Resumo - Ca de Estômago

Prévia do material em texto

1 
Câncer de Estômago 
I N TRO DU ÇÃ O 
► Carcinoma – 90 a 95% dos tumores malignos do 
estômago 
► Pólipos – lesões hiperplásicas da mucosa 
▪ Pólipos inflamatórios/hiperplásico (75%) 
▪ Pólipos de glândulas fúndicas 
► Menos frequentes: pólipos adenomatosos 
▪ Risco de transformação maligna 
P Ó LI PO S 
► Na mucosa representam proliferação 
 
► Podem ser séssil (A – protuberância e elevação na 
mucosa) ou pediculado (B- haste de tecido conjuntivo 
levantando essa projeção superior do pólipo) 
► Desenvolvimento 
▪ Esporádico 
− Geralmente associado a outras lesões 
 Gastrite crônica atrófica – autoimune 
▪ Associado a anastomoses gastroentéricas 
▪ Relacionado com DRGE – na cárdia 
► Lesões geralmente pequenas e sésseis, únicas ou 
múltiplas 
▪ Fovéolas alongadas, tortuosas e distorcidas 
− Às vezes ramificadas e dilatadas, formando 
cistos 
Pólipo Hiperplásico 
► 50 a 60 anos de idade 
► 85% por gastrite crônica (H.pylori) 
▪ Regressão pós-tratamento 
► Também associada à gastropatia reativa, pós-
operatório e gastrite por refluxo biliar 
► Geralmente < 1cm 
▪ Mais de 50% são menores que 0,5cm 
► Pode ocorrer pólipos muito grandes de até 12 cm e 
mimetizar malignidade 
 
▪ Formato de saca-rolhas – bem tortuosas 
− Fovéola normal seria alongada 
 
▪ Podem ser dilatadas, podendo algumas estarem 
ramificadas 
► Frequentemente múltipla 
▪ Particularmente em indivíduos com gastrite 
atrófica 
► Esses pólipos são ovoides na forma e têm uma 
superfície lisa 
▪ Erosões superficiais podem ser comuns 
► Microscopicamente, os pólipos têm glândulas 
foveolares alongadas, irregulares e cisticamente 
dilatadas 
► A lâmina própria é tipicamente edematosa, com 
graus variáveis de inflamação aguda e crônica, e a 
ulceração superficial pode estar presente 
 
Pólipos de glândulas fúndicas 
► Esporadicamente e em indivíduos com polipose 
adenomatosa familiar (PAF) 
► Uso de IBP (Inibidores da Bomba de Prótons) 
▪ Secreção aumentada de gastrina 
− Resposta à acidez gástrica reduzida e à 
hiperplasia glandular resultante 
► Mais comum em mulheres (5:1), média de 50 anos 
► Assintomáticos ou associados a náusea, vômito ou 
dor epigástrica 
Morfologia 
► Ocorrem no corpo e fundo gástrico 
► Lesões bem circunscritas com uma superfície lisa 
► Podem ser solitários ou múltiplos 
► Compostos de glândulas cisticamente dilatadas 
irregulares, delineadas por células parietais e 
principais achatadas 
► Inflamação ausente ou mínima 
Adenoma Gástrico 
► 10% de todos os pólipos gástricos 
► Frequência aumenta com a idade 
 
