Doença Renal Crônica

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Nefrologia – Amanda Longo Louzada 
1 DOENÇA RENAL CRÔNICA 
DEFINIÇÃO: 
 A definição e classificação da DRC são 
baseadas na medida da TFG, a melhor medida 
global da função renal. 
 Os fatores que influenciam a TFG incluem 
doença renal funcional e estrutural, como 
também a idade do paciente. 
 Em geral, o declínio anual da TFG com a idade é 
de 1 mL/min/l,73m2 de área de superfície 
corporal, começando após o paciente alcançar 
aproximadamente 20 a 30 anos de idade. 
 Critérios: 
 Lesão renal por 3 meses ou mais, definida por 
anormalidades estruturais ou funcionais com 
ou sem diminuição no RFG manifestada por: 
 Anormalidade histopatológicas renais 
 Marcadores de lesão renal, como anormalidade 
urinárias e sanguíneas, alterações de imagem 
 RFG menor que 60 mL 
 Qualquer doença renal crônica termina em morte 
do rim 
ESTADIAMENTO: 
 Clearence abaixo de 60 indica maior gravidade, 
e maior chance do paciente possuir distúbios 
eletrolíticos e iônico 
 Clearence abaixo de 30 já deve começar a 
preparar o paciente para a terapia de 
susbtituição renal 
 Preparar o paciente para terapia de 
substituição renal é fazer um acesso, que pode 
ser por hemodiálise ou peritoneal 
 Diálise peritoneal pode ser feita em casa já a 
hemodiálise o paciente precisa ir até o hospital 
no mínimo 3 vezes por semana 
 Pacientes edemaciados não é indicado 
hemodiálise pois o aumento do volume gera 
uma sobrecarga cardíaca, pois o paciente só 
diálisa 3 vezes na semana, nesses casos é 
preferível drenagem peritoneal, pois ocorre 
perda de líquido todo o dia 
 Diálise só é iniciada quando o Clearence está 
abaixo de 15 
 
TAXA DE FILTRAÇÃO GLOMERULAR COMO 
INDÍCE DA FUNÇÃO RENAL: 
 A concentração sérica de creatinina é 
empregada como um indicador da função renal. 
 A Creatinina não é uma medida exata da TFG 
devido a creatinina é secretada pelos túbulos 
renais. 
 À medida que a função renal diminui, a 
quantidade de creatinina secretada pelos túbulos 
aumenta e eleva o nível de creatinina na urina 
levando ao falso aumento da depuração da 
creatinina (DCr), resultando em uma 
superestimativa da TFG. 
 A concentração sérica de creatinina também é 
influenciada pela massa corporal e massa 
muscular. 
 A coleta de urina de 24 horas para a Clearence 
de Creatinina é a medida alternativa aceita da 
TFG, contudo, ela é difícil para os pacientes 
executarem de forma correta. 
 Para simplificar a medida da função renal, utiliza-
se a estimativa da TFG a partir das equações de 
previsão, e são melhores estimativas da TFG do 
que a concentração sérica de creatinina isolada. 
 Há três equações disponíveis para estimar a DCr 
(fórmula de Cockcroft-Gault) ou a TFG (MDRD e 
CKD-EPI). A equação mais útil para estimar a 
TFG é a fórmula CKD-EPI. 
 Os pacientes com DRC devem ser estadiados e, 
em seguida, avaliados e conduzidos de acordo 
com o seu estágio de DRC. 
 O manuseio de pacientes com DRC deve focar 
na prevenção de doenças, tratamento de 
comorbidades e preparação para TSR. 
 Creatinina acima de 1,5 possivelmente o 
clearence está abaixo de 60 
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2 DOENÇA RENAL CRÔNICA 
 Pequenas variações de creatinina levam a 
grande variação do clearence 
EXAME DE IMAGEM: 
 Ultrassom ou tomografia para saber se é aguda 
ou crônica 
 É possível ver a atrofia e as cicatrizes 
PROGRESSÃO DA DOENÇA RENAL CRÔNICA: 
 A progressão da DRC pode ser considerada um 
processo de "adaptação glomerular”. 
 Existem várias teorias que foram sugeridas para 
explicar esse fenômeno: 
 Hipótese hemodinâmica. 
 Permeabilidade anormal a macromoléculas. 
 Hipótese do fator de crescimento. 
 É uma doença terminal 
HIPÓTESE HEMODINÂMICA: 
 Ao reduzir o número de néfrons, segue-se a 
redução da TFG. 
 A redução da TFG ativa o reflexo 
tubuloglomerular devido a chegada de menos 
sódio na mácula densa no Túbulo Contornado 
Distal levando ativação do Sistema Renina 
Angiotensina Aldosterona (SRAA). 
