FEBRE SEM SINAIS LOCALIZATÓRIOS

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Febre sem sinais localizatórios 
 
 
 
 
FEBRE X HIPERTERMIA: 
• Pirógenos – endógenos ou exógenos: ↑ formação de 
citocinas (IL-1, IL6, FNT, INF) pelas células fagocíticas 
• Citocinas – induz a formação de prostaglandinas (PGE2) 
• Hipotálamo anterior – centro termorregulador (setpoints) 
 
Não há consenso absoluto, entre os vários autores, sobre o 
valor específico para definição de febre em crianças, em 
decorrência das inúmeras variáveis que afetam a temperatura. 
Entretanto, os valores geralmente utilizados são: 
temperatura retal > 38,3°C; temperatura oral > 38°C e 
temperatura axilar > 37,8°C. 
 
Mecanismos: 
Perda de calor = dilatação de pequenos vasos e suor (↓ 
temperatura) 
Conservação e produção de calor: vasoconstrição, piloereção, 
secreção de adrenalina e tremores (↑ temperatura) 
 
Hipertermia: 
Elevação de temperatura corporal sem alteração do setpoint 
hipotalâmico 
Ex: atividade física excessiva ( desequilíbrio do mecanismo 
termorregulador) 
 
Febre: 
25% de todas as consultas em emergências pediátricas. 
• Maioria: é possível identificar a causa após avaliação inicial 
< 36 meses : 20-40% sem identificação após avaliação inicial 
 
FEBRE SEM SINAIS LOCALIZATÓRIOS: 
Febre de até 7 dias de duração, que após anamnese e exame 
físico cuidadosos não tem a causa estabelecida. 
A maioria dessas crianças apresenta uma doença infecciosa 
aguda autolimitada ou está no pródromo de uma doença 
infecciosa benigna; poucas têm uma infecção bacteriana grave 
ou potencialmente grave. Dessa forma, o grande desafio dos 
pediatras, no atendimento das crianças com FSSL, reside na 
diferenciação dos processos febris de uma doença benigna 
autolimitada daqueles poucos que podem ter uma infecção 
bacteriana grave. 
Importante ressaltar que FSSL não é sinônimo de criança com 
febre e exame físico normal, pois a elucidação da causa da 
febre pode estar na história, como por exemplo, em uma 
criança com relato de disenteria e febre! 
Causas: 
○ Doença benigna e autolimitada 
○ Fase prodrômica de doença benigna 
○ Infecção bacteriana grave (IBG) 
 Bacteremia oculta 
 Pneumonia, Meningite 
 Infecção do trato urinário 
 Artrite séptica, osteomielite 
 
INFECÇÕES BACTERIANAS GRAVES (IBG): 
É toda infecção bacteriana que acarreta risco de morbidade ou 
mortalidade, caso ocorra atraso em seu diagnóstico. O 
conceito de doença bacteriana grave inclui: infecção urinária, 
pneumonia, bacteremia oculta, meningite bacteriana, artrite 
séptica, osteomielite, celulite e sepse. 
O risco de IBG é maior nos menores de 3 meses de idade, 
principalmente nos recém-nascidos (RN), e decresce 
progressivamente com a idade. 
 
O que é Bacteremia oculta? 
Refere-se a presença de bactéria em hemocultura, em uma 
criança febril, sem infecção localizada e com pouco ou nenhum 
achado clínico, sem histórico, exame físico e exames 
laboratoriais sugestivos de infecção bacteriana. Embora a 
maioria dos episódios de BO tenha resolução espontânea, às 
vezes podem ocorrer complicações sérias, como pneumonia, 
meningite, artrite séptica, osteomielite, sepse e morte. 
Enquanto a febre normalmente indica um processo infeccioso, 
em raras situações pode ser a manifestação de outros 
processos, como intoxicações exógenas, colagenoses ou 
doenças malignas. 
• Hemocultura POSITIVA em criança com FSSL clinicamente 
BEM e SEM infecção localizada 
• Prevalência da Bacteremia oculta (BO) - relacionada à 
vacinação (HiB, S. pneumoniae, N. meningitidis) 
 População não vacinada - 5% (S. pneumoniae, N. 
meningitidis) 
 População vacinada - <1% (E.coli, Salmonella, 
S.aureus, S.pyogenes) 
 
Qual é a morbidade da Bacteremia oculta? Qual é a evolução? 
Evolução da Bacteremia oculta não tratada/ diagnosticada 
■ Na avaliação 24-48 horas após: 
 Febre persistente - 76% 
 Bacteremia persistente - 21% 
 Internação hospitalar - 50% 
 Meningite - 9% 
 