 2 
► 50 e 60 anos 
► Homens mais afetados (3:1) 
► Incidência maior em indivíduos com PAF 
► Risco de adenocarcnioma em adenomas está 
relacionado ao tamanho da lesão 
▪ Elevado em lesões > 2cm diâmetro 
▪ 30% dos adenomas 
Morfologia 
► Lesões solitárias, com menos de 2 cm de diâmetro, 
mais comumente localizadas no antro 
► A maioria dos adenomas é composta pelo epitélio 
colunar do tipo intestinal 
▪ Apresenta diversos graus de displasia 
− Baixo grau 
− Alto grau 
 Atipia citológica mais grave e arquitetura 
irregular, incluindo brotamento glandular e 
estruturas de glândula-dentrode-glândula, ou 
cribriformes 
 Da mesma forma que os adenomas intestinais, 
os adenomas gástricos são lesões neoplásticas 
pré-malignas. No entanto, o risco de 
transformação para um câncer invasivo é muito 
maior nos adenomas gástricos 
− Ambos podem incluir o alargamento, o 
alongamento, a pseudoestratificação e a 
hipercromasia dos núcleos celulares epiteliais, 
além da aglomeração epitelial atipia citológica 
mais grave e arquitetura irregular, incluindo 
brotamento glandular e estruturas de glândula-
dentrode-glândula, ou cribriformes 
A D ENO CARC IN OM A G ÁST RIC O 
► Malignidade mais comum no estômago (90%) 
► Separado morfologicamente em 
▪ Tipo intestinal 
− Forma massas volumosas 
− Compostos por estruturas glandulares 
− Esporádicos fortemente associados a mutações 
que aumentem via Wnt 
 Perda de função APC 
 Ganho de função B-catenina 
▪ Tipo difuso 
− Se infiltra na parede difusamente, espessando-
a 
 Composto por células em anel de sinete 
► Primeiros sintomas 
▪ Em ambos são semelhantes aos da gastrite crônica 
e da doença ulcerosa péptica, incluindo 
− Dispepsia 
− Disfagia 
− Náusea 
▪ Frequentemente descobertos em estágios 
avançados 
− Por avaliação de sintomas adicionais 
 Perda de peso 
 Anorexia 
 Plenitude gástrica (principalmente nos difusos) 
 Anemia 
 Hemorragia 
Epidemiologia 
► Programas de mapeamento em massa só 
financeiramente viáveis em locais com alta 
incidência (como Japão) – detecção inicial 
▪ Quando não viável – diagnóstico em fase de 
metástase, locais mais envolvidos 
− Linfonodo sentinela supraclavicular (nódulo de 
Virchow) 
− Linfonodos periumbilicais (nódulo da Irmã Mary 
Joseph) 
− Linfonodo axilar esquerdo (nódulo de Irish) 
− Ovário (tumor de Krukenberg) 
− Saco de Douglas (massa de Blumer) 
► Mais comum em 
▪ Grupos socioeconômicos baixos 
▪ Indivíduos com atrofia mucosa multifocal 
▪ Em metaplasia intestinal 
− Displasia e adenoma gástricos são lesões 
precursoras reconhecíveis associadas 
Fatores de risco 
► Dieta 
▪ Nitritos derivados de nitratos e formação de 
nitrosaminas e nitrosamidas* 
▪ Alimentos salgados ou defumados 
▪ Deficiência de fatores antioxidantes 
− Presentes em frutas frescas e vegetais 
▪ Benzopireno, tanino 
► Infecção pelo H. pylori 
▪ Adquirida na infância 
▪ Cepas virulentas (CagA-positivas) 
► Fatores do hospedeiro 
▪ Grupo sanguíneo A 
▪ Polimorfismos de citocinas 
► Hospedeiro + inteiração com o ambiente 
▪ Gastrite crônica atrófica 
− Condição pré-cancerosa 
▪ Úlcera péptica gástrica 
▪ Adenomas gástricos 
▪ Gastrectomia parcial 
▪ Doença de Ménétrier 
▪ Gastroenteropatia hipertrófica 
− Hipertrofia das pregas do fundo e corpo 
gástrico + hipersecreção da mucosa = 
gastroenteropatia perdedora de proteína 
► Atrofia gástrica → hipo ou acloridria → ↑pH 
▪ Crescimento de bactérias (conversão de nitrato da 
dieta em nitrito → nitrosamina)* 
H. pylori 
► Aumento do risco do tipo intestinal e difuso 
► Virulência bacteriana: Cepas CagA-positiva 
▪ Mais comumente associadas ao AG 
► Interfere no ciclo celular, modulando a proliferação 
celular epitelial 
► Características 
▪ Capacidade de promover proliferação celular 
− Ocorre por ação de CagA, amônia, pelo dano 
celular 
 
 3 
▪ Atividade inflamatória 
− Neutrófilos liberam compostos nitrosos 
sabidamente mutagênicos 
▪ Indução de gastrite crônica atrófica 
 
► Paciente com mucosa gástrica intestinal, 
dependendo das cepas: 
▪ CagA -: ocorre uma maior associação de gastrite 
crônica não atrófica 
▪ CagA + VacA: a gastrite crônica atrófica pode 
evoluir tanto para uma úlcera duodenal quanto 
para uma gastrite atrófica multifatorial 
− Ocorrendo então uma progressão para uma 
metaplasia intestinal, depois displasia e, por 
último, câncer propriamente dito 
▪ Evolução depende dos fatores do patógeno 
(cepas) + fatores relacionados à resposta do 
hospedeiro + fatores de vida (dietéticos, 
socioeconômicos) 
 