 A SRAA leva a vasoconstricção da arteríola 
eferente nos néfrons remanescentes 
desenvolvem hiperfiltração e hipertensão capilar 
glomerular, como uma tentativa de suprir a morte 
dos néfrons. 
 Isso ao longo prazo leva glomeruloesclerose e 
perda da função renal, devido ao aumento da 
pressão que lesiona o rim 
 Além disso a ativação do SRAA atua na 
suprarrenal, que libera aldosterona que atua no 
TCP, aumentando a retenção de sódio e a 
eliminação de potássio, gerando uma 
hipocalemia 
 Pacientes em uso de IECA e BRA possuem 
hipercalemia, pois essa drogas inibem a ativação 
do SRRA, diminui a reabsorção de sódio 
(diminuindo a pressão) e diminui a liberação de 
potássio, fazendo hipercalemia 
 Esse medicamento só é suspenso em caso de 
hipercalemia e clearence abaixo de 30 
 
HIPÓTESE DA PERMEABILIDADE DA PROTEÍNA: 
 A hipertensão do capilar glomerular, causada 
pela hiperfiltração e efeito da AII sobre as 
arteríolas eferentes, leva a um aumento da 
permeabilidade glomerular e filtração excessiva 
de proteína. 
 Interação entre o SRAA e a nefrina levando ao 
aumento da permeabilidade glomerular à 
proteína, aumenta a perda de proteína 
 As proteínas presentes na urina são tóxicas para 
os túbulos, e podem resultar em lesão tubular, 
em inflamação túbulo-intersticial e fibrose túbulo-
intersticial renal e cicatrização glomerular. 
 Esse aumento da perda de proteína, leva a uma 
maior taxa de reabsorção da proteína juntamente 
com o sódio, fazendo com que a quantidade de 
sódio no TCD diminua, ativando o SRAA 
HIPÓTESE DO FATOR DE CRESCIMENTO: 
 Os efeitos pró-inflamatórios e pró-fibróticos de 
AII e aldosterona estão na base da lesão que se 
desenvolve no parênquima renal. 
 Os produtos finais da glicação avançada (AGEs, 
do inglês advanced glycation end-products), 
acumulam-se na área mesangial e nas paredes 
dos capilares glomerulares, e podem contribuir 
para a perpetuação da lesão renal. 
 Os AGEs são um grupo heterogêneo de 
compostos que são produzidos pelas reações 
sequenciais não enzimáticas de glicação e 
oxidação de açúcares com grupos aminas livres 
nas proteínas, peptídeos ou aminoácidos. 
 Há várias vias pelas quais os AGEs causam 
lesão renal, como: interferem nas proteínas da 
matriz extracelular (colágeno, elastina e 
laminina) e levam à geração intracelular de 
espécies reativas de oxigênio (EROs). 
 As EROs ativam vias de sinalização que 
desencadeiam efeitos pró-inflamatórios, como 
NF-KB, MCP-1, TNF-a e pró-fibróticos como 
TGF-P e PDGF. 
 Esses vários mediadores promovem fibrose e 
cicatrização no rim levando glomeruloesclerose e 
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a fibrose túbulo-intersticial que promovem a 
DRC. 
FATORES DE RISCO PARA PROGRESSÃO: 
 Os fatores de risco para a progressão da DRC 
podem ser classificados em: 
 Fatores de susceptibilidade: esses são os fatores 
que predispõem à DRC. Eles incluem 
predisposições genética e familiar, raça, fatores 
materno-fetais, idade e gênero. 
 Fatores de iniciação: esses são os fatores que 
precipitam lesão renal. 
 Fatores de progressão: esses são os fatores 
associados à progressão da lesão de doença 
renal estabelecida. 
 Hipertensão, hiperfiltração, hiperglicemia, alto 
grau de proteinúria e hiperatividade do SRAA 
causam lesão renal e progressão da doença 
renal para DRT. 
HAS E PROTEINÚRIA: 
 A inibição do SRAA é muito eficaz na redução da 
PA, diminuição da proteinúria e retardamento da 
progressão da doença renal em pacientes 
diabéticos e não diabéticos. 
 As duas principais preocupações do uso dos 
inibidores do SRAA são o desenvolvimento de 
hipercalemia e/ou piora da função renal. 
 Aumentos na concentração sérica de creatinina 
devem ser tolerados, desde que a concentração 
não se eleve mais que 30% acima da linha de 
base e se estabilize dentro dedois meses de 
terapia. 
 IECAs e BRAs fornecem renoproteção em 
pacientes com DRC. 
