Terapia Intensiva UFBA

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DR. GEIBEL REIS 
DR. FERNANDO GOUVEIA 
DR. LEONARDO BARBOSA
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA 
FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA 
INTERNATO DE URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS
TERAPIA INTENSIVA
TERAPIA INTENSIVA
DR. GEIBEL REIS 
DR. FERNANDO GOUVEIA 
DR. LEONARDO BARBOSA
“MAR CALMO NUNCA FEZ BOM 
MARINHEIRO…”
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TERAPIA INTENSIVA
SUMÁRIO
OQ VAMOS ESTUDAR HOJE:
TERAPIA INTENSIVA
SUMÁRIO
▸ Casos clínicos em Simulações 
▸ Indicações de Terapia Intensiva 
▸ Bases da Terapia Intensiva 
▸ Perfusão Inadequada e Choque 
▸ Sepse e Choque Séptico 
▸ Uso Drogas Vasoativas
GRAVE
COMEÇANDO 
COM UM PACIENTE…
TERAPIA INTENSIVA | CASO INICIAL
CASO
▸ Paciente 34 anos, masculino, tabagista (40 maços-ano), que iniciou quadro há 
duas horas de precordialgia em aperto, dispneia, vômitos, sudorese intensa.
TERAPIA INTENSIVA | CASO INICIAL
CASO
▸ Paciente 34 anos, masculino, tabagista (40 maços-ano), que iniciou quadro há 
duas horas de precordialgia em aperto, dispneia, vômitos, sudorese intensa. 
▸ Ao exame, 
▸ REG, LOTE, taquipneico, MVBD em ambos os hemitórax com sibilos 
difusos, bulhas rítmicas e normofonéticas em dois tempos, edema +/4.
TERAPIA INTENSIVA | CASO INICIAL
CASO
▸ Paciente 34 anos, masculino, tabagista (40 maços-ano), que iniciou quadro há 
duas horas de precordialgia em aperto, dispneia, vômitos, sudorese intensa. 
▸ Ao exame, 
▸ REG, LOTE, taquipneico, MVBD em ambos os hemitórax com sibilos 
difusos, bulhas rítmicas e normofonéticas em dois tempos, edema +/4. 
▸ Qual o exame essencial para esse caso? 
▸ Quais as condutas iniciais e imediatas?
TERAPIA INTENSIVA
TERAPIA INTENSIVA
REBAIXAMENTO DO NÍVEL 
DE CONSCIÊNCIA
MONITOR
INSUFICIÊNCIA 
RESPIRATÓRIA
PERFUSÃO INADEQUADA 
CHOQUE
OXIGÊNIO
ACESSO VENOSO
C A B 
CONDUTA
TERAPIA INTENSIVA
CASO
▸ Paciente 34 anos, masculino, tabagista (40 maços-ano), que iniciou quadro há 
duas horas de precordialgia em aperto, dispneia, vômitos, sudorese intensa. 
▸ Ao exame, 
▸ REG, LOTE, taquipneico, MVBD em ambos os hemitórax com sibilos 
difusos, bulhas rítmicas e normofonéticas em dois tempos, edema +/4. 
▸ Qual o exame essencial para esse caso? 
▸ Quais suas suspeitas diagnósticas e qual sua conduta?
TERAPIA INTENSIVA
CASO > PERGUNTAS ESSÊNCIAIS
▸ O caso potencialmente grave é realmente grave? 
▸ O paciente ainda precisa ser mantido monitorizado? 
▸ Que outros exames devemos solicitar? 
▸ Quanto devo manter esse paciente monitorizado? 
▸ Tem indicação de Unidade de Terapia Intensiva?
INTENSIVA
INDICAÇÕES DE TERAPIA
TERAPIA INTENSIVA
INDICAÇÕES DE TERAPIA INTENSIVA 
NECESSIDADE DE VENTILAÇÃO MECÂNICA
NECESSIDADE DE DROGAS VASOATIVAS
VIGILÂNCIA HEMODINÂMICA
VIGILÂNCIA NEUROLÓGICA
TERAPIA INTENSIVA
NECESSIDADE DE VENTILAÇÃO MECÂNICA
▸ Apneia 
▸ Parada respiratória 
▸ Rebaixamento do nível de consciência 
▸ Saturimetria baixa refratária 
▸ Esforço respiratório 
▸ Fadiga respiratória 
▸ Posso perder a VVAA a qualquer momento
TERAPIA INTENSIVA
NECESSIDADE DE DROGAS VASOATIVAS
▸ Choque refratário à infusão de cristalóides 
▸ Hipoperfusão grave 
▸ Necessidade de aumentar “poder inotrópico” 
▸ Ajuste fino da pressão arterial 
▸ Emergências hipertensivas 
▸ SEMPRE em acesso venoso profundo?
TERAPIA INTENSIVA
NECESSIDADE DE VIGILÂNCIA
▸ Vigilância Hemodinâmica: 
▸ Monitorização cardioscópica 
▸ Pressão arterial invasiva 
▸ Vigilância Neurológica: 
▸ Exame neurológico seriado 
▸ Contacta? Responde? Obedece?
TERAPIA INTENSIVA
INDICAÇÕES DE TERAPIA INTENSIVA 
NECESSIDADE DE VM
V. NEUROLÓGICA
V. HEMODINÂMICA
NECESSIDADE DE DVA
IOT | VNI
CHOQUE REFRATÁRIO
MCC | PAMI
EXAME SERIADO
UNIDADE DE 
TERAPIA INTENSIVA
CONHECENDO A
TERAPIA INTENSIVA
TERAPIA INTENSIVA
TERAPIA INTENSIVA
TERAPIA INTENSIVA
INVADINDO O PACIENTE
▸ Intubação Orotraqueal 
▸ Cateter venoso central: 
▸ Jugular interna | Subclávia | Femoral 
▸ Pressão Arterial Invasiva 
▸ Radial | Femoral 
▸ Sonda Vesical de Foley 
▸ Sonda Nasogástrica | Sonda Nasoenteral
TERAPIA INTENSIVA
ROTINAS DA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
▸ Coleta de dados vitais de 2/2h 
▸ Contabilização de ganhos e perdas de 2/2h 
▸ Uma ou duas visitas diárias com o Médico DIARISTA 
▸ Resolução de problemas agudos pelo Médico PLANTONISTA 
▸ Prescrição à noite 
▸ Radiografias de rotina solicitadas à noite 
▸ Exames de rotina solicitados na madrugada
*Rotinas da UTI do Hospital do Subúrbio
EXAME FÍSICO
NA UTI
TERAPIA INTENSIVA
EXAME FÍSICO NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
▸ NEUROLÓGICO 
▸ VENTILATÓRIO 
▸ HEMODINÂMICA 
▸ GASTRO 
▸ RENAL 
▸ HEMATO 
▸ INFECTO 
▸ PROFILAXIAS
TERAPIA INTENSIVA
EXAME FÍSICO NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
▸ NEUROLÓGICO 
▸ VENTILATÓRIO 
▸ HEMODINÂMICA 
▸ GASTRO 
▸ RENAL 
▸ HEMATO 
▸ INFECTO 
▸ PROFILAXIAS
NEUROLÓGICO 
SEDADO OU NÃO? 
ANALGESIA? QUAL O ESQUEMA? 
QUAL NÍVEL DE SEDAÇÃO? 
RESPONDE? OBEDECE? INTERAGE? 
COMO ESTÃO AS PUPILAS? 
NEUROPROTEÇÃO? 
EXAMES DE IMAGEM?
TERAPIA INTENSIVA
EXAME FÍSICO NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
▸ NEUROLÓGICO 
▸ VENTILATÓRIO 
▸ HEMODINÂMICA 
▸ GASTRO 
▸ RENAL 
▸ HEMATO 
▸ INFECTO 
▸ PROFILAXIAS
VENTILATÓRIO 
ESTÁ EM VM | VE? 
SATURANDO BEM? 
COMO ESTÃO AS TROCAS? 
AUSCULTA PULMONAR? 
USG BEIRA LEITO? 
RX DE CONTROLE?
TERAPIA INTENSIVA
EXAME FÍSICO NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
▸ NEUROLÓGICO 
▸ VENTILATÓRIO 
▸ HEMODINÂMICA 
▸ GASTRO 
▸ RENAL 
▸ HEMATO 
▸ INFECTO 
▸ PROFILAXIAS
HEMODINÂMICA 
ESTÁVEL? INSTÁVEL? 
EM USO DE DROGAS VASOATIVAS? 
QUE DROGAS? 
QUAL A DOSE? 
RITMO CARDÍACO À MCC? 
USG BEIRA LEITO?
TERAPIA INTENSIVA
EXAME FÍSICO NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
▸ NEUROLÓGICO 
▸ VENTILATÓRIO 
▸ HEMODINÂMICA 
▸ GASTRO 
▸ RENAL 
▸ HEMATO 
▸ INFECTO 
▸ PROFILAXIAS
GASTRO 
DIETA ZERO? 
SORO CALÓRICO BASAL? 
DIETA VIA ENTERAL? 
POSSO INICIAR DIETA VIA SNE? 
POSSO MANTER DIETA VIA SNE? 
SONDA PRODUTIVA? 
VÔMITOS?
TERAPIA INTENSIVA
EXAME FÍSICO NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
▸ NEUROLÓGICO 
▸ VENTILATÓRIO 
▸ HEMODINÂMICA 
▸ GASTRO 
▸ RENAL 
▸ HEMATO 
▸ INFECTO 
▸ PROFILAXIAS
RENAL 
DÉBITO URINÁRIO 
CONTROLE DIÁRIO DE UR | CR 
IRA? DRC? CLASSIFICAR 
DISTURBIO HIDROELETROLÍTICO? 
COMO REPOR? 
QUANDO USAR FUROSEMIDA?
TERAPIA INTENSIVA
EXAME FÍSICO NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
▸ NEUROLÓGICO 
▸ VENTILATÓRIO 
▸ HEMODINÂMICA 
▸ GASTRO 
▸ RENAL 
▸ HEMATO 
▸ INFECTO 
▸ PROFILAXIAS
HEMATO.INFECTO 
CONTROLE DIÁRIO DE HB | HT 
EXTERIORIZA SANGRAMENTOS? 
AFEBRIL? FEBRIL? 
USANDO QUE ANTIBIÓTICO? 
MODIFICAR ESQUEMA ATB? 
USAR HEMODERIVADOS?
TERAPIA INTENSIVA
EXAME FÍSICO NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
▸ NEUROLÓGICO 
▸ VENTILATÓRIO 
▸ HEMODINÂMICA 
▸ GASTRO 
▸ RENAL 
▸ HEMATO 
▸ INFECTO 
▸ PROFILAXIAS
PROFILAXIAS 
PARA TEV | LAMG | PAV 
QUANDO INICIAR? 
QUE DROGAS USAR? 
POR QUANTO TEMPO MANTER? 
QUANDO INTERROMPER USO? 
NEURO
NA UTI
TERAPIA INTENSIVA
INDICAÇÕES INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL
REBAIXAMENTO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA: GLASGOW < 8
SINAIS DE ESFORÇO RESPIRATÓRIO INTENSO
“VOU PERDER A VVAA A QUALQUER MOMENTO”
PACIENTE NÃO VENTILA
*Emergências clínicas USP 12a Edição, Ed. Manole
BAIXA SO2 REFRATÁRIA
TERAPIA INTENSIVA
▸ Rebaixamento do nível de consciência 
▸ Apneia / Bradipneia 
▸ Queimadura de vias aéreas 
▸ Tumores ou Hematomas cervicais em expansão 
▸ Saturação de O2 baixa refratária a suplemento 
▸ Sinais de esforço respiratório intenso
INDICAÇÕES DE UMA VIA AÉREA DEFINITIVA
*Emergências clínicas USP 12a Edição, Ed. Manole
TERAPIA INTENSIVA
INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL: E OS 7P
PREPARATION: O QUE EU PRECISO?
PREOXYGENATION: COMO EU FAÇO?
PRETREATMENT: FENTANIL
PARALYSIS WITH INDUCTION
POSITION AND PROTECTION: QUAL A MELHOR POSIÇÃO?
PLACEMENT [INTUBATION]
POST-INTUBATION MANAGEMENT
*Emergências clínicas USP 12a Edição, Ed. Manole
TERAPIA INTENSIVA
▸ Pré Sedativos > Não faz parte da SRI: 
▸ Fentanil: 3,0 mcg/kg (Amp: 2ml | 78,5mcg/ml) (Amp: 10ml | 50mcg/ml) 
▸ Sedativos: 
▸ Midazolam: 0,3mg/kg(Amp: 3ml | 5mg/ml) 
▸ Etomidato: 0,3mg/kg (Amp: 10ml | 2mg/ml) 
▸ Ketamina: 2mg/kg (Amp: 10ml | 50mg/ml) 
▸ Propofol: 2mg/kg (Amp: 20ml | 10mg/ml) 
▸ Bloqueadores Neuromusculares: 
▸ Succinilcolina: 1,5mg/kg (Amp: 10ml | 10mg/ml*) 
▸ “Curônios” | Rocurônio: 1,0mg/kg (Amp: 5ml | 10mg/ml)
SEQUÊNCIA RÁPIDA DE INTUBAÇÃO
*Emergências clínicas USP 12a Edição, Ed. Manole
VIAS AÉREAS E IRPA
SEDATIVOS: SEQUÊNCIA RÁPIDA DE INTUBAÇÃO
MIDAZOLAM 
0,1 A 0,3MG/KG 
CARDIOPLÉGICO 
INOTRÓPICO NEGATIVO 
EVITAR EM CHOCADOS*
ETOMIDATO 
0,3MG/KG 
CARDIO “ESTÁVEL” 
DROGA DE ESCOLHA NO TRAUMA 
LEVA A INSUFICIÊNCIA SUPRARRENAL
PROPOFOL 
2MG/KG 
CARDIOPLÉGICO | INOTRÓPICO NEGATIVO 
ÓTIMO PARA CARDIOVERSÃO 
EVITAR EM CHOCADOS*
KETAMINA 
2MG/KG 
BRONCODILATADOR 
AUMENTA A PRESSÃO ARTERIAL 
NÃO USAR EM TCE (HIC)
*Emergências clínicas USP 12a Edição, Ed. Manole
TERAPIA INTENSIVA
▸ Midazolam: 
▸ Dose manutenção: 0,02 a 0,6 mg/kg/hora 
▸ Propofol: 
▸ Dose manutenção: 5 a 80 mcg/kg/min 
▸ Dexmedetomidina: Precedex®: 
▸ Dose manutenção: 0,2 a 1,5 mcg/kg/hora 
▸ Ketamina: 
▸ Dose de manutenção: 0,5 a 2 mg/kg/h
MANUTENÇÃO DA SEDAÇÃO
*Rotinas da UTI do Hospital do Subúrbio 
*Emergências clínicas USP 12a Edição, Ed. Manole
TERAPIA INTENSIVA
▸ Fentanil: 
▸ Dose de manutenção: 0,7 a 10 mcg/kg/hora 
▸ Tramadol: 
▸ Dose de manutenção: 100mg de 6 em 6 horas 
▸ Morfina: 
▸ Dose de manutenção: 0,07 a 0,5mg/kg/h | 2mg de 4 em 4 horas 
▸ Ketamina: 
▸ Dose de manutenção: 0,5 a 2 mg/kg/h
MANUTENÇÃO DA ANALGESIA
*Rotinas da UTI do Hospital do Subúrbio 
*Emergências clínicas USP 12a Edição, Ed. Manole
TERAPIA INTENSIVA
COMO EU SEI QUÃO SEDADO ESTÁ MEU PACIENTE?
TERAPIA INTENSIVA
THE RICHMOND AGITATION-SEDATION SCALE (RASS)
TERAPIA INTENSIVA
THE RICHMOND AGITATION-SEDATION SCALE (RASS)
TERAPIA INTENSIVA
THE RICHMOND AGITATION-SEDATION SCALE (RASS)
*Sesller et al. 2012, The Richmond Agitation-Sedation Scale
TERAPIA INTENSIVA
THE RICHMOND AGITATION-SEDATION SCALE (RASS)
TERAPIA INTENSIVA
THE RAMSAY SEDATION SCALE
TERAPIA INTENSIVA
THE RAMSAY SEDATION SCALE
TERAPIA INTENSIVA
QUAL PROTOCOLO DE SEDAÇÃO EU DEVO ESCOLHER? 
UMA VEZ SEDADO SEDADO PARA SEMPRE?
TERAPIA INTENSIVA
DESPERTAR DIÁRIO
TERAPIA INTENSIVA
DESPERTAR DIÁRIO
TERAPIA INTENSIVA
PROTOCOLO DO DESPERTAR DIÁRIO
PACIENTE SEDADO 
DOSE: ?ML/H | ?MG/KG/H
DESLIGAR SEDAÇÃO ÀS 7H
PACIENTE ACORDOU? 
PACIENTE AGITOU?
RELIGAR SEDAÇÃO EM 
METADE DA DOSE PRÉVIA 
TITULAR A SEDAÇÃO
OBJETIVO: 
RASS - 3 A -5***
OBJETIVO: 
RASS - 3 A -5***
TERAPIA INTENSIVA
PROTOCOLO DO DESPERTAR DIÁRIO
PACIENTE SEDADO 
DOSE: ?ML/H | ?MG/KG/H
DESLIGAR SEDAÇÃO ÀS 7H
PACIENTE ACORDOU? 
PACIENTE AGITOU?
RELIGAR SEDAÇÃO EM 
METADE DA DOSE PRÉVIA 
TITULAR A SEDAÇÃO
CONSIDERAR: 
CONTROLE DA DOR 
POSICIONAMENTO DO PACIENTE 
CIRURGIAS? DRENOS? 
PRESENÇA DE ESCARA? 
TRAÇÃO DE SONDAS 
HALOPERIDOL 5MG IM 
MIDAZOLAM BOLUS 
DELIRIUM? 
ABSTINÊNCIA?
TERAPIA INTENSIVA
PROTOCOLO DO DESPERTAR DIÁRIO
PACIENTE SEDADO 
DOSE: ?ML/H | ?MG/KG/H
DESLIGAR SEDAÇÃO ÀS 7H
PACIENTE ACORDOU? 
PACIENTE AGITOU?
RELIGAR SEDAÇÃO EM 
METADE DA DOSE PRÉVIA 
TITULAR A SEDAÇÃO
CONSIDERAR: 
CONTROLE DA DOR 
POSICIONAMENTO DO PACIENTE 
CIRURGIAS? DRENOS? 
PRESENÇA DE ESCARA? 
TRAÇÃO DE SONDAS 
HALOPERIDOL 5MG IM 
MIDAZOLAM BOLUS 
DELIRIUM? 
ABSTINÊNCIA?
▸ Menos tempo em VM 
▸ Menor tempo de 
internamento 
▸ Maior autonomia na 
alta hospitalar 
▸ Menor taxa de Delirium
VENTI
EVOLUÇÃO NA UTI
TERAPIA INTENSIVA
INDICAÇÕES INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL
REBAIXAMENTO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA: GLASGOW < 8
SINAIS DE ESFORÇO RESPIRATÓRIO INTENSO
“VOU PERDER A VVAA A QUALQUER MOMENTO”
PACIENTE NÃO VENTILA
*Emergências clínicas USP 12a Edição, Ed. Manole
BAIXA SO2 REFRATÁRIA
TERAPIA INTENSIVA
INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL: E OS 7P
PREPARATION: O QUE EU PRECISO?
PREOXYGENATION: COMO EU FAÇO?
PRETREATMENT: FENTANIL
PARALYSIS WITH INDUCTION
POSITION AND PROTECTION: QUAL A MELHOR POSIÇÃO?
PLACEMENT [INTUBATION]
POST-INTUBATION MANAGEMENT
*Emergências clínicas USP 12a Edição, Ed. Manole
TERAPIA INTENSIVA
INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL: E OS 7P
POST-INTUBATION MANAGEMENT
*Emergências clínicas USP 12a Edição, Ed. Manole
▸ Checar o posicionamento da cânula orotraqueal 
▸ Radiografia pós intubação orotraqueal 
▸ Hemogasometria pós intubação orotraqueal 
▸ Conectar o paciente à ventilação mecânica*** 
▸ Escolher o modo ventilório adequado*** 
▸ Avaliar potenciais modificações no modo ventilatória
TERAPIA INTENSIVA
VENTILAÇÃO MECÂNICA
TERAPIA INTENSIVA
VENTILAÇÃO MECÂNICA | CICLO VENTILATÓRIO
▸ Controlado: 
▸ Frequência de disparos FIXA e INDEPENDENTE do paciente. 
▸ Assistido-Controlado: 
▸ Frequência de disparos FIXA e nem tão INDEPENDENTE do paciente. 
▸ Pressão de Suporte (PSV): 
▸ Frequência de disparos DEPENDENTE do paciente, com suporte 
ventilatório variável. 
▸ PSV 7cmH20: suporte MÍNIMO
TERAPIA INTENSIVA
VENTILAÇÃO MECÂNICA | CICLO VENTILATÓRIO
TERAPIA INTENSIVA
VENTILAÇÃO MECÂNICA | CICLO VENTILATÓRIO
TERAPIA INTENSIVA
VENTILAÇÃO MECÂNICA | CICLO VENTILATÓRIO
1 2
3 4
1
3
2
4
TERAPIA INTENSIVA
VENTILAÇÃO MECÂNICA | CICLO VENTILATÓRIO
1 > Fase inspiratória
3 > Fase expiratória
4 > Disparo
1
3
2 > Ciclagem
4
TERAPIA INTENSIVA
VENTILAÇÃO MECÂNICA | CICLO VENTILATÓRIO (PCV)
TERAPIA INTENSIVA
VENTILAÇÃO MECÂNICA | CICLO VENTILATÓRIO (PCV)
TERAPIA INTENSIVA
VENTILAÇÃO MECÂNICA | CICLO VENTILATÓRIO (PCV)
TERAPIA INTENSIVA
VENTILAÇÃO MECÂNICA | CICLO VENTILATÓRIO (PCV)
TERAPIA INTENSIVA
VENTILAÇÃO MECÂNICA | CICLO VENTILATÓRIO (PCV)
Pressão
Fluxo
Volume
TERAPIA INTENSIVA
VENTILAÇÃO MECÂNICA | CICLO VENTILATÓRIO (VCV)
Fluxo
TERAPIA INTENSIVA
VENTILAÇÃO MECÂNICA | CICLO VENTILATÓRIO (VCV)
TERAPIA INTENSIVA
VENTILAÇÃO MECÂNICA | CICLO VENTILATÓRIO (VCV)
TERAPIA INTENSIVA
VENTILAÇÃO MECÂNICA | CICLO VENTILATÓRIO (VCV)
Pressão
Fluxo
Volume
TERAPIA INTENSIVA
VENTILAÇÃO MECÂNICA | CICLO VENTILATÓRIO
TERAPIA INTENSIVA
VENTILAÇÃO MECÂNICA | CICLO VENTILATÓRIO
TERAPIA INTENSIVA
VENTILAÇÃO MECÂNICA | CONFIGURANDO O VENTILADOR
▸ Volume corrente: 6ml/kg (Peso Ideal) 
▸ Frequência Respiratória: 16 ipm 
▸ Relação Inspiração : Expiração > relacionada a FR 
▸ Pressão Inspiratória: 20 mBar 
▸ Pressão de Platô: 30 mBar 
▸ Fração Inspirada de O2: Titular para a menor possível 
▸ PEEP: 5 cmH2O
TERAPIA INTENSIVA
VENTILAÇÃO MECÂNICA | OS TRAUMAS
▸ Barotrauma: 
▸ Trauma causado por elevadas pressões em vias aéreas: Pneumotórax 
▸ Volutrauma: 
▸ Volumes correntes elevados > aumentam mortalidade 
▸ Atelectrauma: 
▸ PEEP adequada, impede o “efeito velcro” 
▸ Biotrauma: 
▸ Displasias teciduais decorrentes de exposição excessiva a O2
TERAPIA INTENSIVA
INDICAÇÕES EXTUBAÇÃO OROTRAQUEAL
DOENÇA DE BASE RESOLVIDA?
INTERAGE? OBEDECE COMANDOS?
RESPIRA EM PSV DE 7 CMH20?
ESTABILIDADE HEMODINÂMICA?
*Emergências clínicas USP 12a Edição, Ed. Manole
BOM CONTROLE DE SECREÇÕES EM VVAA?
HEMOD
EVOLUÇÃO NA UTI
CHOQUE
“SINÔNIMO DE…”
TERAPIA INTENSIVA | CHOQUE
DEFINIÇÃO | CHOQUE
▸EPO2 = DO2 / VO2 
▸DO2 = IC x 1,39 x Hb x SO2 
▸ VO2 = IC x C(a-v)O2 x 10 
▸ Perfusão tecidual inadequada 
▸Distribuição inadequada de O2 aos tecidos 
▸Desequilíbrio entre o quanto consumo e recebo de O2
TERAPIA INTENSIVA | CHOQUE
DEFINIÇÃO | CHOQUE
▸Não é hipotensão 
▸Não é lactato alto 
▸Não é rebaixamento do nível de consciência 
▸Não é hipoxemia 
▸Não é diminuição da pressão de pulso 
▸Não é taquicardia 
▸Não é vasoconstrição cutânea 
▸NÃO existe CHOCANDO!
