Fisiopatologia da doença arterial coronariana

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Fisiopatologia da doença arterial coronariana
Coronárias: são os primeiros ramos da aorta ascendente, saindo dos seios coronários.
Irrigação cardíaca:
Anatomia do vaso arterial:
· Túnica íntima: composta por uma monocamada de células endoteliais;
· Túnica média: células musculares lisas dispostas em várias camadas, que promovem vasoconstrição e vasodilatação do vaso;
· Túnica adventícia: tecido conjuntivo frouxo que reveste os vasos arteriais exteriormente.
Células endoteliais:
· Responsável pela manutenção da integridade da membrana basal rica em colágeno e proteoglicanos da parede através da produção e secreção de fatores de crescimento;
· Barreira permeável para difusão e trocas por transporte ativo de substâncias;
· Superfície não-trombogênica e não aderente para plaquetas e leucócitos (quando não está lesionada);
· Manutenção do tônus vascular através da liberação de NO, endotelinas e prostaciclinas.
Aterosclerose:
· Processo crônico, progressivo e sistêmico dentro da parede dos vasos;
· Resposta inflamatória fibloproliferativa da parede arterial causada por agressão endotelial;
· Ocorre, principalmente, em vasos de médio e grande calibre (aorta, carótidas, renais, ilíacas);
· Lesões espessadas e endurecidas em artérias, rica em lipídeos.
· Ocasiona infarto do miocárdio, AVC, insuficiência renal, doença vascular periférica (trombose), de acordo com o local acometido pela aterosclerose;
· Em algum grau, todas as pessoas são acometidas pela aterosclerose, entretanto existem fatores de risco que aumentam as chances dessa condição se desenvolver.
Fatores de risco para Doença Arterial Coronariana: (todos esses fatores levam ao estresse oxidativo que provoca a lesão endotelial).
· Hipertensão;
· Hipercolesterolemia;
· Diabetes;
· Tabagismo (provoca vasoconstrição por inibição do óxido nítrico);
· Idade (conforme o aumento da idade, ocorre mais aterosclerose nos vasos devido ao fato de ser uma lesão progressiva);
· Susceptibilidade genética (genes predisponentes ao desenvolvimento de aterosclerose em maior grau);
· Sedentarismo (exercícios promovem vasodilatação, filtração dos metabólitos tóxicos e maior circulação dos coleterois);
· Obesidade;
· Estresse.
Consequências da disfunção endotelial:
· IAM;
· Disfunção erétil;
· Doença arterial periférica;
· Doença renal;
· AVC.
DAC:
· Doença ocasionada nas artérias coronarianas pela obstrução desses vasos que irrigam a parede do miocárdio;
· A insuficiência coronariana (ICO) trata-se do desequilíbrio entre oferta e consumo de O2 para manutenção das necessidades metabólicas do miocárdio, ocasionando isquemia;
· Provoca insuficiência de O2 e de nutrientes e remoção inadequada de metabólitos.
· A aterosclerose é a principal causa de ICO e ocorre mais comumente em regiões de cisalhamento e ramificação das artérias, devido ao atrito do sangue com a parede do vaso (por isso ocorre naturalmente desde o desenvolvimento embrionário).
Tipo de Síndromes Coronarianas Agudas:
· Infarto agudo do miocárdio com supra de ST: obstrução total do vaso com rompimento da placa aterosclerótica 
· Infarto agudo do miocárdio sem supra de ST: obstrução parcial do vaso com rompimento da placa aterosclerótica; 
· Angina instável: dor no peito sem esforços, ou seja, em situações de demanda normal, já está ocorrendo obstrução e isquemia tecidual;
· Angina de Prinzmetal: ocorre quando já há inflamação do miocárdio ou vasoconstrição exacerbada dos vasos coronarianos (ocorre em uso de tabaco, estresse, uso de drogas, como cocaína)
· Angina estável: dor no peito apenas quando há esforço, pois aumenta a necessidade de aporte de O2;
Fisiopatologia da aterosclerose:
1. Disfunção endotelial que causa vasoconstrição após estímulo de acetilcolina, epinefrina e angiotensina;
2. Ocorre perda das propriedades anti-trombóticas naturais e de permeabilidade seletiva do endotélio;
3. Obstrução da luz do vaso pela placa aterosclerótica com complicação trombótica local.
Formação do ateroma: 
· Áreas de separação do fluxo e estase são predisponentes para a formação do ateroma, provocando uma resposta inflamatória crônica da parede arterial. 
· Altos níveis séricos de colesterol e TG levam ao aumento da permeabilidade vascular e acúmulo de lipoproteínas de baixa densidade (LDL) na camada íntima. 
· Efeito citotóxico do LDL ocasiona lesão endotelial, devido às suas propriedades de ligação com o oxigênio em suas formas tóxicas.
Ateroma:
· Ocorre a secreção de moléculas de adesão moduladas por citocinas sintetizadas em pequenas quantidades no endotélio arterial (IL-1, IL-4, TNF-alfa, IFN-gama);
· Quando ocorre a disfunção endotelial, a concentração dessas citocinas aumenta, estimulando a produção de moléculas de adesão, favorecendo a adesão de monócitos à superfície endotelial.
· As moléculas de adesão que passam a ser secretadas em maior quantidade devido ao aumento de citocinas são:
· Molécula de adesão da célula vascular (MACV-1);
· Molécula de adesão intercelular (MAIC-1);
· E-seletina (molécula de adesão de fase aguda);
· Molécula de adesão entre endotélio e leucócitos (MAEL-1).
