Resumo - Anamnese

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Anamnese 
 
• Ana = Trazer de volta 
• Mnesis = Memória 
• Significa trazer de volta à mente todos os 
fatos relacionados com a doença do 
paciente. 
• É um conjunto de informações essenciais 
obtidas pelo médico por meio de uma 
“entrevista” esquematizada. 
• É preciso promover o relacionamento 
médico-paciente → Buscar sempre uma 
boa relação. 
• “Conversar com o paciente” 
 
1. Deixar que o paciente relate livre e 
espontaneamente suas queixas sem 
nenhuma interferência, limitando-se a 
ouvi-lo. 
2. Anamnese dirigida → O médico, tendo 
em mente um esquema básico, conduz 
a entrevista mais objetivamente. 
3. O médico deixa, inicialmente, o 
paciente falar de maneira espontânea 
suas queixas e depois conduz a 
entrevista de forma mais objetiva. 
 
• Chamar paciente pelo nome, 
cumprimentar → Evitar termos muito 
pessoas como “vozinho/vozinha”. 
• Conhecer condições culturais → Saber 
como falar com o paciente → Pedir para 
descrever o que sente. 
• Não sugestionar pacientes com as 
perguntas → “Como era a dor?” ao invés 
de “a dor era forte?” – Perguntar de forma 
neutra. 
• Tempo e exames laboratoriais → Buscar 
fazer uma anamnese bem feita com tempo 
suficiente → Não jogar tudo para exames 
complementares. Quanto mais tempo de 
anamnese menor a quantidade de exames 
solicitados. 
• “Só se acha o que se procura e só se 
procura o que se conhece” → O médico só 
vai saber se conversar corretamente com 
o paciente. 
• Erro diagnóstico → História mal colhida. 
 
• O paciente não é obrigado a saber como 
relatar suas queixas, o médico que deve 
saber como obtê-las. 
• Extem algumas técnicas para ajudar o 
paciente a relatar suas queixas: 
• Apoio: Isso desperta segurança ao 
paciente. 
o Ex. Dizer “eu compreendo” em 
momentos de dúvida vai encorajá-lo 
e dar confiança. 
• Facilitação: O médico deve facilitar a 
comunicação com o paciente através de 
palavras e ações que o encorajem e sinta 
que está sendo entendido. 
• Reflexão: Repetir palavras que o médico 
considere mais significativa durante o 
relato do paciente. 
• Esclarecimento: Pedir para o paciente 
esclarecer de maneira mais clara o que o 
paciente está sentido. 
o Ex. Paciente relata tonturas → Por 
ter vários significados o médico 
deve pedir ao paciente para 
esclarecer melhor essas tonturas 
(vertigens, sensação desagradável 
na cabeça). 
• Confrontação: Mesmo que o paciente 
diga que “está tudo bem” o médico deve 
identificar através de suas ações e 
confronta-lo: “se está tudo bem porque 
você está com lágrimas nos olhos?”. 
• Interpretação: Fazer observações de 
acordo com suas ações e comportamento 
do paciente. 
• Resposta empática: Mostrar empatia ao 
paciente através de gestos e palavras 
demonstrando que o compreende e 
entende seu sofrimento → É preciso saber 
dosar as ações e palavras para não gerar 
uma reação contrária no paciente. 
• Silêncio: Pode ser o mais adequado em 
situações de emoções e choro do 
paciente, porém é preciso saber o tempo 
de duração. 
 
→ Identificação 
→ Queixa principal 
→ História da doença atual (HDA) 
→ Interrogatório semiotécnico (IS) 
→ Antecedentes pessoais e familiares 
→ Hábitos de vida 
→ Condições socioeconômicas e culturais 
 
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• Nome → Chamar sempre pelo nome do 
paciente. 
• Idade → Cada faixa etária apresenta 
doenças próprias e isso irá ajudar a 
conduzir melhor o diagnóstico clínico. 
• Sexo/Gênero → Há enfermidades que só 
ocorrem em determinado sexo. 
• Cor – etnia (branco, pardo, preto, 
indígena, asiático) 
• Estado civil 
• Profissão 
• Local de trabalho → A doença pode ter 
relação direta com o trabalho e local. 
• Naturalidade → De onde é, onde nasceu. 
• Procedência → De onde veio, refere-se a 
última residência do paciente, último lugar 
visitado (viagens). 
• Residência → Local atual onde mora, 
endereço do paciente. 
• Nome da mãe 
• Nome do responsável/ Cuidador/ 
Acompanhante 
• Religião → Importante em algumas 
condutas médicas como hemotransfusão 
envolvendo testemunhas e jeová ou 
consumo de carne pela igreja adventista. 
• Filiação e órgãos / Instituição 
previdenciárias e Planos de saúde. 
 
