPARADAMENTE , CSC laterais 
 Leticia Barcelos Chies 
 
ii. Temperatura 
1. Agua = quente ( 44°) , fria ( 30°) 
2. Ar = quente ( 42°- 50°) , fria = ( 18 ° - 24°) 
iii. Tempo de estimulação – Agua = 40 s , ar 60s. 
iv. Espera entre as estimulações – 3 minutos , cessar sintomas 
v. Registro 40 a 60 seg, olhos fechados, desinibição cortical 
vi. Ordem = quente od, quente oe , fria oe, fria od 
vii. Após registro do Ny pós – calórico – pesquisa do E.I.F.O – 
efeito inibitório de fixação ocular – 10 seg- ny DEVE diminuir 
em pelo menos 40% 
 
 
Etapas 
1. Medir as VACLs 
2. Calcular a VACL media de cada prova 
3. Analisar conforme parâmetros de normalidade 
4. Valores absolutos 
5. Valores relativos (predomínio se necessário ) 
 
VACL média 
• Valores absolutos 
o Hiporreflexia 
o Hiper-reflexia 
o Arreflexia 
o Normorreflexia = valores relativos 
▪ Predomínio direcional do nistgmo 
 Leticia Barcelos Chies 
 
▪ Predomínio labiríntico 
▪ Normoreflexiva 
o Parâmetros 
▪ Valores absolutos = media da VACL 
▪ Valores relativos = calculo 
 
 
• Não há alteração em valores absolutos 
• Normoreflexiva = prova calórica normal ? – prova calórica alternada ? 
• PDN – PL – normoreflexiva 
• Valores relativos – PDN ( Q OD + F OE) – (Q OE + F OD) / Q OD + Q OE = F OD + F OD X 100= 
....¨% = PREDOMINIO DIRECIONAL DO NISTGMO > 17% 
• PL= ( Q OD + F OD) – ( Q OE + F OE) / Q OD + Q OE + F OD + F OE X 100= ... % = PREDOMINIO 
LABIRINTICO > 19% 
• COMO DECIDIR QUAL CÁLCULO USAR??? 
o OLHAR A RESPOSTA QUENTE E FRIA 
o QUAL TEVE MAIOR PROVA CALORICA = ESCOLHER ESTE TANTO 
NA QUENTE COMO NA FRIA 
o SE EM AMBAS AS SITUAÇOES (QUENTE E FRIA ) TIVERMOS O 
MESMOS LABIRINTO PREDOMINANDO = TEREMOS O PL . 
Q ESQUERDO + F ESQUERDO = PL 
• SE TIVERMOS ESQUERDA E DIREITA TEREMOS EM COMUM 
A DIREÇÃO DO NISTAGMO , ENTAO USAOS O CALCULO DE 
PDN: Q DIREITO( NY P/ DIR + F ESQUERDO (NY P/DIR)= PDN 
 Leticia Barcelos Chies 
 
 
• Achados 
o Ausência de E.I.F.O = Alteração difusa em T.E ou cerebelo 
o Ny invertido = doenças de T.E 
• Cuidar 
o Erros técnicos 
▪ Colocação de eletrodos 
▪ Presença de ny congênito 
▪ Perfuração timpânica(nistagmo paradoxal) 
 
3. CONCLUINDO O EXAME VESTIBULAR 
• Conclusão 
o Normal 
1. Ausência da alteração em todo o exame vestibular 
• Provas oculomotoras e labirínticas dentro dos padrões de 
normalidade 
• Exame vestibular normal 
o Alterado 
1. Presença de alteração ao exame 
• Difusão vestibular 
o Periférica = deficitária / (apenas periférica ) 
o Central 
o ( apenas disfunção vestibular) 
• Conclusão = partir da prova calórica e considerar o conjunto de achados . 
 
