Antianginosos e Cardiotônicos

Prévia do material em texto

Antianginosos 
e 
cardiotônicos
Monitor: Lucas Torres.
O QUE É ANGINA?
A angina, também chamada de angina de peito ou angina pectoris, é um tipo de dor no peito de origem isquêmica que surge quando o miocárdio (músculo do coração) recebe menos sangue que o necessário para o seu normal funcionamento.
TIPOS DE ANGINA DE PEITO
Estável:  Quadro de dor no peito típica e previsível, que surge quando o paciente faz alguma atividade física ou sofre algum estresse emocional, curta duração (menos de 20 minutos).
Instável: A angina instável é um quadro de isquemia mais grave, que se caracteriza por: Angina que surge em repouso, Dor anginosa que dura mais de 20 minutos, Dor anginosa que surge de forma imprevisível, Angina em crescendo, ou seja, angina previamente diagnosticada que apresenta rápido agravamento, subindo de uma classe para outra em pouco tempo.
Angina variante (Prinzmetal): A angina de Prinzmetal, também chamada de angina variante, é uma forma atípica de dor no peito que ocorre em cerca de 2% dos pacientes com isquemia cardíaca. Nesses casos, não há obstrução mecânica das coronárias, mas sim episódios súbitos de espasmos da artéria, que provocam redução aguda do fluxo sanguíneo para o miocárdio com duração média de 2 a 5 minutos.
Sintomas da angina estável
Dor de curta duração, geralmente menor que 5 minutos.
Previsível.
Semelhante a outros episódios de angina estável.
Desencadeada por esforço e aliviada com repouso ou nitrato sublingual.
Sintomas da angina instável
Dor que surge subitamente, mesmo em repouso.
Imprevisível.
Duração maior que 20 minutos.
Diferente das crises anteriores de angina.
Não desparece com nitratos.
Apresenta outros sintomas associados, como falta de ar, sudorese e mal-estar.
A angina é tipicamente uma dor na região central ou à esquerda do tórax, que pode irradiar para as costas, mandíbula ou para o braço esquerdo. A dor costuma ser descrita como um aperto ou uma sensação de pressão no peito e é tipicamente desencadeada por esforço ou emoção. Quando o paciente fica em repouso ou faz uso de nitrato sublingual, a dor desaparece. ATENÇÃO PARA A ANGINA INSTÁVEL, pois, nesse caso, a dor anginosa é habitualmente indistinguível da dor do infarto agudo do miocárdio. 
TRATAMENTO
Medicação
Nitratos
Bloqueadores dos canais de cálcio
Bloqueador de canal de sódio
Beta-bloqueadores
Aspirina ou clopidogrel
Estatinas
Procedimentos médicos
Cateterismo cardíaco
Angioplastia
Mudanças de estilo de vida
Procedimentos médicos
Medicamentos
Estilo de Vida
Perder peso
Melhorar a dieta
praticar atividade física(com orientação médica)
controlar a pressão arterial
controlar o diabetes 
reduzir o consumo de bebidas alcoólicas
evitar o estresse
BLOQUEADORES DO CANAL DE CÁLCIO
Além de atuarem relaxando a musculatura lisa (Mecanismo já estudado em Anti-hipertensivos, tem no primeiro resumo), tem efeito inotrópico negativo - reduzem a força de contração do coração. Portadores de insuficiência cardíaca não devem utilizar bloqueadores de canais de cálcio, pois seu coração já não funciona bem e esses medicamentos tem efeito inotrópico negativo, essa é a grande limitação de bloqueadores de canais de cálcio. Também atuam reduzindo a frequência cardíaca, logo diminui a demanda por Oxigênio. O nodo sinoatrial, onde nasce o estímulo elétrico, e o nodo atrioventricular tem a despolarização dependente de cálcio. Então, ao utilizar um bloqueador de canal de cálcio está diminuindo a frequência cardíaca, gerando bradicardia. Bloqueadores de canais de cálcio são as drogas de escolha na angina de prinzmetal, que ocorre por vasoespasmo. O espasmo coronariano pode ou não estar associado a placa aterosclerótica.
Resumindo, essa classe vai diminuir a frequência e a força de contração do miocárdio, reduzindo assim o consumo de oxigênio.
- Nifedipino é contra indicado nos casos de angina instável, pois a taquicardia reflexa aumenta o consumo miocárdico de oxigênio e pode levar ao infarto.