TERAPIA INTENSIVA | CHOQUE
CLASSIFICAÇÃO DOS TIPOS DE CHOQUE
CHOQUE HIPOVOLÊMICO
CHOQUE OBSTRUTIVO
CHOQUE CARDIOGÊNICO
CHOQUE DISTRIBUTIVO
TERAPIA INTENSIVA
CHOQUE HIPOVOLÊMICO
▸ Consequência da “PERDA DE VOLUME”: 
▸ Diarreia 
▸ Vômitos 
▸ Hemorragias > Trauma 
▸ Sem problemas na bomba cardíaca 
▸ Sem problemas em tônus vascular 
▸ Sem obstrução ao fluxo sanguíneo
TERAPIA INTENSIVA
CHOQUE DISTRIBUTIVO▸Conteúdo mantido… Continente aumentou… 
▸ Vasodilatação intensa: 
▸Aumento da permeabilidade vascular 
▸ Perda para o terceiro espaço | interstício 
▸ Exemplos de Choque Distributivo: 
▸Choque anafilático > Mastócitos IgE | Histamina 
▸Choque séptico > Citocinas inflamatórias
TERAPIA INTENSIVA
CHOQUE CARDIOGÊNICO
▸ Falha na bomba cardíaca 
▸ Tônus vascular mantido 
▸Não há obstrução ao fluxo sanguíneo 
▸ Insuficiência cardíaca: 
▸Aguda: Miocardite / Isquemia 
▸Crônica: Isquemia / “Cardiopatias”
TERAPIA INTENSIVA
CHOQUE OBSTRUTIVO
TERAPIA INTENSIVA | CHOQUE
CLASSIFICAÇÃO DOS TIPOS DE CHOQUE
CHOQUE HIPOVOLÊMICO
CHOQUE OBSTRUTIVO
CHOQUE CARDIOGÊNICO
CHOQUE DISTRIBUTIVO
TERAPIA INTENSIVA | CHOQUE
TRATAMENTO DOS TIPOS DE CHOQUE
CHOQUE HIPOVOLÊMICO
CHOQUE OBSTRUTIVO
CHOQUE CARDIOGÊNICO
CHOQUE DISTRIBUTIVO
CRIST. | HEMOD. | DVA
“DESOBSTRUIR”
DVA | ANGIOPLASTIA
TTO CAUSA BASE
TERAPIA INTENSIVA
TRATAMENTO | CHOQUE HIPOVOLÊMICO
▸ VOLUME e CONTROLE DE SANGRAMENTOS 
▸Diarreia > TRO | SF0,9%/SRL 
▸ Vômitos > TRO | SF0,9%/SRL 
▸Hemorragias > SF0,9%/SRL + Hemoderivados (1:1:1) 
▸Cuidado com as coagulopatias dilucionais 
▸Hipotensão permissiva 
▸Curva de Starling > ATENÇÃO!
TERAPIA INTENSIVA 
TRATAMENTO | CHOQUE HIPOVOLÊMICO
TERAPIA INTENSIVA 
TRATAMENTO | CHOQUE HIPOVOLÊMICO
TERAPIA INTENSIVA 
TRATAMENTO | CHOQUE HIPOVOLÊMICO
TERAPIA INTENSIVA 
TRATAMENTO | CHOQUE HIPOVOLÊMICO
TERAPIA INTENSIVA 
TRATAMENTO | CHOQUE HIPOVOLÊMICO
TERAPIA INTENSIVA 
TRATAMENTO | CHOQUE HIPOVOLÊMICO
TERAPIA INTENSIVA 
TRATAMENTO | CHOQUE HIPOVOLÊMICO
TERAPIA INTENSIVA 
TRATAMENTO | CHOQUE HIPOVOLÊMICO
DELTA PP > 13% 
PACIENTE RESPONDERÁ A VOLUME
TERAPIA INTENSIVA 
TRATAMENTO | CHOQUE HIPOVOLÊMICO
TERAPIA INTENSIVA 
TRATAMENTO | CHOQUE HIPOVOLÊMICO
TERAPIA INTENSIVA 
TRATAMENTO | CHOQUE HIPOVOLÊMICO
TERAPIA INTENSIVA 
TRATAMENTO | CHOQUE HIPOVOLÊMICO
TERAPIA INTENSIVA 
TRATAMENTO | CHOQUE HIPOVOLÊMICO
TERAPIA INTENSIVA 
TRATAMENTO | CHOQUE HIPOVOLÊMICO
TERAPIA INTENSIVA 
TRATAMENTO | CHOQUE HIPOVOLÊMICO
TERAPIA INTENSIVA 
TRATAMENTO | CHOQUE HIPOVOLÊMICO
TERAPIA INTENSIVA | CHOQUE
TRATAMENTO DOS TIPOS DE CHOQUE
CHOQUE HIPOVOLÊMICO
CHOQUE OBSTRUTIVO
CHOQUE CARDIOGÊNICO
CHOQUE DISTRIBUTIVO
CRIST. | HEMOD. | DVA
“DESOBSTRUIR”
DVA | ANGIOPLASTIA
TTO CAUSA BASE
TERAPIA INTENSIVA
TRATAMENTO | CHOQUE DISTRIBUTIVO > ANAFILÁTICO
▸ Adrenalina 0,5mg, IM 
▸ Prometazina 50mg, IM 
▸ Ranitidina 50mg, IV 
▸ Hidrocortisona 300mg, IV 
▸ SF0,9%/SRL
TERAPIA INTENSIVA
ADRENALINA 
RECEPTORES 
ALFA 1 E 2 
BETA 1 E 2 
VASOCONSTRICÇÃO 
INOTRÓPICO POSITIVO
TRATAMENTO | CHOQUE DISTRIBUTIVO > ANAFILÁTICO
▸ Adrenalina 0,5mg, IM 
▸ Prometazina 50mg, IM 
▸ Ranitidina 50mg, IV 
▸ Hidrocortisona 300mg, IV 
▸ SF0,9%/SRL
TERAPIA INTENSIVA
PROMETAZINA 
FENERGAN® 
FENOTIAZINAS 
ANTI-HISTAMÍNICO H1 
“SEGURA” OS MONÓCITOS 
ANTI ALÉRGICO 
ANTI EMÉTICO
TRATAMENTO | CHOQUE DISTRIBUTIVO > ANAFILÁTICO
▸ Adrenalina 0,5mg, IM 
▸ Prometazina 50mg, IM 
▸ Ranitidina 50mg, IV 
▸ Hidrocortisona 300mg, IV 
▸ SF0,9%/SRL
TERAPIA INTENSIVA
RANITIDINA 
ANTIHISTAMINICO H2 
“SEGURA” OS MASTÓCITOS 
PROTETOR GÁSTRICO
TRATAMENTO | CHOQUE DISTRIBUTIVO > ANAFILÁTICO
▸ Adrenalina 0,5mg, IM 
▸ Prometazina 50mg, IM 
▸ Ranitidina 50mg, IV 
▸ Hidrocortisona 300mg, IV 
▸ SF0,9%/SRL
TERAPIA INTENSIVA
HIDROCORTISONA 
CORTICÓIDE 
AÇÃO EM 6 HORAS 
AÇÃO GLICOCORTICOIDE 
AÇÃO MINERALO
TRATAMENTO | CHOQUE DISTRIBUTIVO > ANAFILÁTICO
▸ Adrenalina 0,5mg, IM 
▸ Prometazina 50mg, IM 
▸ Ranitidina 50mg, IV 
▸ Hidrocortisona 300mg, IV 
▸ SF0,9%/SRL
TERAPIA INTENSIVA | CHOQUE
TRATAMENTO DOS TIPOS DE CHOQUE
CHOQUE HIPOVOLÊMICO
CHOQUE OBSTRUTIVO
CHOQUE CARDIOGÊNICO
CHOQUE DISTRIBUTIVO
CRIST. | HEMOD. | DVA
“DESOBSTRUIR”
DVA | ANGIOPLASTIA
TTO CAUSA BASE
DROGAS 
VASOATIVAS
USO DE
TERAPIA INTENSIVA
DROGAS VASOATIVAS
▸ Finalidade: 
▸ Otimizar a hemodinâmica do paciente 
▸ Classicamente: 
▸ Tempo de início de ação curto 
▸ Meia-vida curta 
▸ Término dos efeitos rápido 
▸ NÃO existem estudos que embasem sua influência em: sobrevida | mortalidade
TERAPIA INTENSIVA
VASOPRESSORAS VASODILATADORASINOTRÓPICAS
DROGAS VASOATIVAS | CLASSIFICAÇÃO
TERAPIA INTENSIVA
VASOPRESSORAS 
ADRENALINA 
NORADRENALINA 
DOPAMINA 
VASOPRESSINA 
TERLIPRESSINA 
ISOPROTERENOL 
DOPEXAMINA 
FENILEFRINA
VASODILATADORASINOTRÓPICAS
DROGAS VASOATIVAS | CLASSIFICAÇÃO
TERAPIA INTENSIVA
VASOPRESSORAS 
ADRENALINA 
NORADRENALINA 
DOPAMINA 
VASOPRESSINA 
TERLIPRESSINA 
ISOPROTERENOL 
DOPEXAMINA 
FENILEFRINA
VASODILATADORASINOTRÓPICAS 
ADRENALINA 
DOPAMINA 
NORADRENALINA 
DOBUTAMINA 
INIBIDORES DA 
FOSFODIESTERASE 
LEVOSIMENDAN
DROGAS VASOATIVAS | CLASSIFICAÇÃO
TERAPIA INTENSIVA
DROGAS VASOATIVAS | CLASSIFICAÇÃO
VASOPRESSORAS 
ADRENALINA 
NORADRENALINA 
DOPAMINA 
VASOPRESSINA 
TERLIPRESSINA 
ISOPROTERENOL 
DOPEXAMINA 
FENILEFRINA
VASODILATADORAS 
NITROGLICERINA 
TRIDIL® 
NITROPRUSSIATO DE SÓDIO 
NIPRIDE® 
PROSTAGLANDINAS 
(???) 
INOTRÓPICAS 
ADRENALINA 
DOPAMINA 
NORADRENALINA 
DOBUTAMINA 
INIBIDORES DA 
FOSFODIESTERASE 
LEVOSIMENDAN
TERAPIA INTENSIVA
DROGAS VASOATIVAS | RECEPTORES
RECEPTORES BETA 1 
INOTROPISMO + 
CRONOTROPISMO +
RECEPTORES BETA 2 
RELAXAMENTO DA 
MUSCULATURA LISA
RECEPTORES ALFA 1 
AUMENTO DA RVP 
AUMENTA REAB. NA+
RECEPTORES ALFA 2 
AUMENTO DA 
CONTRAÇÃO ESFINCTERANA
TERAPIA INTENSIVA | DROGAS VASOATIVAS
NORADRENALINA
▸ Ação em receptores: 
▸ Alfa e Beta 
▸ Principalmente: Alfa 1 e Beta 1 
▸ Intenso VASOCONSTRICTOR 
▸ Aumenta a FREQUÊNCIA CARDÍACA 
▸ Aumenta a CONTRATILIDADE CARDÍACA 
▸ Resultado: Aumenta do DÉBITO CARDÍACO e 
a PRESSÃO ARTERIAL
TERAPIA INTENSIVA | DROGAS VASOATIVAS
NORADRENALINA
▸ Intenso VASOCONSTRICTOR 
▸ Aumenta a FREQUÊNCIA CARDÍACA 
▸ Aumenta a CONTRATILIDADE CARDÍACA 
▸ Resultado: Aumenta do DÉBITO CARDÍACO e 
a PRESSÃO ARTERIAL 
▸ Dose: 0,1 a 2,0 mcg/kg/minuto
TERAPIA INTENSIVA | DROGAS VASOATIVAS
NORADRENALINA
▸ Resultado: Aumenta do DÉBITO CARDÍACO e a 
PRESSÃO ARTERIAL 
▸ Dose: 0,1 a 2,0 mcg/kg/minuto 
▸ Ampola: 1mg/ml (4ml) > 4mg/ampola 
▸ Solução padrão: 2 amp/250ml 
▸ Concentração SP: 30mcg/ml 
▸ Iniciando em 20ml/h (70kg): 0,14 mcg/kg/min
TERAPIA INTENSIVA
DROGAS VASOATIVAS | RECEPTORES
RECEPTORES BETA 1 
INOTROPISMO + 
CRONOTROPISMO +
RECEPTORES BETA 2 
RELAXAMENTO DA 
MUSCULATURA LISA
RECEPTORES ALFA 1 
AUMENTO DA RVP 
AUMENTA REAB. NA+
RECEPTORES ALFA 2 
AUMENTO DA 
CONTRAÇÃO ESFINCTERANA
TERAPIA INTENSIVA | DROGAS VASOATIVAS
DOBUTAMINA
▸ Ação em receptores: 
▸ Apenas em receptores Beta 
▸ Principalmente: Beta 1 
▸ Efeito negativo sobre o Alfa 1 
▸ Aumenta a FREQUÊNCIA CARDÍACA 
▸ Diminui a RESISTÊNCIA VASCULAR PERIFÉRICA 
▸ Resultado: Aumenta do DÉBITO CARDÍACO
TERAPIA INTENSIVA | DROGAS VASOATIVAS
DOBUTAMINA
▸ Aumenta a FREQUÊNCIA CARDÍACA 
▸ Diminui a RESISTÊNCIA VASCULAR PERIFÉRICA 
▸ Resultado: Aumenta do DÉBITO CARDÍACO 
▸ Usado em pacientes com síndrome de baixo 
débito, APÓS CORRIGIR VOLEMIA 
▸ Dose: 5 a 10 mcg/kg/min
TERAPIA INTENSIVA | DROGAS VASOATIVAS
DOBUTAMINA
▸ Resultado: Aumenta do DÉBITO CARDÍACO 
▸ Usado em pacientes com síndrome de baixo 
débito, APÓS CORRIGIR VOLEMIA 
▸ Dose: 5 a 10 mcg/kg/min (1 a 20 mcg/kg/min) 
▸ Ampola: 250mg/20ml 
▸ Solução padrão: 1 amp/ 230ml SG5% 
▸ Concentração solução padrão: 1mg/ml 
▸ Iniciando em: 20ml/h (70kg): 4,7mcg/kg/min
TERAPIA INTENSIVA
DROGAS VASOATIVAS | RECEPTORES
RECEPTORES BETA 1 
INOTROPISMO + 
CRONOTROPISMO +
RECEPTORES BETA 2 
RELAXAMENTO DA 
MUSCULATURA LISA
RECEPTORES ALFA 1 
AUMENTO DA RVP 
AUMENTA REAB. NA+
RECEPTORES ALFA 2 
AUMENTO DA 
CONTRAÇÃO ESFINCTERANA
TERAPIA INTENSIVA | DROGAS VASOATIVAS
ADRENALINA
▸ Opção a DOBUTAMINA 
▸ Ação em receptores: 
▸ Beta adrenérgicos 
▸ Aumenta a CONTRATILIDADE CARDÍACA 
▸ Aumenta a RESISTÊNCIA VASCULAR 
▸ Resultado: Aumento do DÉBITO CARDÍACO
TERAPIAINTENSIVA | DROGAS VASOATIVAS
ADRENALINA
▸ Aumenta a CONTRATILIDADE CARDÍACA 
▸ Aumenta a RESISTÊNCIA VASCULAR 
▸ Resultado: Aumento do DÉBITO CARDÍACO 
▸ Dose: até 0,02 mcg/kg/minuto
TERAPIA INTENSIVA | DROGAS VASOATIVAS
ADRENALINA
▸ Resultado: Aumento do DÉBITO CARDÍACO 
▸ Dose: até 0,02 mcg/kg/minuto 
▸ Ampola: 1mg/ml (1ml) > 1mg/ampola 
▸ Solução padrão: 1 amp/250 ml 
▸ Concentração SP: 4mcg/ml 
▸ Iniciando em 20ml/h (70kg): 0,01 mcg/kg/min
TERAPIA INTENSIVA
DROGAS VASOATIVAS | RECEPTORES
RECEPTORES BETA 1 
INOTROPISMO + 
CRONOTROPISMO +
RECEPTORES BETA 2 
RELAXAMENTO DA 
MUSCULATURA LISA
RECEPTORES ALFA 1 
AUMENTO DA RVP 
AUMENTA REAB. NA+
RECEPTORES DOPA 
AUMENTA RVP
TERAPIA INTENSIVA | DROGAS VASOATIVAS
DOPAMINA
▸ Ação em receptores: 
▸ Beta 1 e Dopaminérgicos 
▸ Principalmente: Depende da DOSE 
▸ Dose: < 10mcg/kg/minuto: 
▸ Aumenta a FREQUÊNCIA CARDÍACA 
▸ Aumenta a CONTRATILIDADE CARDÍACA 
▸ Resultado: Aumenta do DÉBITO CARDÍACO e a 
PRESSÃO ARTERIAL
TERAPIA INTENSIVA | DROGAS VASOATIVAS
DOPAMINA
▸ Ação em receptores: 
▸ Alfa 1 e Beta 1 
▸ Principalmente: Depende da DOSE 
▸ Dose: > 10mcg/kg/minuto: 
▸ Aumenta a VASOCONSTRICÇÃO PERIFÉRICA 
▸ Aumenta a CONTRATILIDADE CARDÍACA 
▸ Resultado: Aumenta a PRESSÃO ARTERIAL
TERAPIA INTENSIVA
DROGAS VASOATIVAS | RECEPTORES
PRODUTORES DE NO2 
ATUAM ATRAVÉS DA FORMAÇÃO 
DE ÓXIDO NÍTRICO 
NO ENDOTÉLIO VASCULAR 
TRIDIL® 
VENOSA E CORONARIANA 
NIPRIDE® 
VENOSA E ARTERIAL
TERAPIA INTENSIVA | DROGAS VASOATIVAS
NITROGLICERINA | TRIDIL®
▸ Vasodilatação VENOSA e CORONARIANA 
▸ Escolha em: 
▸ Coronariopatias 
▸ Dose: 5 a 200 mcg/minuto 
▸ Ampola: 25mg/5ml 
▸ Solução padrão: 2 amp / 250ml 
▸ Concentração SP: 0,4 mg/ml 
▸ Iniciando em 5ml/h: 6mcg/minuto
TERAPIA INTENSIVA | DROGAS VASOATIVAS
NITROPRUSSIATO | NIPRIDE®
▸ Vasodilatação VENOSA e ARTERIAL 
▸ Escolha em: 
▸ Crises Hipertensivas 
▸ Dose: 0,5 a 10 mcg/kg/minuto 
▸ Ampola: 50mg/2ml 
▸ Solução padrão: 1 amp / 250ml 
▸ Concentração SP: 0,2 mg/ml 
▸ Iniciando em 10ml/h (70kg): 0,4 mcg/kg/minuto
PRATICAR?
VAMOS
TERAPIA INTENSIVA
CASO II
▸ Paciente com 18 anos, rouco e dispneico após múltiplas picadas de abelha.
TERAPIA INTENSIVA
CASO II
▸ Paciente com 18 anos, rouco e dispneico após múltiplas picadas de abelha. 