· Essas moléculas são responsáveis pela adesão intercelular, recrutamento e migração seletiva das células inflamatórias, principalmente monócitos, dos vasos até o local de inflamação;
· Monócitos são células de defesa que iniciam o processo inflamatório sobre a parede do vaso, uma vez que fagocita o LDL, tornando-se um macrófago (células espumosas).
Fases da formação da placa:
· 1ª fase: Fase de rolamento - estabelece o contato inicial do monócito com a parede endotelial através da porção glicídica presentes nas membranas dos leucócitos, mediada por L-seletina;
· 2ª fase: Fase de parada – ocorre devido à ativação dos monócitos através de quimiotáticos e/ou substâncias ativadoras de moléculas de adesão, sendo que essas células se unem às moléculas fortemente;
· 3ª fase: Fase de espalhamento - os monócitos se espalham na superfície apical do endotélio, processo que é dependente de integrinas beta2 (sintetizadas pelos próprios monócitos), MAIC-1 e/ou MAIC-2 (presentes nas células endoteliais);
· 4ª fase: Fase de diapedese – os monócitos já aderidos migram às junções intercelulares, atravessando-as para o espaço subendotelial mediante molécula de adesão das células plaqueta-endotélio (MACPE-1). Essa molécula induz a lesão endotelial e facilita o ataque da superfície por espécies ativas de oxigênio (fator adicional da aterogênese).
Aterosclerose:
· Trata-se de uma irregularidade da túnica íntima, que aumenta sua espessura, diminuindo o lúmen do vaso;
· Os ajustes de espessura realizados pelo vaso são decorrentes dos diferentes fluxos sanguíneos em cada região do vaso e à tensão exercida sobre a parede endotelial, sendo que, comumente, os segmentos de bifurcação são mais espessos em decorrência ao atrito na divisão dos vasos;
· Essas placas são formadas desde a embriogênese, sendo concêntricos e focais, com concentração de lipoproteínas plasmáticas em maior quantidade do nos segmentos mais finos.
Progressão da aterosclerose: classificação da American Heart Association (AHA).
Lesão inicial:
1. Células espumosas: aumento do número de macrófagos, os quais fagocitam as partículas lipídicas acumuladas no tecido subendotelial, o que dá origem às células espumosas. Eleva-se ao dobro o número de macrófagos sem lípides, principalmente nas áreas de espessamento da túnica íntima, que são chamadas de locais de propensão à progressão;
2. Estria gordurosa: acúmulo de células espumosas e gotas lipídicas no interior das células musculares lisas. Partículas lipídicas espalhadas no interstício de aspecto grosseiro e heterogêneo, formando estriações na parede do vaso;
a. Espessamento da camada íntima e lesões de caráter progressivo surgem;
b. Íntima mais fina e poucas células musculares lisas presentes.
Lesão intermediária:
3. Lesão intermediária: as lesões são semelhantes ao tipo 2b acrescidas de coleções extracelulares de lipídeos (pools de lípides), devido à incapacidade dos macrófagos de fagocitarem todas as partículas lipídicas. A coleção deLDL oxidado extracelular provoca ação citotóxica e modificação estrutural da camada íntima;
Lesão avançada:
4. Ateroma: a partir da união dos pools, surge uma coleção lipídica, chamada de núcleo lipídico, bem localizada abaixo da íntima do vaso. Nesse momento ainda não há tecido fibroso no interior do núcleo nem presença de complicações. Já na periferia nuclear há células espumosas em decomposição, depósito denso de colágeno e de cálcio e presença de infiltrado inflamatória na matriz extracelular; 
5. Placa fibrosa (Fibroateroma): desenvolvimento da cápsula fibrosa por excessiva deposição de colágeno, envolvendo o núcleo lipídico, aumentando os riscos de fissuras, hematomas e trombose;
a. Envolvimento do núcleo lipídico pela cápsula fibrosa e surgimento de outras coleções de gordura, tornando a lesão assimétrica;
Lesão complicada:
6. Complicações/ruptura: lesões do tipo 4 e 5 que sofreram rotura em sua superfície, com depósito de trombos, devido à vulnerabilidade do tecido ao cisalhamento do sangue e à distensão mecânica do vaso. Ademais, os próprios macrófagos presentes liberam proteinases que degradam o tecido conjuntivo do fibroateroma, provocando seu rompimento e a 
a. Rotura de superfície apenas com exposição do fator tecidual aos fatores de coagulação, desencadeando a reação hemostática;
b. Formação de hematoma ou hemorragia devido à danificação dos vasos neoformados;
c. Trombose decorrente da cascata de coagulação;
d. Rotura, seguida de hemorragia, seguida de trombose, provocando sérias repercussões clínicas.
7. Ateroma calcificado: é a lesão do tipo 7, caracterizada por substituição das células deterioradas e do núcleo lipídico por quantidades variáveis de cálcio;
8. Ateroma fibrosado (fibrocálcico): lesão do tipo 8, comum em artéria de médio calibre de extremidades inferiores, caracterizada por cicatrizes de colágeno e ausência/mínima presença do núcleo lipídico.
Formação das células espumosas:
· Concentrações aumentadas de LDL facilitam sua penetração na superfície subendotelial dos vasos, principalmente em regiões de cisalhamento sanguíneo;
· Essa partícula lipídica é reconhecida por macrófagos circulantes;
· Macrófagos fagocitam as partículas de LDL oxidado, tornando-se depósitos de conteúdo lipídico, dando origem às células espumosas.
Angiografia coronariana:
Angioplastia com stent: