Apg 19 dor nas costas

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Apg 19 – “dor nas costas” 
MORFOFISIOLOGIA DO TRATO URINÁRIO BAIXO
A partir dos ductos coletores, a urina flui para os cálices renais menores, que se unem para se tornar os cálices renais maiores, que se juntam para formar a pelve renal. A partir da pelve renal, a urina flui primeiro para os ureteres e, em seguida, para a bexiga urinária. A urina é então eliminada do corpo por uma uretra única. 
Ureteres
Os ureteres têm 25 a 30 cm de comprimento. São tubos estreitos de paredes espessas, que variam entre 1 e 10 mm de diâmetro ao longo do seu trajeto entre a pelve renal e a bexiga urinária. 
Cada um dos dois ureteres transporta a urina da pelve renal de um rim para a bexiga urinária. Contrações peristálticas das paredes musculares dos ureteres empurram a urina para a bexiga urinária, mas a pressão hidrostática e a gravidade também contribuem.
À medida que a bexiga se enche com urina, a pressão em seu interior comprime as aberturas oblíquas para os ureteres e impede o refluxo de urina. Quando esta válvula fisiológica não está funcionando corretamente, é possível que microrganismos passem da bexiga urinária para os ureteres, infectando um ou ambos os rins.
Três camadas de tecido formam a parede dos ureteres. A camada mais profunda, a túnica mucosa, tem epitélio de transição e uma lâmina própria subjacente de tecido conjuntivo areolar com uma quantidade considerável de colágeno, fibras elásticas e tecido linfático. O epitélio de transição é capaz de se distender. O muco secretado pelas células caliciformes da túnica mucosa impede que as células entrem em contato com a urina.
Ao longo da maior parte do comprimento dos ureteres, o revestimento intermediário, a túnica muscular, é constituído por camadas longitudinais internas e circulares externas de fibras musculares lisas. O peristaltismo é a principal função da túnica muscular.
O revestimento superficial dos ureteres é a túnica adventícia, uma camada de tecido conjuntivo areolar que contém vasos sanguíneos, vasos linfáticos e nervos que suprem a túnica muscular e a túnica mucosa.
Bexiga urinária
A bexiga urinária é um órgão muscular oco e distensível situado na cavidade pélvica. Quando ligeiramente distendida em decorrência do acúmulo de urina, a bexiga urinária é esférica. Quando está vazia, ela se achata. 
A capacidade média da bexiga urinária é de 700 a 800 mℓ. Ela é menor nas mulheres, porque o útero ocupa o espaço imediatamente superior à bexiga urinária.
No assoalho da bexiga urinária encontra-se uma pequena área triangular chamada trígono da bexiga. Os dois cantos posteriores do trígono da bexiga contêm os dois óstios dos ureteres; a abertura para a uretra, o óstio interno da uretra, encontra-se no canto anterior.
Três camadas formam a parede da bexiga urinária. A mais profunda é a túnica mucosa, uma membrana mucosa composta por epitélio de transição e uma lâmina própria subjacente semelhante à dos ureteres. O epitélio de transição possibilita o estiramento. Além disso, existem pregas de mucosa que possibilitam a expansão da bexiga urinária. Em torno da túnica mucosa está a intermediária túnica muscular, também chamada músculo detrusor da bexiga, que é formada por três camadas de fibras de músculo liso: a camada longitudinal internamente, circular na parte intermédia e longitudinal externamente. Em torno da abertura da uretra, as fibras circulares formam o músculo esfíncter interno da uretra; abaixo dele está o músculo esfíncter externo da uretra, composto por músculo esquelético e proveniente do músculo transverso profundo do períneo. Eles impedem a urina de fluir para fora da bexiga urinária até que a pressão sobre ela seja grande o suficiente para forçar o fluxo da urina a partir dele. 
O revestimento mais superficial da bexiga urinária nas faces posterior e inferior é a túnica adventícia, uma camada de tecido conjuntivo areolar que é contínua com a dos ureteres. Sobre a face superior da bexiga urinária está a túnica serosa, uma camada de peritônio visceral.
Uretra
A uretra é um pequeno tubo que vai do óstio interno da uretra no assoalho da bexiga urinária até o exterior do corpo.
A URETRA MASCULINA, que também consiste em uma túnica mucosa profunda e uma túnica muscular superficial, é subdividida em três regiões anatômicas: 
· A parte prostática, que passa através da próstata. 
· A parte membranácea, a porção mais curta, que atravessa o músculo transverso profundo do períneo. 
· A parte esponjosa, a mais longa, que atravessa o pênis.  
A parte prostática da uretra contém as aberturas dos ductos que transportam secreções da próstata e das glândulas seminais e do ducto deferente. Os ductos das glândulas bulbouretrais se abrem na parte esponjosa da uretra e liberam uma substância alcalina antes da ejaculação, que neutraliza a acidez da uretra. As glândulas também secretam muco, que lubrifica a extremidade do pênis durante a excitação sexual. 
Nas MULHERES a uretra tem um comprimento de 4 cm. A abertura da uretra para o exterior, o óstio externo da uretra, está localizada entre o clitóris e a abertura vaginal. A parede da uretra feminina é constituída por uma túnica mucosa profunda e uma túnica muscular superficial. 
Reflexo Da micção
A eliminação de urina da bexiga urinária é chamada micção. A micção ocorre por meio de uma combinação de contrações musculares involuntárias e voluntárias. 
Quando o volume de urina na bexiga excede 200 a 400 mℓ, a pressão intravesical aumenta consideravelmente, e receptores de estiramento em suas paredes transmitem os impulsos nervosos para a medula espinal. 
Esses impulsos se propagam até o centro da micção nos segmentos medulares sacrais e desencadeiam um reflexo espinal chamado reflexo de micção. Neste arco reflexo, impulsos parassimpáticos do centro da micção se propagam para a parede da bexiga urinária e músculo esfíncter interno da uretra. Os impulsos nervosos provocam a contração do músculo detrusor da bexiga e o relaxamento do músculo esfíncter interno da uretra. 
Ao mesmo tempo, o centro de micção inibe neurônios motores somáticos que inervam o músculo esquelético esfíncter externo da uretra. Com a contração da parede da bexiga urinária e o relaxamento dos esfíncteres, ocorre a micção. 
O enchimento da bexiga urinária provoca uma sensação de plenitude, que inicia um desejo consciente de urinar antes de o reflexo miccional efetivamente ocorrer. 
INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO
A expressão infecção urinária (IU) refere-se a processo infeccioso que acomete as vias urinárias, dos rins à bexiga. 
As infecções do sistema urinário são iniciadas mais frequentemente por uma inflamação da uretra, ou uretrite. A infecção da bexiga é denominada cistite, e a infecção dos ureteres, ureterite. 
O perigo mais significativo das infecções do trato urinário inferior é que elas podem migrar para os ureteres e afetar os rins, causando a pielonefrite. 
Ocasionalmente, os rins são afetados por infecções bacterianas sistêmicas, como a leptospirose. Os patógenos causadores dessa doença são encontrados na urina excretada
Infecção no trato urinário inferior é importante especialmente por sua frequência; ao lado disso, constitui via de acesso natural para infecções do trato urinário superior e dos rins, além de ser a origem de muitos quadros sépticos.
Infecção urinária é mais comum no gênero feminino, desde a infância, declinando até o início da vida sexual ativa, quando tem grande prevalência sobre o gênero masculino (10:1). 
Mais tarde, particularmente após 55 anos, aumenta significativamente no gênero masculino, mantendo maior frequência em mulheres. 
Em recém-nascidos, porém, IU é mais comum no gênero masculino e está associada a anomalias congênitas do trato urinário e dos rins.
ETIOPATOGENIA
Agentes etiológicos
Os principais agentes etiológicos são bactérias Gram-negativas encontradas na microbiota entérica normal (infecção endógena). Escherichia coli é responsável por 85 a 90% das infecções urinárias; 
 Outros importantes microrganismos são Proteus, Klebsiella, Enterobacter e Pseudomonas; geralmenteestão associados com infecções recorrentes, especialmente em pessoas que passam por manipulações no trato urinário ou possuem anomalias congênitas 
Entre os fungos, merece especial menção a Candida albicans, especialmente em pacientes com baixa resposta imunitária (AIDS, transplantes), nos quais aparecem também infecções virais (citomegalovírus, adenovírus etc.).
Urocultura é significativa quando existem mais de 100.000 bactérias/mm3 de urina. Não obstante, em certas circunstâncias infecção urinária pode estar presente com números inferiores (nos casos de fluxo urinário rápido, pH baixo, uso de fármacos bacteriostáticos etc.). Particularmente no gênero feminino, pode-se encontrar número significativo de bactérias na urina sem manifestações clínicas (bacteriúria assintomática), notadamente em crianças até 12 anos (1 a 2%) e na gravidez (3 a 7% das gestantes)
Fatores de risco
Gênero: Nas mulheres, a uretra mais curta e mais calibrosa e sua vizinhança com cavidades naturalmente contaminadas favorecem a penetração de microrganismos. Além disso, a aderência bacteriana parece ser favorecida por fatores hormonais. Em homens, o líquido prostático tem atividade antibacteriana
Gravidez: IU na gravidez associa-se a bacteriúria assintomática. Resulta de estase urinária por dilatação fisiológica do ureter e da pelve e à diminuição do seu peristaltismo, a partir do segundo mês de gestação e até o puerpério imediato, sob efeito hormonal. Níveis elevados de progesterona parecem ter ação sobre a musculatura vesical, reduzindo a contratilidade normal. 
Obstrução urinária: Microrganismos na bexiga são normalmente eliminados com o fluxo da urina. Quando há obstrução urinária, porém, as bactérias não são eliminadas, multiplicam-se e causam infecção. 
Refluxo vesicoureteral: Normalmente, a porção intravesical do ureter tem disposição oblíqua e fica comprimida durante a micção, impedindo o retorno da urina para os ureteres (mecanismo valvular). RVU consiste na passagem do conteúdo vesical para o ureter, especialmente durante a micção, quando aumenta a pressão intravesical, por incompetência da válvula ureterovesical. O RVU pode ser primário ou secundário. O primário resulta de distúrbio congênito da válvula ureterovesical. O RVU secundário deve-se a insuficiência da válvula ureterovesical por anormalidades do ureter, da bexiga e da uretra (ureterocele, obstrução do colo vesical, cistites, divertículos da bexiga, cálculos e tumores vesicais, bexiga neurogênica, hiperplasia prostática). 
Refluxo intrarrenal: Encontrado em crianças com até 4 anos de idade, corresponde ao mecanismo pelo qual conteúdo da pelve e dos cálices penetra nos ductos coletores e chega ao interstício renal. 
Diabetes melito. Diabéticos têm maior risco de desenvolver infecção urinária, provavelmente devido à neuropatia vesical, às lesões vasculares e ao próprio distúrbio metabólico. Necrose das papilas é mais comum em diabéticos com pielonefrite grave
Isquemia renal. Regiões isquêmicas do rim são mais sujeitas a infecções. Redução do fluxo sanguíneo causa hipóxia e dificulta a chegada de leucócitos. Por esse motivo, inúmeras nefropatias criam condições favoráveis a infecções
Diminuição da resposta imunitária. e Desnutrição. Em todas as doenças ou situações acompanhadas de redução da resposta imunitária, há maior risco de IU. A Desnutrição predispõe a IU, especialmente em crianças
Instrumentação urológica. Mesmo com a mais cuidadosa técnica e rigorosa assepsia, instrumentação urológica (cateterismo, endoscopia etc.) aumenta a frequência de infecção no trato urinário e é um dos seus principais fatores de risco.
Fisiopatologia
Os microrganismos atingem o sistema urinário superior através de três vias:
Ascendente ou urinária: É a via mais comum, através da qual bactérias do meio externo atingem as vias urinárias. A uretra distal tem microbiota bacteriana semelhante à da pele adjacente, sendo a maioria dos microrganismos não patogênica. Infecção urinária começa pela colonização dos microrganismos, na grande maioria das vezes por coliformes, facilitada pela aderência bacteriana ao epitélio da vagina e da uretra. Alcançando a bexiga (normalmente estéril), inicia-se a multiplicação bacteriana quando há redução dos fatores locais de defesa (a capacidade inibitória da substância intercelular do epitélio vesical e de outros fatores antibacterianos) e/ou estase urinária. A infecção vesical (cistite) pode ficar isolada ou estender-se ao ureter, mesmo contra a gravidade e o fluxo urinário, às vezes auxiliada por refluxo vesicoureteral; da pelve renal, atinge o rim através de refluxo intrarrenal. 
Hematogênica ou descendente: É menos importante do que a anterior, com a qual pode atuar concomitantemente. Pelo sangue, as bactérias chegam ao sistema urinário a partir de focos em outros órgãos (endocardite, infecção pulmonar, endomiometrites, septicemia etc.). Os estafilococos são as bactérias mais envolvidas.
Linfática. A possibilidade de conexões linfáticas entre o trato urinário inferior e superior e deste com o intestino favorece essa rota de contaminação. 
Um ou ambos os rins podem ser envolvidos. O rim afetado pode ter tamanho normal ou aumentado. Caracteristicamente, abscessos amarelados distintos são grosseiramente aparentes na superfície renal. Eles podem ser dispersos ou limitados a uma região do rim, ou podem coalescer para formar uma única área ampla de supuração.
A característica histológica marcante da pielonefrite aguda é a necrose liquefativa com formação de abscessos no parênquima renal. Em estágios iniciais, a formação de pus (supuração) é limitada ao tecido intersticial, mas depois os abscessos se rompem nos túbulos. Massas grandes de neutrófilos intratubulares frequentemente estendem-se envolvendo néfrons dos ductos coletores, dando origem a cilindros leucocitárioscaracterísticos lançados na urina. Geralmente, o glomérulo não é afetado.
QUANTO à EVOLUÇÃO AS ITUs podem limitar-se a episódio único ou isolado, a recidiva, a reinfecção e a infecção urinária crônica: 
· Episódio único ou isolado: ocorre uma única vez e resolve habitualmente pelo uso de antibioticoterapia. Entre 10 a 20% das mulheres irão apresentar no decorrer da vida pelo menos um episódio de infecção urinária. 
· Recidiva ou recaída de ITU – por falha no tratamento o mesmo microrganismo isolado previamente persiste no trato urinário, causando infecção ou bacteriúria assintomática. A persistência do mesmo microrganismo por meses ou anos, leva a infecção urinária crônica. 
· Reinfecção - é a ocorrência de um novo episódio de ITU, sem relação com o evento anterior, causado por outro microrganismo.
· ITU crônica representa a persistência do mesmo microrganismo por meses ou anos com recidivas após tratamento, no caso de pielonefrite crônica, há associação com comprometimento da pelve e parênquima renal. 
· ITU recorrente: ocasionalmente a recorrência é pela persistência do mesmo agente (recidiva), mas em cerca de 90% dos episódios ocorre por reinfecção, com meses de intervalo entre eles. Cerca de 20% das jovens após o episódio inicial de cistite tem infecções recorrentes, que caracterizam bem este grupo. Dois ou mais episódios no período de 6 meses ou tês ou mais no período de um ano definem as infecções recorrentes na mulher. 
MANIFESTAÇÕES CLINICAS
SINTOMAS DA CISTITE AGUDA: O quadro clínico caracteriza-se por sintomas irritativos, como disúria, polaciúria e urgência miccional, além de noctúria e dor suprapúbica. A urina apresenta aspecto turvo e/ou avermelhado pela presença de hematúria, podendo ter odor fétido. A febre e outros sintomas sistêmicos não costumam estar presentes.
SINTOMAS DA PIELONEFRITE AGUDA: A apresentação clínica se dá por sintomas sistêmicos, como febre elevada (≥ a 38°C), calafrios e dor lombar a nível do ângulo costovertebral que pode irradiar para os flancos ou para a pelve. Esses sintomas formam a tríade característica da pielonefrite, a qual auxilia no diagnóstico na maioria dos casos. Ademais, náuseas, vômitos e sintomas irritativos também podem estar presentes.De dez pacientes dois a três desenvolvem sepse.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico da ITU é clínico-laboratorial, incluindo anamnese e exame físico detalhados. Na anamnese é importante pesquisar, além da sintomatologia especifica da ITU, o padrão miccional (frequência urinária, incontinência urinária diurna e/ou enurese), o hábito intestinal (constipação e escapes fecais), a característica do jato urinário, os sintomas gerais associados (febre, vômitos, diarreia, déficit no ganho ponderal) e a atividade sexual em adolescentes
O diagnóstico de ITU às vezes é difícil de se estabelecer e baseia-se em sumário de urina e urocultura. Com maior frequência, a urina é obtida de uma amostra obtida por micção. Em crianças sem treinamento para uso do toalete, um dispositivo para coleta de urina, como um saquinho plástico, é colocado sobre a genitália.
A microscopia de urina consiste na utilização de um microscópio para a observação de amostras de urina. Por meio desta análise geralmente é possível a identificação de quadros de piúria (leucócitos elevados [GBs] na urina) e hematúria (hemácias na urina), e, ocasionalmente, a visualização de bactérias em pacientes com infecções do trato urinário. A presença de grupos de GBs na urina indica um quadro de pielonefrite, em vez de cistite. 
Sumário de urina: A urina pode ser avaliada imediatamente para esterase leucocitária, um composto produzido pela fragmentação de leucócitos na urina. O nitrito urinário é produzido pela redução dos nitratos da dieta por muitas bactérias gram-negativas. Esterase e nitrito podem ser detectados por um teste de fita na urina, e são mais confiáveis quando a contagem bacteriana é. 100.000 unidades formadoras de colônias (UFC) por mililitro. O teste do nitrito urinário é altamente específico, mas não sensível. 
Os testes de urina em tiras utilizam diferentes reagentes químicos impregnados em uma fita, que é imersa no interior de uma amostra de urina, para o diagnóstico de doenças do trato urinário. Alguns resultados obtidos por esse teste são sugestivos de infecção, principalmente quando existe positividade para esterase leucocitária, nitrito e hemoglobina. 
A urocultura permite a identificação do microrganismo causador da infecção. A urina na bexiga é normalmente estéril. Tendo em vista que as amostras podem ser contaminadas à medida que a urina passa por meio do terço externo da uretra, um limiar numérico de unidades formadoras de colônias (UFCs) por mililitro foi estabelecido para se confirmar a infecção. O padrão-ouro para a identificação de ITU é a cultura de urina quantitativa para bactérias específicas. A urina deve ser coletada em um recipiente estéril e cultivada imediatamente após a coleta. A amostra então é diluída e semeada em placas de cultura. Cada bactéria formará uma única colônia nas placas. O número de colônias é contado e ajustado por mililitro de urina (UFC/mL)
Considera-se piúria a presença de cinco ou mais leucócitos por campo microscópico sob grande aumento (400x), sendo que na maioria dos episódios de ITU estão presentes campos repletos. Outras condições também podem apresentar leucocitúria, sem significar ITU: febre, desidratação grave, inflamação de estruturas contíguas como na apendicite, injúria química do trato urinário, glomerulonefrites e tumores. 
ARTIGO - ASPECTOS ATUAIS NO DIAGNÓSTICO E ABORDAGEM DA INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO: A investigação por imagens do trato urinário está indicada após o primeiro episódio comprovado de infecção urinária, em qualquer idade, para ambos os sexos e se justifica pela frequente associação de ITU a anomalias do trato urinário, principalmente o refluxo vesicoureteral (RVU) e os processos obstrutivos; Dentre os exames temos: Ultrassonografia (US); Uretrocistografia Miccional (UCM); CINTILOGRAFIA RENAL ESTÁTICA E DINÂMICA