Pneumonia adquirida na comunidade [PAC]

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Pneumonia adquirida na comunidade
Definição 
São doenças inflamatórias agudas de causa 
infecciosa que acometem os espaços aéreos e são 
causados por fungos, vírus ou bactérias. 
Tipos 
• Pneumonia adquirida na comunidade: doença 
adquirida fora do ambiente hospitalar. 
• Pneumonia adquirida no hospital: adquirida após 
48 horas de internação ou em certos fatores de 
risco – internação por 2 ou mais dias nos últimos 
90 dias; provenientes de asilo ou de casas de 
saúde; receberam ATB por via endovenosa, QT 
(acho que é quimioterapia) ou tratamento de 
escara (lesão por pressão) nos 30 dias anteriores; 
em tratamento em clínica de diálise. 
• Pneumonia associada à ventilação mecânica: 
surge após 48-72 horas após intubação 
endotraqueal ou ventilação invasiva. 
A pneumonia é a principal causa de internação 
hospitalar, das causas respiratórias. A mortalidade é maior 
em pacientes com menos de 5 anos e mais de 70 anos. Nos 
últimos 15 a 20 anos, houve uma redução da mortalidade, 
considerando a pneumonia. Isso está atribuído à melhora 
da situação socioeconômica, ao acesso a cuidados de 
saúde, com a instituição da atenção básica, acesso à ATB 
e políticas de vacinação. 
Para se ter um bom manejo, é preciso ter o 
diagnóstico correto, reconhecer fatores de risco que faz a 
pneumonia ser vista com um olhar diferente, avaliar 
gravidade, escolher ATB e decidir local de tratamento. 
Quando pensar em pneumonia? 
Pacientes com sintomas de doença aguda do TRI – 
tosse ou um ou mais sintomas: calafrios, expectoração, 
dispneia e dor torácica, manifestações sistêmicas 
(confusão mental, cefaleia, sudorese, mialgia, 
temperatura superior a 37,8°C) e achados focais do EF do 
tórax. É preciso haver opacidade nova usualmente vista no 
raio x de tórax. 
Achados radiológicos 
Sempre pedir o raio x em PA e perfil. No perfil, 
consegue ver as áreas posteriores à área cardíaca e 
também localizar a imagem com segurança. Na figura a 
seguir, observar sinal da silhueta, que nos sugere que a 
pneumonia está localizada no lobo de proximidade ao 
coração. 
 
A tomografia só tem indicação quando se tem 
suspeita de complicação, como suspeita de derrame ou se 
quer fazer diagnóstico diferencial de outra doença, como 
neoplasia. 
 
Obs.: Broncograma aéreo é um sinal clássico de 
pneumonia. 
O USG de tórax tem uma sensibilidade e acurácia 
muito boa (maior que do raio x) e os principais achados 
são: consolidações, padrão intersticial focal, lesões 
subpleurais e anormalidades na linha pleural. 
 
A USG acima mostra, em preto, o derrame pleural. 
As consolidações são mostradas em branco. 
Quando o paciente tem pneumonia e derrame 
pleural, é preciso puncionar, para saber se o liquido é 
compatível de empiema. Deve-se, assim, avaliar se é 
exsudato, que é o característico da pneumonia. Abaixo, 
 
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temos um sinal de convexidade – curva de Damoiseau, 
que é clássico de derrame pleural. 
 