 A terapia combinada com esses medicamentos 
não é recomendada. 
 A adição de antagonistas de aldosterona para 
esses dois bloqueadores do SRAA pode ser 
benéfica. 
 
 
DIABETES E PROTEINÚRIA: 
 Buscar no DM uma HbAlc < 7% para prevenir ou 
retardar as complicações microvasculares, 
incluindo nefropatia diabética evidente. 
 A restrição de proteínas na dieta reduz a lesão 
renal em situação experimental, diminuindo a 
hipertensão do capilar glomerular e reduzindo a 
produção de citocinas pró-fibróticas e fatores de 
crescimento. 
PROTEINÚRIA E DISLIPIDEMIA: 
 A evidência atual sugere que não há benefício à 
restrição proteica na dieta de menos de 0,8 g/kg/ 
dia. 
 No entanto, a ingestão elevada de proteína total 
(> 1,3 g/kg/dia), especialmente com alto teor de 
proteína animal não derivada do leite, pode 
aumentar a velocidade de declínio da TFG em 
pacientes com DRC, e por isso não é 
recomendada. 
 Uma metanálise de 13 estudos revelou uma 
tendência para redução da proteinúria e uma 
menor velocidade na diminuição da perda da 
TFG com a redução de lipídeos. 
SAL E HIPERURICEMIA: 
 Há correlação direta entre uma dieta rica em 
sódio e um aumento da pressão arterial, da 
proteinúria e diminuição na TFG. 
 Evidências atuais apoiam a diminuição da 
ingestão de sal para menos que <2,4 g para 
alcançar tais desfechos clínicos. 
 Em situação de DRC foi observada uma 
associação da hiperuricemia com desfecho 
cardiovascular negativo e progressão da DRC. 
HIPERURICEMIA: 
 A redução da hiperuricemia sintomática ou 
assintomática, com o uso de inibidores da 
oxidase de xantina, como o alopurinol, pode 
retardar a perda da função renal em doentes 
com DRC com e sem diabetes melito. 
 O BRA losartana, em virtude de sua capacidade 
de aumentar a excreção urinária de ácido úrico, 
reduziu os níveis séricos de ácido úrico e reduziu 
a duplicação da creatinina sérica ou o 
desenvolvimento de DRT. 
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4 DOENÇA RENAL CRÔNICA 
TABAGISMO E OBESIDADE: 
 O tabagismo pode lesar o rim por meio de 
diversas vias: 
 Desenvolve HAS. 
 Aumenta a TFG e pode promover a progressão 
da doença renal por meio da hiperfiltração e 
hipertensão do capilar glomerular. 
 Aumenta os níveis de aldosterona. 
 A obesidade é considerada um fator de risco 
independente para a DRC. 
OBESIDADE: 
 Uma metanálise das intervenções da perda de 
peso em pacientes obesos com DRC apresentou 
uma associação entre a perda de peso e uma 
diminuição na proteinúria e na pressão arterial 
sistêmica. 
 Esses efeitos foram independentes da redução 
da PA. 
CONSEQUÊNCIAS CARDIOVASCULARES: 
 A DCV é a principal causa de morte em 
pacientes com DRC. 
 Há um aumento da prevalência global de DCV 
nesses pacientes. 
 A hipertrofia ventricular esquerda (HVE) e a 
doença cardíaca isquêmica (DCI) são as 
manifestações mais comuns de DCV nessa 
população. 
 Acredita-se que o ambiente urêmico também 
influencia a natureza das placas ateroscleróticas 
na população com DRC. 
 A presença notável dos chamados fatores de 
risco não tradicionais, como estresse oxidativo, 
inflamação, calcificação vascular e AGEs, 
aumenta à medida que a TFG diminui. 
 A hiper-homocisteinemia, um fator de risco 
independente para aterosclerose na população 
geral, é altamente prevalente nos pacientes com 
DRC. 
 Aproximadamente, 90% dos pacientes com DRC 
apresentam níveis plasmáticos elevados de 
homocisteína, decorrente do metabolismo 
prejudicado da homocisteina. 
 O tratamento desse distúrbio com 
suplementação de folato, vitamina B6 e vitamina 
B12 raramente corrige os níveis anormais de 
homocisteína observados em pacientes com 
DRC. 
 Essas vitaminas reduzem os níveis de 
homocisteína em pacientes com DRC, embora 
ainda não estejam associadas a melhores 
desfechos DCV. 
 A anemia aumenta o desenvolvimento de HVE, 
um fator de risco importante para eventos 
cardiovasculares adversos. No entanto, a 
correção da anemia com medicamento 
estimulador da eritropoiese (MEE) não melhorou 
os desfechos da DCV. 
