Exodontia a retalho - extração via nã0-alveolar, cirúrgica

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Cirurgia Oral I - UFRJ 																Larissa Galdino
Exodontia a retalho - extração aberta
Indicação- Dentes com anatomia radicular e óssea que impedem a retirada pela luxação e movimento de fórceps. As exo a retalhos são mais comuns. Dilaceração radicular severa, raízes divergentes, hipercementose, anquilose, são exemplos de situações que não conseguirei extrair via alveolar. 
Recapitulando - temos a exodontia simples (via alveolar) e a complexa (via não-alveolar, exodontia cirúrgica). Exodontia cirúrgica aberta de um dente erupcionado deve ser reservada para situações extremas. Quando ela é empregada com prudência pode ser mais conservadora e causar menos morbidade operatória do que uma extração fechada. 
Indicações: 
Antigamente, não tínhamos preocupação em desgastar osso porque não existiam implantes. Hoje já se pensa nisso. Toda vez que extrai um dente, a parede óssea vestibular é reabsorvida no processo de cicatrização. Por isso tenho que manter essa parede, a fim de fazer um futuro implante. 
Além dessa perda óssea inicial, o dente vai progressivamente perdendo osso. 40-60 % nos 2 primeiros meses, 0,5-1% ao ano. Dentes maxilares anteriores têm mais perda óssea. Dentes mandibulares posteriores a perda óssea é mais lenta. Mas sempre existe atrofia do osso. Imagina que somado a essa atrofia eu ainda remova mais osso, dificultando um implante. Teria que fazer enxerto. 
EVITO, mas às vezes é preciso tirar o MÍNIMO DE OSSO VESTIBULAR.
Já vimos: passos cirúrgicos da exodontia simples: 
Anestesia, sindesmotomia, luxação, exodontia, manobra de valsalva, curetagem, alveoloplastia, irrigação, sutura
na exodontia a retalho:
anestesia, incisão, descolamento mucoperiosteal, ostectomia, odontosecção, luxação, extração, curetagem, alveoloplastia, irrigação, sutura. 
Ostectomia - remover osso por vestibular. Não existe remoção lingual/palatina. Nem sempre vou precisar desgastar osso ou seccionar osso. Às vezes só de eu fazer a incisão já consigo visualizar ponto de apoio. Pode ser que eu precise de odontossecção e ostectomia, ou nenhuma das duas. 
Envelope:Faço sempre a incisão mais conservadora possível, mas sem passar sufoco. Tenho que conseguir visualizar tudo que quero. 
Triangular:
Nowak: Trapezoidal: Relaxante vai até mucosa alveolar: 
Para casos específicos:
Também temos a Trapezoidal Alta (Wasmund) e OchsenbeinRETALHOS DIVERGENTES PARA APICAL, COM BASE MAIOR QUE ÁPICE, PARA FAVORECER VASCULARIZAÇÃO.
PROVA: DESENHAR RETALHOS 
O próximo passo é o descolamento muco-periosteal, com Molt. Começo a descolar sempre a partir do ÂNGULO do retalho, da papila. Apoio molt no osso e vou rodando ele, que vai soltando gengiva do osso. 
DESCOLAMENTO DO RETALHO: Permite visualizar raíz, aspirar sangue para ver melhor 
Luxação - com extratores e fórceps (vou usar menos, pois na maioria não tem coroa - apoio) 
Extração - fórceps 69 para remanescentes radiculares 
Luxação com alavanca apical reta - marca quinelato - apoio ósseo:
Não fazer: 
Fratura da parede para extração da raiz. Fazer: Com alta rotação fazer canaleta para ter ponto de apoio. 
Ostectomia alveolar - fragmentar osso 
· alveolectomia parcial
· alveolectomia total
· desgaste do septo inter radicular
Alveolectomia Parcial: 
Indicada para acesso ao terço cervical e médio da raiz para criação de ponto de apoio. Terço apical não visualizado diretamente. 
Alveolectomia total: 
desgaste de toda parede vestibular do alvéolo dentário. 
Farei em casos de hipercementose, dilaceração apical severa, dentes anquilosados. Desgasto a parede vestibular, pego a broca zecrya fina e vou clivando a raíz, simulando o espaço periodontal. Rompendo e extraindo a raiz. 
 
Depois posso colocar um extrator…
Brocas longas. Posso usar essas mesmas brocas na baixa rotação,para acessar outros locais que a alta não chega. Uso de martelo cirúrgico e cinzéis estão em desuso. 
Posso fazer anestesia diploica ou pulpar. Usando os defeitos ósseos que eu criei. 
Separo as raízes em mesial e distal , criando ponto de apoio entre as duas raízes, posso colocar extrator e girar em sarilho, luxando raízes. Posso vir depois com fórceps de raiz 69 e retirar. 
Com radiografia consigo ver onde está a bifurcação e ir guiando pela coroa, sem tirar osso vestibular. 
Outra opção, mas desgasta muito osso:
Seldin curvo
Caso difícil: remoção de fragmentos de raiz e ápices radiculares. Usar alavanca apical reta 304
Cuidado para não empurrar a raiz para o seio maxilar. Desgastar o septo inter radicular pode ser melhor para poder alcançar o resto da raiz. 
Outra opção: fazer pressão apical:
IMPORTANTE: AO EXTRAIR OLHAR PARA VER SE A RAIZ SAIU TODA. 
Critérios de permanência de fragmentos radiculares - dentes livres de infecção, fraturou ápice, se for um fragmento menor ou igual 5mm posso deixar ele lá. Fazer sepultamento de raíz. Raiz localizada profundamente e dente não infectado pode sepultar. 
Feita com cureta de lucas, remove lesões periapicais e tecido contaminado necrótico das paredes do alvéolo. Deve ser omitida na extração de dentes hígidos. Mandar para biópsia. 
Serve para remover espícula óssea. Regularizar rebordo alveolar. Palpação e sensibilidade tátil muito importante. Pinça goiva, lima para osso, instrumentos rotatórios. 
9- Irrigação
10- Sutura - Primeiro ponto que eu dou é sempre no ângulo do retalho
EXODONTIAS MÚLTIPLAS
Começo pela maxila e depois vou para a mandíbula. Sequência:
· dentes maxilares posteriores deixando primeiros molares - terceiro e segundo molar, dois prés
· dentes maxilares anteriores deixando os caninos - incisivos centrais e laterais
· primeiros molares maxilares
· caninos maxilares
Posteriores:
· dentes posteriores inferiores deixando primeiro molar
· dente anterior inferior deixando os caninos
· primeiros molares
· caninos inferiores
Primeiro molar e canino são chaves de oclusão, mais difíceis de extrair. Essa sequência está no Hupp e é para concurso. Na prática isso não acontece porque não vou ter ponto de apoio para tirar os dentes mais difíceis, então eu luxo todos, inclusive os vizinhos. Não tenho preocupação aqui. 
Faço:
Retalho em envelope, outros falam em incisar direto em todas as papilas, tirando elas, para que não fique com áreas de possível machucado
apoio dentário com extratores para luxação simultânea; regularizar rebordo; 
Questões para Estudo Dirigido
1. Quanto há indicação de uma exodontia a retalho?
dentes anquilosados, hipercementose, raiz divergente, dilaceração
2. O que é um retalho parcial e um retalho total? 
Retalho Total: O tecido mole, incluindo o periósteo, é deslocado para expor o osso subjacente. envolve mucoperiósteo. retalho parcial: só envolve mucosa 
3. Como deve ser posicionada a incisão relaxante em relação à papila interdentária? nunca devo fazer incisão no meio da papila ou no zênite gengival, a relaxante deve ser feita antes ou após a papila
4. Qual o formato ideal de um retalho mucogengival?
que dê para visualizar as estruturas necessárias, base maior, relaxante divergente para apical 
5. Qual é a indicação e como é realizada uma alveolectomia parcial?
indicada para visualizar terço cervical e médio, desgasto parte da parede óssea vestibular
6. Qual é a indicação e como é realizada uma alveolectomia total?
indicada para casos de hipercementose, dilaceração, faço desgaste de toda parede vestibular do alvéolo dentário.
7. Qual é a indicação e como é realizada uma odontossecção?
Indicada para dentes com duas ou três raízes, para facilitar a extração. 
8. Quais as abordagens possíveis para remoção de um fragmento de dente uniradicular?
Para remoção de fragmentos de raiz e ápices radiculares, posso usar alavanca apical reta 304, fazer um desgaste ósseo na direção do ápice da raiz e fazer pressão apical
9. Quais as abordagens possíveis para remoção de um fragmento de dente multirradicular?
Posso usar o seldin curvo (bandeirinha), desgastar septo inter radicular
10. Quais parâmetros clínicos devem ser observados para a decisão do sepultamento de um fragmento radicular?tamanho do fragmento que deve ser menor que 5mm ou ter 5mm, raiz muito profunda e não infectada. 
11. Qual a sequência proposta por Hupp et al para execução de uma exodontia múltipla? 
primeiro começo pela maxila extraindo dentes posteriores, exceto primeiro molar. depois dentes anteriores maxilares deixando canino. depois primeiro molar maxilar e por último canino maxilar é extraído. já para a mandíbula, começo pelos dentes posteriores inferiores, deixando primeiro molar. dentes anteriores inferiores deixando canino, primeiro molar e canino mandibular.