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OTONEUROLOGIA
Profa MSc Lydhia Torres
 
Avaliação Otoneurológica Completa é : o Conjunto de procedimentos que permite a exploração semiológica dos sistemas auditivo e vestibular e de suas conexões com o SNC. 
Avaliação Otoneurológica:
Vestibulometria: conjunto de procedimentos que analisam o estado funcional do sistema vestibular
Vestibulopatias:
–Periféricas: lesão do labirinto ou ramo vestibular do VIII nervo craniano
–Centrais: lesão nas estruturas vestibulares no SNC.
–Mistas: combinação de lesões periféricas e centrais
Ganança et al, 2004.
OBJETIVOS da avaliação otoneurológica
•Verificar a presença ou não de COMPROMETIMENTO VESTIBULAR;
•Reconhecer o lado lesado (direito e/ou esquerdo);
•Localizar a lesão (periférica, central ou mista);
•Verificar o tipo da lesão vestibular (VPPB, Hipofunção, hiperfunção)
•Verificar a habilidade funcional do paciente para manter o equilíbrio.
•Monitorar a evolução do paciente.
Indicações do exame:
Tonturas
 vertigens
Perdas auditivas sensorioneural
zumbidos
Síndromes neurológicas da fossa posterior (tronco e cerebelo)
Desproporção entre sintomas e sinais
Desequilíbrios, e instabilidade
Vectoeletronistagmografia
Baseada na interação com o sistema visual e registro da movimentação ocular(nistagmo). Avalia 3 canais.
Vectoeletronistagmografia
 (VENG) é um exame que tem como finalidade avaliar o sistema vestibular que, por sua vez, trata-se de um sistema sensorial que consiste em um conjunto de órgãos da orelha interna. Esse sistema também é conhecido como labirinto e é responsável pelo equilíbrio corporal.
VENG
Através da colocação de eletrodos ao lado dos olhos e na testa, o paciente acompanha estímulos luminosos e recebe um leve jato de ar (ou água) no canal auditivo. O examinador analisa os registros e define assim a presença ou não de alterações, no sistema oculomotor ou vestibular.
Como se avalia?
Cada prova será avaliada individualmente, e normalmente o fator principal para os critérios de diagnóstico é o Nistagmo
É o objeto de estudo da avaliação vestibular.
São movimentos consecutivos e involuntários dos olhos, que podem ser fisiológicos ou patológicos e que no exame vestibular aparece consecutivo no traçado do exame.
Nistagmo 
São movimentos oculares alternados com uma componente rápida e uma componente lenta
Componente LENTA: Fornece a medida do nistagmo (VACL), origem periférica, na direção do deslocamento da endolinfa.
Componente RÁPIDA: Fornece a direção do nistagmo, origem central, (formação reticular)
Nistagmo 
Patológico
Fisiológico 
Mal funcionamento do sistema vestibular
Acontece normalmente a partir de um estimulo 
Realização do exame: orientações 
 
MEDICAMENTOS: Continuar com os medicamentos de uso contínuo (hipertensão, diabetes, coração, convulsão, etc);
•Interromper o uso de calmantes, sedativos, supressores vestibulares e outros medicamentos ativos no SNC pelo menos 48 horas antes do exame;
•NÃO INGERIR ÁLCOOL NAS 48 HORAS QUE ANTECEDEM O EXAME;
Orientações :
NÃO USAR MAQUIAGEM NO ROSTO OU AO REDOR DOS OLHOS;
NÃO FAZER REFEIÇÕES, MESMO QUE LEVE, POR 3 HORAS ANTES DO EXAME;
USAR ROUPAS CONFORTÁVEIS.
Orientações: 
Não ingerir cafeína por 42horas (literatura em discussão sobre o ítem)
“A ingestão de doses moderadas (3 xícaras/dia) suspensão de somente 6 horas antes do exame”
Felipe L et al , 2005
Suspender por 42 horas medicamentos antivertiginosos, calmantes, ansiolíticos
Orientações: 
Suspender por 42 horas FUMO
“ Colocar nas observações o uso de fumo. CUIDADO!!!!: nistagmo vertical (impregnação da nicotina)”
Orientações :
Oriente bem a pessoa que irá passar as orientações. (secretária)
Ligue um dia antes para o paciente, certificando-se das orientações. 
Evite aborrecimentos no dia do exame 
ENTREVISTA COM O PACIENTE:
ANAMNESE
Como é sua tontura?
O que piora a tontura?
Perda de audição? Lado?
Cirurgias na orelha?
Zumbidos? Lado?
Principais problemas médicos?
Problemas cardiovasculares?
Problemas metabólicos?
Problema visual importante?
Convulsões?
Trauma na cabeça?
Bateria mínima de testes realizados na VENG
A VENG, é um exame composto por diversas provas, das quais avaliamos a oculomotricidade, e o sistema vestibular.
É importante se cumprir criteriosamente a bateria de testes, pois cada uma tem uma função importante na avaliação do paciente.
BATERIA DE AVALIAÇÃO
CALIBRAÇÃO
NISTAGMO ESPONTANEO (OA) (OF)
MOVIMENTOS SACÁDICOS
RASTREIO PENDULAR
NISTAGMO OPTOCINÉTICO
PRPD
PROVA CALÓRICA
Avaliação : 1º passo
OTOSCOPIA
•A anatomia da orelha externa e média é normal?
•Obstrução por cerumem?
•O canal auditivo é tortuoso ou reto?
•Existe perfuração da membrana timpânica?
Avaliação : 2º passo
Colocação de eletrodos.
Cuidados a serem tomados.
Eletrodos 
Avaliação : 3° passo
Orientação sobre as provas, deixar claro o que o paciente deverá fazer (orientação geral).
Cada prova, deverá ter uma orientação especial, antes do seu inicio.
Tranquilizar o paciente em relação a qualquer mal estar ou tontura que o mesmo possa sentir, no decorrer do exame, principalmente na estimulação calórica
INICIO DO EXAME: OCULOMOTRICIDADE
O EXAME SE INICIA PELA AVALIAÇÃO DE OCULOMOTRICIDADE.
O sistema visual fornece informações sobre a percepção do movimento dos objetos em relação ao indivíduo
CALIBRAÇÃO DOS MOVIMENTOS OCULARES
A calibração dos movimentos oculares é o deslocamento entre dois pontos, com distancias que propiciam um desvio de 10° do olhar, quando o indivíduo olha de um ponto ao outro.
CALIBRAÇÃO DOS MOVIMENTOS OCULARES
Ela é essencial para a correta medida dos parâmetros, padroniza a VACL do NY
O equipamento calcula um fator de correlação entre os parâmetros medidos (equipamento) e a movimentação ocular (paciente)
CUIDADOS: PARA PACIENTES COM DEFICIENCIA VISUAL SEVERA , NY CONGÊNITO, OU CEGUEIRA, DEVE-SE REALIZAR A CALIBRAÇÃO AUTOMÁTICA, COM UM DISPOSITIVO QUE ACOMPANHA O EQUIPAMENTO
CALIBRAÇÃO DOS MOVIMENTOS OCULARES
REALIZAÇÃO
O Paciente deve estar a uma distancia pré-determinada, normalmente estipulada pelo fabricante do equipamento, ( 1 m, Um metro) da barra.
Ele deverá olhar alternadamente para estímulos visuais fixos, que aparecerão na barra, executando um desvio de olhar de 10° que corresponderá a 10mm (horizontal) na folha de registro.
CALIBRAÇÃO DOS MOVIMENTOS OCULARES
ACHADOS
REGULAR: Normal ou alteração periférica
IRREGULAR: Alteração central
NISTAGMO ESPONTÂNEO
Pode surgir sem qualquer estimulo vestibular, no olhar frontal a um ponto fixo, com o paciente sentado, sem mudança de posição de cabeça ou tronco.
Olhos abertos
Olhos fechados 
NISTAGMO ESPONTÂNEO
ACHADOS
Normal: Ausência de NY de olhos abertos 
 Ausência de NY de olhos fechados 
Presença com VACL até 7°/s de olhos fechados
Periférico : Ausência de NY de olhos abertos
Com os olhos fechados, o NY pode estar presente ou ausente
NISTAGMO ESPONTÂNEO
Em crise vestibular: Pode haver presença de NY de olhos abertos, na fase aguda, com aumento da amplitude de olhos fechados
NISTAGMO ESPONTÂNEO
ACHADOS: 
Central: Presença ou ausência de NY de olhos abertos, sem o paciente relatar vertigem.
O NY de AO pode ser maior que NY de olhos fechados , que indicará uma lesão CEREBELAR
NISTAGMO SEMI-ESPONTÂNEO
Pode surgir sem qualquer estimulo vestibular, com o desvio de olhar em 30° nas 4 posições cardinais, com o paciente sentado, sem mudança na posição de cabeça ou tronco.
Se o desvio do olhar for maior que 30° pode aparecer o NY fisiológico, assim como durante a mudança de posição cefálica.
Nistagmo semi-espôntaneo
ACHADOS 
Normal: Ausência de NY
Periférico: Ausência de NY, na fase aguda, pode aparecer
Central: Presença de NY, pode ser uni, bi, ou multidirecional
MOVIMENTOS SACÁDICOS 
São movimentos VOLUNTÁRIOS e INVOLUTÁRIOS, conjugados e rápidos.