 Não está claro se essa não melhora é o 
resultado da própria terapia com MEE ou do alvo 
mais elevado de Hb. 
 A calcificação da vasculatura decorrente da 
hiperfosfatemia, do elevado cálcio-fósforo, e 
talvez a ingestão excessiva de cálcio também 
podem contribuir para DCV. 
 As calcificações das artérias coronárias, válvulas 
e tecido miocárdico, bem como a fibrose 
miocárdica difusa são achados patológicos 
comuns em corações urêmicos. 
 A hiperfosfatemia está fortemente associada à 
mortalidade em pacientes com DRT. 
 A correção da hiperfosfatemia com três 
quelantes de fosfato (acetato de cálcio, 
carbonato de sevelamer, carbonato de lantânio) 
em pacientes com DRT esteve associada com 
mais calcificação coronária em comparação ao 
placebo. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: 
 Geral: noctúria, fadiga, perda de apetite, 
soluções, redução na massa muscular, caquexia, 
edema, HAS e câimbras 
 Neurológico: distúrbios do sono, redução da 
atenção e da capacidade cognitiva, alterações 
de memória, lentificação, mioclonias, 
convulsões, confusão mental e coma 
 Periférico: neuropatia sensitivo-motora, síndrome 
das pernas inquietas 
 Cardiovascular: pericardite, tamponamento 
cardíaco, miocardiopatia urêmica, aceleração da 
ateroclesrose 
 Pulmonar: pleurite, pneumonite, edema 
pulmonar, respiração de Kusmaull 
 Gastrintestinal: náuseas, vômitos, gastrite 
erosiva, pancreatite, ascite, paroidite 
 Hematológico: anemia por deficiência de 
eritropoietina, disfunção plaquetária, alteração de 
função neutrofílica 
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 Endócrino-metabólica: hiperparatireoidismo 
secundário, alteração no metabolismo ósseo, 
calcificações vasculares em partes moles e 
vasos, impotência e redução da libido, alteração 
de ciclo menstrual, hiperprolactenemia, 
dislipidemias, intolerância à glicose 
 Dermatológico: hiperpigmentação, prurido, pele 
seca, pseudoporfiria cutânea 
 Hidroeletrolíticos: hiponatremia, hipercalemia, 
hipocalemia, hiperfosfatenemia, acidose 
metabólica 
 Glândulas: 
 Hipotálamo-hipófise: aumenta da produção de 
GH e prolactina 
 Tireóide: aumento de T4 e TSH, diminuição de 
T4 e T3 livre 
 Pâncreas: aumenta de insulina e glucagon 
 Gônadas: diminuição de testosterona, 
estrogênio e progesterona, aumenta de LH e 
FSH 
 Adrenais: diminuição de aldosterona, aumento 
de cortisol, ACTH e catecolaminas 
 Rins: diminuição de eritropoietina, renina e 
vitamina D3 
DOENÇA CARDIOVASCULAR: 
 Hipertrofia Ventricular Esquerda: HVE excêntrica 
em vez de concêntrica é duas vezes mais 
prevalente, o que sugere um papel de destaque 
para a anemia na gênese dos ventrículos 
esquerdos hipertrofiados em pacientes com 
DRC. 
 Doença Arterial Coronariana. 
 Doença Vascular Periférica: calcificação vascular 
da média das grandes artérias periféricas é 
comumente observada. 
 Doença Vascular cerebral. 
 Fibrilação Atrial: isso tem sido atribuído aos 
fatores de risco compartilhados, como idade 
avançada, hipertensão, ICC e obesidade. 
ANEMIA: 
 É caracterizada por hemácias normocíticas e 
normocrômicas. 
 O grau de anemia foi mais acentuado nos 
pacientes com os menores TFGs. 
 A anemia, porém, pode se desenvolver em 
pacientes com níveis de TFG abaixo de 60 
mL/min. 
 A hipóxia é um fator que estimula a liberação de 
eritropoetina 
 A principal causa de anemia em pacientes com 
DRC é um estado de deficiência de eritropoietina 
"relativa” em pacientes com DRC, uma vez que 
os níveis são inadequadamente baixos para o 
grau de anemia em comparação com indivíduos 
normais. 
 Uma causa secundária comum de anemia é a 
deficiência de ferro. 
 A perda de sanguepelas flebotomias associadas 
a exames laboratoriais, sangramento 
gastrintestinal oculto, diminuição da absorção de 
ferro, restrição dietética e uso de ferro por 
eritropoiese estimulada exogenamente, tudo 
contribui para o desenvolvimento e manutenção 
da deficiência absoluta de ferro. 