■ Risco de meningite se Bacteremia por pneumococo - 4% 
(1,9-7,1%) 
■ Risco de meningite se Bacteremia por meningococo - 56% 
(21,1-78,9%) 
 
Qual é a infecção invasiva mais frequentemente associada à 
FSSL? 
Infecção do Trato Urinário (ITU) 
■ Prevalência de ITU na FSSL: 
 3-4% meninos < 12 meses 
 8-9% meninas < 24 meses 
70% dos Lactentes com ITU apresentam Pielonefrite ao 
mapeamento renal 
 
Nos lactentes < 3 meses 
 7,5% meninas 
 2,5% meninos com postectomia 
 20% meninos sem postectomia 
Coleta de urina em crianças sem controle esfincteriano deve 
ser através de sondagem vesical 
 
O que é Pneumonia Oculta? 
Pneumonia oculta ocorre em 3% das crianças com FSSL na 
ausência de taquipnéia ou outros sinais respiratórios 
FSSL = 26% das crianças NÃO vacinadas para Hib e 
S.pneumoniae COM 
Temperatura axilar > 39⁰C E leucócitos >20.000/mm3 = 
PNEUMONIA 
Nos casos em que a contagem leucócitos totais do hemograma 
está acima de 25.000/mm³ a taxa de pneumonia é de 40% 
 
EPIDEMIOLOGIA DA FEBRE SEM SINAIS LOCALIZATÓRIOS: 
Após avaliação de um paciente pediátrico febril, cerca de 20% 
dos mesmos podem ser classificados como FSSL (Febre sem 
sinais Localizatórios). Até 2% dos pacientes com idade entre 3 
e 36 meses podem ter BO, mas a maioria apresenta doenças 
virais autolimitadas. 
Entretanto, é importante lembrar que a epidemiologia das 
infecções bacterianas na criança tem mudado com a 
introdução de vacinas como a Hib (que protege contra o 
Haemophilus influenzae tipo b) e as antipneumocócicas (PCV 
7, PVC10 ou PVC13, que protegem contra o Streptococcus 
pneumoniae). 
Tendo em vista que as crianças pequenas, especialmente 
recém-nascidos (RN) e crianças com menos de 3 meses, são 
mais imaturas imunologicamente e têm menos habilidade para 
demonstrar evidências clínicas de doenças (exame físico 
inespecífico), o risco de IBG é maior nessas faixas etárias, e 
chega a 12%. Os RN (lactentes com menos de 4 semanas de 
idade) são de risco para infecções por agentes microbianos 
neonatais (Escherichia coli e estreptococos do grupo B), bem 
como da comunidade (Streptococcus pneumoniae, Salmonella 
sp. e Neisseria meningitidis). 
Também são de risco para infecções de sistema nervoso 
central por herpes vírus (0,3%, o mesmo risco de meningite 
bacteriana). O risco de óbito da meningoencefalite herpética é 
de 15%. 
As infecções pelo H. influenzae tipo b, que chegaram a 
representar 19% das hemoculturas positivas de crianças febris 
que procuravam serviço médico na década de 1980, após a 
vacinação universal, diminuíram de forma a quase eliminar 
este agente como causa de doenças. Isso torna nula a 
importância desse agente como etiologia de BO e a 
investigação é desnecessária atualmente. Essa vacina é 
amplamente aplicada no Brasil, o que provavelmente faz com 
que o padrão de queda da incidência dessas infecções se 
assemelhe ao dos Estados Unidos. 
 
SINAIS E SINTOMAS: 
O principal sintoma da bacteremia oculta é febre com 
temperatura ≥ 39° C (≥ 38° C para recém-nascidos < 3 meses). 
Por definição, crianças com doença focal aparente (p. ex., 
tosse, dispneia e estertores pulmonares sugerindo 
pneumonia; eritema cutâneo sugerindo celulite ou artrite 
séptica) estão excluídas (a doença não é oculta). 
O aspecto toxêmico (p. ex., claudicação e apatia, letargia, sinais 
de perfusão diminuída, cianose e hipo ou hiperventilação 
acentuadas) sugere sepse ou choque séptico; a bacteremia 
nessas crianças também não é classificada como oculta ou 
febre sem uma origem. Entretanto, pode ser difícil diferenciar 
sepse precoce de bacteremia oculta. 
 
