Resumo Completo Cuidados Pré e Pós Operatórios

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1 Bruno Herberts Sehnem – ATM 2023/2 
Cirurgia Torácica 
CUIDADOS PRÉ-OPERATÓRIOS E 
CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS 
Avaliação Pré-Operatória: 
A avaliação pré-operatória tem como objetivo 
diminuir o risco de complicações pós-
operatórias da cirurgia torácica. A 
complicação pós-operatória é definida como 
doença inesperada ou exacerbação de 
doença preexistente que ocorre até 30 dias 
após a cirurgia, alterando o quadro clínico do 
paciente e determinando intervenção 
terapêutica, farmacológica ou não 
farmacológica. 
Os principais exemplos de complicações 
pós-operatórias de cirurgias torácicas são 
pneumonia, atelectasias com sintomas 
respiratórios agudos, insuficiência 
respiratória aguda, IOT > 48 horas e 
broncoespasmo que necessita de 
intervenção terapêutica. A avaliação pré-
operatória baseia-se em realização de 
anamnese, exame físico e exames 
complementares (espirometria). 
Fatores de Risco: 
Os principais fatores de risco para 
complicações pós-operatórias são: 
- Cirurgia torácica: as cirurgias torácicas são 
consideradas de alto risco para 
complicações pulmonares pós-operatórias. 
- Cirurgia de emergência. 
- Tempo cirúrgico aumentado. 
- Anestesia geral. 
- Transfusão de > 4 unidades de CHAD. 
Outros fatores de risco para complicações 
pós-operatórias de cirurgias torácicas são: 
- Idade avançada. 
- Classe ASA ≥ II. 
- Arritmia cardíaca. 
- ICC. 
- DPOC. 
- Tabagismo. 
- Alcoolismo/Etilismo. 
- Perda aguda de peso. 
- Uso de corticoide. 
- Dependência funcional. 
As cirurgias torácicas causam alterações 
pós-operatórias, tais como diminuição dos 
volumes e das capacidades pulmonares, 
alteração do padrão ventilatório, diminuição 
das trocas gasosas e diminuição das defesas 
pulmonares, aumentando o risco de 
complicações pulmonares pós-operatórias. 
Na paresia diafragmática, a capacidade vital 
diminui em 50-60% nas primeiras 24-48 
horas de pós-operatório e retorna ao normal 
em aproximadamente 2 semanas. Além 
disso, o volume residual e a capacidade 
residual funcional diminuem em 30%, 
retornando a 90% do normal até o 5º dia de 
pós-operatório. 
Nas cirurgias torácicas, a alteração do 
padrão ventilatório é máxima em 24 horas de 
pós-operatório, devido à inflamação e ao 
edema pulmonar, e retorna ao normal em 2 
semanas. O volume corrente diminui em até 
25% e a frequência respiratória (FR) 
aumenta em até 20% de forma a manter o 
volume-minuto inalterado. 
 
A PaO2 pode diminuir em até 30% nas 
primeiras 48 horas de pós-operatório. Além 
disso, a alteração do padrão ventilatório, o 
decúbito dorsal prolongado, a imobilidade 
prolongada e a dor pós-operatória podem 
causar atelectasias. A atelectasia, portanto, 
pode ser causada por processo mecânico, 
mas também por processo inflamatório, 
devido à inflamação pulmonar resultante do 
trauma cirúrgico. 
 
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A atelectasia cursa com diminuição da 
relação ventilação/perfusão e representa a 
principal causa de febre nas primeiras 48 
horas de pós-operatório. Além da febre, a 
atelectasia também pode cursar com 
taquipneia, taquicardia e tosse e, na maioria 
das vezes, apresenta resolução espontânea. 
Espirometria: 
A espirometria é um exame complementar 
frequentemente realizado para a avaliação 
pré-operatória de pacientes que serão 
submetidos a cirurgias torácicas. A 
espirometria avalia o volume expiratório 
forçado no primeiro segundo (VEF1) e a 
capacidade vital forçada (CVF) pré-
broncodilatador e pós-broncodilatador, 
analisando a porcentagem que o paciente 
alcança do valor previsto e se há ou não 
resposta à administração de broncodilatador. 
 
