Tuberculose: Introdução, Epidemiologia e Microbiologia

Prévia do material em texto

1 
 
TUBERCULOSE 
 
INTRODUÇÃO 
 
É uma doença histórica. Conhecida também como peste branca. Na primeira metade do século XX, houve um 
controle da doença com o surgimento de novas drogas. E na década de 80 houve um aumento de incidência da 
doença (Recrudescência), principalmente pela AIDS e por condições socioeconômicas. 
 
EPIDEMIOLOGIA 
 
No mundo, países com mais pessoas com tuberculose são China, Índia, Paquistão e África do Sul. Estima-se que 
2/3 da população mundial seja esteja infectada de maneira desproporcional. Hoje, é a maior causa de 
mortalidade dentre as doenças infecciosas no mundo. Maior causa de mortes entre pessoas vivendo com 
HIV/AIDS. 
 
Américas: 3% dos casos mundiais 
 Brasil: 33% (maior de todos). 
 20ª posição quanto à carga da doença a 19ª no que se refere à coinfecção TB e HIV. 
 20% MR (resistência às drogas). 
 
MICROBIOLOGIA 
 
 Causada pelo complexo Mycobacterium tuberculosis: M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. 
canetti, M. microti, M. pinnipedi e M. caprae. 
 M. tuberculosis: bacilo de Koch (BK). 
o Bacilo álcool-ácido resistente (BAAR): não é descorado (continua rosa da cor do corante). 
o Aeróbio 
o Parede celular rica em lipídios (ácidos micólicos e arabinogalactano), o que confere a ele baixa 
permeabilidade e efetividade dos ATBs, o que torna a TB tão difícil de tratar, e facilita sua 
sobrevida nos macrófagos. Assim entende-se o por quê do tto da TB ser difícil e demorado, e o 
padrão de inda e vinda da doença no organismo. 
 
 
2 
 
 
 
TRANSMISSÃO 
 
Principal via de transmissão é a via aérea. Um caso fonte 
(paciente com TB pulmonar bacilifera) vai tossir, e quando tosse 
solta no meio-ambiente algumas gotículas de Plüger, gotículas 
grandes com baixa capacidade de infectividade. Se estou em 
ambiente aberto, ventilado, com sol, inviabiliza essas gotículas, 
que vão cair e ficar inviáveis. Porém em ambientes fechados, 
sem luz, ou com uma carga bacilar muito alta, a partir dessas 
gotículas algumas delas vão desidratar e ficar suspensas na 
forma de Núcleos de Wells (aerossóis) que ficam suspensos no 
ar. Mesmo se a pessoa for embora, os núcleos de Wells ficam 
no ambiente, e outra pessoa que ficar no ambiente é infectada. 
 
 
 
 
 
Ao inalar os núcleos de Wells, estes entram pelas vias aéreas 
superiores. Na traqueia, ainda consegue se eliminar estes núcleos 
com o sistem mucoauxiliar, devolvendo ele para fora do corpo 
através de pigarro. E assim a infecção não se estabelece no 
organismo. Pode também não conseguir eliminar de forma 
imediata no sistema, mas os macrófagos podem fagocitar a 
micobactéria e conseguir eliminá-la. Mas há uma grande chance 
dos macrófagos não conseguirem eliminar. 
 
 
3 
 
A infectividade depende da carga bacilar, da duração do contato, e do tipo de ambiente. 
 
Quando o macrófago não eliminar o bacilo, quando este chega nos alvéolos, faz uma fase de multiplicação 
intensa, e faz o que chamamos de cancro de inoculação, ou seja, estabelece uma infecção alveolar, chama um 
infiltrado (recruta macrófago, linfócito, e componentes de resposta inflamatória). Uma vez estabelecida a 
infecção alveolar, já estou infectado – consegue se estabelecer um sitio de infecção. Pode fazer uma 
disseminação linfática regional. A doenca pode também progredir, e assim teremos a tuberculose primária. De 
100 pessoas que pegam TB, 10% vão adoecer. 
 
A tuberculose primaria pode demorar até 2 anos para se desenvolver. Ou o bacilo pode ser controlado através 
de um granuloma, e a pessoa não fica doente. Nesse processo todo, pode ganhar a circulação (disseminação 
hematogenica através das arteríolas alveolares), indo até o cérebro, adrenal, vertebras, etc. A infecção 
controlada chama-se tuberculose latente. Ao longo da vida pode haver um processo que reativa na forma de TB 
pós-primária. A maior causa de TB extrapulmonar é pós-primária. 
 
A infectividade (capacidade do bacilo se inocular) vai depender da quantidade de bacilo, da duração desse 
contato e do tipo do ambiente. 
 Bacilífero: 10-15 pessoas/ano. 
 TB ativa é altamente dependente do hospedeiro. O risco de adoecimento é intrínseco do hospedeiro. 
Por mais que eu consiga estabelecer um cancro de inoculação, alguns fatores vão determinar risco de 
TB ativa ou latente. 
 
 
 
Aspectos imunológicos 
Bacilo consegue passar no trato respiratório superior, faz um cancro de inoculação. Os macrófagos atuam tanto 
com a fagocitose (bacilo possui fatores que favorecem sua permanência nos fagócitos) e também atua como 
 
4 
 
célula apresentadora de antígeno. Ele processa os antígenos e sinaliza para os linfócitos T, tanto os CD4 quanto 
os CD8. Ele sinaliza para o TCD8 que sera ativado, e este é responsável pela resposta T citotóxica, por isso atua 
fazendo grânulos bactericidas, que ajudam na resposta imune celular. Já os linfócitos TCD4 possuem 
diferenciação em Th1 e Th2. A resposta Th1 mediada por IL-2 e INF-gama atua na formação do granuloma e na 
inibição do crescimento bacilar. Já a resposta Th2 ajuda em outros tipos de infecção, como infecções por vermes, 
atuando de forma extracelular. Tudo isso atua em conjunto. Para a formação de um granuloma e inibição do 
crescimento bacilar, a Th1 é fundamental. Esse desvio de resposta para Th2 para algumas pessoas já é natural. 
A Th1 quando muito forte no individuo não o deixa adoecer. O HIV consome o CD4, e do pouco que sobra, desvia 
a resposta para Th2, facilitando o adoecimento por tuberculose e o recrudescimento (risco de tuberculose 
secundaria). O TNF-alfa esta envolvido em todo o tto. 
 
Todo paciente com diagnostico de tuberculose deve ser testado para HIV. 
 
 
 
 
5 
 
TUBERCULOSE LATENTE 
 
 
 
Quando a infecção se estabelece, mas não estou doente, fiz um campo de inoculação, fiz ou não uma 
disseminação hematogênica inicial, fiz ou não uma manifestação ganglionar regional, mas controlei a doença e 
não cheguei nem a sentir sintomas nem adoecer, diz-se ter Tuberculose Latente. Só vai saber se é latente se for 
testado. 
 
Prova tuberculínica (ou PPD) 
Inoculação intradérmica de um derivado proteico purificado do M. tuberculosis para medir a resposta imune 
celular a esses antígenos. Exame feito com técnica de aplicação chamada Mantoux. Trata-se de inoculação 
intradermica de derivado proteico purificado (por isso também conhecido como PPD). Aplica-se 
intradermicamente, e depois de 3 dias (48-72h) a pessoa volta para fazer a medida da enduração. 
 
A especificidade da PT é alta (97%), isto é, 3% de resultados falso-positivos, principalmente se a BCG for aplicada 
no 1º ano de vida, como ocorre no Brasil. A sensibilidade da PT é de 77%, principalmente em imunodeficiências 
 
6 
 
(se a pessoa tem CD4 abaixo de 350, por mais que antes tenha conseguido fazer um granuloma, já perde 
capacidade de fazer resposta imune e perde o teste tuberculínico. 
 
 
 
IGRA – IFN GAMA RELEASE ASSAY 
 QuantiFERON: TB Gold in TUBE (QTF; Cellestis, Victoria, Australia) quantifica por meio de ensaio 
imunoenzimático (ELISA), os 
níveis de IF-gama liberado 
pelas células T de memória 
após estimulação de sangue 
total com os antígenos 
específicos do MTB. 
 T-SPOT: TB é ummetodo 
imunoenzimatico simplificado 
(ELI SPOT) que quantifica 
células T efetoras especificas 
as quais foram ativadas após 
exposição dos antígenos do 
MTB). 
 
Conforme o resultado do PPD ou 
IGRA, fazer tto para Tuberculose 
Latente. 
 
 
 
 
 
 
 
7 
 
Tuberculose – Diagnóstico 
 Radiologia 
 Baciloscopia 
o Aproveitar o material biológico (menos sangue) para pedir cultura e fazer teste de sensibilidade. 
 Cultura para micobactérias – teste de sensibilidade 
 PCR – gene XPERT 
o Cada vez mais disponível PCR para TB. 
o Resistente ou sensível a Rifampicina. 
 Histopatológico 
 ADA 
o Enzima produzida por células T ativadas que ajuda no diagnostico quando os exames anteriores 
ainda não esclareceram. 
 
O QC levanta suspeita, faz-se um exame complementar de imagem que fortalece a suspeita, e partepara 
investigação direta. Entao procura-se bacilo em qualquer lugar (escarro, urina, liquor, liquido pleural – 
baciloscopia). A baciloscopia vai ser classificada. 
 
TUBERCULOSE EXTRA-PULMONAR 
 
Bactéria estabelece campo de inoculação, fazendo disseminação linfohematogênica leve (viaja pelo corpo 
inteiro, gosta de oxigênio e precisa dele, e acaba se instalando em órgãos privilegiados para oxigenação). 
Gânglios, ossos, SNC, adrenal, gônadas são locais de oxigenação privilegiada. Com a queda de imunidade, pode 
inativar – principal mecanismo. 
 
Outro mecanismo de disseminação é a hematogenica: se houver granuloma próximo a veia/artéria de grande 
calibre pode estourar e liberar alta carga bacilar – tuberculose disseminada aguda. Por contiguidade, pode haver 
um linfonodo mediastinal encostado no pericárdio – tubérculo pericárdica. Pode haver um cancro no pulmão 
próximo a pleusa – TB por contiguidade. E por fim intracanalicular (p ex. sistema urinário) em que a TB começa 
no córtex (lugar privilegiado na oxigenação), cresce, cai na pelve, desce pelo ureter, e vai para a bexiga, tendo 
uma disseminação intraluminal da TB. 
 
 
 
8 
 
 
 
Características gerais 
 Paucibacilar (poucos bacilos – local onde o bacilo não consegue crescer a vontade) 
 Insidiosa/lenta 
 Menos sintomáticas (são menos sintomáticos, então não é incomum paciente com TB ganglionar, não 
tem pico febril, não perde peso, e não sente nenhum sintoma). 
 Granulomas bem formados 
 PPD forte reator – imunocompetentes 
o Pessoa faz resposta imune adequada e consegue conter o campo de inoculação, mas depois por 
algum motivo isso foi prejudicado. 
 
 
 
9 
 
 
 
TUBERCULOSE PLEURAL 
 
Forma mais comum de TB extra pulmonar em HIV negativo. Provoca emagrecimento, astenia, anorexia, dor 
toraxica, dispneia. É a mais sintomática. 
 
O raio-x mostra pulmão esquerdo normal, e pulmão direito com derrame pleural. A medida que cresce pode 
dar dor torácica e dispneia. É concomitante com TB pulmonar em 50% dos casos. O diagnostico é feito com 
punção do liquido pleural – exsudato com celularidade LMN, baciloscopia negativa, cultura negativa e ADA > 40 
e/ou Bx. O liquido é mandado para analise,pode colocar uma canula para drenagem de alivio, e depois que tirar 
a agula, tratar e não for tuberculose, o exsudato vai refazer. Se for TB e começar o tto, ele vai secar ou não vai 
voltar. 
 
O liquido é enviado para analise de celularidade, com predomínio de linfomononuclease. Mandar para 
baciloscopia, que em geral é negativa. Mandar para cultura 
que em geral é negativa. Se nada disso fechar, tem-se o ADA. 
 
Principal diagnostico diferencial: linfoma de pleura (fazer 
biopsia de pleura com Agulha de Cooper para fechar TB 
pleural). 
 
 
 
10 
 
Empiema subpleural tuberculoso: paciente faz uma forma pós-primaria, faz uma forma bacilífera, com caverna 
bacilifera que se rompe com a cavidade pleural após crescer muito, formando um abscesso. 
 
 
 
TUBERCULOSE PERICÁRDICA 
 
Mesma coisa, só que no pericárdio. Em geral, por contiguidade de gânglios mediastinais, normalmente cursa 
com dispneia, dor torácica, tosse seca, e constrição cardíaca se for muito grande ou sinais de congestão – com 
hepatomegalia e edema de membros inferiores. O diagnostico é por punção pericárdica, o ADA ajuda também. 
Muitas vezes é tratado empiricamente. Descartar outras causas de derrame pericárdico. 
 
TUBERCULOSE GANGLIONAR 
 
Muitas vezes é puramente local. Começa a crescer os gânglios cervicais, normalmente é unilateral. Não se faz 
diagnostico então paciente chega a coalescer, e se não tratar começa a fistulizar. 
 
 
 
Pode fazer baciloscopia, se conseguir fazer punção e mandar para cultura, a biopsia da o diagnostico diferencial. 
E pode fazer PCR do material também. 
 
 
 
 
11 
 
TUBERCULOSE RENAL 
 
Para chegar ao rim, a disseminação é linfohematogênica. Leva a maior latência descrita e pode demorar até 20 
anos para manifestar. A partir do rim, acomete córtex renal, papilas, pirâmides, cálice, pelve, ureter, bexiga. Faz 
alterações estruturais por one passa – destrói a anatomia dos tecidos. 
 
Paciente se apresenta com disúria, palaciuria e hematúria. Faz-se Urina 1, com leucócitos, manda para cultura, 
e a cultura sai negativa, dar ATB empírico, colhe a Urina 1 novamente, e cultura mais uma vez sai negativa. Ao 
fazer ultrassom de vias urinarias, o ureter está todo desalinhado, córtex destruído, pensar em TB renal. Uma 
vez que a desestruturação ocorre, há um ambiente propicio para infecção bacteriana secundaria. Pensar em TB 
urinaria com 5 coletas de urina pela manha, pedir baciloscopia e cultura, e pedir biopsia da bexiga e do ureter, 
e até do rim. Pode pedir PCR da urina também. 
 
TUBERCULOSE ÓSSEA 
 
Pode acontecer por disseminação hematogenica, linfohematogênica, ou por contiguidade. A hematogênica é 
rara mas é a principal causa de acometimento das artrites. Na linfohematogenica e na contiguidade ve-se muito 
a espondiliscite, ou seja “Mal de Pott” – infecção da vertebra. Seja por via hematogênica por reativação de um 
foco latente ou por contiguidade de gânglio torácico perto da vertebra, atinge a face anterior desta, destruição, 
penetração ligamentar, faz uma coleção fusiforme com abscesso paravertebral, e pode atingir as adjacentes de 
cima ou de baixo. Quando forma um abscesso paravertebral, pode levar até a comprometimento motor. Deve 
ser feita abordagem cirúrgica. 
 
 Artrites: joelhos e quadril 
o Baciloscopia e cultura rendem mais quando a disseminação é hematogenica. 
o Artrite é menos comum que espondiloscite é mais comum. 
o Insidioso > limitação funcional > abscesso frio > fistulização 
o Liquido sinovial: baciloscopia + 20%, cultura 90%, celularidade aumentada com redução da 
glicose e diferencial variável. 
o Biópsia da sinòvia: granulomas clássicos (DD doenças reumatologicas) 
 
TUBERCULOSE MILIAR 
 
Disseminação hematogênica/linfo-hematogênica. Implanta bacilos em vários órgãos de uma vez, por isso 
chama-se miliar. Se for disseminação hematogenica aguda, é muita carga bacilar de uma vez no corpo inteiro, 
podendo dar manifestação generalizada – formação miliar no pulmão, no fígado, baço, e gânglios. Há 
linfadenomegalia pequena generalizada periférica, intracavitária. Pode haver uma manifestação miliar apenas 
 
12 
 
dentro do pulmão, de formato arredondado e pequeno, pontinhado, 
denominada milliet. Muito comum em imunodepressão, 
principalmente em crianças, desnutridos, idosos e AIDS. 
 
Apesar da grande imunodepressão é paucibacilar, com granulomas 
pegos em anatomopatológico e dependendo do paciente HIV, 
consegue até isolar na hemocultura em meio especifico denominado 
MycoF. 
 
 
 
 
 
TUBERCULOSE SNC 
 
Pode ter 3 manifestaçõe: meningite tuberculosa, tuberculoma, e a TB medular. Geralmente acomete 
imunodeprimido por reativação de foto subependimário ou ósseo. Cursa com hipertensão intracraniana 
(diagnostico difícil), fica mais fácil quando a pessoa tem evidencia de foco pulmonar. 
 
A meningite vai cursar com aumento da celularidade do liquor, queda na glicose, aumento na proteína, 
baciloscopia com rendimento ruim (15 mL de liquor chega a 50%), cultura geralmente negativa, e ADA ajuda (> 
10 no liquor permite tto empírico – na pleura é 40). 
 
MENINGITE TUBERCULOSA TUBERCULOMA DE SNC TB MEDULAR 
Estágios I, II e III Granulomas que não se rompem 
(capsulas) 
Granulomas ME 
LCR: aumento de celularidade 1-20 cm, 1-12 unidades Mielite transversa 
Hipoglicorraquia Quadro insidioso Nível torácico 
Hiperproteinorraquia LCR: inespecífico RM + LCR 
Baciloscopia positiva 10-25% 
(volumes maiores = 52%). 
Necrose central: abscessos 
Cultura: geralmente negativa Prognostico ruim 
ADA/PCR 
 
 
 
 
13 
 
Geralmente a tomografia não e esclarece muito, é inocente, e acaba tendo 
captação de contraste nas bases (onde se concentra o exsudato). A 
meningite em geral não da lesões. 
 