▸ Ao exame, 
▸ REG, desorientado, taquipneico, PA 80 x 60 mmHg 
▸ MVBD em ambos os hemitórax com sibilos difusos, RCR dois tempos 
taquicardicas. 
▸ Diagnóstico e conduta?
PRATICAR?
MAIS UM CASO PARA
TERAPIA INTENSIVA
CASO III
▸ Paciente 34 anos, masculino, tabagista (40 maços-ano), que iniciou quadro há 
duas horas de precordialgia em aperto, dispneia, vômitos, sudorese intensa.
TERAPIA INTENSIVA
CASO III
▸ Paciente 34 anos, masculino, tabagista (40 maços-ano), que iniciou quadro há 
duas horas de precordialgia em aperto, dispneia, vômitos, sudorese intensa. 
▸ Ao exame, 
▸ REG, diaforese intensa, náuseas e vômitos, dor precordial em aperto, 
com irradiação para membros superiores. PA 80 x 40 mmHg 
▸ Diagnóstico e conduta?
TERAPIA INTENSIVA
TERAPIA INTENSIVA
CASO III
▸ Paciente 34 anos, masculino, tabagista (40 maços-ano), que iniciou quadro há 
duas horas de precordialgia em aperto, dispneia, vômitos, sudorese intensa. 
▸ Ao exame, 
▸ REG, diaforese intensa, náuseas e vômitos, dor precordial em aperto, 
com irradiação para membros superiores. PA 100 x 60 mmHg 
▸ Paciente evolui com piora hemodinâmica, com PA 70 x 20 mmHg, com TEC 6 
segundos. 
▸ Diagnóstico e conduta?
GASTRO
EVOLUÇÃO
TERAPIA INTENSIVA
MANDAMENTOS DA GASTRO
▸ Dieta SEMPRE via enteral. 
▸ Não realizo dieta enteral apenas se for PROIBITIVO. 
▸ Dieta ZERO? Prescreva o Soro de Manutenção. 
▸ Nutrição Parenteral Total? Em último caso. 
▸ Dejeções? Pergunte todo dia. 
▸ Sem dejeções? Faça acontecer.
*Terapia Nutricional no Paciente Grave AMIB 2011
TERAPIA INTENSIVA
BENEFÍCIOS DA DIETA VIA ENTERAL
▸ Deve ser instituida nas primeiras 24 a 48h 
▸ Mantém trofismo dos Enterócitos 
▸ Mantém flora bacteriana intestinal ativa 
▸ 20 a 25 kcal/kg/dia 
▸ Noradrenalina acima de 50mcg/min 
▸ Avaliar possibilidade de NPT se não atingir a taxa 
calórica após 7 a 10 dias 
*Terapia Nutricional no Paciente Grave AMIB 2011
TERAPIA INTENSIVA
PRESCRIÇÃO DO SORO DE MANUTENÇÃO
▸ Necessidades Basais: 
▸ Volume de água: 30ml/kg/dia 
▸ Calorias: 400 kcal/dia 
▸ Glicose 100g/dia 
▸ Sódio: 2 a 3mEq/kg/dia 
▸ NaCl 20% (10ml) 34mEq 
▸ Potássio: 1 a 2 mEq/kg/dia 
▸ KCl 10% (10ml) 13,4 mEq 
▸ KCl 19,1% (10ml) 25,6 mEq
*Terapia Nutricional no Paciente Grave AMIB 2011
TERAPIA INTENSIVA
PRESCRIÇÃO DO SORO DE MANUTENÇÃO
▸ Modelo de PRESCRIÇÃO: 
▸ Ringer Lactato 2000ml IV 84ml/h 
▸ NaCl 20% 15ml em cada SRL 
▸ KCl 10% 15ml em cada SRL 
▸ Glicose 50% 50ml em cada SRL
*Terapia Nutricional no Paciente Grave AMIB 2011
TERAPIA INTENSIVA
PRESCRIÇÃO DE AGENTES LAXATIVOS
▸ Óleo mineral 30ml VO/VSNE 8/8h 
▸ Lactulona 30ml VO/VSNE 8/8h 
▸ Solução Glicerinada a 12% 500ml via retal gota a gota 
▸ Solução Glicerinada a 12% 500ml via retal aberto 
▸ Diarreia? Suspenda as medicações. 
▸ Sem dejeções? Associe as medidas acima.
RENAL
EVOLUÇÃO
TERAPIA INTENSIVA
RENAL | METABÓLICO
AVALIAÇÃO DA DIURESE | BALANÇO HÍDRICO
FUNÇÃO RENAL SERIADA
PROVA DE VOLUME | TESTE COM DIURÉTICO
DISTÚRBIOS DO SÓDIO
DISTÚRBIOS DO POTÁSSIO
DISTURBIOS ÁCIDOS BÁSICOS
TERAPIA INTENSIVA
RENAL | METABÓLICO
▸ Avaliação a cada 2h da diurese 
▸ Alvo de diurese: 0,5ml/kg/h | 30 - 40 ml/h | 1500 a 2000ml/24h 
▸ Balanço Hídrico (BH): 
▸ GANHOS — PERDAS = BH 
▸ Manter o BH positivo? Negativo? Zerado?
AVALIAÇÃO DA DIURESE | BALANÇO HÍDRICO
TERAPIA INTENSIVA
RENAL | METABÓLICO
AVALIAÇÃO DA DIURESE | BALANÇO HÍDRICO
FUNÇÃO RENAL SERIADA
PROVA DE VOLUME | TESTE COM DIURÉTICO
DISTÚRBIOS DO SÓDIO
DISTÚRBIOS DO POTÁSSIO
DISTURBIOS ÁCIDOS BÁSICOS
TERAPIA INTENSIVA
RENAL | METABÓLICO
▸ Dosagem diária de Ur | Cr | Na | K 
▸ Aumentam a Creatinina: 
▸ Trimetoprim | Cimetidina 
▸ Diminuem a Creatinina: 
▸ Desnutrição | Dieta Hipoprotéica | Dipirona 
▸ Aumentam a Ureia: 
▸ Sangramento gastrointestinal | Corticoide
FUNÇÃO RENAL SERIADA
TERAPIA INTENSIVA
RENAL | METABÓLICO
AVALIAÇÃO DA DIURESE | BALANÇO HÍDRICO
FUNÇÃO RENAL SERIADA
PROVA DE VOLUME | TESTE COM DIURÉTICO
DISTÚRBIOS DO SÓDIO
DISTÚRBIOS DO POTÁSSIO
DISTURBIOS ÁCIDOS BÁSICOS
TERAPIA INTENSIVA
RENAL | METABÓLICO
▸ Diminuiu a diurese??? 
▸ Prova de Volume: 
▸ SF / SRL 500ml IV aberto 
▸ Pacientes em choque | fase catabólica 
▸ Teste com Diurético: 
▸ Furosemida 40 a 100mg IV ACM 
▸ Pacientes com BH acumulado muito positivo
PROVA DE VOLUME | TESTE COM DIURÉTICO
TERAPIA INTENSIVA
RENAL | METABÓLICO
AVALIAÇÃO DA DIURESE | BALANÇO HÍDRICO
FUNÇÃO RENAL SERIADA
PROVA DE VOLUME | TESTE COM DIURÉTICO
DISTÚRBIOS DO SÓDIO
DISTÚRBIOS DO POTÁSSIO
DISTURBIOS ÁCIDOS BÁSICOS
TERAPIA INTENSIVA
RENAL | METABÓLICO
▸ Hipernatremia: 
▸ SF0,45% 1000ml IV BIC 42ml/h 24h 
▸ Água destilada 250ml via SNE 6/6h 
▸ Hiponatremia: 
▸ SF0,9% 2000ml IV BIC 84ml/h 
▸ NaCl 3% 1000ml IV BIC 42ml/h 
▸ Dosagem seriada de SÓDIO de 4/4h 
▸ Não variar mais do que 10mEq em 24h independente do distúrbio
DISTÚRBIOS DO SÓDIO
PROCURE AS CAUSAS 
SUBJACENTES!
