07 - Derrame pleural

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Marianna Lopes – 6° semestre FTC 
FISIOLOGIA 
O líquido pleural é um lubrificante das superfícies da 
pleura, que age minimizando a fricção e facilitando 
expiração e inspiração, e sua produção/reabsorção se 
dá pelo trajeto de líquido dos vasos sanguíneos para o 
espaço pleural e dos vasos linfáticos de volta para a 
circulação 
• A renovação normal do líquido dentro do 
espaço pleural é 10 a 20mL/dia, com apenas 
0,2 a 1mL permanecendo no espaço pleural 
• A circulação do líquido pleural é regulada por 
pressões osmótica (força das proteínas para 
dentro do vaso) e hidrostática (força do 
sangue para fora do vaso) 
o A pressão hidrostática da pleura parietal 
é mais alta que a da pleura visceral, de 
modo que a maior parte do líquido 
pleural é filtrada pelos vasos linfáticos 
para a pleura parietal 
PATOGÊNESE 
Em circunstâncias anormais (princ. IC e pneumonia), o 
líquido pode ser retido dentro do espaço pleural e a 
quantidade extra passa a ocupar o espaço que seria do 
pulmão, tornando-o atelectasiado, isto é, murcho, o 
que pode levar então ao aparecimento de sintomas 
como dispneia aos esforços 
• Aumento da pressão hidrostática (ex. IC) ou 
redução da oncótica (ex. desnutrição): A 
diferença entre as pressões resulta na saída de 
plasma do vaso e acúmulo de líquido pleural, 
pobre em proteínas (típico transudato) 
o Mesma dinâmica da formação de edemas 
• Redução da pressão no espaço pleural (ex. 
atelectasia – colapso do pulmão) 
• Aumento da permeabilidade da membrana 
pleural (ex. pneumonia, tuberculose, AR, 
sepse – inflamações): Perda de proteína para 
o espaço pleural, que passa a atrair líquido e 
proteínas (típico exsudato) 
• Alteração da drenagem linfática (ex. derrame 
maligno – neoplasias): Aumento da pressão 
hidrostática através da obstrução dos canais 
linfáticos ou da interferência nas aberturas 
dos vasos linfáticos para o espaço pleural ou 
da obstrução dos canais linfáticos (típico 
exsudato) 
• Movimento de fluido do peritônio (ascite, 
cirurgias abdominais): Acúmulo intra-
abdominal passa para a pleura 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
Os pacientes podem ser assintomáticos ou se 
apresentarem com dispneia, mas às vezes o derrame 
pode ser suficientemente grande para contribuir com 
a insuficiência respiratória 
Na anatomia, a pleura visceral está em contato 
com o pulmão e a pleura parietal reveste caixa 
torácica, diafragma e estruturas do mediastino, 
seguindo até a porção inferior do fígado 
 
