Sepse: Síndrome Clínica Grave

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SEPSE
Introdução: Em linhas gerais, trata-se de uma síndrome clínica caracterizada por
alterações fisiológicas, biológicas e bioquímicas consequentes da desregulação da
resposta do hospedeiro à infecção. A sepse e a resposta inflamatória associada
podem levar à síndrome de disfunção de múltiplos órgãos e à morte.
Rastreamento precoce de pior prognóstico (quick-SOFA ou qSOFA):
● Esse escore é formado por três sinais clí nicos e quando ≥ 2 é
associado a desfechos desfavoráveis:
● Frequência respiratória ≥ 22 irpm;
● Alteração do ní vel de consciência (Glasgow < 15 pontos);
● Pressão arterial sistólica ≤ 100 mmHg.
Choque séptico: É uma espécie de choque distributivo definido como um quadro
séptico com anormalidade circulatória, celular e metabólica associado a um risco
maior de morte em comparação à sepse isoladamente. Sob o ponto de vista clínico,
é definido como paciente com PAM ≤ 65 mmHg e lactato > 2 milimol/L (18 mg/dL),
apesar da ressuscitação volêmica adequada, necessitando do uso de
vasopressores.
Etiologia:
● Suspeita de infecção intra-abdominal:Bacilos Gram-negativos
aeróbios (ex.: Escherichia coli);
● Bacilos Gram-negativos aneróbios (ex.: Bacteroides fragilis).
● Presença de rash petequial:
Neisseria meningitidis;
● Riquettsioses.
● Suspeita de infecção do trato urinário
complicada/pielonefrite:Bacilos Gram-negativos aeróbios;
● Enterococos.
● Suspeita de pneumonia adquirida na comunidade:Pneumococos;
● Staphylococcus aureus (MSSA, MRSA);
● Legionella spp.;
● Bacilos Gram-negativos.
● Em vigência do uso de drogas ilícitas endovenosas:S. aureus.
CLINÍCA:
Febre ou hipotermia, calafrios, queda do estado geral, prostração, oligúria,
inapetência e fraqueza. Além da presença de sintomas relacionados com o foco
primário: dispneia e cansaço na pneumonia; dor abdominal em infecções
intra-abdominais e infecção de trato urinário.
Sinais de gravidade: Hipotensão arterial (PAS < 90 mmHg, ou PAM < 70 mmHg, ou
queda na PAS > 40 mmHg); alteração do nível de consciência; dessaturação;
taquipneia com esforço e sinais de insuficiência respiratória.
Diagnóstico:
O diagnóstico de sepse é clínico-laboratorial, lembrando que o resultado dos
exames não deve retardar o início do tratamento (ressuscitação volêmica +
antibioticoterapia de amplo espectro em, no máximo, 1 hora da admissão do
paciente). Diante da suspeita de sepse/choque séptico, deve-se fazer expansão
com cristaloides 30 mL/kg, dosagem de lactato e coleta de hemoculturas e inicio de
antibiótico na 1ª hora.
● Diagnóstico microbiológico:Hemocultura: deve ser solicitada para
todos os pacientes. Duas amostras de sítios diferentes
(preferencialmente durante pico febril). Não se deve retardar o início de
antibióticos, caso a hemocultura demore > 45 minutos para ser coletada;
● Urinocultura: indicada em casos sem foco indefinido ou suspeita de
infecção urinária;
● Bacterioscopia por Gram e cultura do escarro: indicada se suspeita de
pneumonia, porém com baixo rendimento.
Deve-se solicitar RX de tórax para todos os pacientes com sepse.
Abordagem Terapêutica:
● O Surviging Sepsis Campaign Bundle 2021 considera "tempo zero"
o tempo da triagem na emergência ou da primeira constatação de
sepse ou choque séptico, e indica até 1 hora para:
● Medição de lactato. Medir novamente entre 2-4 horas se lactato inicial > 2
mmol/L para guiar a ressuscitação volêmica;
● Obter hemoculturas previamente a administração de antibióticos;
● Administrar antimicrobianos de amplo espectro (< 45 minutos);
● Iniciar administração rápida de cristaloide 30 mL/kg para hipotensão ou
se lactato ≥ 4 milimols/L (em até 3 horas);
● Iniciar vasopressores se paciente hipotenso durante ou após
ressuscitação venosa para manutenção de PAM ≥ 65 mmHg.
Na suspeita de sepse/choque séptico, deve-se realizar expansão volêmica
(cristaloide 30 mL/kg em até 3 horas) independentemente de comorbidades, como
doença renal ou cardiopatia (salvo sinais de sobrecarga hídrica prévia), coletar
hemoculturas, lactato e iniciar antibiótico de amplo espectro imediatamente.
1. Ressuscitação inicial: Deve ser completada em até 3 horas (antibióticos na 1ª
hora, reposição de fluidos até a 3ª hora e garantia dos objetivos até a 6ª hora).
2. Antibioticoterapia:Escolher antibióticos de amplo espectro em dose cheia com
cobertura apropriada para germes Gram-positivos e negativos, e, possivelmente,
fungos e vírus, com boa penetração no sítio de infecção suspeito, após coleta de
culturas;
3. Identificação e controle do sítio de infecção
4. Ressuscitação volêmica:Realizar preferencialmente com cristaloides (fluidos
balanceados como o Ringer lactato ou solução salina) 30 mL/kg de peso atual
(atentar para condições de restrição volêmica como edema agudo de pulmão).
5. Vasopressores:Manter PAM ≥ 65 mmHg;(noradrenalina 0,5mcg/kg/min)
6-Profilaxia para TVP: Utilizar heparina BPM