Prova de gastroenterologia respondida [módulo de fígado e pâncreas]

Prévia do material em texto

2ª. AVALIAÇÃO TEÓRICA – MIV 26 – TURMA A 
DISCENTE: Louyse Jerônimo de Morais 
MATRÍCULA: 20180058390 
OBS: Responder as questões utilizando cor azul. Ao término da prova converter o 
arquivo para PDF e enviar para o e-mail (mariliamarquespl@gmail.com) 
QUESTÃO 1 (1,0): Uma mulher de 36 anos chega a urgência com dor localizada em 
hipocôndrio direito e temperatura de 38°C. Seu abdome está sensível no quadrante 
superior direito. Leucometria 12.000 e as provas de função hepática normais. USG de 
abdome evidenciou cálculos na vesícula, líquido pericolcístico e ducto biliar com 0,4cm 
de diâmetro. Qual tratamento mais apropriado? 
a. Internamento, antibioticoterapia, anlagesia e cirurgia após 6 a 8 semanas. 
b. Antibioticoterapia com drenagem endoscópica da via biliar. 
c. Realizar punção para drenagem do líquido pericolecístico e antibioticoterapia. 
d. Internamento, antibioticoterapia e colecistectomia laparoscópica. 
e. Tratamento ambulatorial com antibiótico e analgésico, cirurgia após 6 a 8 
semanas. 
QUESTÃO 2 (1,0): Quais os critérios para indicação de transplante de fígado na presença 
do carcinoma hepatocelular? 
Critérios de Milão: nódulo menor que 5 cm ou até três nódulos, sendo todos menores que 
3 cm, mas a soma do tamanho de todos eles não pode dar mais que 8 cm. É claro que 
existem outras coisas que temos que levar em consideração, como a ausência de 
metástases e de doenças associadas. 
 
QUESTÃO 3 (1,0): Sobre a Doença Hepática Gordurosa não alcóolica (DHGNA), suas 
complicações e tratamento, assinale a alternativa incorreta. 
a) Pacientes com DHGNA, sobretudo na forma de esteatohepatite (NASH), 
apresentam alto risco de morbimortalidade cardiovascular (DCV). CORRETO 
b) Modificações agressivas dos fatores de risco para DCV devem ser consideradas 
na maioria dos pacientes com DHGNA. CORRETO 
c) Pacientes com DHGNA ou NASH não correm maior risco de lesão hepática grave 
por estatinas, podendo serem usadas no tratamento da dislipidemia em pacientes com 
DHGNA e NASH. CORRETO 
d) O fígado gorduroso nem sempre é benigno a esteatohepatite não alcoólica é a 
forma progressiva da DHGNA, podendo evoluir para cirrose e carcinoma hepatocelular. 
CORRETO 
e) A modificação do estilo de vida é uma recomendação de segunda linha no 
tratamento, na qual a perda de peso de 10% ou mais melhorará a esteatose, inflamação e 
fibrose, além do risco cardiovascular. Errado, a modificação de estilo de vida é a 
PRIMEIRA linha de tratamento. 
RESPOSTA: Letra E 
 
QUESTÃO 4 (1,0): Icterícia obstrutiva acontece quando algum obstáculo ao livre fluxo 
de bile entre o sítio produtor e o duodeno. São causadas por drogas, doenças 
imunológicas, afecções congênitas, parasitas, cálculos ou tumores. Sobre esse tema, 
marque a alternativa errada: 
A- Icterícia obstrutiva pode estar associada com a tríade de charcot. CORRETO 
B- Pacientes com icterícia obstrutiva apresentam icterícia, colúria e acolia fecal 
CORRETO 
C- Na colestase intra-hepática, observamos dilatação importante da via biliar na 
ultrassonografia. ERRADO, dilatação da via biliar só ocorre quando a colestase é extra-
hepática. 
D- A colangio RNM é usada para o diagnóstico da icterícia obstrutiva, com bons 
resultados e sem morbidade. CORRETO 
E- A CPRE é um exame utilizado para a definição diagnóstica da icterícia obstrutiva, 
porém melhor indicada quando necessitamos de algum procedimento nas vias biliares, 
pelos riscos envolvidos com o procedimento (10% de morbidade). CORRETO 
RESPOSTA: Letra C 
 