Obs.: A data da consulta é sempre importante 
e deve ser acrescentada ao prontuário, em 
hospitais a hora também é importante. 
 
 
• Motivo da consulta → Identificar o que 
mais incomoda o paciente. 
• Afirmação breve e espontânea → 
Tradução em linguagem corriqueira 
daquilo que se sente. 
• Usar as palavras exatas do paciente entre 
aspas 
• Evitar rótulos diagnósticos → Se o 
paciente sugerir um diagnóstico (ex. “estou 
com pressão alta”) o médico deve orienta-
lo a descrever suas queixas. 
 
Exemplo: “Dor de ouvido”; “dor no peito a 2 
dias”, “ardência ao fazer xixi”. 
 
 
 
 
• É a parte principal da anamnese para se 
chegar ao diagnóstico. 
• É o registro cronológico e detalhado do 
motivo que levou o paciente a procurar 
assistência médica → Do início ao o fim. 
• Sintoma-guia → Sintoma ou sinal que 
permite recompor a HDA. 
o Não existe um único e constante 
sintoma-guia para cada enfermidade 
o É recomendado escolher como 
sintoma-guia aquele de maior duração, 
o mais enfatizado pelo paciente ou 
aquele da queixa principal, mas sem 
desprezar os outros sintomas. 
 
• Início → Determinar a época em que teve 
início o sintoma. 
o “Quando o senhor começou a sentir 
isso?” 
o Em afecções de longa duração e início 
insidioso é mais difícil do paciente 
determinar a época que começou 
então o médico pode utilizar de eventos 
marcantes (casamentos, gravidez, 
mudanças) para conseguir um período 
próximo ao início. 
 
• Evolução do sintoma → Investigar a 
maneira como o sintoma evoluiu para obter 
uma história clínica. Estabelecer também 
correlações com outras queixas. 
• Características dos sintomas; 
• Fatores; 
 
Obs.: O estudante deve construir uma história 
clínica que tem como espinha dorsal o 
sintoma-guia e articular as outras queixas 
para formar uma história lógica. 
 
• Início e duração 
• Característica do sintoma 
• Fatores de melhora ou piora 
• Relação com outras queixas 
• Evolução 
• Situação atual 
 
 
 
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• Relatar em ordem cronológica. 
• Relatar sintomas que se relacionam com a 
queixa principal. 
• Perguntar outras coisas que incomodam. 
• Usar palavras técnicas na HDA → Quando 
não tiver segurança na tradução, pode 
usar os termos do paciente entre aspas. 
• Quando tiver certeza de que uma 
informação de antes da consulta se 
relaciona à queixa, pode colocar. 
 
• Revisão dos sistemas 
• Complemento da HDA 
• Normalmente, o interrogatório é feito no 
sentido crânio-caudal. 
• O IS documenta a existência ou ausência 
de sintomas comuns relacionados com 
cada um dos principais sistemas corporais. 
• Permite ao médico levantar possibilidades 
e reconhecer enfermidades que não 
guardam relação com o quadro 
sintomatológico registrado na HDA. 
o Ex.: O relato do paciente indica 
diagnóstico de úlcera péptica e no IS 
foi relatado edema de MMII, o que 
pode indicar uma nova hipótese 
diagnóstica para cirrose. 
• No IS deve-se também avaliar práticas de 
promoção à saúde → Orientar o paciente 
sobre condutas para prevenir doenças. 
 
• Sintomas gerais 
• Pele e fâneros 
• Cabeça e pescoço 
• Tórax 
• Abdome 
• Sistema geniturinário 
• Sistema hemolinfopoético 
• Sistema endócrino 
• Coluna vertebral, ossos, articulações e 
extremidades 
• Músculos 
• Artérias, veias, linfáticos e microcirculação 
• Sistema nervoso 
• Exame psíquico e avaliação das condições 
emocionais. 
 
→ Febre: sensação de aumento da 
temperatura corporal, acompanhada ou 
não de outros sintomas (cefaléias, 
calafrios, sede etc.) 
→ Calafrios: sensação momentânea de frio 
com ereção de pelos e arrepiamento da 
pele. Relação com febre. 
→ Sudorese: eliminação abundante; 
especificar se generalizada ou 
predominante em mãos/pés. 
→ Câimbras: contrações involuntárias de um 
músculo ou grupo muscular. 
→ Modificações do peso: especificar se 
perda ou ganho, quantosquilos, intervalo 
de tempo e motivos (pode ter sido dieta, 
estresse etc.). 
→ Aumento ou diminuição no apetite. 
→ Falta de disposição ou fraqueza 
generalizada (astenia – sensação de 
fraqueza). 
→ Alterações do sono. 
 