TERAPIA INTENSIVA
RENAL | METABÓLICO
AVALIAÇÃO DA DIURESE | BALANÇO HÍDRICO
FUNÇÃO RENAL SERIADA
PROVA DE VOLUME | TESTE COM DIURÉTICO
DISTÚRBIOS DO SÓDIO
DISTÚRBIOS DO POTÁSSIO
DISTURBIOS ÁCIDOS BÁSICOS
TERAPIA INTENSIVA
RENAL | METABÓLICO
▸ Hipocalemia: 
▸ Velocidade de reposição: 20mEq/h (periférico) | 40mEq/h (central) 
▸ SF0,9% 210ml + KCl10%30ml IV BIC 120ml/h 
▸ Xarope de KCl 6% 30ml via SNE 8/8h 
▸ Hipercalemia: 
▸ Gluconato de Calcio a 10% (10ml) 
▸ Bicarbonato de sódio 1ml/kg 
▸ Solução polarizante 
▸ Furosemida | Sorcal®
DISTÚRBIOS DO POTÁSSIO
PROCURE TAMBÉM 
DISTÚRBIOS DO MG
TERAPIA INTENSIVA
RENAL | METABÓLICO
AVALIAÇÃO DA DIURESE | BALANÇO HÍDRICO
FUNÇÃO RENAL SERIADA
PROVA DE VOLUME| TESTE COM DIURÉTICO
DISTÚRBIOS DO SÓDIO
DISTÚRBIOS DO POTÁSSIO
DISTURBIOS ÁCIDOS BÁSICOS
TERAPIA INTENSIVA
RENAL | METABÓLICO
DISTURBIOS ÁCIDOS BÁSICOS
TERAPIA INTENSIVA 
RENAL | METABÓLICO
DISTURBIOS ÁCIDOS BÁSICOS
TERAPIA INTENSIVA 
RENAL | METABÓLICO
DISTURBIOS ÁCIDOS BÁSICOS
HEMATO
EVOLUÇÃO
TERAPIA INTENSIVA
USO DE HEMODERIVADOS
▸ Concentrado de Hemácias: 
▸ Manter Hb acima de 7g/dl 
▸ Plasma Fresco Congelado: 
▸ Não recomendado uso profilático 
▸ Corrige TP alargado 
▸ Crioprecipitado: 
▸ Não recomendado uso profilático 
▸ Corrige diminuição do Fibrinogênio 
▸ Plaquetas: 
▸ < 10mil sem sangramentos | > 20mil com sangramentos
INFECTO
EVOLUÇÃO
CASO IV
▸ Paciente feminina, 78 anos, com quadro de dispneia há 8 horas
VIAS AÉREAS E IRPA
CASO IV
▸ Paciente feminina, 78 anos, com quadro de dispneia há 8 horas, associado a febre alta 
(39oC), tosse com expectoração purulenta, prostração e confusão mental. 
▸ Ao exame, 
▸ PA 80 x 40 mmHg, FC 110 bpm, Sat 80% em AA, TEC 6s 
▸ REG, desorientada, desidratada +/4 
▸ MVBD em ambos os hemitórax com creptos em terço médio de hemitórax 
direito, com tiragem subcostal 
▸ Suspeitas diagnósticas | Condutas | Prescrição
TERAPIA INTENSIVA 
TERAPIA INTENSIVA 
CASO IV
LABORATÓRIO 
HB 11,0 MG/DL 
HT 38% 
LEUCO 34000 CEL/CM3 
BASTÕES 10% 
CR 1,1 
UR 70 
NA 140 
K 4,1
GASOMETRIA 
ARTERIAL 
PH: 7,16 
PCO2: 32 MMHG 
PO2: 55 MMHG 
HCO3: 16 MMOL/L 
BE: - 4 MMOL/L 
LAC: 7 MMOL/L 
SPO2: 90%
TERAPIA INTENSIVA 
TERAPIA INTENSIVA 
SEPSE
SINÔNIMO DE 
TERAPIA INTENSIVA
DEFINIÇÕES | SEPSE E SUAS VARIANTES
▸ PARA LEIGOS: “Infecção generalizada” 
▸ SEPSE: 
▸ Resposta exagerada orgânica a uma infecção. 
▸ CHOQUE SÉPTICO: 
▸ Disfunção endotelial, celular e metabólica, associada a elevadas taxas de 
mortalidade.
* JAMA Sepsis III 
*Surviving sepsis guideline 2016
TERAPIA INTENSIVA 
DEFINIÇÕES | SEPSE E SUAS VARIANTES
TERAPIA INTENSIVA 
DEFINIÇÕES | SEPSE E SUAS VARIANTES
TERAPIA INTENSIVA 
DEFINIÇÕES | SEPSE E SUAS VARIANTES
TERAPIA INTENSIVA 
DEFINIÇÕES | SEPSE E SUAS VARIANTES
TERAPIA INTENSIVA 
DEFINIÇÕES | SEPSE E SUAS VARIANTES
TERAPIA INTENSIVA 
DEFINIÇÕES | SEPSE E SUAS VARIANTES
TERAPIA INTENSIVA
SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN 2016
▸ A - Ressuscitação volêmica inicial 
▸ B - Screening para casos novos 
▸ C - Diagnóstico etiológico 
▸ D - Terapia Antimicrobiana 
▸ E - Controle do foco infeccioso 
▸ F - Uso de Fluidos 
▸ G - Uso de Drogas Vasoativas 
▸ H - Corticoterapia 
▸ I - Uso de Hemoderivados 
▸ J - Uso de Imunoglobulinas
*Surviving sepsis guideline 2016
▸ K - “Blood Purification” 
▸ L - Uso de Anticoagulantes 
▸ M - Ventilação Mecânica 
▸ N - Sedação e Analgesia 
▸ O - Controle da glicemia 
▸ P - Terapia de Substituição renal 
▸ Q - Uso de bicarbonato de sódio 
▸ R - Profilaxia para TVP 
▸ S - Profilaxia LAMG 
▸ T - Terapia Nutricional
TERAPIA INTENSIVA
SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN 2016
▸ A - Ressuscitação volêmica inicial 
▸ C - Diagnóstico etiológico 
▸ D - Terapia Antimicrobiana 
▸ E - Controle do foco infeccioso 
▸ F - Uso de Fluidos 
▸ G - Uso de Drogas Vasoativas 
▸ H - Corticoterapia 
▸ I - Uso de Hemoderivados 
▸ O - Controle da glicemia
*Surviving sepsis guideline 2016
TERAPIA INTENSIVA
SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN 2016
*Surviving sepsis guideline 2016
RESSUSCITAÇÃO VOLÊMICA INICIAL | USO DE FLUIDOS
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
TERAPIA ANTIMICROBIANA
CONTROLE DO FOCO INFECCIOSO
USO DE DROGAS VASOATIVAS
USO DE CORTICOESTERÓIDES | USO DE BICARBONATO
USO DE HEMODERIVADOS
CONTROLE GLICÊMICO
TERAPIA INTENSIVA
SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN 2016
▸ Terapia inicial: FASE RÁPIDA com 30ml/kg em 3h 
▸ Paciente 70kg: 2100ml em BIC 700ml/h 
▸ SEMPRE usando Cristalóides > mas qual? 
▸ SPLIT trial vs. Artigo NEJM 
▸ Manter PAM em torno de 65mmHg 
▸ FASE de MANUTENÇÃO: 
▸ Não há receita de bolo > PERSONALIZE o tratamento 
▸ Considerar uso precoce de Drogas Vasoativas
*Surviving sepsis guideline 2016
RESSUSCITAÇÃO VOLÊMICA INICIAL | USO DE FLUIDOS
TERAPIA INTENSIVA
SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN 2016
*Surviving sepsis guideline 2016
RESSUSCITAÇÃO VOLÊMICA INICIAL | USO DE FLUIDOS
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
TERAPIA ANTIMICROBIANA
CONTROLE DO FOCO INFECCIOSO
USO DE DROGAS VASOATIVAS
USO DE CORTICOESTERÓIDES | USO DE BICARBONATO
USO DE HEMODERIVADOS
CONTROLE GLICÊMICO
TERAPIA INTENSIVA
SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN 2016
▸ Coletar Culturas: 
▸ Hemocultura > acesso central | periférico 
▸ Urocultura 
▸ Cultura do Liquor 
▸ Desbridamento de feridas 
▸ Troca de cateteres venosos profundos 
▸ Cirurgia abdominal | renal
*Surviving sepsis guideline 2016
DIAGNÓSTICO ETIOLOGICO
CONTROLE DO FOCO INFECCIOSO
TERAPIA INTENSIVA
SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN 2016
*Surviving sepsis guideline 2016
RESSUSCITAÇÃO VOLÊMICA INICIAL | USO DE FLUIDOS
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
TERAPIA ANTIMICROBIANA
CONTROLE DO FOCO INFECCIOSO
USO DE DROGAS VASOATIVAS
USO DE CORTICOESTERÓIDES | USO DE BICARBONATO
USO DE HEMODERIVADOS
CONTROLE GLICÊMICO
TERAPIA INTENSIVA
SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN 2016
▸ Uso de Corticoesteróides: 
▸ Não é recomendado como rotina 
▸ Indicado se: grande quantidade de cristalóides | aumento de DVA 
▸ Dose: Hidrocortisona 100mg IV 8/8h 
▸ Uso de Bicarbonato: 
▸ Não é recomendado como rotina 
▸ Jamais indicado para corrigir a acidose metabólica 
▸ Indicado se pH < 7,1 | pH < 6,9 ou BIC < 10 mmol/L
*Surviving sepsis guideline 2016
USO DE CORTICOESTERÓIDES | USO DE BICARBONATO
TERAPIA INTENSIVA 
USO DE CORTICOESTERÓIDES
TERAPIA INTENSIVA
SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN 2016
*Surviving sepsis guideline 2016
RESSUSCITAÇÃO VOLÊMICA INICIAL | USO DE FLUIDOS
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
TERAPIA ANTIMICROBIANA
CONTROLE DO FOCO INFECCIOSO
USO DE DROGAS VASOATIVAS
USO DE CORTICOESTERÓIDES | USO DE BICARBONATO
USO DE HEMODERIVADOS
CONTROLE GLICÊMICO
TERAPIA INTENSIVA
SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN 2016
▸ Manter glicemia entre 140 e 180 mg/dl 
▸ Protocolo Insulina Regular SC: 
▸ 180 a 250: 4UI | 251 a 300: 6UI | 301 a 350: 8UI | 351 a 400: 10 UI 
▸ > 400: considerar uso de Insulina IV 
▸ Jamais realizar controle glicêmico com hipoglicemiantes orais 
▸ Considerar uso de Insulina NPH
*Surviving sepsis guideline 2016
CONTROLE GLICÊMICO
TERAPIA INTENSIVA
SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN 2016
*Surviving sepsis guideline 2016
RESSUSCITAÇÃO VOLÊMICA INICIAL | USO DE FLUIDOS
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
TERAPIA ANTIMICROBIANA
CONTROLE DO FOCO INFECCIOSO
USO DE DROGAS VASOATIVAS
USO DE CORTICOESTERÓIDES | USO DE BICARBONATO
USO DE HEMODERIVADOS
CONTROLE GLICÊMICO
TERAPIA INTENSIVA
SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN 2016
▸ Inicialmente EMPÍRICA 
▸ Direcionada ao provável foco infeccioso 
▸ Deve ter AMPLO ESPECTRO 
▸ Considerar comorbidades e imunidade do paciente 
▸ Risco para PSEUDOMONAS? 