 Leticia Barcelos Chies 
 
 
 
 
 
 
 Leticia Barcelos Chies 
 
 
 
 
 
vHit e VEMP 
VIDEO HEAD IMPULSE TEST 
• Teste clínico comum ativo no qual o reflexo vestíbulo-oculomotor é testado a alta frequência 
BASE FISIOLOGICA DO vHit? 
• RVO ( reflexo vestíbulo- ocular) é o reflexo responsável pela correção da visão em movimentos 
cervicais, fazendo com que os olhos se movam na direção oposta ao movimento, em mesma 
velocidade e frequência dos mesmos. 
• É responsável pela fixação ocular 
• Possibilita visão nítida e clara por estabilizar a imagem da retina 
• No vhit é avaliado o RVO em alta frequência 
• Movimentos rápidos são realizados, exigindo resposta rápida do RVO 
 
Como avaliar o HIT 
• O clínico coloca-se em frente ao paciente e realiza movimentos de frequência e direção 
não previstos pelo paciente. 
• Os movimentos são de baixa amplitude (10-25°), porém de lata aceleração(3000-
6000°s/2) e velocidade (150-300°/s), enquanto o paciente é orientado a manter a 
fixação visual em um mesmo ponto. 
• Quando o RVO está intacto, o paciente é capaz de manter a fixação visual 
• Se o RVO não for compensatório, o olho do paciente acompanhará o movimento cervical 
durante a rotação impulsiva e ao final do movimento, realizara uma sacada de refixação 
para colocar o objeto alvo na fóvea- HIT positivo. 
 
Vídeo_Hit test: 
 Leticia Barcelos Chies 
 
• Enquanto o HIT unicamente permite a identificação da presença de sacadas após o impulso 
cefálico, o vHIT possibilita a gravação e quantificação da fase lenta do RVO, bem coimo as 
rápidas geradas após o impulso cefálico. 
• Na maior parte das vezes, as sacadas rápidas geradas ao impulso não são visíveis a olho nú, 
especialmente devido ao movimento causar também a perda de foco do observador. 
• O vHIT vem aprimorando a análise do RVO 
 
Sácadas ao vHit: 
• Pacinete com lesão unilateral desencadeiam fases lentas com latências aumentadas, não 
compensatórias durante o impulso ipsilateral, e movimentos oculares rápidos durante ou após o 
impulso, chamados Sácadas: 
• Sácadas covert se desencadeadas durante o impulso cefálico, dado a sua observação não ser 
possível a olho nu. Dependem de controle central 
• Sácadas overt se desencadeadas após o impulso cefálico. 
• Em indivíduos normais (sem alteração vestibular), as sacadas overt apresentam valores e taxas de 
ocorrência relativamente baixos, enquanto as sacadas covert são inexistentes. 
 
Vantagens do exame 
• A quantificação do movimento permite aumentar a sensibilidade e especificidade do vHit 
• Realizam movimentos cefálicos semelhantes aos cotidianos. 
• Em comparação com a VENG, que identifica 100% das lesões agudas e 65% das lesões crônicas, o 
vHit identifica 100% dos problemas em lesões unilaterais crônicas ou agudas. 
Achados comuns 
• Em pacientes com doença de meniere as provas impulsivas poderão ser normais nos períodos 
intercrise 
• As provas vestibulares podem ser normais e as impulsivas anormais em pacientes com patologia 
vestibular central 
 
Sistema de gravação 
• Câmeras digitais leves e pequenas, acopladas ao olho do paciente e possuem elevada taxa de 
detecção dos problemas (93% de efetividade) 
• Após calibração do sistema de vHit, são gerados impulsos cefálicos pelo clínico ou por um sistema 
mecânico controlado 
• Serão avaliadas as direções vertical e horizontal do movimento 
• Devem ser gerados 10 ou mais impulsos de modo a minimizar erros de gravação ou psicadas. 
Ganho á fase lenta do RVO 
• O ganho ideal seria relacionado a um movimento idêntico visual para o lado oposto ao movimento 
cefálico, resultado em 1 
• Em outros estudos realizados, este ganho tem uma perda de inicialização do movimento. 
• Às padronizações, o ganho definido como normal é de 0,77 a 0,95 
• Ganhos acima de 1 deverão sempre fazer suspeitar de calibração ou execessiva proximidade do 
alvo, que deve estar a 150cm dos olhos do paciente. 
Movimentos rápidos dos olhos durante impulso cefálico 
• São identificados como picos de aceleração bidirecionais e são classificados de acordo com o 
sentido relativo a: 
 Leticia Barcelos Chies 
 