1. Fisiológicos 
• Gestação e nascimento → Condições de 
parto e nascimento, uso de medicamentos 
ou radiação, viroses, número de irmãos. 
• Desenvolvimento psicomotor e neural 
→ dentição, engatinhar e andar, fala, 
desenvolvimento físico, controle dos 
esfíncteres, aproveitamento escolar. 
• Desenvolvimento vacinal → Atualização 
do cartão de vacinas. 
• Desenvolvimento sexual → Puberdade, 
menarca, sexarca (primeira relação 
sexual), menopausa, orientação sexual 
(usar siglas – HSM; HSH; HSMH; MSH; 
MSHM) 
 
2. Patológicos 
• Doenças sofridas pelo paciente → 
Doenças da infância, doenças da vida 
adulta, doenças no passado ou atuais 
(diabetes, neoplasias, HAS). 
 
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• Alergias → Se apresenta ou já apresentou 
algum tipo de alergia. Alergia a 
medicamentos. 
• Cirurgias e intervenções → Registrar os 
motivos e se possível o tipo de cirurgia, a 
data, diagnóstico que justificou a 
intervenção. 
• Traumatismo → Acidentes sofridos, 
principalmente se ocorreu em ambiente de 
trabalho. 
• Transfusões sanguíneas → Quando 
ocorreu e quantas foram feitas. 
• Medicamentos em uso 
• História obstétrica → Anotar número de 
gestações (G), partos (P), abortos (A) e 
cesárias (C). 
o Ex.: Mulher com 2 filhos, 1 natimorto, 2 
por cesárea = G3P3A0C2. 
o Gêmeos conta como 1 parto, 1 
cesárea. 
o Aborto conta se for até 22 semanas, 
após é considerado natimorto. 
• Estado de saúde dos pais, filhos, cônjuge, 
tios, avôs, primos e outros familiares. 
• Em casa de falecimento buscar a causa do 
óbito e idade. 
• Doenças adquiridas 
• Doenças hereditárias 
 
• Alimentação (padrão dietético): 
discriminar a alimentação habitual, 
mencionando quantidades. Ver o que 
predomina entre carboidratos, proteínas, 
gorduras, fibras, água e demais bebidas. 
• Ocupação atual e anteriores: na 
identificação, foi feito o registro puro e 
simples da ocupação; aqui, obtém-se 
informações sobre natureza, substâncias 
que entra em contato, meio ambiente etc. 
• Atividade física: tanto dizem respeito ao 
trabalho como à prática de esportes. 
Questionar qual o tipo de exercício físico, 
a frequência, duração e tempo que pratica. 
• Hábitos: alguns são ocultados pelos 
pacientes e até pelos familiares, então 
precisa ter habilidade e discrição. Mas são 
importantes, e tem que colocar que “nega” 
mesmo se achar que mentiu. 
o Tabagismo: Tipo, quantidade, 
frequência. 
o Consumo de bebidas alcoólicas: 
Tipo, quantidade, frequência. 
o Uso de anabolizantes e anfetaminas 
o Consumo de drogas ilícitas: tipo, 
quantidade, frequência, duração do 
vício e abstinência. 
 
• Avaliar situação financeira, vínculos 
afetivos familiares, filiação religiosa, 
condições de moradia, escolaridade. 
• Condições de habitação: tipo de moradia 
(alvenaria, barro, saneamento básico...), 
quantidade de pessoas por lar, quantidade 
de cômodos, quantas pessoas trabalham, 
condições sanitárias (coleta de lixo), 
animais domésticos, poluição do 
ar/sonora/visual. 
• Condições socioeconômicas: se houver 
necessidade, pergunta-se sobre 
rendimento mensal, situação profissional, 
se há dependência econômica junto a 
parentes ou instituição. Importante para o 
médico conhecer as condições do 
paciente para comprar medicamento 
(conhecer a lista de medicamentos 
disponibilizados gratuitamente!). 
• Condições culturais: abrangem o grau de 
escolaridade, a religiosidade, tradições, 
crenças, mitos, medicina popular e 
comportamentos e hábitos alimentares. 
Devem ser respeitadas; a escolaridade 
influencia na capacidade de compreender 
o processo saúde-doença. 
• Vida conjugal e relacionamento 
familiar: investigar o relacionamento entre 
pais e filhos, entre irmãos e entre 
cônjuges. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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