Latência: Intervalo entre o deslocamento do alvo e o inicio do movimento ocular para sua captura
Precisão: Dismetria, imprecisão da resposta ocular
Velocidade: Extensão do movimento ocular para atingir a posiçãofinal do alvo,
MOVIMENTOS SACÁDICOS 
ACHADOS: 
Normal: regular
Periférico: Alterações leves de latência ou precisão
Central: Disfunções oculomotoras de origem central, dismetria, velocidade alterada, latência muito prolongada ou acentuada
RASTREIO PENDULAR
Movimento de perseguição LENTA, conjugado que visa manter a imagem na fóvea. 
Avalia o sistema visual de perseguição, que envolve a fóvea, vias corticais e subcorticais, pode estar alterado de forma moderado ou severa em síndromes do SNC
RASTREIO PENDULAR
ACHADOS:
Normal : Ondas tipo I e II
Periférico: Ondas tipo I, II ou III, alterações leves de ganho
Central: Ondas tipo III e IV, alterações moderadas e severas de ganho
NISTAGMO OPTOCINÉTICO
É um fenômeno ocular rítmico, voluntário, nistágmico, de natureza reflexa, com componentes lentas e rápidas bem definidas, que surge fisiologicamente a um estímulo visual.
É uma resposta exteroceptiva, que compensa os movimentos do meio ambiente, para manter o objeto na retina.
NISTAGMO OPTOCINÉTICO
É o resultado do relacionamento entre os sistemas ocular e vestibular
Fase lenta ( Lobo parieto-occipital contralateral) mesma via do rstreio pendular
Fase rápida: ( Lobo Frontal contralateral) mesma via dos movimentos sacádicos
NISTAGMO OPTOCINÉTICO
ACHADOS:
Normal: simetria de repostas até 26/s
Periférico: simetria de respostas, com ou sem leves alterações de ganho, ou assimetria em caso de crise com NEOA.
Cinetose: NY optocinético de fase secundária , ocorre espontaneamente após a prova mesmo sem qualquer estimulo visual
CENTRAL: ASSIMETRIA DE RESPOSTAS
PRPD PROVA ROTATÓRIA PENDULAR DECRESCENTE 
Prova mais estimulante da bateria de testes do Exame Vestibular.
 Estimula simultaneamente os dois labirintos (pares sinérgicos) e deve ser sempre analisada em conjunto com a prova calórica.
 Não informa o lado afetado
PRPD para canais laterais
Acompanhamento da compensação vestibular.
 Avalia o processo de compensação central (recuperação das alterações vestibulares)
Processo de adaptação em que há substituição das informações geradas no labirinto lesado por informações multissensoriais.
PRPD de canais laterais
Posicionar a cabeça do paciente fletida 30° para frente (CSC laterais ficam horizontalizados –ampola para frente), em direção ao tronco, com os olhos fechados;
 Realizar desinibição cortical;
Fazer um registro antes de movimentar a cadeira, para verificar possível presença de ny prérotatório;
 Movimentar a cadeira no sentido horário e anti-horário, em ritmo periódico, constante e decrescente;
 Durante o registro observaremos: ny para a direita quando a cadeira parar após girar no sentido horário e ny para a esquerda quando for no sentido anti-horário.
Compensação só ocorre para CSC laterais;
 Acompanhamento do processo da compensação só se faz por meio da PRPD.
 Compensação completa: PRPD simétrica e ausência de queixas
PRPD de CSC verticais
(cabeça para a DIREITA)
Depois, devemos posicionar a cabeça do paciente 45° para a direita e 60° para trás (estimulação do CSC superior direito e CSC posterior esquerdo);
 Realizar desinibição cortical;
 Fazer um registro antes de movimentar a cadeira, para verificar possível presença de ny pré-rotatório;
 Movimentar a cadeira no sentido horário e anti-horário, em ritmo periódico, constante e decrescente;
 Os ny decorrentes da estimulação dos CSC verticais são de tipo oblíquo.
PRPD de CSC verticais
(cabeça para a esquerda)
Depois, devemos posicionar a cabeça do paciente 45° para a esquerda e 60° para trás (estimulação do CSC superior esquerdo e CSC posterior direito);
Realizar desinibição cortical;
Fazer um registro antes de movimentar a cadeira, para verificar possível presença de ny prérotatório;
 Movimentar a cadeira no sentido horário e anti-horário, em ritmo periódico, constante e decrescente;
Achados da PRPD
Normal: simetria de respostas
 Periférico: simetria de respostas ou assimetria com PDN para a mesma direção do NEOF
Central: simetria de respostas, mesmo na presença de NEOF e NSE, ou assimetria com PDN na direção oposta à do NEOF/NSE