Resumo Completo Angioedema, Urticária e Eritema Multiforme

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1 Bruno Herberts Sehnem – ATM 2023/2 
Alergia e Imunologia 
ANGIOEDEMA, URTICÁRIA E ERITEMA 
MULTIFORME 
Urticária: 
A urticária é definida como uma lesão 
cutânea inflamatória caracterizada por 
placas eritematoedematosas e 
extremamente pruriginosas. As lesões 
cutâneas apresentam formas e tamanhos 
variados, mas tendem a ser circulares, 
podendo apresentar forma de anel, com 
centro tendendo à cura e bordas 
eritematoedematosas. As urticas são lesões 
fugazes, que aparecem e desaparecem 
rapidamente, apresentando localização 
variável. 
 
 
A urticária pode ser classificada em aguda, 
quando as lesões duram < 6 semanas, e 
crônica, quando as lesões duram ≥ 6 
semanas. A urticária pode manifestar-se 
isoladamente em 50% dos casos, associada 
ao angioedema em 40% dos casos e o 
angioedema pode manifestar-se 
isoladamente, sem urticária, em 10% dos 
casos. 
A urticária pode ser causada por 
mecanismos imunológicos mediados por 
IgE, por mecanismos imunológicos não 
mediados por IgE ou por mecanismos não 
imunológicos. Nos casos de urticária 
causada por mecanismos imunológicos, há 
vários fatores que causam alteração da 
imunidade, podendo resultar em urticária, 
tais como: 
- Fatores genéticos/hereditários. 
- Doenças sistêmicas. 
- Infecções. 
- Alérgenos ambientais. 
- Alimentos. 
- Drogas. 
- Estresse. 
Na urticária causada por mecanismos 
imunológicos mediados por IgE, a exposição 
ao alérgeno causa sua ligação a anticorpos 
IgE alérgeno-específicos na superfície 
celular do mastócito, resultando em sua 
degranulação e em liberação de mediadores 
inflamatórios pré-formados, como histamina, 
e de mediadores inflamatórios neoformados, 
como prostaglandinas e leucotrienos. Estes 
mediadores causam vasodilatação, aumento 
da permeabilidade vascular e 
extravasamento de fluido do meio 
intravascular para o meio extravascular, 
resultando em eritema e edema, achados 
característicos do processo urticariforme. 
Na urticária causada por mecanismos 
imunológicos não mediados por IgE, a 
presença de imunocomplexos formados por 
anticorpos não alérgeno-específicos 
realizam ligação cruzada com receptores na 
superfície celular do mastócito, resultando 
em sua degranulação e no desenvolvimento 
de todo o processo urticariforme. 
Na urticária não causada por mecanismos 
imunológicos, vários fatores podem causar 
estimulação direta dos mastócitos, 
resultando em sua degranulação e no 
desenvolvimento de todo o processo 
urticariforme, como calor, frio, exercício 
físico, estresse e substâncias exógenas 
(alimentos, drogas, etc). Além disso, a 
urticária não imunológica também pode ser 
causada por alterações do metabolismo do 
ácido araquidônico, causando aumento da 
liberação de mediadores neoformados, 
como prostaglandinas e leucotrienos, por 
mastócitos, resultando no desenvolvimento 
 
2 Bruno Herberts Sehnem – ATM 2023/2 
do processo urticariforme na ausência de 
qualquer estímulo aos mastócitos. 
As principais causas de urticária são: 
- Mediadas por anticorpos IgE: 
→ Aeroalérgenos. 
→ Alérgenos de contato. 
→ Alérgenos alimentares. 
→ Picadas de insetos. 
→ Medicamentos (reação alérgica). 
→ Infecções parasitárias. 
- Não mediadas por anticorpos IgE: 
→ Doenças autoimunes. 
→ Crioglobulinemia. 
→ Infecções (virais, bacterianas, fúngicas). 
→ Vasculites. 
→ Linfomas. 
- Não imunológicas: 
→ Calor. 
→ Frio. 
→ Luz. 
→ Pressão. 
→ Vibração. 
→ Água. 
→ Exercício físico. 
→ Alimentos (estimulação direta de 
mastócitos). 
→ Medicamentos (estimulação direta de 
mastócitos). 
 
O prurido associado à urticária pode ser tão 
intenso que causa distúrbios do sono do 
paciente. Ao pressionar as urticas, as lesões 
tendem a clarear, mas rapidamente retornam 
a coloração avermelhada novamente. Novas 
lesões formam-se ao longo do dia enquanto 
lesões mais antigas desaparecem, 
resultando em padrão transitório e migratório 
das lesões. As urticas desaparecem em, no 
máximo, 24-36 horas. 
 
A urticária pode desenvolver-se como 
manifestação de um quadro de vasculite 
(vasculite urticariforme). Nestes casos, há 
angioedema e urticária associados à 
púrpura, além de manifestações 
extracutâneas, como artralgia e/ou artrite, 
hematúria, proteinúria e glomerulonefrite, 
etc. O diagnóstico baseia-se em biópsia 
(exame anatomopatológico) das lesões 
cutâneas e o tratamento geralmente baseia-
se em uso de corticoesteroides. 
Na maioria dos casos, a urticária crônica é 
idiopática. A urticária crônica idiopática 
caracteriza-se por presença de lesões com 
duração ≥ 6 semanas, que podem 
apresentar recorrências diárias ou 
episódicas, com intervalos de meses a anos, 
resultando em importante diminuição da 
qualidade de vida dos pacientes. A urticária 
crônica pode manifestar-se isoladamente ou 
em associação ao angioedema. O 
angioedema acomete principalmente a 
mucosa dos lábios e da língua, mas também 
pode acometer outras regiões do corpo, 
podendo permanecer por vários dias. 
O mecanismo fisiopatológico da urticária 
crônica idiopática é a degranulação de 
 
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mastócitos com liberação de histamina, 
entretanto o fator desencadeante do quadro 
nem sempre é conhecido, podendo variar 
desde medicamentos, álcool e infecções até 
exercício físico, calor, frio, luz, pressão ou 
vibração e estresse. A urticária crônica 
idiopática, entretanto, nunca é causada por 
reação de hipersensibilidade tipo I (reação 
alérgica). 
Os principais diagnósticos diferenciais de 
urticária crônica idiopática são: 
- Vasculite urticariforme. 
- Doenças autoinflamatórias. 
Os principais diagnósticos diferenciais de 
angioedema crônico/recorrente idiopático 
são: 
- Angioedema hereditário. 
- Angioedema por uso de IECA. 
Outras doenças que também causam prurido 
crônico, associado ou não a lesões cutâneas 
eritematosas, são: 
- Eczemas, como dermatite atópica. 
- Psoríase. 
- Escabiose. 
- Prurigo estrófulo. 
- Neuropatias. 
O tratamento da urticária crônica baseia-se 
em eliminar e/ou evitar os fatores 
desencadeantes e em aliviar os sintomas por 
meio do uso de medicamentos que causam 
redução da liberação de mediadores 
inflamatórios por mastócitos ou que 
diminuam os efeitos destes mediadores 
inflamatórios nos órgãos-alvo. 
O tratamento farmacológico de primeira linha 
da urticária crônica baseia-se no uso de anti-
histamínicos de 2ª geração (não sedativos), 
como bilastina, cetirizina, desloratadina, 
ebastina, fexofenadina, levocetirizina e 
loratadina. Se os sintomas persistirem após 
2 semanas de tratamento, deve-se aumentar 
a dose do anti-histamínico em até 4 vezes 
(segunda linha). Se os sintomas persistirem 
após 1-4 semanas de tratamento, deve-se 
adicionar montelucaste (antileucotrieno), 
ciclosporina (imunossupressor) ou 
omalizumabe (anti-IgE), além de 
corticoesteroide por no máximo 10 dias 
(terceira linha). 
Angioedema: 
O angioedema é definido como a presença 
de edema na derme profunda e, às vezes, no 
tecido celular subcutâneo, sendo resultado 
de aumento da permeabilidade vascular e de 
extravasamento de fluido do meio 
intravascular para o meio extravascular 
causado por mediadores inflamatórios. 
Quando o angioedema manifesta-se 
isoladamente, ou seja, não associado à 
urticária, não causa prurido. O angioedema 
acomete principalmente a face (região 
periorbital, lábios e língua), as extremidades 
(mãos e pés), as vias aéreas superiores 
(faringe e laringe), o trato gastrointestinal e o 
trato genitourinário. Quando o angioedema 
manifesta-se em língua, faringe e laringe, 
pode causar asfixia e levar o paciente à 
morte. 
 
 
O angioedema classifica-se, quanto à 
etiologia, em: 
- Angioedema associado à reação de 
hipersensibilidade tipo I (reação alérgica): 
→ Angioedema desencadeado por 
exposição a alérgenos alimentares, 
medicamentos, picadas de insetos, etc. 
→ Mecanismo imunológico mediado por 
anticorpos IgE e histamina. 
→ Geralmente, associa-se à urticária. 
 