 As condições inflamatórias agudas e crônicas 
(incluindo infecções) são outra causa comum de 
anemia e/ ou resposta reduzida à terapia MEE 
em pacientes com DRC e DRT. 
 A produção de citocina estimulada pela 
inflamação/infecção diminui a produção das 
hemácias por meio da redução da produção de 
eritropoietina, diminuição da resposta medular à 
eritropoietina e aumento da produção de 
hepcidina, que sequestra ferro no sistema 
reticuloendotelial, induzindo uma deficiência de 
ferro "funcional". 
 
 A avaliação da anemia em pacientes com DRC 
deve incluir os seguintes exames: 
 Hemoglobina e Hematócrito 
 Índices hematimétricos (VCM / HCV / CHCM). 
 Contagem de reticulócitos. 
 Teste para sangue oculto nas fezes. 
 Parâmetros de ferro: índice saturação de 
transferrina e ferritina sérica 
 A deficiência funcional de ferro, que se refere ao 
desequilíbrio entre o ferro necessário para prover 
a eritropoiese e a quantidade liberada a partir 
dos locais de armazenamento, frequentemente 
está presente. 
 A ferritina sérica é uma proteína de fase aguda e 
pode ser afetada por processos inflamatórios. 
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6 DOENÇA RENAL CRÔNICA 
 A ferritina pode estar elevada em pacientes com 
DRC, nos quais a inflamação subclínica é 
comum. 
 Uma concentração de ferritina abaixo de 100 
ng/mL geralmente é diagnóstico de deficiência 
de ferro; no entanto, o nível de ferritina pode ser 
elevado secundário à inflamação crônica ou à 
infecção. 
 O Índice de Saturação da Transferrina (SAT) 
geralmente reflete a quantidade de ferro 
disponível necessária para prover a eritropoiese, 
se refere ao transporte de ferro 
 A dosagem de ferritina serve para ver o 
armazenamento de ferro 
 Uma SAT inferior a 20% geralmente indica 
deficiência funcional de ferro. 
 A anemia está associada de forma independente 
com a presença de HVE em pacientes com 
DRC. 
 Um declínio da Hb de 1 g/dL foi associado a um 
aumento independente de 6% do risco para 
HVE. 
 A correção da anemia retardou a progressão da 
DRC e especulou-se que os potenciais 
mecanismos para um tal benefício desejável 
tenha sido o resultado da correção da 
anemia/fibrose intersticial induzida pela hipóxia e 
o efeito antiapoptótico de eritropoietina. 
 O aumento da PA que se desenvolve com o 
MEE é causado por um aumento da resistência 
vascular sistêmica, bem como pelos efeitos 
pressores diretos e indiretos do medicamento. 
 Essas preocupações podem ser atenuadas 
quando reduz a velocidade de correção da Hb 
para uma média de 01g/dL/mês. 
 Os níveis ideais de Hb na DRC são 
desconhecidos. 
 As diretrizes recomendam iniciar o tratamento 
com MEE quando a Hb for inferior a 10 g/ dL, e 
diminuir ou interromper o uso de MEE quando 
ela for superior a 13 g/ dL. 
 Iniciar MEE após todas as outras formas 
reversíveis de anemia tenham sido resolvidas. 
 Terapias adjuvantes para a anemia, como as 
vitaminas C, D, e E, ácido fólico, carnitina-L e 
pentoxifilina não são recomendadas. 
 A injeção subcutânea é a via preferida em 
relação a endovenosa para administração do 
MEE. 
 A dose inicial recomendada de Eritropoetina 
Recombinante Humana (rHuEpo) é de 50 a 100 
U/kg. 
 A medida que a eritropoiese é estimulada e a 
medula produz hemácias, os estoques de ferro 
são usados rapidamente. 
 Os índices de ferro como a SAT e a ferritina 
devem ser monitorados regularmente para 
orientar a administração de ferro, seja oral ou 
venoso. 
 A terapia com ferro não forneçe benefícios 
adicionais ao exceder os limites superiores de 
normalidade e pode levar ao risco de sobrecarga 
de ferro e talvez infeccioso. 
 A resposta abaixo do ideal à terapia com MEE 
inclui estados inflamatórios, perda gastrintestinal 
de sangue e doenças hematológicas primárias. 
 A deficiência de ferro é a causa mais comum de 
resistência à eritropoietina exógena em 
pacientes com DRC. 
 O ferro intravenoso não deve ser administrado 
para pacientes com infecções sistêmicas ativas. 