▸ Comunidade ou Nosocomial? 
▸ Conhecer a flora bacteriana local 
▸ Iniciar ANTIBIOTICOTERAPIA ADEQUADA
*Surviving sepsis guideline 2016
TERAPIA ANTIMICROBIANA
E AGORA?
VAMOS COMEÇAR O 
ANTIBIÓTICO?
“The initiation of appropriate antimicrobial therapy (…) 
is one of the most important facets of effective 
management of life-threatening infections causing 
sepsis and septic shock…”
Surviving Sepsis 2016
TERAPIA INTENSIVA
TERAPIA INTENSIVA
INICIAR ANTIBIÓTICO | E AGORA?
TERAPIA INTENSIVA
INICIAR ANTIBIÓTICO | E AGORA?
TERAPIA INTENSIVA
INICIAR ANTIBIÓTICO | E AGORA?
QUAL O FOCO? QUAL O ANTIBIÓTICO?
TERAPIA INTENSIVA
INICIAR ANTIBIÓTICO | E AGORA?
PNEUMONIA 
PRINCIPAIS AGENTES: 
PNEUMOCOCO 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: 
DISPNEIA | TOSSE | FEBRE 
NA TERAPIA INTENSIVA: 
AUMENTO DE SECREÇÃO EM TOT 
NOVA CONDENSAÇÃO NO RX
ANTIBIÓTICO? 
PNEUMONIA GRAVE: 
CEFTRIAXONE 1G IV 12/12H 
CLARITROMICINA 500MG IV 12/12H 
PNEUMONIA E BRONCOASPIRAÇÃO: 
CEFTRIAXONE 1G IV 12/12H 
CLINDAMICINA 600MG IV 6/6H 
PSEUDOMONAS? 
TAZOCIN 4,5 IV 6/6H 
MERONEM 1G IV 8/8H
TERAPIA INTENSIVA
INICIAR ANTIBIÓTICO | E AGORA?
INFECÇÃO URINÁRIA 
PRINCIPAIS AGENTES: 
E. COLI 
KLEBISIELLA SP 
MANIFESTAÇÕESCLÍNICAS: 
DISÚRIA | DOR EM FLANCO | FEBRE 
NA TERAPIA INTENSIVA: 
SONDA VESICAL COM GRUMOS
ANTIBIÓTICO? 
PIELONEFRITE 
TRATAMENTO EMPÍRICO 
CEFTRIAXONE 1G IV 12/12H 
CIPROFLOXACINO 400MG IV 12/12H 
PSEUDOMONAS? 
TAZOCIN 4,5 IV 6/6H 
MERONEM 1G IV 8/8H
TERAPIA INTENSIVA
INICIAR ANTIBIÓTICO | E AGORA?
FOCO ABDOMINAL 
PRINCIPAIS AGENTES: 
TRANSLOCAÇÃO BACTERIANA 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: 
OBSTRUÇÃO INTESTINAL 
ABDOME AGUDO 
NA TERAPIA INTENSIVA: 
LAMA BILIAR EM USG BEIRA LEITO
ANTIBIÓTICO? 
TRATAMENTO EMPÍRICO 
CEFTRIAXONE 1G IV 12/12H 
CIPROFLOXACINO 400MG IV 12/12H 
+ 
METRONIDAZOL 500MG IV 8/8H 
CLINDAMICINA 600MG IV 6/6H 
PSEUDOMONAS? 
TAZOCIN 4,5 IV 6/6H 
MERONEM 1G IV 8/8H
TERAPIA INTENSIVA
INICIAR ANTIBIÓTICO | E AGORA?
MENINGOENCEFALITE 
PRINCIPAIS AGENTES: 
MENINGOCOCO 
PNEUMOCOCO 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: 
ALTERAÇÃO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA 
LIQUOR SUGESTIVO 
NA TERAPIA INTENSIVA: 
INVESTIGAÇÃO DE RNC
ANTIBIÓTICO? 
TRATAMENTO EMPÍRICO 
CEFTRIAXONE 2G IV 12/12H 
NÃO MELHORA? 
MERONEM 2G IV 8/8H 
VANCOMICINA 2G IV 12/12H 
CONSIDERAR ACICLOVIR?
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INICIAR ANTIBIÓTICO | E AGORA?
FOCO CUTÂNEO 
PRINCIPAIS AGENTES: 
ESTREPTO E ESTÁFILOS 
ANAERÓBIOS? (FN) 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: 
DOR | CALOR | RUBOR | EDEMA 
NA TERAPIA INTENSIVA: 
FLEBITE EM ACESSO PERIFÉRICO 
INFECÇÃO DE ACESSOS PROFUNDOS
ANTIBIÓTICO? 
TRATAMENTO EMPÍRICO 
OXACILINA 1G IV 4/4H 
CEFTRIAXONE 1G IV 12/12H 
S. AUREUS MRSA 
VANCOMICINA 1G IV 12/12H 
FASCIÍTE NECROTIZANTE 
CEFTRIAXONE 1G IV 12/12H 
CLINDAMICINA 600MG IV 6/6H
PROFILAXIAS
EVOLUÇÃO
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PRINCIPAIS PROFILAXIAS EM UTI
TROMBOEMBOLISMO 
UTI = ALTO RISCO PARA TEV 
ENOXAPARINA 
40MG SC 1 X DIA 
HNF 5000UI SC 8/8H 
COMPRESSÃO PNEUMÁTICA 
INTERMITENTE
PNEUMONIA ASSOCIADA 
A VENTILAÇÃO 
CABECEIRA ELEVADA A 
PELO MENOS 30 GRAUS 
ASPIRAÇÃO DE REGIÃO 
SUPRA GLÓTICA 
CLOREXIDINA 
30ML DE 8/8H CAV
LESÃO AGUDA DE 
MUCOSA GÁSTRICA 
NÃO É PARA TODO MUNDO 
VM > 48H 
POLITRAUMA 
ANTICOAGULAÇÃO PLENA 
OMEPRAZOL ($$$) 
40MG IV 1 X DIA 
RANITIDINA 
50MG IV 8/8H
ACABAR
PARA
CASO IV
▸ Paciente feminina, 78 anos, com quadro de dispneia há 8 horas, associado a febre alta 
(39oC), tosse com expectoração purulenta, prostração e confusão mental. 
▸ Ao exame, 
▸ PA 80 x 40 mmHg, FC 110 bpm, Sat 80% em AA, TEC 6s 
▸ REG, desorientada, desidratada +/4 
▸ MVBD em ambos os hemitórax com creptos em terço médio de hemitórax 
direito, com tiragem subcostal 
▸ Façam a prescrição dessa paciente.
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CASO IV
LABORATÓRIO 
HB 11,0 MG/DL 
HT 38% 
LEUCO 34000 CEL/CM3 
BASTÕES 10% 
CR 1,1 
UR 70 
NA 140 
K 4,1
GASOMETRIA 
ARTERIAL 
PH: 7,16 
PCO2: 32 MMHG 
PO2: 55 MMHG 
HCO3: 16 MMOL/L 
BE: - 4 MMOL/L 
LAC: 7 MMOL/L 
SPO2: 90%
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DÚVIDAS? 
PERGUNTAS? 
SUGESTÕES? 
RECLAMAÇÕES?
OBRIGADO!
DR. GEIBEL REIS 
DR. FERNANDO GOUVEIA 
DR. LEONARDO BARBOSA
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA 
FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA 
INTERNATO DE URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS
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