Avaliação da troca gasosa 
Sempre se deve avaliar a saturação periférica de 
oxigênio, pois vai ser o marcador de gravidade do 
paciente. De rotina, avaliar oxigenação. A presença de 
hipoxemia indica o uso de oxigênio suplementar e 
indicação de internação. 
Diagnóstico microbiológico 
• Hemocultura: é raramente positiva (5-14% dos 
casos). 
• Exame direto e cultura de escarro: em geral, o 
escarro faz quando o paciente tem bronquiectasia 
para ter validade, ou então faz aspirado, porque 
quando o paciente tosse e o escarro sai pela boca, 
ele pode se contaminar. Resumindo, não faz 
cultura de escarro para pneumonia, mas é 
validado quando tem bronquiectasia. 
• Pode fazer pesquisa do antígeno urinário para 
Legionella pneumophila e Streptococcus 
pneumoniae. Em caso de paciente com suspeita 
de infecção fúngica, faz galactomanana. 
• Testes moleculares têm pouca aplicação atual. 
Quando pede culturas para paciente com 
pneumonia? Quando o paciente tem PAC grave ou não 
responde à terapia empírica inicial e em todos os 
pacientes da UTI. 
Como avaliar pneumonia? 
Critério de gravidade CURB-65 
• Confusão 
• Ureia > 50 mg/dl 
• Respiração ≥ 30/min 
• Pressão arterial (sistólica < 90 mmHg e diastólica 
≤ 60 mmHg). 
• Idade > 65 anos 
Vai avaliar esses parâmetros e somar quantos 
deles o paciente apresenta. 
• 0 ou 1: mortalidade baixa (1,5%). Faz atendimento 
ambulatorial. 
• 2: mortalidade intermediária (9,2%). Faz 
internação. 
• 3 ou mais: mortalidade alta (22%). Interna e 
maneja como pneumonia grave. 
Quanto mais se soma parâmetros, pior a 
mortalidade. 
 
Se não tiver ureia do paciente, há uma validação 
só com critérios clínicos. Através de parâmetros clínicos, 
pode ter estratificação. 
• Confusão 
• Respiração ≥ 30 l/min 
• Pressão arterial (S < 90 mmHg e D ≤ 60 mmHg). 
• 65 anos 
A partir desses critérios, faz a mesma coisa: 
• 0: mortalidade baixa (1,5%). Atendimento 
ambulatorial. 
• 1-2: mortalidade intermediária (9,2%). 
Internação. 
• 3 ou mais: mortalidade alta (22%). Internação e 
manejar como pneumonia grave. 
Quando eu digo que o paciente tem uma PAC grave? 
 
Avaliação com biomarcadores 
• PCR: Eleva-se em qualquer processo inflamatório 
infeccioso. 
 
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• Procalcitonina: mais específica do que o PCR para 
infecção bacteriana, porém não se eleva na viral. 
Usa muito em paciente com COVID. 
Proteína C reativa 
 Também marca prognóstico, então se estiver 
abaixo de 100 mg/dl na admissão, ela está associada à: 
• Redução na mortalidade até 30 dias. 
• Redução da necessidade da ventilação mecânica 
e/ou uso de suporte inotrópico. 
• Menor risco de pneumonia complicada. 
• Maior valor preditivo positivo em comparação 
com CURB-65 e PIS. 
Em paciente internado com pneumonia, começa a 
tratar e no quarto dia o PCR não cai, mas aumenta (falha 
de queda da PCR em 50% no quarto dia), isso está 
associado a: 
• Aumento do risco de mortalidade em até 30 dias. 
• Aumento da necessidade de ventilação mecânica 
e/ou uso de suporte inotrópico. 
• Maior risco de pneumonia complicada. 
Etapas para avaliação do local de tratamento 
 
Avaliar bem as etapas acima. Paciente com 
vômito, por exemplo, não consegue usar ATB oral. 
Diagnóstico microbiológico 
Em geral, não se consegue determinar a etiologia 
bacteriana, então deve-se escolher ATB baseado nos 
microrganismos mais prováveis que existem. 
A etiologia bacteriana não é determinada em 60% 
dos estudos clínicos e na maioria dos casos na prática 
clínica. 
Microrganismos mais frequentes da PAC: 
• Streptococcus pneumoniae 
• Haemophilus influenzae 
• Germes atípicos: Legionella, Mycoplasma e 
Chlamydia pneumoniae. 
• Vírus 
Lembrar que PAC pode ter associação de causas. 
 