• Fase lenta 
• Latência em milissegundos 
• O pico de velocidade em °/s 
• A taxa de ocorrência em porcentagem 
• A amplitude do movimento ocular gerado. 
• Em situações nas quais o ganho apresenta valores superiores a normalidade (observada em 
pacientes em algumas patologias centrais) os movimentos rápidos podem assumir sentido 
contrário a fase lenta e serem igualmente classificados como sacadas de correção 
 
Na lesão vestibular unilateral aguda: 
• Informações podem ser obtidas quanto a lateralidade, grau de disfunção, presença de ny 
espontâneo e topo diagnostico 
• Quantifica-se a lesão através do ganho e índice de assimetria do movimento do RVO 
• O ganho instantâneo ou superior a 1 informa sobre topodiagnostico central, visto que nas lesões 
periféricas ele aumenta ao longo do impulso 
• Na lesão periférica o ganho é reduzido ao movimento 
• Nas assimetrias vestibulares dinâmicas (ao movimento), aparecem sacadas ao movimento 
contralesional com fases rápidas opostas ao movimento, correspondentes ao predomínio existente 
de função a esta lado e á existência de ny espontâneo para o mesmo lado 
 
Lesão unilateral crônica 
• Em alguns casos de pacientes com lesão vestibular crônica (pós labirintectomia cirúrgica ou 
química (terapêutica ou iatrogênica), por etiologia infecciosa ou neoplásica, não aparecem 
alterações á VENG ou VEMP e aparecem alterações somente a vHit 
• Nestes casos, a ocorrência de fortes sacadas covert (em meio ao movimento e não ao final) são 
evidentes ao exame registrado e calculadas de acordo com a intensidade da disfunção 
• Estes conhecimentos são aplicados na maioria dos casos á reabilitação vestibular, pois auxiliam no 
desenvolvimento de técnicas efetivas na reabilitação e reeducação vestibular. 
 
Topodiagnóstico: 
• São sinais de lesão de SNC: 
• Ausência de movimentos visual compensatório durante impulso contralesional em pacientes com 
ny espontâneo. 
• Respostas ao HIT normais em pacientes com nistagmo espontâneo 
• Provas calóricas normais, sem nistagmo espontâneo, e impulsividades anormais. 
• Inexistência de sintomas visuovestibulares em pacientes com respostas deficitárias não 
compensadas. 
 
Conclusões 
• O resultado ao vHit é negativo quando não exste alterações do RVO e positivo quando o mesmo 
encontra-se alterado ao exame 
• vHit é rápido simples de ser realizado e acessível. 
• Auxilia em quantificações e topodiagnistico de pacientes com sintomas otoneurologicos 
• Deve ser, como todo o exame otoneurológico, considerado em uma analise conjunta aos demais 
exames realizados. 
• Promove conhecimento essencial para o desenvolvimento de técnicas e estratégias de reabilitação 
e reeducação vestibular. 
 Leticia Barcelos Chies 
 
VEPM – POTENCIAL EVOCADO MIOGÊNICO VESTIBULAR 
O QUE É? 
• VEMP= vestibular evoked myogenic potentials 
• É uma resposta miogênica de curta latência, evocada por breves pulsos de sons por via aérea, 
via óssea, vibratória ou por estimulação elétrica 
• É registrada utilizando eletrodos de superfície sobre os músculos 
• Exame objetivo, curto , sem desconfortos ao paciente. 
• Não evasivo. Fácil execução 
• Baixo custo 
 
Utilidade 
• A VEMP tem utilidade clínica na avaliação eletrofisiológica dos órgãos otólitos e da via 
vestibuloespinal (sáculo, utrículo) 
• Seuuso é auxiliar a bateria de exames, de modo que a sua contribuição é relativa e julgada no 
contexto clínico para se definir o diagnóstico. 
• Diversas publicações têm utilizado o VEMP como método para diagnosticar ou mesmo contribuir 
para o diagnóstico das mais diversas patologias otoneurologicas, como: 
• Síndrome de meniere 
• Discencia de canal semicircular superior 
• Neuronite vestibular 
• Schwannomas vestibulares 
• Controle após administração intratimpanica de gentamicina 
• Fistula perilinfatica 
 
Nervo que corresponde a cada órgão 
• Uticulo é inerado pela parte superior do nervo vestibular e sáculo para porção inferior do nervo 
vestibular. 
 