Na meningite tuberculosa, o estagio I consiste em cefaleia e alteração 
visual, meningismoleve. Se não tratar e diagnostica, evolui para estagio 2 
com crise convulsiva e rebaixamento do nível de consciência, e estagio III 
com coma. Um paciente com estagio III tem alto risco de óbito. 
 
 
 
 
 
 
Já o tuberculoma consiste em formação de granuloma no SNC (imagem abaixo). O processo inflamatório não é 
meníngeo, apenas acaba tendo uma resposta por contiguidade, por isso nem sempre fazer o liquor ajuda. 
 
 
 
A TB medular ocorre na medula espinal, que transforma-se em mielite transversa, então provoca paralisia 
flácida, em nível torácico. O diagnostico é sugerido pela RM de medula espinal e liquor também ajuda. 
 
 
 
 
 
 
14 
 
 
 
Drogas para tratar tuberculose como Meropenem são usados para infecção hospitalar. 
 
 
 
15 
 
O Etambutol foi adicionado devido ao aumento da resistência aos medicamentos. 
 
 
 
Tto disponibilizado pelo MS, que dispõe-se de 4 drogas coformuladas em um único comprimido – Coxip4. Para 
um adulto sem situações especiais, dar 4 cp 1x/dia. O tto pode ser feito na atenção primaria em TB de caso novo 
ou retratamento tranquilo, até na referencia terciaria se for falha terapêutica por resistência. 
 
Se for TB meningoencefalica ou neuroTB, associar corticoide no tto para diminuir a resposta inflamatória que é 
muito grande. 
 
 
16 
 
 
 
No adulto e no adolescente até 10 anos, 50-70 kg necessitam de 4 cp Coxibe (RHZE) coformulados, 1x/dia pela 
manha de preferencia em jejum por pelo menos 2 meses (fase intensiva). Passados os 2 meses, Usar RH, 4 cp 
por mais 4 meses (fase de manutenção). Se paciente for mais magro/desnutrido, começar com menos 
comprimidos e aumentar conforme o ganho de peso. 
 
 
 
17 
 
 
 
Se for neuroTB ou osteoarticular, há um tto de 12 meses (2 meses de fase intensiva e 10 meses de fase de 
manutenção) – SNC e osso tem baixa penetração de qualquer medicamento. 
 
 
 
Para crianças (até 9 anos, a partir de 10 já é adulto), calcula-se por peso e não usa Etambutol (efeito toxico). 
 
18 
 
Em situações especiais: 
 Gestação: o esquema básico pode ser administrado nas doses habituais para gestantes e, dado risco de 
toxicidade neurológica ao feto atribuído à isoniazida, recomenda-se o uso de Piridoxina (500 mg/dia). 
 
Não há contraindicação à amamentação desde que a mãe não seja portadora de mastite tuberculosa. É 
recomendável entretanto que faça uso de mascara cirúrgica ao amamentar e ao cuidar da criança. Enquanto a 
baciloscopia do escarro se mantiver. Se a mãe for bacilifera deve usar mascara. 
 
Associar Piridoxina ao tto para evitar neuropatia e não alterar vitamina B6. 
 
 Nefropatias: nos pacientes com nefropatias é necessário conhecer a taxa de depuração de creatinina 
(Clearance) antes de inciar o esquema terapêutico para que sejam ajustadas as doses dos medicamentos 
que apresentam eliminação renal. 
 Diabetes: o diabetes descompensado é um grande limitador da resposta imune celular. O diabético 
precisa estar controlado para obter boa resposta ao tto. 
 Hepatopatias: 
 
 
 
 
19 
 
 Infecções pelo HIV 
o Mesmo esquema, atentar para interações 
▪ IP x Rifampicina (trocar, 12 cp). 
▪ Rifampicina x Dolutegravir (trocar o Dolutegravir para tto TB). 
o Virgens de tratamento ou abandono 
▪ Genotipagem pré-tto (pois a resposta imune precisa ser recuperada para tto TB). 
▪ CD4 < 50: iniciar Coxip, TARV após 2 semanas 
▪ CD4 > 50: iniciar Coxip, TARV após 8 semanas 
▪ MeningoTB: iniciar TARV após 8 semanas. 
o SIRI: Síndrome Inflamatória da Reconstituição Imunológica 
 
 
 
Pacientes com CD4 abaixo de 50, começar com Coxip primeiro e após 2 semanas tto antirretroviral. Se CD4 
acima de 50, começar com tto antirretroviram após 2 meses, pois começar os dois tto juntos é muito pesado 
(primeiro remédio de TB, depois terapia antirretroviral).