Marianna Lopes – 6° semestre FTC 
• Tosse seca (resposta reflexa da fase inicial da 
inflamação – sem líquido para causar dispneia, 
mas suficiente para ativar receptores) 
• Dispneia aos esforços 
o Trepopneia (pulmão encharcado pode ter 
expansão reduzida) 
• Dor torácica ventilatório-dependente (princ. 
se houver inflamação da pleura – pleurítica) 
o Quando a pleura parietal está ativamente 
inflamada (exsudativa), a dor pode estar 
e é geralmente unilateral, aguda e piora 
com a inspiração 
Exame físico 
Consequências da barreira de líquido no pulmão 
• Inspeção: Expansibilidade diminuída 
• Palpação (a transmissão do som não é bem 
feita no líquido) 
o FTV reduzido ou abolido no local do 
derrame 
o FTV aumentado na região atectasiada 
(parte murcha perto do derrame pleural 
– menos ar, mais sólido) 
• Percussão: Macicez ou submacicez 
• Ausculta (murmúrio vesicular) 
o MV abolido na área do derrame 
o MV pouco aumentado na área pulmonar 
adjacente ao derrame pleural (fluxo de ar 
na área atelectasiada pode ser um pouco 
maior) 
o Egofonia (timbre da voz – 33) 
o Estertores finos na parte mais alta do 
derrame (porção atelectasiada) 
DIAGNÓSTICO 
Ao identificar o derrame pleural, deve-se pensar em 
qual outra doença está existindo no corpo do paciente 
que está causando o derrame pleural e só depois 
solicita-se os exames (princ. proteínas e LDH) com 
base no raciocínio das possíveis causas 
• Anamnese e exame clínico 
• Exames de imagem 
• Toracocentese diagnóstica e terapêutica 
• Biópsia pleural: No diagnóstico indefinido, faz-
se uma biópsia com agulha “às cegas” de um 
fragmento da pleura, sem saber exatamente 
de que parte foi retirado e, por isso, não 
possui 100% de diagnóstico 
o Exsudato e linfocítico (sensibilidade 60% 
para malignidade75% para tuberculose) 
• Pleuroscopia e biópsia de pleura aguda: Se a 
biópsia não for útil, a cirurgia é indicada a fim 
de guiar aguda com câmera no espaço pleural 
o Mais sensível mas precisa anestesia geral 
• Drenagem pleural: Se houver sangue no tórax, 
é preciso fazer uma incisão na pele e colocar 
um dreno 
Exames de imagem 
O RX é o 1º exame usado para identificar o derrame 
pleural, mas não é tão sensível e nem sempre se vê o 
apagamento do seio costofrênico em PA (sinal do 
menisco) ou a obliteração do seio costofrênico, 
formando uma concavidade para cima em perfil 
(parábola de Demoiseau) 
• Ocasionalmente, os acúmulos de líquido 
pleural nas fissuras maior ou menor podem 
aparecer como uma massa pulmonar 
(pseudotumores) e, nesse caso, o RX do tórax 
em decúbito lateral (incidência de Laurell) 
pode ser obtida para determinar se o líquido 
está fluindo livremente (líquido “escorrido”) 
ou loculado 
o Determina se pode fazer punção se tiver 
pelo menos 1cm na lateral externa 
Outros exames 
A USG permite ver menores quantidades e ainda dá 
um melhor direcionamento para a punção, já a TC 
fornece uma maior caracterização (ex. quantidade de 
líquido, espessamento pleural, cardiomegalia), 
podendo suspeitar de uma etiologia 
Toracocentese e investigação laboratorial 
Para ter apagamento do seio costofrênico ao RX, é 
preciso que haja uma quantidade maior de líquido 
para preenche-lo (250ml geralmente), sendo que a 
quantidade normal gira em torno de 20mL, e então 
se < 250ml não se vê ao RX devido à topografia do 
abdome, deixando os menores derrames passarem 
despercebidos 
 