Tratamento 
Escolhe baseado no patógeno mais provável, 
fatores de risco individuais, presença de doenças 
associadas, viagens recentes, alergias, relação custo e 
eficácia. 
 
 
 
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Relembrando: beta lactâmicos são antibióticos 
que possuem um núcleo de anel β-lactâmico. A ligação 
com outros anéis confere suas propriedades e diferentes 
classes. 
 
Precisa saber qual beta-lactâmico vai ser usado 
dependendo da complexidade do caso. Se for leve, dá 
amoxicilina, se for grave, com fator de risco para 
pseudomonas, dá carbapenêmico. 
Fatores de risco para patógenos específicos 
• Pseudomonas aeruginosa: doença pulmonar 
estrutural, corticoides (prednisona > 10 mg/dl), 
ATB de largo espectro usado por mais de 7 dias 
nos últimos 30 dias e desnutrição. 
• Bacilos gram-negativos entéricos: residentes em 
asilos, ATB endovenoso, QT ou tratamento de 
escara nos últimos 30 dias, IRC dialítica. 
Tempo de administração do ATB 
Quanto mais precoce o tratamento, melhor, pois 
a mortalidade é menor. A primeira dose tem que ser já no 
setor de admissão. 
Fracasso terapêutico na PAC 
 
 
Trocar para terapia oral quando: 
• Houver melhora clínica: temperatura menor que 
37,8°C, FC menor que 100/min, FR menor que24/min, PA maior que 90 mmHg e saturação O2 
maior que 90%. 
• Está há 48-72 horas afebril. 
• Capaz de ingerir medicação. 
• Trato gastrointestinal funcionante. 
Prevenção vacinal da PAC 
• Vacina pneumocócica 
o Adultos com idade superior a 60 anos 
o Idade 19 a 59 anos, nas seguintes 
condições: na presença de comorbidades 
de alto risco, que os tornem vulneráveis 
às infecções pneumocócicas invasivas e 
suas complicações (DPOC, ICC etc) e de 
condição imunossupressora. 
o Idosos residentes em asilos. 
• Vacina anti-influenza 
o Adultos com idade igual ou superior a 60 
anos 
o Pacientes com enfermidades crônicas 
pulmonares, cardiovasculares (exceto 
HAS), renais, hepáticas, hematológicas e 
metabólicas. 
o Adultos em estado de imunossupressão. 
o Indivíduos com distúrbios 
neuromusculares, comprometimento 
funcional pulmonar e dificuldade para 
remover secreções. 
o Gestantes e mulheres que planejam 
engravidar e mulheres em estado de 
amamentação. 
o Residentes em lares de idosos. 
o Profissionais de saúde. 
o População indígena e população privada 
de liberdade. 
Caso clínico 
 
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ACL, 24 anos, masculino, branco, comerciário. Há 
30 horas, febre e sensação de cansaço. Relata febre, 
adinamia, corpo dolorido, percebida por sensação de frio 
e eventuais calafrios e cansaço nas tarefas que demandam 
maior atividade. Início simultâneo de tosse, com catarro, 
não sabendo informar o aspecto do mesmo. Dor em base 
de HTD, em pontada, piorando com tosse e respiração 
profunda, sem irradiação. Não fumante. Etilista social nos 
finais de semana. 
Ao exame, taquipneico (FR 32 ipm), orientado, 
RC2T 130 bpm sem sopros, PA 80/60 mmHg, SO2 85%. MV 
reduzido em base direita, com crepitações em bases, 
macicez e FTV aumentado nessa mesma área. 
 
Raio X mostra consolidação bilateral em bases 
pulmonares. Como não se pode definir os seios 
costofrênicos, não tem como garantir se tem ou não 
derrame. 
• Tem fatores de risco? Não. 
• Qual gravidade da pneumonia? Pneumonia grave 
(saturação, FR, pressão e infiltrado multilobular). 
• Qual ATB? 
 
• Qual local de tratamento? UTI