BLOQUEADORES DE CANAIS DE CÁLCIO
BETABLOQUEADORES
Não são vasodilatadores, como os bloqueadores de canais de cálcio e nitratos. São úteis no tratamento de angina porque diminuem a frequência cardíaca, aumentam o tempo de perfusão diastólica, diminuem a pressão arterial e a contratilidade, assim como a demanda miocárdica de oxigênio. São as drogas de escolha para angina estável, em que a obstrução é fixa. 
O receptor B2 é vasodilatador, se há bloqueio desse receptor ocorre vasoconstrição, o que pode precipitar a angina de Prinzmetal por induzir espasmo da coronária. Existem Beta-bloqueadores que tem ação vasodilatadora, como o Carvedilol, que além de beta bloqueador tem efeito alfa bloqueador, os receptores beta são responsáveis pela vasodilatação e os alfa pela vasoconstrição, logo além de impedir a vasodilatação impede a vasoconstrição. 
- Sempre lembrar da contraindicação em asmáticos pelo risco de causar broncoconstrição por interação no receptor B2 no pulmão, principalmente B-block não seletivo como o Propanolol.
NITRATOS ORGÂNICOS
São equivalentes farmacológicos do óxido nítrico, que é uma substância endógena. Os efeitos são mediados pelo óxido nítrico, também chamado de fator relaxante derivado do endotélio, que relaxa o músculo liso, logo vasodilata. Esse relaxamento decorre do aumento de GMP cíclico ao ativar a enzima guanilato ciclase. Outras drogas, como o Viagra, também aumentam o GMP cíclico, logo seu efeito se soma aos dos nitratos gerando uma interação medicamentosa importante. Então os nitratos causam vasodilatação coronariana aumentando a oferta de oxigênio, mas o principal mecanismo é reduzir o consumo de oxigênio. Os nitratos diminuem o consumo venodilatando, quando há venodilatação há diminuição do retorno venoso e como consequência diminui o enchimento ventricular, o que reduz o trabalho cardíaco. 
O mecanismo de ação dos nitratos é igual, o que os difere é a farmacocinética, o que o corpo faz com a droga – Estudado em fármaco 1, ou seja, absorção, distribuição, metabolização e excreção. O fígado vai 
inativando o nitrato orgânico por etapas. Então, se o fígado metaboliza muito os nitratos orgânicos eles devem ser administrados por via sublingual, pois por via oral a biodisponibilidade é de 10%, 20% devido ao metabolismo de primeira passagem. 
O principal nitrato que existe é Nitroglicerina, chamado Tridil. Outro é o Dinitrato de 
Isossorbida, chamado Isordil.
CLOPIDOGREL
A ticlopidina e o clopidogrel são antagonistas da ativação plaquetária mediada pelo difosfato de adenosina (ADP), importante via para agregação plaquetária. Também reduzem o nível de fibrinogênio circulante e bloqueiam parcialmente os receptores de glicoproteína IIb/IIIa, impedindo sua ligação ao fibrinogênio e ao fator von Willebrand. São medicamentos com potente ação antiplaquetária. Atualmente, são empregados como substitutos preferenciais para a aspirina, em casos de intolerância ou alergia a esta, embora no futuro possam ter novas indicações. Tem seu início de ação retardado (12h-24h), sendo o clopidogrel o que age mais rapidamente. Os antagonistas desses receptores impedem a ligação do fibrinogênio aos receptores ativados, bloqueando o processo de agregação plaquetária e a formação do trombo plaquetário, atuando para evitar uma oclusão coronariana com subsequente diminuição na irrigação levando ao quadro de angina.
ASPIRINA 
O ácido acetilsalicílico inibe a agregação plaquetária bloqueando a síntese do tromboxano A2 nas plaquetas. Seu mecanismo de ação baseia-se na inibição irreversível da ciclooxigenase (COX-1). Esse efeito inibitório é especialmente acentuado nas plaquetas, porque estas não são capazes de sintetizar novamente essa enzima. Acredita-se que o ácido acetilsalicílico tenha outros efeitos inibitórios sobre as plaquetas. Por essa razão é usado para várias indicações relativas ao sistema vascular, inclusive para reduzir o risco de morbidade e morte em pacientes com angina pectoris estávele instável evitando a formação de trombos que podem ocluir as coronárias e gerar o quadro de angina por má perfusão. O ácido acetilsalicílico pertence ao grupo dos fármacos anti-inflamatórios não esteróides, com propriedades analgésicas, antipiréticas e anti-inflamatórias. Doses orais de geralmente 0,3 a 1,0 g são usadas para o alívio da dor e nas afecções febris menores, tais como resfriados e gripe, já para reduzir o risco de morbidade e morte em pacientes com angina pectoris estável e instável, o uso recomendado é de 100 a 300 mg por dia – não precisa decorar dose, é só para ter noção da quantidade em relação a gripe e resfriados. 