QUESTÃO 5 (1,0): Um homem de 70 anos de idade é admitido no hospital com três 
horas de dor no quadrante superior direito do abdome sem febre ou calafrios. A dor 
melhora espontaneamente. Ele apresenta história de doença arterial coronariana e 
marcapasso definitivo. Na avaliação inicial da emergência a bilirrubina total é de 4,2 
mg/dL sendo 3,1 de direta; fosfatase alcalina de 450 UI/L (VR < 150); Gama-GT de 280 
(VR < 40); AST de 95 (VR < 40) e ALT de 85 (VR < 40). A USG de abdome revelou 
dilatação de vias biliares intra e extra-hepáticas. 
a. Quais os principais diagnósticos etiológicos que devem ser considerados para este 
paciente? Justifique. 
Fosfatase alcalina e gama-GT aumentada indicam um padrão de colestase, além disso, há 
bilirrubina DIRETA aumentada, majoritariamente. Na USG, como há dilatação das vias 
biliares, pensa-se em algum tipo de obstrução. Pela idade do paciente, eu pensaria em 
algo como um tumor, mas também pode ser uma coledocolitíase. 
Importante fazer diagnóstico diferencial com colecistite e síndrome de Mirizzi, embora 
eu não ache que seja não. 
b. Qual a conduta de investigação etiológica deve ser adotada para o caso? 
Preciso de um exame físico para avaliar se essa vesícula está palpável e indolor, caso sim, 
já posso pensar em na síndrome de Courvouisier (tumor da cabeça do pâncreas, da via 
biliar, da ampola de vater ou do duodeno). Além disso, investigar melhor essa história, 
buscando manifestações paraneoplásicas, como emagrecimento, anorexia etc. Por fim, de 
exame complementar, pediria uma colangioressonância, caso confirmado cálculos no 
colédoco, eu já partiria pra uma CPRE terapêutica. 
Obs.: o achado de cálculos da vesícula pela USG não confirma coledocolitíase, pois isso 
é comum em pacientes com mais de 40 anos, por isso eu faria colangiorressonância. 
 
QUESTÃO 6 (2,0): Mulher portadora de cirrose hepática interna por aumento de ascite 
e desconforto abdominal. Está em tratamento com restrição de sódio na dieta (sic) e 
diurético (furosemida) mas informa que nunca fez punção diagnóstica da ascite. Seus 
exames: albumina sérica 3,2 g/dl, e a do líquido ascítico 0,8 g/dl, celularidade 750 células, 
80% linfócitos, sódio urinário de 24 horas de 58 meq/l (para uma diurese de 2,3 litros em 
24 horas). Pergunta-se: 
a. Essa ascite pode ser imputada como de causa hepática? Por quê? 
Sim, porque o cálculo do GASA foi maior que 1,1. (3,2 – 0,8 = 2,4). 
b. Essa paciente está com peritonite bacteriana espontânea? Como esse diagnóstico 
é feito? Qual a flora e que opção terapêutica você usaria? 
Não, porque a celularidade apresenta 80% de linfócitos e o diagnóstico é feito quando há 
mais de 250 polimorfonucleares por ml. De toda forma, caso fosse PBE, a flora 
normalmente é composta por E. Coli ou Klebsiella. Faz o tratamento com cefotaxime 
intravenosa junto com albumina 1g/kg do paciente. 
c. Sobre o tratamento diurético, a opção está adequada baseado na fisiopatologia da 
ascite? Comente? 
Não, deve-se iniciar o tratamento da ascite com espironolactona, que é antagonista da 
aldosterona. Se fizer só furosemida, que é um diurético de alça que age no túbulo 
contorcido proximal, todo o sódio que se perder vai ser reabsorvido a nível do túbulo 
coletor. Sendo assim, começa com espironolactona, se não resolver, acrescenta os dois, 
mas nunca usa furosemida sozinho. Se mesmo com as doses máximas de ambos os 
diuréticos a paciente não perder peso, pede sódio de 24 horas. Caso esse sódio esteja 
menor que 80 mEq, considera ascite refratária e faz paracentese de alívio com reposição 
de albumina. 
d. Se esse sódio urinário fosse com uso de prescrição diurética (classe e dose de 
diuréticos) adequados, a paciente estaria respondendo a diuréticos? Justifique. 
Como eu falei na questão anterior, não. O sódio menor que 80 mEq na ausência de perda 
de peso indica que essa paciente não está tendo resposta ao diurético e, portanto, apresenta 
uma ascite refratária. Ou seja, ela não aguenta doses altas de diurético, passa a apresentar 
confusão, cãibras etc. Nesse caso, faz paracentese. 
QUESTÃO 7 (1,0): Analise as alternativas abaixo como (V) verdadeiras e (F) falsas: 
( F) As aminotransferases séricas, marcadores mais sensíveis de lesão hepatocelular 
aguda, não tem nenhuma função no sangue e o grau de elevação destas na corrente 
sanguínea se correlaciona com o grau de lesão hepatocelular. Não correlacionacom o 
grau de lesão, afinal, pacientes com cirrose podem apresentar níveis mais baixos que 
pacientes com hepatite A, por exemplo. 
(V) O diagnóstico diferencial de elevações acentuadas dos níveis de aminotransferases (> 
1000 U/L) inclui hepatites virais, lesão hepática induzida por toxinas ou fármacos, 
hepatite isquêmica e mais raramente, hepatite auto-imune. 
(V) A infecção pelo VHA não resulta em infecção crônica, pode ter curso prolongado e 
ocasionalmente pode ocorrer com colestase significativa. 
( F ) A hepatite C aguda é comumente vista na prática clínica, a icterícia ocorre em 80% 
dos casos, os níveis séricos de aminotransferases atingem um pico após um mês de 
exposição e o tratamento específico deve ser prontamentniciado. Na maior parte das vezes 
é assintomática. 
( V ) A hepatite E é transmitida por via fecal-oral associada ao consumo de água 
contaminada, sua forma mais comum de apresentação é a hepatite aguda ictérica 
autolimitada e apresenta pior prognóstico em gestantes no segundo e terceiro trimestre. 
QUESTÃO 8 (2,0): J* (nome fictício), masculino, 32 anos, solteiro, viajou com amigos 
no último carnaval tendo ele e outro participante do grupo manifestado quadro ictérico 
febril nas últimas semanas. Referem relacionamentos extraconjugais no período, sem 
preservativos. J evoluiu bem, com normalização clínica (ainda com exames alterados) 
porém M* evoluiu grave, com necessidade de internação, suporte em UTI e apesar de 
melhoras ainda está internado para observação. (Jornal do Commercio, 12 de março de 
2018). 
Acerca do quadro acima, responda: 
a. Qual a etiologia viral que se apresenta mais provável e sua formas de transmissão? 
Hepatite B, transmissão sexual nesse caso é o mais provável, mas pode ser parenteral ou 
vertical (no momento do parto) também. 
b. Como espera encontrar os seguintes exames, nos casos de evolução leve 
(benigna): leucograma, e “hepatograma” (marcadores de lesão, colestáticos e de função)? 
• Leucograma: leucopenia inicialmente, por queda de neutrófilos e linfócitos, mas 
depois acaba evoluindo para leucocitose. 
• Hepatograma 
o Marcadores de lesão: AST e ALT aumentados, pode aumentar acima de 
10 vezes. 
o Marcadores colestáticos: fosfatase alcalina e gama GT, na fase ictérica, 
podem estar aumentados. 
o Marcadores de função: albumina e TAP, em geral normais nos casos de 
evolução leve. 
c. Quais os exames solicitados para confirmar o diagnóstico da etiologia viral mais 
provável e como esperaria encontrar os resultados. 
Anti-HBc IgM positivo fecha o diagnóstico de hepatite B aguda. 
Para saber se curou, necessariamente o Anti-HBs tem que aparecer e o AgHBs tem que 
sumir. 
Se cronificou, o AgHBs permanece positivo e o Anti-HBs nunca aparece, além de que o 
Anti-HBc IgG permanece enquanto o Anti-HBc IgM desaparece. 
É claro que existem os marcadores para saber se há replicação viral, como o AgHBe e o 
anti-AgHBe, mas em termos de diagnóstico de hepatite viral B aguda ou crônica, os 
supracitados já bastam.