Se o derrame for pequeno, o paciente não cursa 
com sintomas, mas quanto maior a quantidade de 
líquidos, maior a chance de dispneia 
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A retirada do líquido pleural por toracentese serve 
para determinar a etiologia do derrame pleural a 
partir da comparação com as dosagens séricas do soro 
do paciente, visto que a pleura funciona como uma 
membrana filtrante, mas também pode-se fazer uma 
toracocentese terapêutica para aliviar os sintomas ao 
retirar volumes maiores (até 1,5L pelo risco de edema 
pulmonar de reexpansão) 
• Na teoria, todos DP devem ser puncionados, 
com exceção de casos de IC, cirrose, síndrome 
nefrótica, diátese hemorrágica (tendência a 
sangramento), volumes pequenos, ausência 
de assimetria, refratariedade e baixa relação 
risco-benefício (sem sinais de alarme) 
• O método de retirada de líquido é feito com 
uma agulha posicionada entre as costelas, no 
espaço médio entre fígado e pulmão 
o As complicações são sangramento ao 
puncionar fígado, pulmão, um vaso ou 
dor ao puncionar um nervo 
• Uma vez que líquido é obtido, o diagnóstico 
definitivo pode ser firmado e o líquido pode 
ser classificado como transudato ou exsudato 
através da análise quanto à concentração de 
proteínas e à desidrogenase lática (DHL – 
presente em casos de destruição celular) 
o Transudato: Na pleura íntegra, o plasma 
vem do sangue pelo aumento da pressão 
hidrostática ou redução da oncótica (sem 
tantas proteínas e LDH – parece urina) 
o Exsudato: Saída de plasma e proteína do 
vaso sanguíneo pelo aumento da 
permeabilidade do endotélio 
→ As características são ditas pelos 
critérios de Light, mas a regra dos 2 
testes e os critérios de 3 etapas 
também podem ser usados 
o Sero-hemático: Há sangue por lesão de 
vaso devido à doença de base (ex. DP 
neoplásico, embolia pulmonar) 
o Quiloso: Assemelha-se ao leite e é rico 
em proteínas (ex. DP por lesão de vasos 
linfáticos) 
o Transudato: Assemelha-se à urina e isso 
indicaque esse líquido foi filtrado 
o Aspecto de pus: Fecha-se o diagnóstico 
de empiema (acompanha tosse, 
expectoração purulenta e febre) 
• Além das proteínas e da LDH, pesquisa-se pH, 
glicose, citologia, culturas e Gram, podendo 
opcionalmente buscar por colesterol, Ziehl, 
amilase, lipase e adenosidadeaminase (ADA) 
Casos específicos de derrame pleural (DP) 
• DP transudativo: Mais comumente decorre da 
IC, na qual o derrame é frequentemente 
bilateral ou envolve o hemitórax direito, mas 
também pode acontecer na cirrose (ascite 
atravessa peritônio e diafragma e ascende até 
o espaço pleural – hidrotórax hepático), 
síndrome nefrótica, mixedema, embolia 
pulmonar e obstrução da VCS 
o Causas incomuns de transudatos incluem 
a diálise peritoneal e a atelectasia, e, 
embora a malignidade geralmente cause 
exsudato, é raro produzir um transudato 
o O urinotórax (transudato raro) resulta da 
obstrução do sistema urinário 
• Derrame parapneumônico: Tipo mais comum 
de DP exsudativo, que ocorre em alguns casos 
de pneumonia bacteriana e se classifica como 
complicado ou não complicado 
o Não complicado: pH é geralmente maior 
que 7,3, glicose maior que 60 mg/dL e 
DHL do líquido pleural menor que 1000 
IU/L (geralmente têm fluxo livre e não 
exigem drenagem – respondem à terapia 
com ATB da pneumonia) 
o Complicado: pH abaixo de 7,2 e é comum 
ter baixo teor de glicose (geralmente não 
respondem apenas ao ATB e precisam de 
drenagem para não formar um empiema 
ou espessamento pleural) 
• Empiema: Presente quando o pus evidente é 
aspirado ou quando bactérias se encontram 
no líquido pleural (frequentemente há dor 
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torácica pleurítica e febre refratária e precisa 
de drenagem logo) 
o Empiema tuberculoso: Caracterizado por 
extensão direta da infecção com bactéria 
invadindo a pleura a partir de linfonodos 
torácicos ou disseminação hematogênica 
da tuberculose para o espaço pleural 
• DP na tuberculose: Normalmente, o DP não se 
deve à infecção direta por micobactérias, mas 
sim ao aumento na permeabilidade vascular 
da membrana pleural devido à reação de 
hipersensibilidade a proteínas da bactéria 
o No líquido pleural geralmente predomina 
linfócitos e níveis de adenosina 
deaminase (ADA) acima de 50U/L 
• DP maligno: 2ª causa mais comum de 
exsudatos (transudato é raro), geralmente por 
câncer de pulmão, mas também de mama, 
ovário, gástrico e linfoma 
o Possui mal prognóstico e é diagnosticado 
por toracocentese ou biópsia (células 
malignas no líquido pleural) 
• DP na artrite reumatoide: Geralmente nos 
homens, aparece em 5 anos após o início da 
AR, mas pode iniciar antes da doença articular, 
estando presente o fator reumatoide e a 
glicose do líquido pleural é baixa (< 60 mg/dl, 
ou relação líquido pleural/glicose sérica < 0,5) 
• DP no LES: As células do LES e os baixos níveis 
de complemento podem ser achados 
• DP em pancreatite/pseudocisto pancreático: 
Exsudato pode surgir frequentemente no 
hemitórax esquerdo, tendo concentração de 
amilase acima do limite superior do nível 
sérico normal, mas ela também pode ser vista 
no líquido pleural em casos de ruptura ou 
malignidade do esôfago 
• Quilotórax: Tem aparência leitosa e branca e é 
caracterizado por altos níveis de triglicerídeos 
(>110 mg/dL) e quilomícrons, sendo causado 
pelo vazamento da linfa do ducto torácico ou 
após trauma do ducto torácico 
o O DP quiloso causa comprometimento 
imunológico e desnutrição, e diferencia-
se do pseudoquiloso, que tem aparência 
branca, mas sem quilomícrons (é crônico) 
• Hemotórax: Causado por acidentes e traumas, 
tem um hematócrito do líquido pleural que é 
pelo menos 50% do hematócrito circulante, 
mas o sangue retirado não coagula (lesão na 
toracocentese coagula) 
o Já o DP sanguinolento é vermelho, mas 
tem um valor menor de hematócrito e 
sugere processo maligno (outras causas 
trauma, infarto pulmonar, tuberculose, 
doença vascular do colágeno e distúrbios 
hematológicos) 
• DP após exposição ao amianto: Em geral, é 
pequeno, unilateral e sorossanguíneo ou 
seroso, com menos de 6.000 células/mL 
• Outras causas de DP: Síndrome de Meigs 
(tumor ovariano + ascite + DP), síndrome de 
Dressler (após cirurgia cardíaca), uremia, 
abscesso hepático ou esplênico, fármacos (ex. 
amiodarona, hidralazina, isoniazida, 
bleomicina, dantrolene, metotrexato, 
metisergida, mitomicina, procainamida, 
procarbazina) 
Drenagem pleural 
e os testes ainda exigem uma quantidade pequena de 
líquido, apesar de que pode ser realizada uma 
toracocentese terapêutica para aliviar os sintomas ao 
retirar volumes maiores (até 1,5L pelo risco de edema 
pulmonar de reexpansão) 
TRANSUDATO EXSUDATO 
IC, síndrome nefrótica, 
cirrose hepática, ascite, 
insuficiência renal, 
estados edematosos, 
urinotórax e outros 
Infecções, neoplasias, 
estados inflamatórios 
pré-operatórios, ruptura 
de esôfago, pancreatite e 
doenças inflamatórias/ 
imunológicas 
Definição etiológica a partir de outros exames 
• pH < 7,2 
o Empiema 
o Malignidade 
o Rutura de esôfago 
o Doença reumatoide 
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o Lúpus 
o Tuberculose 
• Glicose (< 60mg/dL) 
o Infecção 
o Reumatoide e lúpus 
o Tuberculose 
o Rutura de esôfago 
• Amilase (> 200μg/dL) 
o Doenças do pâncreas 
o Malignidade 
o Gravidez ectópica rota 
• Outros exames 
o Adenosina deaminase (ADA) 
o Fator reumatóide 
o Anticorpo antinuclear 
o Células LE 
Exames de imagem 
*Vê-se RX de derrame pleural e opacidade branca com 
linhas que tornam a base do pulmão uma concavidade para 
cima (seio costofrênico torna-se apagado) 
*Vê-se aumento da área cardíaca e apagamento do seio 
costofrênico em ambos os lados (ICC descompensada 
cursando com derrame pleural – não precisa puncionar é um 
transudato) 
*Se esse paciente estiver no pós-operatório imediato de um 
câncer de cólon, deve-se biopsiar o derrame para saber se a 
causa foi advinda de um implante neoplásico (metástase 
pleural) ou de um estado inflamatório pela manipulação da 
cirurgia), mas também pode ser um transudato por excesso 
de hidratação na UTI (pós-operatório) 
*Na dúvida, solicita-se um RX em decúbito lateral com raios 
horizontais (incidência de Laurell) e então percebe-se que o 
apagamento do seio costofrênico “escorreu” para a lateral, 
distanciando o pulmão do gradil costal (> 1cm) 
 