PARÂMETROS PARA IDENTIFICAR UMA IBG EM UMA 
CRIANÇA COM FSSL: 
Aparência Clínica: 
Avaliação clínica não é suficiente para identificar todas as 
crianças com IBG! 
Se TOXEMIA ou COMPROMETIMENTO do estado geral - há 
risco aumentado de IBG 
* Resposta a antipiréticos em crianças em BEG não são 
preditores de IBG 
 
Idade: 
Risco de IBG é maior nos lactentes < 3 meses (RN) Faixa etária de risco 
 Não imunizados contra HiB, S.pneumoniae, 
N.meningitidis 
 ⅔ das crianças nessa faixa etária = FSSL 
 Quadro clínico é inespecífico ( FEBRE = ALERTA) 
 Reconhecimento precoce de IBG 
Entre 3 -36 meses - risco é semelhante 
Acima de 36 meses - risco é bem menor 
 
Temperatura: 
Em crianças NÃO VACINADAS para Hib e S.pneumoniae o risco 
de BO aumenta proporcionalmente com a temperatura! 
 
AVALIAÇÃO LABORATORIAL: 
○ Urina tipo 1/ Urocultura 
○ Hemograma/ Hemocultura 
○ RX de tórax 
 
Contagem de Leucócitos: 
Em crianças NÃO VACINADAS para Hib e S.pneumoniae há 
correlação entre o n° de leucócitos totais e o risco de BO: 
■ < 10.000/mm³ - taxa de bacteremia 0,3% 
■ > 20.000/mm³ - taxa de bacteremia 8,2% 
■ < 5.000/mm³ em lactentes < 3 meses = FATOR DE RISCO 
Alguns trabalhos consideram o valor de 15.000/mm³ para 
separar crianças com alto e baixo risco para IBG 
 
Contagem de Neutrófilos: 
Em crianças NÃO VACINADAS para Hib e S.pneumoniae: 
■ Neutrófilos < 5.000/mm³ - taxa de bacteremia 0,2% 
■ Neutrófilos > 10.000/mm³ - taxa de bacteremia 5,8% 
■ Formas jovens > 1.500/mm³ - taxa de bacteremia 5,2% 
 
Provas de Fase aguda: 
Proteína C reativa e Procalcitonina 
■ PCR não se eleva antes de 12h 
■ Procalcitonina mais sensível, pouco disponível 
 
■ IDENTIFICAÇÃO IBG - PCR≥ 80mg/L ou procalcitonina ≥ 
2ng/mL (S-50% E-90%) 
■ EXCLUSÃO IBG - PCR< 20mg/L ou procalcitonina < 0,5ng/mL 
(S-80% E-70%) 
 
Uroanálise: 
○ Urocultura - padrão ouro 
○ Análise do sedimento urinário (Urina tipo 1) 
 
 
AVALIAÇÃO RADIOLÓGICA: 
Radiografia de tórax 
■ NÃO é necessário solicitar para todas crianças 
■ Se Leucocitose >20.000/mm³ - Risco aumentado de 
Pneumonia oculta 
 
RELAÇÃO ENTRE IBG E INFECÇÕES VIRAIS: 
○ Crianças com Síndromes virais apresentam < risco para IBG 
○ Crianças com PVR + apresentam < risco para IBG 
○ Isolamento viral - Literatura 
 ↓ risco de bacteremia 5x 
 ↓ risco de IBG 3x 
 Sem meningite 
○ PVR pode diminuir o uso de ATB 
○ DENGUE e COVID - FSSL em lactentes jovens 
 
 
ESCALAS PARA IDENTIFICAÇÃO DE FFSL PARA IBG: 
Rochester, Filadélfia e Boston 
 
Critérios de Rochester: 
• RN de termo 
• Sem intercorrências no período neonatal 
• Sem uso de ATB/ doença crônica/ contactante com doença 
invasiva 
• Contagem total de leucócitos 5.000-15.000/mm³ 
• Sedimento urinário < 10 leucócitos/campo 
VPN = 99,1% 
 
 
 
TRATAMENTO: 
 Antibióticos (empiricamente, para pacientes 
específicos dependendo dos resultados da cultura, 
bem como para aqueles com culturas positivas) 
 Antipiréticos contra desconforto 
 Hidratação adequada (por causa do aumento das 
perdas com a febre e possível anorexia); hidratação 
oral se possível, do contrário, parenteral 
As crianças que recebem antibióticos antes que a bacteremia 
seja confirmada pela hemocultura aparentemente são menos 
propensas a desenvolver infecções locais, mas esses dados são 
inconsistentes. Entretanto, como a bacteremia tem incidência 
baixa, muitas crianças receberiam tratamento desnecessário 
se todas as testadas fossem empiricamente tratadas. Como 
acima, a administração varia de acordo com a idade e outros 
fatores clínicos. 
Independentemente da idade, todas as crianças devem ser 
reexaminadas em 24 a 48 h. Aquelas que apresentam febre 
persistente ou hemo ou uroculturas positivas que não foram 
tratadas fazem culturas adicionais, são internadas para 
avaliação de possível sepse e recebem antibióticos por via 
parenteral. Se novos sinais de infecção focal são encontrados 
no reexame, a avaliação e terapia são direcionadas pelos 
achados. 
 
Crianças com 3 a 36 meses de idade 
Administram-se antipiréticos com a dose baseada no peso. 
Os antibióticos só são administrados se as culturas são 
positivas. Para a infecção do trato urinário, crianças com bom 
estado geral podem receber antibióticos orais para uma 
infecção do trato urinário pediátrica e ser tratadas 
ambulatorialmente; outras (p. ex., aquelas que parecem mais 
enfermas) podem requerer internação para terapia antibiótica 
parenteral. 
 
Crianças < 3 meses de idade 
Um método comum para o tratamento antes dos resultados 
das culturas ( Avaliação e tratamento do lactente febril com < 
3 meses de idade) minimiza o uso de antibióticos na maioria 
dos lactentes febris que não são propensos a ter infecção 
bacteriana grave e prontamente sugere o uso de antibióticos 
para aquelas poucas crianças que realmente precisam deles. 
Se exame de urina e culturas de urina sugerem infecção do 
trato urinário, crianças com bom estado geral podem receber 
antibióticos orais para infecções do trato urinário pediátricas 
como pacientes ambulatoriais; outras (p. ex., aquelas que 
parecem mais enfermas) podem requerer internação para 
terapia antibiótica parenteral. 
É importante citar que alguns especialistas preferem internar 
todos os lactentes febris < 1 mês de idade, fazer uma avaliação 
completa com culturas de sangue, urina e LCS, e administrar 
antibióticos por via parenteral (p. ex., ceftriaxona) 
dependendo dos resultados das culturas, porque recém-
nascidos febris < 1 mês de idade são a faixa etária com a maior 
incidência de IBG. 
 
Evolução para Bacteremia: 
 
 
Evolução para Meningite: 
 
 
PONTOS-CHAVE: 
■ É improvável que lactentes e crianças menos < 36 meses de 
idade febris que tenham sido devidamente imunizadas com H. 
influenzae tipo b e vacinas conjugadas pneumocócicas e que 
pareçam bem e não tenham focos evidentes de infecção 
tenham bacteremia oculta ou infecção bacteriana grave (IBG, 
p. ex., sepse, meningite). 
■ Usar hemoculturas (2 amostras de 2 locais separados) para 
diagnosticar bacteremia oculta em crianças febris específicas. 
■ Deve-se avaliar em todos os lactentes febris < 36 meses de 
idade infecçõesdo trato urinário com exame de urina e 
urocultura porque ITU agora é a causa mais comum de IBG 
com febre. 
■ Crianças com aparência toxêmica (e talvez todos os lactentes 
febris < 1 mês de idade) também exigem culturas de sangue, 
líquor e hospitalização para terapia antibiótica empírica. 
■ Em crianças de 3 meses a 36 meses de idade com 
temperatura ≥ 39° C e que foram apropiadamente imunizadas, 
testes além de cultura de urina não são indicados para aquelas 
que parecem bem; outras devem ser submetidas a testes com 
base nos achados clínicos e outras circunstâncias (p. ex., teste 
viral rápido para o vírus da influenza, vírus sincicial respiratório 
e enterovírus durante as estações apropriadas). 
■ Em lactentes < 3 meses com temperatura ≥ 38° C, a boa 
aparência clínica não exclui completamente uma IBG, de modo 
que exames, incluindo exame de urina, hemograma completo 
com diferencial, culturas de sangue e urina, e, se disponível 
(dependendo da epidemiologia local e estação), talvez teste 
viral rápido para o vírus da influenza, vírus sincicial respiratório 
e enterovírus, é indicado para todos os indivíduos dessa faixa 
etária. 
■ Crianças não toxêmicas de baixo risco exigem 
acompanhamento atento se não forem tratadas com 
antibióticos.