modelo de ficha de atendimento (Enfermagem)

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FICHA DE ATENDIMENTO
1 PASSO (IDENTIFICAÇÃO)
Nome: é sempre necessário pedir ao paciente seu nome completo. Além de permitir o arquivamento do prontuário corretamente, estabelece uma relação mais próxima e confiável do paciente com quem está o examinando
Endereço: o endereço completo, com o número de telefone, é uma necessidade para garantir um contato imediato com o paciente, seja em caso de complementação de alguma informação, mudança do horário de consulta, cancelamento e etc; 
Idade: é importante conhecer a idade do paciente, pois certas doenças que incidem com maior frequência em dependendo da sua faixa etária. 
Estado Civil: basicamente a informação que refere a pessoa como solteira,  casada, viúva, desquitada e divorciada. Deve-se coletar esse dado visando principalmente a questão da problemática psicológica que poderá intervir no quadro conforme o estado civil do paciente; 
Gênero ou sexo: existe maior incidência de certas doenças por um dos gêneros em diversos casos. 
Raça e cor da pele: certas complicações e doenças são mais comuns e predominantes de acordo com a raça que uma pessoa tem. 
Profissão: Certas profissões podem predispor uma pessoa a desenvolver determinadas doenças. 
Procedência: durante o atendimento deve ser sempre perguntado ao indivíduo a região em que ele reside, trabalha e vive, se viajou recentemente ou visitou alguma área de risco. A razão dessas perguntas serem tão importantes, se deve ao fato de certas doenças serem predominantes em certas regiões de modo endêmico ou epidêmico, como ocorre com a doença de Chagas e a malária.     
2 PASSO (QUEIXA PRINCIPAL)
Aqui deve ser objetivado o principal motivo que levou o paciente a ir se consultar com um profissional da saúde. A queixa principal pode ser qualificada: 
-Pela presença dos indícios de anormalidade, por meio do relato de um ou mais sinais e/ou sintomas; 
-De acordo com a evolução não satisfatória de algum tratamento realizado, que levou o paciente a procurar outro profissional ou, ainda, uma simples consulta de rotina sem a presença de sintomas ou sinais. 
OBS: Sempre que possível, o relato dessa queixa deve ser protocolado com as próprias palavras do paciente, desde que seja razoavelmente claro e de certa maneira objetivo. 
3 PASSO (HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL)
Nesta parte, é realizado o histórico das manifestações da complicação que estão acometendo o indivíduo. É feita aqui a descrição do início da doença, qual foi seu progresso e desenvolvimento ao longo do tempo, onde ela começou e como também se iniciou. 
EX: - QUANDO ISSO COMEÇOU?
-ONDE COMEÇOU?
-COMO COMEÇOU? 
4 PASSO (HISTÓRIA MÉDICA)
Nesta parte, é necessária a coleta de informações detalhadas sobre todas as doenças de caráter sistêmico que foram contraídas pelo paciente desde o nascimento até a data atual do atendimento. 
5 PASSO (ANTECEDENTES FAMILIARES)
O propósito desta fase, é a obtenção de informações sobre o estado de saúde, principalmente, de pais, irmãos, avós, esposa (o) e filhos, na busca de uma eventual doença herdada ou que possa ter tendência genética. 
OBS: Esta parte é indispensável frente à suspeita de diabetes, doença cardiovascular, tuberculose, distúrbios hemorrágicos, doenças alérgicas e nervosas. 
6 PASSO (HISTÓRIA PESSOAL E SOCIAL)
Busca de informações, como por exemplo, questionar o paciente como é alimentação dele, se fuma, consome drogas, ingere bebidas alcoólicas, se tem alergia algum medicamento, etc.