Hipoglicemia

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Hipoglicemia 
 
 REGIME CLÍNICO 
A hipoglicemia é incomum em pessoas que não estão sendo tratadas 
para diabetes mellitus. Baixas concentrações de glicose no sangue levam à 
ativação adrenérgica e neuroglicopenia. A hipoglicemia sintomática é 
diagnosticada clinicamente usando a tríade de Whipple: sintomas de 
hipoglicemia, concentração de glicose no plasma <55 mg/dl (3,0 mmol/l) e 
resolução desses sintomas após o aumento da concentração de glicose no 
plasma. As medições de glicemia capilar não devem ser usadas na avaliação 
de hipoglicemia devido à baixa precisão. 
 
Sintomas de hipoglicemia 
Adrenérgico Neuroglicopênico 
Sudorese 
Calor 
Ansiedade 
Tremor 
Náusea 
Palpitações 
Taquicardia 
Fome 
Mudanças comportamentais 
Mudanças na visão ou fala 
Confusão 
Tonturas 
Letargia 
Convulsões 
Perda de consciência 
Coma 
 
DIAGNÓSTICO E DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
A hipoglicemia no diabetes é tipicamente o resultado de tratamentos que 
aumentam os níveis de insulina e, portanto, diminuem as concentrações 
plasmáticas de glicose. Em adultos que não tomam medicamentos 
hipoglicemiantes para tratar diabetes mellitus, doenças críticas, deficiências 
hormonais e tumores de células de ilhotas e não ilhotas devem ser 
considerados. 
 
 
 
 
 
 
Causas de hipoglicemia de início adulto 
• Drogas 
• Insuficiência hepática, renal ou cardíaca 
• Sepse, trauma, 
• Desnutrição 
• Deficiências hormonais (cortisol, glucagon, epinefrina) 
• Tumores de células não secretoras dos ilhéus (tumores 
secretores de IGF-II) 
• Insulinoma (tumores secretores de insulina) 
• Hipoglicemia pancreatogênica não insulinoma (NIPHS) 
• Pós cirurgia de bypass gástrico 
• Pós pancreatectomia total com autotransplante de ilhotas 
• Síndrome de dumping ou esvaziamento gástrico rápido 
• Anticorpos de insulina 
• Anticorpos do receptor de insulina 
• Acidental, clandestino ou malicioso, incluindo síndrome de 
Munchaus por procuração 
 
Medicamentos que podem causar hipoglicemia 
• Insulina 
• Secretagogos de insulina (especialmente sulfonilureias, 
meglitinidas) 
• Álcool 
• Cibenzolina 
• Glucagon (durante a endoscopia) 
• Indometacina 
• Pentamidina 
• Quinina 
• Artesunato/artemisina/artemeter 
• Sulfonamida de cloroquineoxalina 
• IGF-1 
• Lítio 
• Propoxifeno/dextropropoxifeno 
• Salicilatos 
Os seguintes são apoiados por evidências de qualidade muito baixa: 
• Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina 
• Antagonistas dos Receptores da Angiotensina 
• Antagonistas não seletivos dos receptores β-adrenérgicos 
• Fluoroquinolonas 
• Gabapentina 
• Mifepristona 
• Disopiramida 
• Trimetoprima-sulfametoxazol 
• Heparina 
• 6-Mercaptopurina 
 
FISIOPATOLOGIA 
A glicose é um combustível obrigatório para o cérebro em condições 
fisiológicas. Para manter a função cerebral adequada, a glicose plasmática 
deve ser mantida dentro de uma faixa relativamente estreita. Mecanismos 
contrarreguladores redundantes estão em vigor para prevenir ou corrigir a 
hipoglicemia. À medida que os níveis de glicose diminuem, as principais 
defesas incluem: 1) diminuição da secreção de insulina; 2) aumento da 
secreção de glucagon; 3) aumento da secreção de epinefrina. Também ocorre 
aumento da secreção de cortisol e hormônio do crescimento. Se essas defesas 
falharem, os níveis de glicose no plasma continuarão a cair. Os sintomas, que 
levam à ingestão de alimentos, geralmente se desenvolvem em uma glicose 
plasmática de 55 mg/dl (3,0 mmol/litro). Em níveis de glicose de 55 mg/dl e 
inferiores, a secreção de insulina é normalmente quase completamente 
suprimida. 
No diabetes tipo 1 e tipo 2 de longa data, essas respostas 
contrarregulatórias à hipoglicemia são prejudicadas. Isso aumenta o risco de 
hipoglicemia e também contribui para o desconhecimento da hipoglicemia. 
 
TESTES DE DIAGNÓSTICO 
Se a causa da hipoglicemia não for evidente, medir as concentrações 
plasmáticas de glicose, insulina, peptídeo c, pró-insulina e beta-hidroxibutirato 
e rastrear agentes hipoglicemiantes orais (medicamentos sulfonilureia e 
meglitinida) durante um episódio de hipoglicemia espontânea. Glucagon, 1 mg 
IV, deve então ser administrado, com aumento da glicose > 25 mg/dl (1,4 
mmol/L) sugerindo hipoglicemia hiperinsulinêmica. O diagnóstico de insulinoma 
é suportado se os níveis de insulina, peptídeo c e pró-insulina estiverem 
elevados, beta-hidroxibutirato for <2,7 mmol/l e níveis de 
sulfonilureia/meglitinida forem indetectáveis durante o episódio de hipoglicemia. 
Se o teste não puder ser realizado durante um episódio espontâneo de 
hipoglicemia, um jejum de 72 h ou um teste de refeição mista, realizado em 
ambiente monitorado, seguido pela administração de glucagon é a estratégia 
diagnóstica mais útil. 
Durante um jejum de 72 horas, os pacientes não podem comer, mas 
podem consumir bebidas não calóricas sem cafeína. Amostras de insulina, 
peptídeo-c e glicose são obtidas no início do jejum e a cada 4-6 horas. Quando 
a glicose plasmática cai para <60 mg/dl, as amostras devem ser coletadas a 
cada 1-2 horas sob supervisão cuidadosa. Os pacientes devem continuar a 
atividade quando estão acordados. O jejum continua até que a glicose 
plasmática caia abaixo de 45 mg/dl (2,5 mmol/l) [glicose plasmática <55 mg/dl 
(3,0 mmol/l) é recomendado nas diretrizes da Endocrine Society] e os sintomas 
de neuroglucopenia se desenvolvem, momento em que níveis de insulina, 
glicose, peptídeo-c, secretagogo de insulina oral, pró-insulina e beta-
hidroxibutirato são obtidos e o jejum é interrompido. Amostras adicionais para 
anticorpos de insulina, anticorpos anti-receptor de insulina, IGF-1/IGF-2 e 
cortisol plasmático, glucagon ou hormônio do crescimento também podem ser 
obtidas neste momento se houver suspeita de tumor de células não das ilhotas, 
etiologia autoimune ou deficiência hormonal. Os pacientes são alimentados no 
final do jejum. 
Para pacientes com sintomas de hipoglicemia várias horas após as 
refeições, um teste de refeição mista pode ser realizado. Este teste não foi bem 
padronizado. Os pacientes comem uma refeição semelhante à que provoca 
seus sintomas ou uma refeição mista comercial. Amostras de glicose 
plasmática, insulina, peptídeo c e pró-insulina são coletadas antes da refeição 
e a cada 30 minutos depois por 5 horas. Se os sintomas ocorrerem antes do 
final do teste, amostras adicionais para os itens acima são coletadas antes da 
administração de carboidratos. Se a tríade de Whipple for demonstrada, devem 
ser feitos testes para hipoglicemiantes orais e testes para anticorpos de 
insulina. A interpretação dos resultados do teste é a mesma do jejum de 72 
horas ou hipoglicemia espontânea. 
Em um paciente com hipoglicemia documentada com achados 
laboratoriais consistentes com hiperinsulinismo endógeno, estudos de 
localização devem ser feitos para avaliar insulinoma. Estes podem incluir 
tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética, ultrassonografia 
transabdominal e endoscópica e, quando disponíveis, novos exames de 
medicina nuclear (imagem do receptor GLP-1) e 6-[fluoreto-18] fluoro-levodopa-
PET-CT. Se o diagnóstico permanecer incerto, injeções seletivas de cálcio 
arterial pancreático com medidas dos níveis de insulina venosa hepática 
podem ser realizadas. 
 
TRATAMENTO 
O tratamento imediato deve ser focado na reversão da hipoglicemia. Se 
o paciente for capaz de ingerir carboidratos, 15 a 20 gramas de glicose devem 
ser administrados a cada 15 minutos até que a hipoglicemia seja resolvida. Se 
o paciente for incapaz de ingerir carboidratos, ou se o episódio de hipoglicemia 
for grave, a glicose parenteral deve ser administrada. Em um ambiente de 
saúde, a dextrose intravenosa é usada. São administrados bolus de 25 gramas 
de dextrose a 50% até a resolução da hipoglicemia. Se necessário, uma 
infusão de 10% ou 20% de dextrose pode ser usada para manter a euglicemia 
em pacientes comepisódios recorrentes de hipoglicemia. No ambulatório, o 
glucagon, administrado por injeção intramuscular, é usado para corrigir a 
hipoglicemia. O gel de glicose e outras formas de glicose oral devem ser 
usados em pacientes com deficiência com cautela e apenas em circunstâncias 
em que não haja alternativa disponível, pois apresentam risco de aspiração. 
O tratamento a longo prazo deve ser adaptado ao distúrbio 
hipoglicêmico específico, levando em consideração a carga da hipoglicemia no 
bem-estar e nas preferências do paciente. Os medicamentos agressores 
devem ser descontinuados e as doenças subjacentes tratadas, sempre que 
possível. 
A ressecção cirúrgica pode ser curativa para insulinomas e pode aliviar a 
hipoglicemia em tumores de células não-ilhotas, mesmo que a malignidade não 
possa ser curada. A pancreatectomia parcial pode ser considerada em 
pacientes com distúrbios das células β. O tratamento clínico com alimentação 
frequente, inibidores de α-glicosidase, diazóxido ou octreotídeo pode ser usado 
se a ressecção não for possível ou como medida de temporização. Novos 
medicamentos que podem ser úteis incluem análogos de somatostatina de 
ação prolongada, inibidores de mTOR e antagonistas de GLP-1. As condições 
hipoglicêmicas autoimunes podem ser tratadas com glicocorticoides ou 
imunossupressores, mas esses distúrbios podem ser autolimitados. 
Para adultos em uso de insulina ou secretagogos de insulina para 
diabetes mellitus, fatores de risco para hipoglicemia, como idade avançada e 
insuficiência renal, devem ser considerados. O regime de tratamento e as 
metas glicêmicas devem ser revistos e ajustados, se necessário. Os pacientes 
devem ser instruídos sobre como controlar a hipoglicemia, seja pela ingestão 
de carboidratos, se possível, ou por glucagon ou glicose parenteral. Se o 
paciente não tiver consciência da hipoglicemia, deve-se manter um período de 
2 a 3 semanas de estrita prevenção da hipoglicemia, pois a consciência da 
hipoglicemia retornará em muitos pacientes. Para indivíduos com diabetes tipo 
1 e histórico de hipoglicemia grave, o uso de um dispositivo pessoal de 
monitoramento contínuo de glicose, terapia com bomba de insulina aumentada 
por sensor ou um sistema híbrido de circuito fechado deve ser considerado.