-  O indivíduo portador de obstrução nas coronárias deve tomar indefinidamente o ácido acetilsalicílico (AAS – Aspirina), a fim de evitar formação de coágulos dentro das coronárias e assim prevenir a ocorrência de infarto do miocárdio.
Bloqueio parcial
Tratamento da Angina refratária (Primeira linha foi realizado, mas teve reincidência)
Ivabradina: reduzindo a frequência cardíaca (FC) 
A FC elevada está implicada de forma independente na isquemia miocárdica e sintomatologia anginosa. A ivabradina atua inibindo os canais If do nó sinusal, e dessa forma, promove redução da FC sem afetar a pressão arterial ou a contratilidade miocárdica. Vários estudos pequenos e alguns ensaios clínicos maiores testaram a eficácia da ivabradina. Em pacientes com angina estável, se mostrou não inferior aos betabloqueadores e bloqueadores de canal de cálcio em redução do número dos episódios anginosos. Mais recentemente, a adição de ivabradina a pacientes com dose otimizada individualizada de betabloqueador foi associada a redução de episódios anginosos, redução do consumo de nitratos e melhora da qualidade de vida em pacientes com DAC estável e história de revascularização coronariana prévia. De acordo com as recomendações atuais, a ivabradina está indicada em pacientes portadores de angina refratária, sintomáticos, em ritmo sinusal, que são intolerantes a betabloqueadores, ou em combinação com estes nos pacientes com angina não adequadamente controlada, IC e FC elevada.
Ranolazina: redução da sobrecarga de sódio no miocárdio isquêmico
A Ranolazina é um inibidor seletivo da corrente de sódio tardia que impede o aumento patológico de sódio no miócito isquêmico, evitando como via final a sobrecarga de cálcio. Com isso, promove melhora da função diastólica do ventrículo esquerdo e o equilíbrio entre a oferta e o consumo de oxigênio do miocárdio é restaurado. Quando avaliada em pacientes com DAC estável, a Ranolazina demonstrou alívio significativo da angina em vários estudos, quer como monoterapia ou como aditivo à terapia medicamentosa convencional. É indicada como terapêutica adjuvante em angina estável em pacientes que não estão adequadamente controlados ou são intolerantes às medicações antianginosas de primeira linha.
ESTATINAS 
A Aterosclerose, principal substrato das doenças cardiovasculares, é consequência da resposta da parede arterial a múltiplos agentes agressores, sendo constituída por elementos proliferativos, deposição de lipídeos e processo inflamatório caracterizado pela presença de macrófagos, monócitos, linfócitos e outras células. Quase todos os infartos do miocárdio resultam de aterosclerose coronariana, geralmente com trombose superposta. Sendo assim, a utilização das Estatinas tem como objetivo diminuir a quantidade de LDL circulante para evitar a formação de placas ateroscleróticas, que podem durante sua evolução natural sofrer rotura e obstruir coronárias. 
Cardiotônicos são fármacos que atuam aumentando a força contrátil miocárdica (inotropismo positivo), promovendo elevação do volume de sangue ejetado e consequentemente alterando o aporte de oxigênio e nutrientes que chegam aos tecidos e órgãos periféricos, sendo a classe terapêutica de escolha no tratamento da insuficiência cardíaca congestiva (ICC).