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→ Apresenta boa resposta a anti-
histamínicos H1, corticoesteroides e 
adrenalina. 
- Angioedema associado ao excesso de 
bradicininas: 
→ Angioedema causado por uso de drogas, 
como IECA e BRA, deficiência hereditária de 
INH-C1 (angioedema hereditário) ou 
linfomas. 
→ Não está associado à urticária. 
→ Não responde a anti-histamínicos H1 nem 
a corticoesteroides. 
→ Responde a antagonistas da bradicinina 
ou à reposição da proteína INH-C1 
(angioedema hereditário). 
→ O angioedema associado ao uso de IECA 
manifesta-se em aproximadamente 1% dos 
pacientes e desenvolve-se principalmente 
em face, pescoço, língua, faringe e laringe. 
O tempo médio para o início dos sintomas é 
de 1,8 anos após o início do uso de IECA, 
mas 25% dos pacientes podem apresentar 
sintomas já no primeiro mês de tratamento e 
alguns pacientes apenas após 10 anos de 
tratamento. O diagnóstico é clínico e a 
remissão do angioedema após a suspensão 
do medicamento (em média, após 6 
semanas) confirma o diagnóstico. Embora o 
angioedema associado ao uso de IECA seja 
semelhante ao angioedema hereditário, os 
níveis séricos da proteína INH-C1 são 
normais. 
→ O angioedema associado ao uso de BRA 
pode ocorrer, mas em frequência muito 
menor que o angioedema associado ao uso 
de IECA, além de ser menos grave e 
manifestar-se precocemente quando 
comparado ao angioedema induzido por 
IECA. 
→ O uso de gliptinas (inibidores da DPP4) 
também pode causar angioedema induzido 
por bradicinina, principalmente em pacientes 
que fazem uso de gliptinas e IECA. 
- Angioedema associado a doenças 
autoimunes: 
→ Mecanismo desconhecido. 
O tratamento do angioedema na crise deve 
sempre ser iniciado considerando 
angioedema induzido por histamina, pois é 
muito mais frequente do que o angioedema 
induzido por bradicinina. Se não houver 
resposta ao tratamento inicial, deve-se 
realizar o tratamento para angioedema 
induzido por bradicinina. Se o angioedema 
estiver associado à urticária, ele é induzido 
por histamina! 
Eritema Multiforme: 
O eritema multiforme é uma doença 
mucocutânea inflamatória aguda, 
autolimitada, mas geralmente recidivante, 
caracterizada por lesões eritematosas em 
alvo que distribuem-se simetricamente nos 2 
lados do corpo. O eritema multiforme é uma 
reação de hipersensibilidade tipo IV 
associada a infecções, vacinas e, às vezes, 
medicamentos. 
 
Geralmente, as lesões eritematosas em alvo 
do eritema multiforme acometem < 10% da 
área total de superfície corporal e 
permanecem em determinado local por, no 
mínimo, 7 dias e, então, desaparecem. 
Aproximadamente 2/3 dos pacientes 
apresentam lesões em região oral e labial. 
As lesões eritematosas podem evoluir 
formando erosões, vesículas, bolhas e 
crostas, que geralmente acometem mucosas 
e são dolorosas. 
 
As erupções cutâneas geralmente iniciam no 
dorso das mãos ou dos pés e, ao longo de 
24 horas, disseminam-se ao longo dos 
membros até o tronco, o pescoço e a face. 
Os membros superiores são mais afetados 
 
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do que os membros inferiores. O eritema 
multiforme geralmente apresenta-se 
assintomático, mas as lesões podem causar 
ardência ou prurido. A lesão em alvo 
normalmente apresenta 3 colorações 
diferentes: centro eritematoso, halo pálido e 
edematoso e bordas eritematosas. 
 
O eritema multiforme apresenta maior 
incidência em indivíduos com idade < 40 
anos, raramente ocorrendo em indivíduos < 
5 anos de idade. A incidência da doença é 
equivalente entre homens e mulheres. O 
eritema multiforme é recorrente e as 
principais causas descritas são infecção por 
HSV e uso de medicamentos. 
Os principais fatores de risco para 
recorrência de eritema multiforme, além de 
história pessoal de eritema multiforme 
prévio, são: 
- Infecção por HSV. 
- Pneumonia por Mycoplasma sp. 
- Infecção por CMV ou EBV. 
- Infecção por HBV ou vacina da hepatite B. 
- Uso de determinados medicamentos, como 
penicilinas, sulfonamidas, trimetoprim, 
nitrofurantoína, antimaláricos, 
anticonvulsivantes 
O eritema multiforme apresenta curso clínico 
autolimitado. Assim, o tratamento é de 
suporte e baseia-se em sintomáticos, 
hidratação e higiene adequada das lesões 
para evitar que as erosões desenvolvam 
infecções bacterianas secundárias, 
tratamento de infecções desencadeantes do 
quadro de eritema multiforme, antivirais, se a 
causa da recorrência do eritema multiforme 
for a infecção por HSV, e corticoesteroides 
tópicos e/ou sistêmicos para reduzir a 
inflamação.