Objetivo 
• O exame de VEMP avalia a função dos órgãos otólitos: sáculo e divisão inferior do nervo 
vestibular; utrículo e divisão superiores do nervo vestibular. 
• A vemp c (cervical) com estimulação auditiva e captação de resposta no musculo 
esternocleidomastóideo é útil para a detecção de alterações no sistema vestibular localizadas no 
sáculo, nervo vestibular inferior e trato vestibuloespinal medial 
• Vemp O (ocular) com detecção de respostas na musculatura ocular (VEMP ocular) é útil na 
detecção de alterações localizadas no utrículo e nervo vestibular superior. 
• Vemp com estimulação galvânica e captação da resposta no musculo sóleo tem sido utilizada 
como instrumentos terapêuticos na reabilitação vestibular ao estimular disparos elétricos na via 
vestibuloespinal (pouco difundida) 
• Este exame não possibilita diferenciação de alterações vestibulares periféricas ou centrais. 
 
 
 Leticia Barcelos Chies 
 
Aspectos biológicos 
• Por questões evolutivas, o sistema utricular e sacular tem respostas ainda a estímulos auditivos- 
células remanescentes auditivas. 
• Estímulos sonoros de alta intensidade podem estimular estas células auditivas remanescentes e 
gerar uma resposta. Esta resposta pode ser captada nos músculos (vemp) como resposta reflexa 
• Estímulos sonoros de lata intensidade geram um potencial inibitório muscular, que leva a um 
movimento cervical na direção do estímulo sonoro por reflexo protetivo 
• A resposta não é coclear e isso é evidente em pacientes com cóclea não funcional (surdos), que 
apresentam vemp presente 
• Devido a origem vestibular do estímulo, ele está ausente, por exemplo, em pacientes submetidos á 
neurectomia do VIII par ou acometidos por neurite vestibular. 
 
Preparo para o exame: 
• VEMP (potencial evocado miogênico vestibular) -adultos e crianças 
• Não usar maquiagem, protetor solar ou qualquer tipo de creme na região do rosto, orelhas e região 
cervical (pescoço); 
• No dia do exame manter alimentação normal 
• Trazer exames anteriores (caso tenha realizado) de audiometria, otoneurologico, tomografia 
computadorizada e/ou ressonância magnética. 
• No dia do exame fazer a barba ou tê-la aparada 
• Se o paciente apresentar febre ou resfriado no dia do exame, não poderá ser realizado. Reagendá-
lo. 
 
VEMP cervical 
• Resposta de estímulos á macula sacular 
• É um estímulo inibitório. Em função disso, a melhor forma de captação de respostas acontece 
com a musculatura em contração 
• Posição: paciente com a cabeça virada para o lado contralateral ao estímulo accustico 
• O local de realização do exame deve ser tratado acusticamente e eletricamente 
• É realizado limpeza com pasta abrasiva nos locais que entrarão em contato com os eletrodos e os 
eletrodos afixados com pasta eletrolítica ou colados, quando eletrodos descartáveis 
• O estímulo sonoro deve ser de alta intensidade. 
Locais dos eletrodos á VEMP cervical: 
• Eletrodo terra (preto) – comumente afixados nas bochechas do paciente. 
• Eletrodos ativos- é normalmente afixado no musculo esternocleidomastóideo do paciente, sendo o 
vermelho no musculo direito e o azul no musculo esquerdo. 
• Eletrodo referencia (comumente bege) – afixado na fronte 
• O valor da impedância dos eletrodos deve ser verificados antes do inicio do exame e encontrar-
se acerca de 3 Ohms 
 
 
 Leticia Barcelos Chies 
 
Posições 
Branco = testa 
Preto = bochecha 
Vermelho = SCM direito 
Azul == SCM esquerdo 
 
Características das ondas 
• Latência: latência média das respostas ocorre em 13ms e 23ms. 
• Morfologicamente: são duas ondas bifásicas, apresentando um pico positivo aos 13ms e um pico 
negativo aos 23ms. São normalmente identificados como P1 e N1 ou P13 e N23. 
• Amplitude do pico: é considerada a diferença de amplitude entre o ponto mais positivo de uma 
onda e o ponto mais negativo da outra onda. 
• A diminuição da amplitude de um lado em relação ao outro sugere comprometimento vestibular. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Leticia Barcelos Chies