► Pangastrite crônica: acomete histologicamente, 
corpo + fundo + antro 
 
► Coloração pelo método WS (de impregnação pela 
prata) 
► Todos os pontos pretos são a H. pilori 
Condições pré-cancerosas 
► Gastrite crônica atrófica (GCA) multifocal 
▪ Metaplasia intestinal incompleta e displasia 
epitelial 
▪ Atrofia da mucosa gástrica 
► Úlcera péptica gástrica 
▪ Aumento da proliferação celular para que o 
reparo tenha papel no processo 
► Adenomas 
► Gastrectomia parcial 
▪ Coto gástrico, principalmente Billroth II 
− Refluxo intestinal e ↑ da proliferação celular no 
coto gástrico 
► Doença de Ménétrier 
Lesões pré-cancerosas 
► Metaplasia intestinal 
▪ Substituição do epitélio gástrico por epitélio com 
fenótipo intestinal 
− Associado ou não ao fenótipo gástrico 
► Displasia 
▪ Lesão plana 
▪ Atipias citológicas e arquiteturais 
▪ Distúrbiosda proliferação e diferenciação 
celulares que se origina, na maioria dos casos, em 
focos de MI 
 
► Células à direita preservadas/normais 
▪ Núcleo basalmente orientados 
▪ Tamanhos regulares e arredondados 
▪ Musinogênese preservada 
▪ Favelas normais 
► Células à esquerda 
▪ Epitélio displásico 
▪ Quase não observa células produtoras de muco 
▪ Núcleos maiores e hipercromático 
▪ Perda de polaridade no endotélio 
 
 4 
 
► 60-70% com deleção ou supressão da P53 
► 20 – 30% cursam com alteração no HER2 
Câncer gástrico familiar 
► Mutação e perda de função do gene supressor 
CDH1 
▪ Codifica E-caderina 
− Perda da função da E-caderina é ponto chave 
no desenvolvimento do difuso 
 Difuso hereditário apresentam ↑ risco para 
desenvolver ca gástrico em faixa etária mais 
precoce 
 
Câncer Gástrico- classificação 
Câncer gástrico precoce 
► Carcinoma precose 
► Carcinoma limitado à mucosa gástrica e/ou 
submucosa independentemente do status do 
linfonodo 
▪ Se existe ou não disseminação metastática no 
linfonodo 
 
► Alterações 
▪ Células com citoplasmas escassos 
▪ Núcleos hipertróficos e hipercromáticos 
▪ Perda da polaridade 
▪ Glândulas complexas 
− Formam padrão de parede coladas 
 
Adenocarcinoma avançado 
► Invade parede gástrica além da submucosa 
► Classificação dos avançados – Borrman 
 
I. Lesão exofítica 
II. Bem delimitada 
III. Úlcera de bordas um pouco mais rasas e as 
células neoplásicas vão infiltrar lateralmente e 
profundamente as camadas do estômago 
IV. Lesões que se infiltram de maneira difusa pela 
parede do estômago – deixa um aspecto 
esborrachado 
Microscopia 
► Tipos intestinal e difuso 
 
 
 5 
 
► Tipo intestinal 
▪ Grau histológico referente à % de formação 
glandular 
− Quanto maior melhor diferenciado 
► Tipo difuso 
▪ Com células em anel de sinete 
− Núcleo rechaçado para a periferia em virtude 
do acúmulo intracelular de muco 
Estadiamento 
 
 
► Se vier com Y antes: significa que o paciente fez 
Quimioterapia Neoadjuvante 
▪ Patologista vai avaliar se o tratamento está 
dando certo 
 
L IN F OM AS GÁ ST RI COS 
► Linfoma Tipo MALT 
► 5% dos tumores malignos do estômago são linfomas 
indolentes 
► Linfomas de células B da zona marginal extranodal 
MALTomas 
► Surgem em locais de inflamação crônica 
▪ No estômago, MALT induzido como resultado de 
gastrite crônica 
▪ H. Pylori como indutor mais comum 
− Erradicação = remissões duradouras 
► Podem transformar-se em mais agressivos 
► Infiltram difusamente a parede do órgão 
► Células linfoides atípicas 
► Relação muito forte com o adenocarcinoma gástrico 
▪ As vezes trata o último e melhora o linfoma