 
 
 
 
 
 
 
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*Apesar da funcionalidade, a incidência de Laurell passou a 
ser substituída pela US de tórax, pois o líquido não repercute 
o som (absorve o som - anecoico) e então se permite ver 
pequenas volumes de líquido e até direcionar a punção 
*TC de tórax com derrame pleural, na qual se vê um pulmão 
atelectasiado com ar dentro do brônquio (cinza claro com 
ramos pretos) e líquido bilateral em baixo (cinza escuro pela 
maior densidade) 
TRATAMENTO 
A toracocentese terapêutica pode ser feita para alívio 
dos sintomas, mas é preciso ser feito o tratamento da 
causa, isto é, drenagem em caso volumoso, ATB se 
infeccioso, quimioterapia ou pleurodese química no 
câncer, anti-inflamatórios em caso de LES ou AR, etc 
• O empiema e os derrames parapneumônicos 
complicados exigem drenagem torácica e uso 
de ATB apropriado 
• O DP maligno inclui observação, pleurodese 
química, cateter de drenagem no ambulatório 
e tratamento da malignidade subjacente 
• Os DP neoplásicos que tendem a responder à 
quimioterapia sistêmica são os relacionados a 
câncer de mama e carcinoma de pequenas 
células do pulmão, bem como os derrames 
malignos relacionados a linfomas e obstrução 
da drenagem linfática do espaço pleural 
também respondem ao tratamento da doença 
subjacente 
• O derrame inflamatório precisa de agentes 
anti-inflamatórios e corticosteroides 
• O derrame quiloso pode envolver drenagem 
(pode causar desnutrição), hiperalimentação 
venosa, ingestareduzida de gorduras e 
ingestão de ácidos graxos de cadeia média a 
leve, que são absorvidos diretamente da 
circulação portal 
• O quilotórax traumático pode necessitar da 
ligação do ducto torácico