 As diretrizes do KDIGO observam que os 
benefícios das transfusões de hemácias podem 
às vezes superar os riscos em pacientes nos 
quais a terapia com MEE é ineficaz 
(hemoglobinopatias, insuficiência da medula 
óssea, resistência aos MEEs) e naqueles que os 
riscos da terapia com MEE podem superar seus 
benefícios (malignidade anterior ou atual, 
acidente vascular cerebral anterior). 
DISTÚRBIOS DO METABOLISMO MINERAL 
ASSOCIADOS: 
 Em pacientes com DRC, a incidência de 
hiperfosfatemia, a hipocalcemia e o 
hiperparatireoidismo secundário aumentam à 
medida que a TFG diminui. 
 Esses distúrbios metabólicos acabam por levar a 
um grupo de doenças ósseas conhecido 
coletivamente como osteodistrofia renal. 
 O fósforo sérico aumenta à medida que a TFG 
diminui para menos de 60 mL/min/1,73 m2. 
 O PTH aumenta a excreção renal de fósforo. A 
curto prazo, isso serve para manter a 
homeostase de fósforo. 
 Quando a TFG cai para menos de 30 
mL/min/l,73m2, a excreção renal de fosfato 
atinge um máximo. 
 A hiperfosfatemia aumenta diretamente a 
secreção de PTH e estimula a proliferação e a 
hiperplasia das células da paratireoide. 
 A hiperfosfatemia também diminui a expressão 
do receptor sensor de cálcio. 
 O receptor sensor de cálcio é expresso nas 
células da paratireoide e detecta a concentração 
de cálcio no fluido extracelular (FEC). 
 Existe uma relação sigmoidal inversa entre o 
cálcio e o PTH séricos com um componente não 
suprimível da secreção de PTH, mesmo com 
altos níveis séricos de cálcio. 
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7 DOENÇA RENAL CRÔNICA 
 A diminuição da sensibilidade ao cálcio nos 
pacientes com DRC e hiperparatireoidismo 
secundário pode ser um resultado de expressão 
reduzida do receptor sensor de cálcio na 
glândula paratireoide. 
 A diminuição da função renal, diminui a ativação 
da vitamina D, prejudicando a absorção de cálcio 
no intestino, diminuindo o cálcio sérico, fazendo 
com que haja um aumento da produção de PTH, 
causando um hiperparatireoidismo secundário 
 Ao retirar o cálcio do osso retira junto o fosfato, 
fazendo com que ocorra uma hiperfosfatenemia, 
pois o rim não consegue eliminar o excesso de 
fósforo 
 Paciente renal crônica normalmente possui 
hiperfosfatenemia e hipocalcemia 
 Parar tratar esse distúrbio deve dar quelante de 
fósforo e vitamina D 
 A conversão da 25(0H) Vit D para seu metabólito 
ativo 1,25(0H)2 Vit D ocorre principalmente no 
túbulo proximal por meio da enzima hidroxilase-1 
alfa e está diminuída nos pacientes com DRC. 
 A hiperfosfatemia inibe diretamente a atividade 
da hidroxilase-1 alfa e impede a síntese de 
vitamina D ativa. 
 A oferta de 25(0H) Vit D para o local da 
hidroxilase- 1 alfa no túbulo proximal é limitado 
na situação da TFGs muito baixos. 
 A 1,25(0H)2 vit D3 é um potente supressor da 
transcrição gênica de PTH, do crescimento da 
paratireoide e da proliferação celular. 
 O receptor de vit D e o receptor sensor de cálcio 
na paratireoide são infrarregulados na DRC. 
 A expressão do receptor sensor de cálcio 
também é regulada pela 1,25 (OH)2 Vit D3. 
 Uma diminuição na expressão do receptor 
sensor de cálcio, diminui a capacidade de 
resposta da glândula paratireoide de ser inibida 
pelo cálcio. 
 A hipocalcemia ocorre tardiamente no curso da 
doença renal, geralmente, após alteração de 
fósforo, 1,25(OH)2 Vit D3 e PTH séricos. 
 Hipocalcemia aumenta a concentração de PTH e 
exacerba o hiperparatireoidismo secundário. 
 A combinação de todas as anormalidades 
bioquímicas mencionadasanteriormente, em 
particular a hiperfosfatemia e outros fatores 
presentes no soro urêmico induzem as células 
do músculo liso vascular a sofrer 
transdiferenciação em células semelhantes a 
osteoblastos/condrócitos. 
 Tais células subsequentemente aumentam a 
expressão de proteínas associadas ao tecido 
ósseo e reguladoras da mineralização, e 
aumentam a deposição de matriz extracelular. 
 A concentração PTH começa a subir quando a 
TFG cai abaixo de 40 mL/min. 
 A produção e secreção de PTH são regulados 
pelo fosfato, 1,25(0H)2 Vit D3 e cálcio. 