Cardiotônicos
Digitálicos
Agonistas B-adrenérgicos
Inibidores da Fosfodiesterase III
Sensibilizadores de cálcio
Cardiotônicos
Digitálicos são usados no tratamento da insuficiência cardíaca há mais de 200 anos, e a digoxina tem sido a droga mais prescrita do grupo. O mecanismo de ação primário dos digitálicos é inibir a enzima Na-K adenosina trifosfato (ATPase) das células miocárdicas. O aumento do Na intracelular leva a uma elevação da troca de Na por Ca, aumentando finalmente as concentrações de Ca dentro do miócito. Isso melhora a contração miocárdica e a função sistólica global do coração. Durante muito tempo, acreditou-se ser este o mecanismo único de ação desses fármacos. No entanto, evidências mais recentes sugerem que digitálicos atuam inibindo a enzima Na-K-ATPase em tecidos não cardíacos. A inibição enzimática em fibras aferentes vagais, por exemplo, sensibiliza barorreceptores, o que reduz o fluxo simpático proveniente do sistema nervoso central. A inibição da Na-KATPase nos rins reduz a reabsorção tubular de Na, aumentando a disponibilidade do íon a nível tubular distal, o que, ultimamente, suprime a secreção renal de renina. A ação da digoxina sobre o sistema nervoso autônomo reduz o fluxo simpático e aumenta o tônus parassimpático. O efeito antiadrenérgico é interessante na insuficiência cardíaca, especialmente em pacientes portadores de fibrilação atrial com alta frequência cardíaca, pois provoca lentificação da resposta ventricular e contribui para o controle dos sintomas da doença por conta do maior enchimento ventricular e assim maior distribuição sanguínea.
- Lembrando que o tratamento da IC não se resume a monoterapia com Digitálico, outras classes são usadas concomitantemente, e será discutido no momento oportuno.
Agonistas B-adrenérgicos
Os agentes agonistas betadrenérgicos estimulam os receptores beta do coração a aumentarem os níveis do segundo mensageiro AMP cíclico (AMPc), gerando, assim, o sinal para elevação do cálcio intracelular; o que produz efeito inotrópico positivo. A dopamina e a noradrenalina devem ser usadas se houver hipotensão grave. A dobutamina é indicada para os estados de baixo débito cardíaco e hipoperfusão tecidual, podendo ser associada a dopamina ou noradrenalina. São vários os efeitos adversos relacionados ao aumento do influxo intracelular de cálcio produzido pela estimulação betadrenérgica: consumo energético aumentado, isquemia miocárdica, arritmias cardíacas, ativação de proteases, endonucleases e fosfolipases intracelulares, que fazem parte do processo de morte e necrose celular. Além disso, drogas que aumentam os níveis de AMPc levam à diminuição da sensibilidade ao cálcio, pela fosforilação da troponina I. Essas ações podem resultar em efeitos clínicos adversos. Em resumo, os agentes agonistas B-adrenérgicos vão atuar como cardiotônicos por aumentar a força de contração cardíaca, melhorando a circulação e levando mais oxigênio para os tecidos.
Inibidores da Fosfodiesterase III
Os inibidores de fosfodiesterase 3 agem inibindo a degradação do AMP- cíclico, aumentando a disponibilidade e a concentração de cálcio na célula e consequentemente o inotropismo – aumento da força de contração. Possuem também um efeito vasodilatador periférico, através da ação no GMP-c e produção de óxido nítrico. Os agentes inodilatadores devem ser utilizados com cautela em pacientes com hipotensão grave. Com o aumento crescente do número de pacientes em uso de betabloqueador e que se apresentam com ICD, a terapia com inibidores de fosfodiesterase pode ser mais atrativa, já que não compete com os receptores betadrenérgicos. Entretanto, ainda não há dados suficientes para sua recomendação nessa situação específica.
Representantes: Cilostazol, Milrinona.
Sensibilizadores de cálcio
 Estes fármacos constituem uma nova classe terapêutica para o tratamento da ICD, são cardiotônicos representados pelo pimobendan e levosimendan, sendo que apenas este último está disponível na América Latina. Este agente exerce sua ação inotrópica, aumentando a sensibilidade da troponina-C ao cálcio já disponívelno citoplasma, sem sobrecarga adicional de cálcio, nem incremento do consumo de oxigênio. O levosimendan melhora a contratilidade miocárdica e hemodinâmica em grau comparável ao observado com betagonistas e inibidores de fosfodiesterase 3 e possui ação vasodilatadora como resultado da ativação de canais de potássio ATP-dependentes. Em ensaios clínicos randomizados, foi associado à menor mortalidade, no acompanhamento em curto e médio prazos. Na presença de betabloqueador, os efeitos hemodinâmicos do levosimendan estão potencializados, quando comparado com a dobutamina.
Bom galera, qualquer dúvida manda no wpp e a gente aprende junto.
Lucas torres - mONITOR.
REFERENCIAS:
Se alguém precisar desses artigos e não conseguir encontrar, me manda uma mensagem que eu envio.