Anamnese Ginecológica

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Hiago Manoel Araujo Medicina-P4 
ANAMNESE GINECOLÓGICA
-Ginecologista como especialista em saúde reprodutiva 
e clínico geral para a mulher 
-É recomendado que a primeira consulta com 
ginecologista ocorre entre 13 e 15 anos 
 -Estabelecer relação médico/paciente 
 -Avaliar estado de desenvolvimento da 
 adolescência e tratar de saúde reprodutiva 
 -Não é necessário exame interno da pelve, 
 exceto quando há indicação 
-Necessidade de uma anamnese completa: suprir as 
queixas e rastrear os ricos 
 -Medicina preventiva 
 -Atentar-se aos riscos específicos de cada faixa 
 etária 
 -Importância de Antecedentes Médicos e 
 Familiares 
-Principais queixas estão voltadas para mama e pelve 
-A anamnese é iniciada ao paciente entrar na sala 
(analisa-se também o seu acompanhante) 
-ANAMNESE 
-Atentar-se aos pontos importantes da 
IDENTIFICAÇÃO: 
 -Idade (Doenças de faixa etária) 
 -Profissão (Doenças laborais) 
 -Naturalidade 
 -Escolaridade (Nível de conhecimento) 
 -Estado civil 
 -Cor/Raça (Doenças de prevalência étnica) 
 -Religião (Cultura) 
-A QUEIXA PRINCIPAL é anotada com as palavras do 
paciente 
 -Corrimento genital é a principal e mais 
 frequente queixa 
 -Dor pélvica 
 -Alterações do ciclo ou fluxo menstrual 
 -Ardor, prurido genital 
 -Modificações ou perturbações mamárias 
 -Dificuldades sexuais (Dispareunia) 
 -Perturbações miccionais 
 -Dificuldade para engravidar 
-Na HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL é importante 
detalhar a queixa principal e tudo aquilo que pode 
estar atrelado a ela 
-O INTERROGATÓRIO SISTEMÁTICO cabe apenas o que 
não está relacionado à queixa principal ou não é uma 
queixa ginecológica 
 -Caso aqui seja identificado uma queixa que 
 pode ter relação com queixa principal, deve ser 
 realocado para HMA 
-A importância dos ANTECEDENTES PESSOAIS está em 
volta na necessidade de prevenção e rastreio 
*Fisiológicos: 
 -HISTÓRIA MENSTRUAL (Menarca, 
 Regularidade de ciclos, Intensidade do fluxo, 
 DUM (data de início do fluxo – marca início do 
 ciclo), Sintomas associados ao ciclo 
 (dismenorreia, labilidade emocional, 
 mastalgia, TPM), Menopausa – quando entrou, 
 se foi cirúrgica ou natural) 
 -HISTÓRIA SEXUAL (Coitarca, Número de 
 parceiros, Presença de problemas sexuais 
 (Libido e orgasmos – pode atrelar-se a 
 condições externas, como trabalho), 
 Anticoncepção) 
 -HISTÓRIA OBSTÉTRICA (GPA, Complicações 
 pré-natais (DMG, HAS, más-formações, 
 eclampsia), Complicações no parto, Peso ao 
 nascer do RN (alterações na musculatura 
 pélvica), Amamentação) 
 -HISTÓRIA GINECOLÓGICA (ISTs – se sim, 
 susceptível a mais, Cauterizações – se 
 excessivas, prejudicial ao colo – investigar se 
 associada a HPV, Corrimentos – importante 
 diferenciar o fisiológico e o patológico, 
 Cirurgias – histerectomia é indicativo para não 
 colher preventivo, a não ser por CA de colo) 
*Patológicos: 
 -Nos ANTECEDENTES MÉDICOS, destacam-se 
 patologias de base – podem influenciar na 
 contracepção (doenças cardiovasculares, 
 respiratórias, urinárias, gastrointestinais e 
 endócrinas) 
-Necessidade de destacar ANTECEDENTES FAMILIARES 
(presença de câncer ginecológico, patologias 
endócrino/metabólicas, cardiovasculares) 
-EXAME FÍSICO 
-Mais focado e específico, voltado para queixas e 
rastreio de doenças 
-GERAL: Ectoscopia – marcha, fácies, avaliação de pele 
(acneica por hiperandrogenismo...) e pelos 
(hirsutismo...) 
-ANTROPOMÉTRICO: Peso, altura, IMC 
-DADOS VITAIS: PA 
-EXAME DE MAMAS: 
-O autoexame é realizado pela própria paciente em 
casa e pode contribuir para diagnóstico precoce de 
doenças mamárias benignas 
 -Realizar uma semana após o final da 
 menstruação 
-O exame clínico pode contribuir para o diagnóstico de 
doenças mamárias em mulheres jovens não indicadas 
à mamografia ainda 
*Inspeção (paciente sentada) 
 -Estática: Avaliar simetria, cicatrizes, aspectos 
 gerais de pele, como edema – pele em casca de 
 laranja, escamações, retrações e eritema 
 (paciente com mãos pressionando os quadris, 
 flexionando músculo peitoral) 
 -Dinâmica: Avaliar tumorações, movimentos 
 diferentes (pedir para paciente abrir e fechar 
 os braços) 
*Palpação 
 -Axilas: Buscar por linfonodos, buscar também 
 em cadeia supra e infraclavicular (paciente 
 sentada com braço da axila examinada apoiado 
 no ombro do examinador, fazendo força para 
 baixo) 
 -Movimento circulares, pressionando 
 os linfonodos contra a parede torácica, 
 desce do ápice ao fim da axila 
 -Em pacientes magras, linfonodos 
 normais, móveis e menores que 1cm 
 de diâmetro podem ser encontrados 
 -Palpação da mama com paciente deitada e a
 mão da mama examinada sob a cabeça 
 -Palpação em quadrantes ou espiral 
 (superficial e profunda) 
 -Técnica do dedilhamento (bimanual ou não) 
 ou com mão espalmada 
 -Expressão ou descarga mamilar: avaliar se 
 positiva ou negativa, aspectos, cor, 
 consistência, presença de sangue 
-EXAME DO ABDOME: 
-Inspeção → Buscar marcas e cicatrizes 
-Palpação superficial e profunda – identificar massas 
-EXAME PÉLVICO: 
-Importante manter a comunicação com a paciente a 
fim de deixá-la à vontade e informada daquilo que será 
feito 
-Paciente em posição supina, com pernas em litotomia 
dorsal apoiadas em estribos e a cabeceira da cama 
elevada à 30° para contribuir com relaxamento da 
musculatura abdominal (melhora no exame bimanual) 
*Genitália Externa: 
-Inspeção: Necessidade de avaliar todo o períneo, do 
monte do púbis até o ânus – buscar por assimetrias, 
eritema, ulcerações, descamações 
 -Avaliação do tônus genital (hipertrófica ou 
 hipotrófica, comum na menopausa) 
 -Avaliar pilificação 
 -Inspecionar grandes e pequenos lábios, 
 clitóris 
 -Presença de anormalidades nas glândulas 
 (Cisto de Batholim - Bartolinite) 
 -Avaliar hímem (morfologia e integridade, se 
 íntegro, não realiza exame especular), Meato 
 uretral 
 -Avaliar presença de prolapso e incontinência 
 urinária → Manobra de Valsava (esforço 
 voluntário, como tentar tossir para analisar 
 externalização do útero por canal vaginal) 
 -Distopias são alterações vaginais possíveis de 
 identificar à inspeção (queixa de “bola/peso na 
 vagina – indicativo de prolapso) 
 -Prolapso pode ser fisiológico e deve ser 
 investigado em toda consulta 
-Palpação: É necessário analisar as glândulas presentes 
na região (parauretral e de Bartholim) 
 -A busca por linfonodos inguinais também é 
 específica dessa fase 
*Genitália Interna 
-Avaliada com o EXAME ESPECULAR (avalia colo uterino 
e paredes vaginais) 
-Necessidade de avaliação sempre na primeira 
consulta 
-O exame especular nem sempre é o exame preventivo 
-Necessário fazer anualmente, mesmo em mulheres 
pós-histerectomias 
-Materiais: Espéculo (pode ser de plástico ou metal em 
diferentes tamanhos para adequar às variações 
individuais) 
 -Plástico pode ter fonte de luz própria 
 -Espéculo de Pederson: Pediátrico (para 
 crianças, adolescentes e adultas virgens) e 
 Adulto (sexualmente ativas com tônus vaginal 
 adequado) 
 -Espéculo de Graves: Adulto (para multíparas 
 com parede vaginal relaxada ou colapsada) 
-De acordo com Griffith (2005), a lubrificação com gel 
ou água não influencia em citologias insatisfatórias 
(fazer uso de gel em quantidade compatível com 
tamanho de uma moeda de 10 centavos sobre as 
lâminas do espéculo) 
 -Ameniza desconforto da inserção especular 
-Separar pequenos lábios e inspecionar uretra, antes 
de inserir espéculo 
-Importância da inserção do espéculo com calma e 
mantendo paciente relaxada 
 -Necessidade de girar espéculo para posição 
 horizontal, após inserção 
-Visualizar parede vaginal e colo em busca de 
descamação, ulceração/eritema, ectopia/mancha, 
secreções e massa 
-Descrever visualização do orifício externo, presença 
ou não de lesões e secreções 
-No exame especular, pode ser feito mais doisexames 
com a mesma técnica 
 -COLPOSCOPIA: Uso de ácido acético 3%, 
 colposcópio e lugol para TESTE DE SCHILLER 
 -O ácido acético pode realçar lesões do 
 HPV e o colposcópio auxilia na 
 visualização de manchas no colo 
 -Avalia lesões precursoras de CA 
 -TESTE DE SCHILLER: Uso do lugol/iodo, 
 possui baixo custo, alta sensibilidade e 
 baixa especificidade, se + (não cora – 
 tem lesão) 
 -PAPANICOLAU (PREVENTIVO): Exame de 
 triagem para CA de colo de útero 
 -Exame citopatológico 
 -Colhe material e envia para 
 laboratório 
 -Possui baixo custo 
 -Material: Espéculo, Lâmina com 
 identificação, Espátula (coleta de 
 ectocérvice) e Citobrush (coleta de 
 endocérvice) 
 -Ectocérvice: coleta por fora 
 -Endocérvice: coleta por dentro do canal 
-EXAME BIMANUAL: 
-Pode ser realizado antes ou depois do exame 
especular 
-Avaliar tamanho, mobilidade e consistência do útero e 
suas estruturas anexas 
 -Anterversoflexão e Retroversoflexão 
 -Avaliar presença de dor 
-Realizado também em mulheres com histórico de 
histerectomia (busca de outras patologias) 
-Também conhecido como toque vaginal 
-Técnica: Inserir dedo médio e indicador enluvados até 
alcançar colo uterino 
 -Pode-se usar lubrificante à base de água para 
 facilitar a inserção 
 -A posição uterina pode ser avaliada com o 
 toque do dedo indicador na porção anterior do 
 colo 
 -Útero antevertido (anteversoflexão): toca-se 
 o istmo do colo em movimento ascendente do 
 dedo médio 
 -Útero retrovertido (retroversoflexão): toca-se 
 o istmo do colo em movimento descendente 
 do dedo médio 
-No útero antevertido, pode-se avaliar o tamanho do 
útero posicionando os dedos sob o colo e aplicando 
força ascendente, empurrando o fundo do útero 
contra a parede abdominal, com a segunda mão, o 
médico palpa a parede abdominal para identificar o 
fundo do útero 
 -Pode-se aplicar a mesma técnica para os 
 anexos 
 -O normal é encontrá-lo abaixo da sínfise 
 púbica 
-Toque retovaginal: A depender da conduta médica, é 
feito em pacientes como rotina ou apenas se houver 
queixas 
 -Insere o dedo indicador no canal vaginal e o 
 dedo médio no canal retal 
 -Aplica-se manobra de aproximação entre os 
 dois dedos, como uma tesoura, em busca de 
 massas e avaliação do septo retovaginal 
 -Retira o dedo indicador e apenas com o dedo 
 médio, realiza-se movimento circular para 
 avaliação das paredes retais 
 -Importante trocar a luva entre toque 
 bimanual e retovaginal (evitar contaminação 
 do reto com patógenos vaginais, além de levar 
 sangue vaginal que possa interferir em 
 resultados de exames posteriores como o de 
 sangue oculto nas fezes)