 As alterações nesses parâmetros estimulam o 
desenvolvimento do hiperparatireoidismo 
secundário. 
 DMO-DRC: Um distúrbio sistêmico do 
metabolismo mineral e ósseo causado pela 
DRC, manifestado por um dos seguintes 
aspectos ou uma combinação deles: 
 Anormalidades do metabolismo de cálcio, 
fósforo, PTH ou vitamina D 
 Anormalidades da remodelação mineralização, 
volume, crescimento linear ou força do osso 
 Calcificação vascular ou de outro tecido mole 
 Osteodistrofia Renal: 
 Uma alteração na morfologia óssea em 
pacientes com DRC 
 A morfologia óssea é uma medida do 
componente esquelético do distúrbio sistêmico 
DMO-DRC que é quantificável apenas por 
histomorfonometria da biópsia óssea 
 A osteodistrofia renal é um grupo de distúrbios 
metabólicos do osso que se desenvolvem 
como consequência da doença renal. 
 Ela inclui osteíte fibrosa, osteomalácia, 
osteodistrofia urêmica mista e doença óssea 
adinâmica. 
 A osteíte fibrosas se desenvolve como 
resultado do aumento da concentração de 
PTH, que aumenta o número e a atividade dos 
osteoblastos e osteoclastos (remodelação 
óssea elevada). 
 A osteomalácia é causada por deficiência de 
1,25 (OH)2 Vit D3 sendo caracterizada por 
remodelação óssea baixa com amplos 
rebordos osteoides desmineralizados e a 
ausência de osteoclastos e superfícies 
erosivas. 
 A osteodistrofia urêmica mista apresenta 
características de ambas a osteíte fibrosa e a 
osteomalácia. 
 A doença óssea adinâmica distingue-se por 
uma redução na formação e na reabsorção do 
osso e é manifestada histologicamente por 
estreitos rebordos osteoides, com pouca ou 
nenhuma evidência de atividade celular. 
 Prevalência na DRC avançada: 
 Osteíte fibrosa em 40 a 56% 
 Osteomalácia em 2 a 11% 
 Doença óssea adinâmica em 27 a 48% 
 Prevalência na DRC leve: 
 Osteíte fibrosa em 39,6% 
 Osteodistrofia urêmica mista em 28,7% 
 Doença óssea adinâmica em 5,7% 
Nefrologia – Amanda Longo Louzada 
8 DOENÇA RENAL CRÔNICA 
 Osteomalácia em 4,5% 
 O PTH intacto (PTHi) é o biomarcador mais 
utilizado para a avaliação da remodelação óssea 
e classificação da osteodistrofia renal. 
 Níveis de PTH – I menores que 65 pg/mL estão 
frequentemente associados à doença óssea 
adinâmica. 
 Níveis de PTH – I maiores que 200 pg/ mL são 
frequentemente associados com osteíte fibrosa. 
 O PTH liga rim e osso. 
 O calcitriol conecta rim, glândula paratireoide, 
osso e intestino 
 O FGF-23 e klotho fornecem uma conexão entre 
osso e rins, e osso e glândulas paratireoides. 
 
 A fosfatonina, fator de crescimento 23 do 
fibroblasto (FGF-23), secretada pelos osteócitos, 
os quais são derivados dos osteoblastos. 
 Os níveis séricos de FGF-23 estão elevados na 
DRC, e os níveis séricos de FGF-23 intacto 
aumentam com a diminuição da TFG. 
 O FGF-23 é estimulado em resposta a um 
aumento do calcitriol, aumento do PTH, níveis 
séricos de fósforo aumentados 
 A produção de FGF-23 reflete uma alça de 
retroalimentação que inibe a síntese de calcitriol 
e aumenta a degradação do calcitriol, inibe a 
secreção do PTH e aumenta a excreção renal de 
fósforo. 
 No rim e na glândula paratireoide, o FGF-23 se 
liga a seu receptor e a um correceptor, klotho. 
 Os fatores predisponentes incluem o meio DMO-
DRC e a inflamação crônica. 
 A fetuína-A sérica, que é um potente inibidor da 
calcificação extraesquelética, está reduzida em 
pacientes com DRC com grave calcificação 
vascular. 
 Os níveis reduzidos de proteína da matriz GLA 
(varfarina), pirofosfatos, proteínas 
morfogenéticas ósseas e osteoprotegerina 
também podem aumentar a calcificação 
vascular. 
 A hiperfosfatemia é inicialmente controlada com 
restrição dietética, podendo der necessário os 
quelantes orais de fosfato. 