Avaliação Pré-Operatória: 
A avaliação pré-operatória de cirurgias 
torácicas de ressecção pulmonar baseia-se 
em: 
- Avaliação cardiológica: ECG, 
ecocardiograma em pacientes > 65 anos de 
idade ou com história de quimioterapia prévia 
e avaliação de risco por médico 
cardiologista. 
- Avaliação pulmonar: espirometria pré e 
pós-broncodilatador e/ou difusão de 
monóxido de carbono (DLCO). 
A ventilação voluntária máxima (VVM) 
baseia-se em inspiração e expiração em 12 
segundos. A presença de VVM < 50% e de 
CVF < 70% sugere mortalidade pós-
operatória de 40%. A presença de VEF1 < 
60% associa-se a aumento significativo de 
morbimortalidade pós-operatória e a 
presença de VEF1 < 50% geralmente 
contraindica a realização de cirurgia torácica. 
A partir dos resultados da espirometria pré-
operatória, especialmente do VEF1 pré-
operatório, pode-se calcular o VEF1 pós-
operatório previsto para o paciente que será 
submetido à cirurgia de ressecção pulmonar. 
Além dos exames complementares, o teste 
da caminhada de 6 minutos também pode 
ser utilizado para a avaliação pulmonar pré-
operatória. Os pacientes que caminham < 
400 metros em 6 minutos apresentam 
aumento de risco operatório. 
Em geral, os pacientes que apresentam 
VEF1 > 2 L ou VEF1 > 80% do previsto ou 
DLCO > 80% estão liberados para a 
realização de cirurgia. Entretanto, em 
pacientes que apresentam VEF1 < 2 L ou 
VEF1 < 80% do previsto ou DLCO < 80%, 
deve-se calcular o VEF1 pós-operatório 
previsto. 
Se o VEF1 pós-operatório for > 60%, o 
paciente é classificado como de baixo risco 
operatório. Se o VEF1 pós-operatório for de 
30-60%, deve-se realizar o teste da 
caminhada de 6 minutos para a 
determinação do risco operatório. Se o VEF1 
pós-operatório for < 30% ou se o paciente 
não for capaz de realizar o teste da 
caminhada de 6 minutos, deve-se avaliar o 
VO2 máximo. 
Se o VO2 máximo for < 10 mL/kg ou < 35%, 
a cirurgia torácica está contraindicada. Se o 
VO2 máximo for de 10-15 mL/kg ou > 35%, 
deve-se considerar outras formas de 
avaliação de risco para a decisão quanto a 
operar ou não operar. Se o VO2 máximo for 
> 20 mL/kg, a cirurgia está liberada. 
Complicações Pós-Operatórias: 
Morbimortalidade Pós-Operatória: 
A mortalidade pós-operatória da lobectomia 
é de 4% e da pneumonectomia é de 11,5%. 
A morbidade pós-operatória da lobectomia é 
de 23,8% e da pneumonectomia é de 25,8%. 
Os pacientes que devem ter leito de UTI 
garantido no pós-operatório de cirurgia de 
ressecção pulmonar são: 
- VEF1 < 44% do previsto à espirometria. 
- Fibrose pulmonar. 
- Tabagismo ativo. 
- Idade > 70 anos. 
- Quimioterapia prévia. 
 
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- Obesidade. 
- Cardiopatia. 
- Disfunção hepatorrenal. 
O paciente deve ser extubado assim que 
possível, preferencialmente na sala de 
cirurgia. Os critérios de reintubação do 
paciente no pós-operatório são: 
- PaCO2 > 50 mmHg. 
- Estridor. 
- Cianose. 
- Agitação. 
- Não conseguir falar devido à dispneia. 
- pH < 7,25. 
- SatO2 < 85%. 
A fisioterapia respiratória já deve ser iniciada 
no pré-operatório para o paciente aprender a 
realizar os exercícios. 
Hemorragia: 
Sangramentos imediatos > 1 L ou > 200 
mL/hora por 2-4 horas devem ser 
reabordados. 
Atelectasia: 
As atelectasias geralmente ocorrem entre o 
3º e o 5º dia de pós-operatório e cursam com 
febre, taquicardia e taquipneia. 
Pneumonia: 
- A incidência de pneumonia é paralela à de 
atelectasia, pois normalmente a primeira é 
resultante da segunda. 
- Principais agentes causais: Streptococcus 
pneumoniae (pneumococo), Haemophilus 
influenzae e Staphylococcus sp. 
- Achados clínicos: febre, dispneia, escarro 
purulento, leucocitose, radiografia de tórax 
sugestiva (consolidação pulmonar). 
Escape Aéreo: 
- Após ressecções pulmonares, pequenos 
escapes aéreos ocorrem por 1-7 dias, 
apresentando resolução espontânea. 
- Escapes aéreos prolongados (> 10-12 dias) 
são comuns em pacientes enfisematosos, 
necessitando de intervenção específica. 
 
 
Fístula Broncopleural: 
- Após lobectomias ou pneumonectomias, 
geralmente após a primeira semana de pós-
operatório. 
- Fístula broncopleural antes da primeira 
semana de pós-operatório geralmente é 
causada por má-técnica cirúrgica. 
- Achados clínicos: febre, escarro 
sanguinolento e exame de imagem 
sugestivo. 
- Após lobectomia, afístula broncopleural 
pode ter resolução espontânea ou necessitar 
de correção cirúrgica. 
- Após pneumonectomia, a fístula 
broncopleural é mais grave, geralmente 
resulta em empiema e necessita de correção 
cirúrgica. 
Herniação Cardíaca: 
- Após pneumonectomia com ressecção 
pulmonar e/ou ligadura intrapericárdica. 
- Geralmente ocorre nas primeiras 24 horas 
de pós-operatório. 
- A frequência de herniação cardíaca é igual 
à direita e à esquerda, mas à direita 
apresenta pior prognóstico devido à 
possibilidade de formação de dobra do 
coração, impedindo seu fluxo sanguíneo 
normal. 
Torção Lobar: 
- Geralmente ocorre com o lobo médio do 
pulmão direito após lobectomia direita 
superior. 
- A ocorrência de torção lobar indica a 
realização de nova ressecção pulmonar. 
- O tratamento baseia-se em suturar o lobo 
médio do pulmão direito ao lobo 
remanescente. 
Quilotórax: 
- O quilotórax é a entrada do quilo (gordura), 
que é transportado por meio do ducto 
torácico, na cavidade pleural. 
- Geralmente iatrogênico, por lesão do ducto 
torácico. 
Enfisema Subcutâneo: 
- Entrada de ar no tecido celular subcutâneo. 
 
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- Para que ocorra o enfisema subcutâneo, há 
necessidade de uma solução de 
continuidade na pleura parietal. 
Síndrome pós-pneumonectomia: 
- Mais comum à direita, ocorre por 
compressão ou torção traqueal e/ou 
brônquica devido à tração das estruturas do 
mediastino durante a pneumonectomia. 
Outras complicações: 
- Infecção de ferida operatória. 
- Síndrome da angústia respiratória aguda do 
adulto (SARA). 
Peculiaridades da Cirurgia Torácica: 
- Ventilação monopulmonar. 
- Tubo de ventilação seletiva (Carlens ou 
Robert Shaw): utilizado para a ventilação 
seletiva, ou seja, de apenas um pulmão, 
enquanto o pulmão contralateral é operado. 
 
- Decúbito lateral: paciente em decúbito 
lateral com o lado pulmonar a ser operado 
posicionado para cima. 
- Colapso pulmonar e expansão pulmonar. 
- Restrição ventilatória pós-cirúrgica. 
- Analgesia: a cirurgia torácica é considerada 
uma das cirurgias mais dolorosas, havendo 
necessidade de analgesia intensa com uso 
de cateter peridural.