 O objetivo pacientes com DRT é manter o 
produto de cálcio-fósforo igual a ou inferior a 55. 
 Na DRC estágios 3 e 4, a meta para o fósforo 
sérico é igual ou inferior a 4,6 mg/ dL, enquanto 
a meta é igual ou inferior a 5,5 mg/dL para o 
estágio 5 da DRC. 
 O uso de quelantes de fosfato contendo cálcio, 
ex: carbonato de cálcio e acetato de cálcio, 
resultam em balanço de cálcio real positivo em 
pacientes com DRT, podendo levar a 
calcificações vasculares. 
 O cloridrato de sevelamer, um polímero sintético 
livre de cálcio, tem um perfil favorável de efeitos 
colaterais, porém seu custo é alto. 
 O alumínio é o quelante mais eficiente e é 
relativamente barato, no entanto, tem uma 
toxicidade significativa em longo prazo 
(osteomalácia e demência relacionadas ao 
alumínio), só devendo ser usados no manejo em 
curto prazo da hiperfosfatemia grave (fosfato > 
8,5 mg/dL). 
 O carbonato de lantânio, outro quelante de 
fosfato que não contém cálcio fornece um 
controle geralmente seguro e eficaz da 
hiperfosfatemia, porém seu custo é alto. 
 A hipocalcemia é um potente estimulador da 
secreção de PTH. O cálcio sérico deve ser 
corrigido para o limite inferior da normalidade, já 
que aumenta o risco de calcificação vascular e o 
desenvolvimento de doença óssea adinâmica 
quando quantidades excessivas são 
consumidas. 
 A acidose metabólica é comum em pacientes 
com DRC, aumentando a perda de osso, pois 
potencia o efeito do PTH e diminui a produção 
da 1,25(0H)2 Vit D3• 
 A correção da acidose metabólica ajuda no 
estado nutricional e retarda a progressão do 
Nefrologia – Amanda Longo Louzada 
9 DOENÇA RENAL CRÔNICA 
hiperparatiroidismo secundário e a progressão 
de DRC. 
 Uma meta para o bicarbonato sérico igual ou 
superior a 22 mEq/L pode ser alcançada com 1 a 
4 g de bicarbonato de sódio diariamente, com 
um controle rigoroso para a hipertensão e 
sobrecarga hídrica. 
 Controle dos níveis do PTH-I: 
 O primeiro passo é a correção da 
hiperfosfatemia e da hipocalcemia. 
 Se o PTH permanecer elevado ou se aquelas 
condições estão ausentes, então a terapia com 
vitamina D será necessária em pacientes com 
baixos níveis de 25(0H) vitamina D, como 
colecalciferol ou ergocalciferol pode diminuir os 
níveis de PTH-I. 
 Contudo, se o PTHi não melhorar ou continuar a 
aumentar, a terapia com vitamina D ativa, como 
calcitriol (0,25-0,50 g/dia) frequentemente 
estabilizam e diminuem os níveis de PTH-I. 
 Controle dos níveis do PTH-I: 
 O primeiro passo é a correção da 
hiperfosfatemia e da hipocalcemia. 
 Se o PTH permanecer elevado ou se aquelas 
condições estão ausentes, então a terapia com 
vitamina D será necessária em pacientes com 
baixos níveis de 25(0H) vitamina D, como 
colecalciferol ou ergocalciferol pode diminuir os 
níveis de PTH-I. 
 Contudo, se o PTHi não melhorar ou continuar 
a aumentar, a terapia com vitamina D ativa, 
como calcitriol (0,25-0,50 g/dia) 
frequentemente estabilizam e diminuem os 
níveis de PTH-I. 
 O calcimimético cinacalcet é um medicamento 
que ajuda reduzir tanto o PTH-I como a 
concentração sérica de cálcio. No entanto, ele 
pode causar hiperfosfatemia quando empregado 
nos estágios precoces da DRC. 
 O cinalcacet pode ser particularmente útil em 
pacientes com DRC com hiperparatireoidismo 
secundário que seja refratário à terapia 
convencional (p. ex., análogos da vitamina D e 
quelantes de fosfato). 
 A paratireoidectomia total ou subtotal com 
autotransplante é frequentemente reservada 
parao tratamento de pacientes com 
hiperparatireoidismo secundário grave refratários 
ao tratamento medicamentoso. 
 Quando a paratireoidectomia cirúrgica é 
considerada necessária, mas o paciente tem 
risco operatório alto, a ablação das glândulas 
percutânea com etanol pode ser realizada 
guiada por ultrassonografia 
PREPARAÇÃO DO PACIENTE COM DRC PARA 
TERAPIA DE SUSBTITUIÇÃO RENAL: