CUIDADOS PALIATIVOS E HOSPICE

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 FACULDADE DE SANTA CATARINA – FASC
 GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM
 
Cuidados Paliativos e Hospice Este seminário tem a análise crítica dos Cuidados Paliativos e Hospice. Com a intensão e observação de cura em vários cenários. Tendo como estudo Artigos e pesquisas feitas em grupo. Sobre a orientação da professora Helen Bunn schmitt
Seminário Enfermagem da família
SÃO JOSÉ
2022
Acadêmicos:
ALESSANDRA SANTOS - RA 01590003568  
ELISANGELA ROMANCINI FORTKAMP - RA 01590003495
MARCELA CRISTINA DE QUEIROZ MARTINS - RA 01590003471
RAYANE FRANCISCA LAMEIRA FERNANDES - RA 01590003461 
 Docente:
Helen Bunn Schmitt
 
“Cuidado paliativo não é uma alternativa
de tratamento, e sim uma parte
complementar e vital de todo
 acompanhamento do paciente.”
Cicely Saunders
RESUMO
Todos os Cuidados Paliativos podem ser realizados em casa, Hospitais, Unidade de Saúde ou em um Hospice. 
Tem como objetivo o melhor conforto possível no fim da vida do paciente, ajudando-o, compreendendo suas limitações e necessidades.
São analisados todos os pontos e características familiares e estrutura psicológica. Assim, elabora-se uma proposta em conjunto com a enfermeira, o paciente, familiares e médico. Tudo isso enquadra-se em um tratamento humanizado. 
Hoje vínculos que os pacientes já tinham com diversos profissionais devem ser mantidos e incentivados.
O enfermeiro assume o papel nessa equipe priorizando a qualidade de vida o conforto o alívio da dor enfim o respeito as condições de alguém que vivenciam uma experiência limitante que gera temores e angústias. Também são fundamentais a educação dos profissionais da saúde nessa área de atuação e o financiamento de estudos e pesquisas que contemplem esse campo de assistência na tentativa de incentivar a discussão sobre cuidados paliativos, a revisão do tabu acerca da finitude humana e do papel da medicina nos cuidados de quem está morrendo.
Coletamos dados sobre tipos e cenários de Cuidados Paliativos. Em conjunto escolhemos o Tema: Cuidado Paliativo Emocional ou Psicológico, sendo assim o foco desse Seminário. 
 INDICE
1. INTRODUÇAO......................................................................................6 1.1 CUIDADOS PALIATIVOS...............................................................8 
2. INTERVENÇÃO PSICOLÓGICA EM CUIDADOS PALIATIVOS..........9
3. DESENVOLVIMENTO.........................................................................16 3.1 POLITICAS PUBLICAS.................................................................16
4. INSERÇÃO DOS CP NO SUS............................................................21
5. CONCLUSÃO......................................................................................24
6. METODO.............................................................................................29
7. REFERENCIAS...................................................................................30
8. PERGUNTAS .....................................................................................33
1. INTRODUÇÃO
Entende-se por “cuidados paliativos” segundo a Organização Mundial de Saúde (2002), ações voltadas para a melhoria da qualidade de vida dos pacientes e familiares que enfrentam problemas associados com doenças que ameaçam a vida, através da prevenção e alívio do sofrimento, por meio de identificação precoce, avaliação correta e promovendo o controle da dor, alívio de outros sintomas, suporte psíquico-espiritual e social que devem estar presentes desde o diagnóstico até o final da vida.
O objetivo é apoiar e minimizar sofrimentos e desconfortos provocados pela doença e de terminalidade, procurando garantir o máximo de autonomia funcional, capacidade de tomar decisões e viver experiências construtivas relacionadas a esse momento. O foco deixa de ser buscar a cura por ser impossível ou muito improvável e passa a ser melhorar a qualidade de vida do paciente garantindo mais conforto. Controle de dor, náusea, mal-estar, fadiga, melhorar as manifestações emocionais como depressão e ansiedade e a proximidade da morte exige uma abordagem adequada de enfrentamento com tranquilidade e dignidade. 
Os cuidados paliativos não têm objetivo de adiar a morte por meios artificiais nem de anteceder a morte após o diagnóstico de uma situação terminal. Mais sim garantir um tempo variável de vida útil e com qualidade razoável que frequentemente terá grande significado para o paciente e sua família. Alguns casos, o sofrimento e o volume de doenças são tão devastadores que os levam rapidamente à sua situação terminal sem que haja oportunidade de planejar ou tomar decisões de fim de vida.
 Os cuidados paliativos devem ser multidisciplinares em instituições de saúde ou no domicílio. A prática dos cuidados paliativos deriva do modelo de assistência inglesa que se desenvolviam nos antigos Hospices medievais, instituições que assistiam e hospedavam os monges e peregrinos, portanto, a palavra Hospice significa hospedagem.
Hospice não é um local específico, mas sim uma palavra que traz o conceito e a filosofia de cuidados paliativos. A ideia nasceu em 1978 com um movimento de profissionais com uma maneira própria de oferecer cuidado às pessoas com doenças fora de possibilidade de cura e também às famílias. O movimento Hospice moderno promove cuidados de modo integral a pessoa em processo de terminalidade bem como de sua família, inclusive no período de luto. É destinado a pessoas portadoras de doenças letais, sobretudo no período em que a terapia de cura torna-se ineficaz e a terapia paliativa torna-se imprescindível. Pacientes que possuem doenças avançadas e incuráveis, em fase de terminalidade ou não, bem como pacientes que necessitam de cuidados especializados no controle de sintomas ou de pequenas intervenções clínicas. Neles, existem amplos espaços de convivência internos e externos que proporcionam a interação dos pacientes internados com seus familiares, cuidadores e com a equipe multiprofissional. Outro ponto que difere muito dos hospitais é a visitação irrestrita ao paciente conforme seu desejo, inclusive de crianças e animais domésticos. Nas situações em que o paciente tem condições ele pode se ausentar do hospice para realizar passeios externos com seus familiares. Outro grande diferencial está no olhar humano lançado à pessoa doente e à sua família, focado não apenas no aspecto físico da doença.
Cada Hospice oferece serviços diferenciados. O paciente poderá usufruir de algumas acomodações físicas do Hospice e de alimentação no local. Além disso, terapias integrativas como Reiki, acupuntura, entre outras, também serão oferecidas no local.
A equipe dos cuidados paliativos é multiprofissional formada por médico, enfermeiro, psicólogo, fisioterapeuta, assistente social, nutricionista, terapeuta ocupacional dentre outros. 
1.1 CUIDADOS PALIATIVOS
Os cuidados paliativos são realizados em cenários diversos, como em enfermarias hospitalares, hospices, instituições de longa permanência, ambulatórios especializados e em domicílio1,3,4.
Os tipos de Cuidados Paliativos, essenciais promovidos pelos profissionais são:
Emocional ou Psicológico - Cuidam dos sentimentos e de outros sintomas psicológicos negativos, como angústia ou tristeza; consiste em ouvir o paciente, sua família, atender suas dores e anseios
 Espiritual - Reconhecer e apoiar em relação a questões como oferecer auxílio religioso ou orientações em relação ao sentido da vida e da morte. Oferecer um serviço de capelania, se assim o paciente solicitar
Social - Oferecem apoio na gestão de conflitos ou obstáculos sociais, que podem prejudicar o cuidado, como falta de alguém para prestar os cuidados; abrange toda a adequação do ambiente da família e do cuidador.
Físico - Servem para tratar e/ou controlar os sintomas físicos que podem ser incômodos
como dor e os quadros de agitação, náuseas e vômitos, fraqueza ou insônia, por exemplo;
Respeito à Autonomia do Indivíduo - Atender aos desejos do paciente e adequar à assistência às suas necessidades). “A vida é dom de Deus. Seja respeitada a sua dignidade até o fim natural“ (Cardeal Geraldo M. Ângelo).
Entre esses cenários e tipos de cuidados paliativos, focaremos neste seminário em Cuidados Paliativos Emocionais ou Psicológicos
2. INTERVENÇÃO PSICOLÓGICA EM CUIDADOS PALIATIVOS
Os Cuidados Paliativos (CP) correspondem ao cuidado ativo e total do paciente cuja doença não responde mais ao tratamento curativo. Este seminário tem como objetivo analisar os referenciais teóricos e as técnicas utilizadas por psicólogos no atendimento a adultos em CP, inclusive a pacientes terminais e seus familiares/cuidadores. Investigou-se o conceito, características e contextos que oferecem CP, bem como as intervenções psicológicas realizadas. A análise permitiu observar que o psicólogo realiza intervenções relevantes em CP, considerando a intensidade do sofrimento que os pacientes e familiares/cuidadores apresentam nessa fase da doença, com a proximidade da morte. Observamos a carência de publicações sobre Cuidados Paliativos na área da psicologia. Isso serve de alerta para a inclusão dos CP na formação destes profissionais.
Figura 1: Seleção de registros de acordo com as pesquisas.
O questionamento sobre o que faz o psicólogo na equipe de CP sustenta a ideia de articulação entre teoria e prática, definindo assim a identidade do psicólogo nesta equipe. De acordo com Nunes (2009) a atividade junto aos CP promove indagações e desafios, aos quais o psicólogo deve responder criativamente buscando fundamentar seu trabalho num referencial teórico consistente (psicanálise, psicologia analítica, psicologia social, análise do comportamento, fenomenologia, entre outros).
Breitbart (2009) ressalta que a maioria dos psicoterapeutas e clínicos utilizava-se de dois conceitos básicos universalmente aceitos como base da intervenção psicoterapêutica com pacientes terminais: Apoio e Não-Abandono, sendo o objetivo mais ousado da psicoterapia com pacientes terminais, a possibilidade de ajudá-los a atingir um senso de aceitação da vida vivida e assim, de aceitação da morte. Além disso, Pérez-Ramos (2004) reflete que quando o paciente luta pela vida existe o desejo consciente e inconsciente de se obter do psicólogo a ajuda para ter as dificuldades internas de estar doente compreendidas e superadas Referente às funções ou intervenções do psicólogo em CP, ainda segundo a perspectiva de Pérez-Ramos (2004) são citadas: a compreensão dos fenômenos intrínsecos das relações; o conhecimento das reações do paciente; a orientação de familiares e profissionais; a escuta de várias pessoas da mesma família; a atuação promovendo o movimento de humanização hospitalar; a participação da comissão de bioética, entre outras atribuições. Nesse sentido Comas, Schröder e Villaba (2003) também sugerem como intervenções desenvolvidas pelo psicólogo:
 a) a avaliação e diagnóstico do paciente;
 b) avaliação do contexto familiar que inclui o cuidador principal do paciente; 
c) o contato com a equipe para informar verbalmente o diagnóstico e o plano de ação previsto; 
d) enfatizar a utilidade das habilidades de enfrentamento trabalhando as mesmas; 
e) trabalhar a elaboração da informação sobre seu estado de saúde;
 f) manejar a aproximação sócio familiar.
Na avaliação psicológica do paciente é necessário manter contato direto e próximo a toda equipe da unidade de CP que é responsável pelo paciente (médicos, enfermeiros, assistente social, etc.), pois, este intercâmbio interdisciplinar permite ao psicólogo obter toda informação e dados necessários do paciente e da família de diversas perspectivas profissionais. Comas et al. (2003) referem a utilização de instrumentos como a Escala de Avaliação Psicossocial, denominada Full d’Avaluació Psicosocial desenvolvida por Comas e Schröder em 1994, que avalia fatores de risco e comportamentos indicadores de impacto emocional, auxiliando na distinção entre os pacientes que necessitam de intervenção psicológica específica dos que inicialmente ainda não precisam. Urch, Chamberlain e Field (1998) e Zigmond e Snaith (1983) citados em Comas et al. (2003) acrescentam o HAD (Hospital Anxiety and Depression Scale), que se trata de um questionário que favorece o diagnóstico clínico através da identificação de possíveis transtornos psicopatológicos. Ainda na fase de avaliação, a atuação do psicólogo pode favorecer o ajustamento psicológico e a comunicação do diagnóstico ao paciente e sua família (Castro, 2001). Segundo Nunes (2009) a escuta clínica ao paciente, como forma de intervenção psicológica em CP, permite ajudá-lo a reconhecer e transformar aspectos que trazem sofrimento e prejuízo ao paciente, iniciando o acompanhamento psicológico o mais precocemente possível.
Em relação à avaliação do contexto familiar que inclui o cuidador do paciente, deve-se verificar se o paciente tem um cuidador principal ou não, se há ocorrência de resposta emocional alterada e de domínio depressivo ou ansioso, a existência ou não de perdas recentes (mortes ou mudanças importantes), assim como a existência de transtornos emocionais prévios ou atuais e a necessidade de tratamento. Também deve se verificar se o paciente dispõe de rede de apoio afetivo e se tem pendências para resolver, como o cumprimento de algumas vontades e assuntos práticos (Comas et al. 2003).
A OMS (2007) preconiza que o papel da equipe multiprofissional, sobretudo do assistente social e do psicólogo, é ajudar a família e paciente com os problemas pessoais.
O psicólogo, ao atuar com paciente em CP, acessa suas informações sobre sua saúde, possibilitando através de perguntas diretas sobre os significados de vida e de morte, a elaboração dos momentos chaves que deram significado à vida do mesmo (Comas et al. 2003). As intervenções psicológicas em CP também favorecem ao paciente a obtenção de pensamentos reconfortantes sobre o morrer, elaborando assuntos pendentes, despedidas, silêncios, etc. Tais ações favorecem a adequação da esperança e a regulação das expectativas do paciente. Mendes et al. (2009) afirmam também que o paciente muitas vezes prioriza esta atitude de denegação, a fim de deixar uma boa imagem antes de morrer, solicitando auxílio à equipe, que muitas vezes encontra dificuldades para prover este suporte, em função do despreparo profissional para lidar com a morte.
Outro recurso utilizado pelo psicólogo é explorar fantasias geradas diante das perdas e medos do paciente, pois, além de favorecer a elaboração desses conteúdos, das expectativas e frustrações, propicia novas possibilidades de um ajustamento funcional à situação. Fantasias expressas sobre a morte geralmente vêm carregadas de pânico e dor. Abordar o tema e discutir sobre a morte abertamente possibilita uma transição tranquila para o paciente, que, bem cuidado, morre sem dor, cercado do amor da família e de amigos. Assim como, a identificação de aspectos positivos da personalidade do paciente, como senso de humor, criatividade e espiritualidade, visto que estes beneficiam pacientes e família. O psicólogo também favorece a comunicação entre a equipe, paciente e família, para mediar e facilitar este contato (Prade, Casellato & Silva, 2008).
O manejo da aproximação sócio familiar é apontado por Comas et al. (2003) que também sugerem que o psicólogo atue a fim de desbloquear a comunicação entre paciente e família esclarecendo reações como mutismo, hostilidade e confusão, além de proporcionar periodicamente informações sobre a doença que possam ser úteis ao paciente para facilitar a comunicação com a família, e promover formas de cuidado, estimulando a participação dos familiares/cuidadores.
No sentido de orientar familiares e pacientes, Lisboa e Crepaldi (2003) citam os rituais de despedida como uma intervenção psicológica em CP a pacientes terminais, possibilitando pedidos de perdão, agradecimentos, despedidas
e a redefinição de questões que possam estar pendentes no relacionamento familiar. Para as autoras, existe um tempo maior de preparação para a morte no caso de pessoas com doenças crônicas em estágio avançado. Por meio dos rituais de despedida, os pacientes comunicam a necessidade de saber sobre o bem-estar dos que ficam e de se sentirem acompanhados pela família. Além disso, os familiares relatam a diminuição das sensações de impotência e culpa; a oportunidade de aprendizado; e o privilégio de participar de um momento especial e bonito.
São amplas as possibilidades de atuação da psicologia no âmbito dos CP, tanto em equipes multidisciplinares como no serviço especializado. Busca-se a humanização do cuidado, propiciando a comunicação eficaz, a escuta ativa, compreensiva e reflexiva, a elaboração de questões pendentes, facilitando as relações equipe – paciente – família, não necessariamente nessa ordem, além de uma melhor adesão ao tratamento. Por meio de instrumentos de uso exclusivo do profissional da psicologia e técnicas apropriadas à intervenção psicológica, o psicólogo adquire e assume sua importância nesse contexto de atuação, possibilitando o reconhecimento da sua prática, sociais de doença e incapacidade, bem como prestar apoio durante a progressão da doença e do processo de luto se o paciente estiver no final da vida, pois, de acordo com Mendes, Lustosa e Andrade (2009) quanto mais os familiares verbalizarem o pesar antes da morte do ente querido, mais a suportarão depois. Deve-se permitir ao parente chorar, participar e conversar, já que é longo o período de luto que tem pela frente, sendo necessária a ajuda e assistência desde a confirmação de um chamado diagnóstico desfavorável, até os meses posteriores à morte de um membro da família.
A partir do diagnóstico realizado, deve-se contatar a equipe para informar verbalmente o diagnóstico e o plano de ação previsto, a fim de discutir possíveis recomendações de manejo da situação e sintomatologia psicológica do paciente (Comas et al. 2003). Nesse sentido, Castro (2001) recomenda que o psicólogo assessore a equipe médica no planejamento desta comunicação do diagnóstico aos envolvidos, respeitando as características emocionais individuais, possibilitando à equipe, o manejo das reações emocionais.
Quanto a utilização de recursos e habilidades de enfrentamento, de acordo com Comas et al. (2003) o psicólogo pode examinar as formas de enfrentamento do paciente diante de problemas concretos, treinar novos recursos como, visualização, relaxamento, meditação, reafirmar/corrigir padrões adaptativos e desadaptados de enfrentamento e trabalhar a história de vida do paciente (reviver situações prazerosas, elaborar significados positivos, etc.). O psicólogo pode ainda, durante as intervenções, explorar com o doente a intensidade de suas reações emocionais, pois está tomada de consciência e a auto-observação podem permitir ao paciente um melhor autocontrole.
3. DESENVOLVIMENTO
3.1. POLÍTICAS PÚBLICAS
Os cuidados paliativos no Brasil devem ser vistos com mais atenção visando à criação de Hospices, proporcionando assim uma assistência mais abrangente aos pacientes vitimados por doenças graves e sem chances de cura. O resgate da medicina humanística deve ser colocado em primeiro plano pelas autoridades governamentais responsáveis na assistência à saúde.
Os Cuidados Paliativos constituem-se uma área de conhecimento cujo modelo de intervenção é baseado na reumanizarão do processo de cuidar. 
Uma de suas principais características é a desospitalização dos cuidados por meio da prestação da assistência em domicílio lócus privilegiados para a identificação das chamadas refrações da questão social, como por exemplo: moradias precárias, violência, fome, desemprego e abandono, etc.
Recorde-se que é na modalidade de assistência domiciliar que as ações Inter setoriais são cruciais para uma boa prática em saúde, pois é vital a articulação e utilização dos recursos existentes na rede (Atenção Básica de Saúde; Centro de Referência de Assistência Social – CRAS; Centro de Referência Especializado de Assistência Social – CREAS; Unidade de Pronto Atendimento – UPA; entre outros).
A partir de 2000, os Cuidados Paliativos apresentaram um crescimento de serviços significativo mais desigual (ANCP, 2013). Há concentração dos serviços na região Sudeste e, em especial, em São Paulo, o que demonstra grandes diferenças de oferta entre as regiões brasileiras. Importa elucidar que o país carece de uma legislação sobre Cuidados Paliativos como os existentes em vários países, conforme dados publicados no Atlas de Cuidados Paliativos en Latinoamerica, (ASSOCIACIÓN LATINOAMERICANA DE CUIDADOS PALIATIVOS, 2013). Desse modo, há um caminho importante a percorrer para a universalização da assistência neste âmbito e a sua consolidação como política pública.
Ressalte-se que no país não há, no momento, parâmetros oficiais para precisar as necessidades dessa área de atuação em saúde.
Andrea Frossard
[...]” para que se possa discutir custo, avaliação e planejamento de sistemas e serviços - na perspectiva da política de saúde - no que se refere ao processo de morrer, é necessária pesquisa para subsidiar decisões [...] é preciso produzir informações, o que representa uma demanda para a área de vigilância, no que diz respeito tanto à construção de indicadores quanto à coleta sistemática de dados. Só assim o problema relacionado com o processo de morrer deixará de ser invisível”. (BATISTA et al., 2010, p. 294)
Desse modo, a humanização na saúde deixa de ser fragmentada em programas e passa a ser uma política transversal que perpassa as diferentes ações e instâncias gestoras do SUS. É importante destacar a característica polissêmica do tema humanização. Deslandes (2004), ao analisar o documento oficial do PNHAH (PROGRAMA NACIONAL DE HUMANIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA HOSPITALAR), busca definir os sentidos atribuídos à humanização impressos no discurso do programa.
Dessa perspectiva, humanizar é garantir à palavra a sua dignidade ética (DESLANDES, 2004, p. 11). A PNH é norteada por aspectos como a valorização da dimensão subjetiva, coletiva e social em todas as práticas de atenção e gestão no SUS, fortalecendo o compromisso com os direitos dos cidadãos, o trabalho em equipe multiprofissional, a construção de redes cooperativas, autonomia, protagonismos dos sujeitos coletivos e sua corresponsabilidade nos processos de gestão e atenção. Ressalte-se, ainda, que esta política visa ao fortalecimento do controle social em todas as instâncias do SUS, ao compromisso com a democratização das relações de trabalho e valorização dos trabalhadores e da ambiência, com organização de espaços saudáveis e acolhedores de trabalho.
Como estratégias da PNH no nível da Atenção Básica, por exemplo, tem-se: o acolhimento (que compreende a entrada do usuário no sistema de saúde, a responsabilização integral de suas necessidades, o vínculo e a atenção resolutiva aos seus problemas) e a abordagem orientada por projetos terapêuticos de saúde individual e coletiva (na perspectiva do exercício de uma clínica ampliada, capaz de aumentar a autonomia dos sujeitos, e do estabelecimento de redes de saúde, incluindo todos os atores e equipamentos sociais).
Considerando a relevância das transformações desencadeadas pelas recentes políticas de humanização e de Atenção Básica no SUS, é importante assinalar que as estratégias da PNH coincidem com os próprios princípios do SUS, especialmente no que se refere à universalidade do acesso e do direito à saúde, à integralidade e à equidade nas ações como necessidades fundamentais ao exercício da cidadania. Tais princípios constituem o arcabouço político-organizativo do sistema, guiado imperativamente por quesitos éticos. Dessa maneira, torna-se necessário o reconhecimento da repercussão da PNH nos âmbitos político-organizativo e técnico-operativo, no sentido de identificar as implicações éticas à garantia do direito à atenção integral à saúde.
Entende-se que a política social deve atuar na perspectiva
de integração. A de assistência social, no caso, deve promover leis, em todos os níveis de governo, que assegurem o direito à assistência social às pessoas em condições de vulneração, enfatizando-se o trabalho centrado na família. Aqui, o campo dos Cuidados Paliativos merece um destaque.
Para Demo (2006, p. 7), pobreza não deve ser definida tão somente como carência material: “[...] pobreza não é miséria pura e simples, mas aquela impingida, discriminatória, ou mais que tudo, aquela da maioria em função do enriquecimento da minoria. Pobre é, sobretudo, quem faz a riqueza do outro, sem dela participar. Pobreza, em sua essência, é discriminação, injustiça”.
Compreender os Cuidados Paliativos na perspectiva da garantia de direitos em consonância com a Política de Humanização da Atenção e da Gestão (PNH) é pensar além do controle de dor e de sintomas, da criança ao idoso, estendendo os cuidados na perspectiva da prevenção de situações-limite como, por exemplo: pacientes abandonados pela família, famílias em disputas por patrimônio e herança, disputas por pensão por morte (casos de pacientes com mais de uma família), dificuldades para o acesso a uma vaga hospitalar, pacientes que falecem e deixam menores sem definição de guarda, pacientes oriundos das ruas que morrem como indigentes e cujo funeral de forma mais ágil é dificultado em virtude da burocracia das instituições de saúde, pacientes que não têm como manter uma alimentação adequada, pacientes moradores de áreas de risco e com moradia precária etc.
É notória, no país, a expressiva contribuição do sistema sócio -jurídico no âmbito da saúde e, em especial, na efetivação dos direitos dos pacientes. Muitos conflitos envolvendo bens materiais de casais homo afetivos com suas famílias, por exemplo, foram solucionados com o reconhecimento da união entre pessoas do mesmo sexo. Sem dúvida, a área de Direito de Família – muito requisitada nos Cuidados Paliativos – humanizou-se atendendo os novos rearranjos familiares. A legislação foi transformada visando ao acompanhamento da dinâmica da realidade – como a guarda compartilhada, o casamento entre pessoas do mesmo sexo, o divórcio incondicional, entre outros.
Todas as organizações que prestam cuidados paliativos necessitam gerir sua estrutura organizacional para atingir os objetivos a que se propõem. No caso do setor público, espera-se que suas ações sejam desenvolvidas de maneira eficiente, eficaz, ágil, participativa e transparente, e que seus resultados sejam capazes de interferir na realidade e transformá-la. Para atingir o resultado projetado – transformar a realidade brasileira em relação à qualidade do processo de finitude humana –, espera-se uma adequada gestão de cuidados.
Verificou-se que o desenvolvimento do modelo de Cuidados Paliativos no Brasil é recente e não imune aos problemas de natureza técnica e ética. Para fazer a diferença nesta esfera de atenção, são prementes a eliminação de preconceitos em relação à finitude humana e à introdução de mecanismos para a promoção de um adequado cuidado coadunado com a realidade. Isto implica, antes de tudo, que os planos nacionais e regionais estabeleçam metas factíveis e priorizem ações originais cujos objetivos são a qualidade do serviço e os interesses de pacientes, seus familiares e afins. Portanto, sem gestão integrada não há mudanças efetivas.
Nessa direção, Rodrigues (2012), de forma oportuna, registra a necessária alteração da legislação brasileira no que se refere à dispensação de analgésicos, em especial os opióides. Para ele, “[...] na atenção básica, a tarefa de prescrever e dispensar os opióides ainda permanece uma situação de difícil desfecho” (ANCP, 2012, p. 92).
Recorde-se que o conceito de dor é complexo e abarca fatores físicos, sociais e espirituais. É uma experiência de cunho individual e, portanto, carregada de subjetividade. Daí a importância da equipe Inter profissional para um adequado manejo de controle de sintomas e de dor.
Para a reversão do quadro explicitado anteriormente, são necessários o enfrentamento de obstáculos nas áreas de recursos humanos, a disseminação de informação (há muito desconhecimento e tabu sobre a área em questão), a logística de medicamentos e a distribuição de serviços por região atendendo às especificidades locais.
É pertinente registrar que a Academia Nacional de Cuidados Paliativos (ANCP), fundada em 2005, tem sido responsável pelos principais avanços na área em foco, como por exemplo: estabelecimento de critérios de qualidade para os serviços de Cuidados Paliativos, empenho incessante para a regularização profissional do paliativista, busca de interlocução com os ministérios da Saúde, da Educação, o Conselho Federal de Medicina (CFM) e a Associação Médica Brasileira (AMB). Além disso, contribuiu de forma expressiva para a inclusão dos Cuidados Paliativos como princípio fundamental no novo Código de Ética Médica.
Considerando que as etapas do ciclo de políticas públicas são compreendidas de forma não linear e sequencial, pois dependem da correlação de forças presentes no real, identificam-se os principais problemas da área em foco. Essas etapas são resumi- das por: formulação (a concepção da política pelos tomadores de decisão), implementação (efetivação da política em ação) e avaliação (a comparação entre os resultados planejados e os efetivamente alcançados).
4. INSERÇÃO DOS CUIDADOS PALIATIVOS NO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS)
Cuidados Paliativos e O Sistema Único de Saúde (SUS) teve seus princípios estabelecidos em 1990 com a Lei Orgânica da Saúde (lei nº 8.080). Tal lei dispõe sobre as condições para promoção, proteção e recuperação da saúde, além de dispor sobre a organização e funcionamento dos serviços de saúde brasileiros. Ficou determinado que a saúde é um direito fundamental do ser humano e que cabe ao Estado prover as condições para seu pleno exercício através da formulação e execução de políticas públicas. O SUS é pautado em treze princípios e diretrizes que incluem o acesso universal aos serviços de saúde em todos os níveis de assistência, a integralidade de assistência, entendida aqui como um conjunto de ações articuladas e contínuas em todos os níveis de complexidade do sistema, e a preservação da autonomia das pessoas (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1990). Baseado na Lei Orgânica da Saúde e em seus princípios, em julho de 2002, o Ministério da Saúde (2002) lançou diretrizes para a atenção em cuidados paliativos e controle da dor crônica. Tais diretrizes são justificadas entre outras razões
 (1) pela ampla demanda por cuidados paliativos no Brasil,
 (2) pelo aumento epidemiológico no País de doenças que levam à dor crônica e necessidade de cuidados paliativos, 
(3) pela responsabilidade do Ministério da Saúde de estimular a atenção integral aos doentes, (4) pelo conforto e melhoria de qualidade de vida que os cuidados paliativos e controle da dor crônica são capazes de trazer aos pacientes e suas famílias,
 (5) pela necessidade de estruturar serviços de saúde capazes de ofertar cuidados integrais e integrados que visando minimizar o sofrimento dos doentes e melhorar o acesso ao atendimento humanizado e resolutivo,
 (6) pela necessidade de qualificar a gestão pública nessa área no País e aprimorar seus regulamentos técnicos.
 Cabe ao poder público, segundo as diretrizes lançadas em 2002, garantir a “ampla cobertura no atendimento aos doentes que precisam de cuidados paliativos ou controle da dor crônica no Brasil, garantindo a universalidade, equidade, a integralidade, o controle social e o acesso às modalidades de cuidado e terapêutica” e, também, “o amplo acesso dos doentes às diferentes modalidades de cuidados paliativos: Cuidados Domiciliares, Cuidados Ambulatoriais, Cuidados Hospitalares e Cuidados de Urgência” (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002). O Ministério da Saúde (2002), através das diretrizes para a atenção em cuidados paliativos e controle da dor crônica no Brasil, propõe que as ações nessa área da saúde ocorram nos três níveis de atenção do SUS. De acordo com tais diretrizes, caberia à
Atenção Básica a oferta de cuidados paliativos pelas equipes de Saúde da Família através da assistência domiciliar com alto grau de humanização. Essa proposta compreende que os cuidados paliativos na Atenção Básica possibilitam a desospitalização, a redução de complicações decorrentes de longas internações e a redução dos altos custos que o processo de hospitalização envolve.
À Atenção Especializada de Média Complexidade caberia a assistência ambulatorial, as internações por intercorrências, as internações de longa permanência e o atendimento clínico ou cirúrgico de doentes contra referidos para cuidados paliativos, através de cuidados domiciliares, ambulatoriais e hospitalares de média complexidade. A Atenção Especializada de Alta Complexidade também seria responsável por fornecer assistência ambulatorial, internações por intercorrências, internações de longa permanência, mas, além disso, deveria ofertar assistência domiciliar. Para que a oferta de cuidados paliativos seja plenamente realizada, as diretrizes para a atenção em cuidados paliativos e controle da dor crônica no Brasil (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002) também propõem a capacitação e educação permanente das equipes de saúde de todos os níveis de atenção a partir de um enfoque humanizado. Tal capacitação deveria ser oferecida tanto aos profissionais de nível superior, quanto aos de nível técnico garantindo, assim, o atendimento integral e humanizado aos pacientes que necessitam desses cuidados específicos.
5. CONCLUSÃO
 
 
Os resultados alcançados com os cuidados paliativos e hospice possibilitam compreender o conceito da abordagem de cuidados paliativos e suas peculiaridades, além de identificar os recursos físicos e humanos necessários para o estabelecimento de um serviço de cuidados paliativos em atenção domiciliar. 
Uma equipe especializada e bem treinada pode ser considerada como a essência de um serviço de cuidados paliativos, assim a maior parte dos recursos financeiros devem ser aportadas inicialmente neste sentido. Além disso, apesar da existência de guias e manuais que auxiliam compreensão e estruturação de serviços desse tipo, ainda são necessárias adaptações nas ferramentas utilizadas para avaliação da performance paliativa, considerando o perfil de pacientes em internação domiciliar.
Uma pesquisa realizada identificou que quase metade dos serviços de Cuidados Paliativos do Brasil atuam no estado de São Paulo, com predominância de atendimento tipo ambulatorial, atendendo pacientes oncológicos e não oncológicos, adultos e idosos, em sua maioria com financiamento público. Isso demonstra a escassez de serviços específicos para a modalidade de atenção domiciliar, sobretudo particulares, mesmo a morte em casa sendo apontada como preferencial para pacientes e familiares. Apesar de ser ainda pouco difundida no Brasil, a abordagem de cuidados paliativos vem ganhando cada vez mais espaço no país, principalmente em grandes centros urbanos como a capital paulista.
As transições demográfica e epidemiológica vividas atualmente, juntamente com outros fatores como o avanço das tecnologias médicas e o modelo de pagamento por procedimento (fee for service) praticado atualmente na área da saúde contribuem, cada um à sua maneira, para o aumento dos custos dos sistemas de saúde público e privado. Nesse cenário, comumente são identificadas situações nas quais internações e procedimentos desnecessários são realizados na tentativa de prolongar a vida o máximo possível e afastar a morte às custas de prejuízos à qualidade de vida de pacientes com doenças potencialmente ameaçadoras da vida e incapacitantes. Isso posto, os cuidados paliativos se apresentam como uma necessidade, contribuindo para a promoção de alívio e conforto a pacientes e seus familiares. A equipe é responsável por acolher, orientar, assistir e amparar pacientes, familiares e cuidadores ao longo de todo o processo de paliativos, desde o diagnóstico até o processo de luto.
Considerando que muitos pacientes terminais em CP apresentam dificuldades em aceitar seu diagnóstico ou prognóstico com a comunicação da terminalidade efetuada pelo médico, a presença continuada do psicólogo é fundamental para o paciente evoluir e aceitar favoravelmente sua nova condição (Gorayeb, 2001).
A natureza complexa, multidimensional e dinâmica da doença propõe um avanço dos CP englobando a bioética, comunicação e natureza do sofrimento (Barbosa, 2009). Nesse contexto é possível perceber a relevância da psicologia com suas contribuições para a compreensão dos aspectos psíquicos do sofrimento humano diante de um quadro de doença que passe a ser tratado em CP ou da terminalidade em CP. Compreende-se, portanto, que a contribuição do profissional da psicologia ocorre em diversas atividades, e segundo Franco (2008) estas se dão a partir de saberes advindos de uma visão do fenômeno como pertencente ao campo da mente e das vivências e expressões da mesma, pelo corpo.
Durante as pesquisas observou-se que a prática do psicólogo no campo dos CP além de garantir os princípios estabelecidos pela OMS (2007), com a inclusão desse profissional na equipe interdisciplinar, permite intervenções psicológicas considerando a intensidade do sofrimento que os pacientes e familiares/cuidadores apresentam nesse período, com a proximidade da morte. Percebeu-se ainda que a área dos CP abrange uma gama de situações em que a psicologia pode atuar a fim de minimizar esse sofrimento, em relação ao paciente, a família/cuidadores e a equipe de saúde.
O Ministério da Saúde (2002), a partir das diretrizes para a atenção em cuidados paliativos e controle da dor crônica, propõe a educação permanente dos profissionais da saúde vinculados aos serviços de cuidados paliativos. Essa assistência ainda é pouco difundida no Brasil e, como prevê o Ministério da Saúde (2002), parte dela é atribuída às equipes do Programa de Saúde da Família. No entanto, tais equipes não estão capacitadas ou equipadas para a atenção em cuidados paliativos e faltam serviços integralmente públicos de hospedaria e ambulatório em cuidados paliativos. Como se pôde observar a partir do material analisado, em geral, a atenção em cuidados paliativos não é plena e, sim, associada a algum serviço hospitalar. Além disso, esses cuidados são pouco difundidos no Brasil e apenas uma pequena parcela da população tem acesso a esse atendimento.
Isso contraria a determinação do Ministério da Saúde (2002) que prevê o amplo acesso dos doentes às diferentes modalidades de cuidados paliativos e a ampla cobertura desse serviço em todos os níveis de atenção do SUS. Considerando-se a morte como um processo e não como um evento, é fundamental promover a substituição e a desinstituicionalização dos cuidados hospitalares para a produção de maneiras mais efetivas e humanas de cuidar. Tais maneiras são capazes de promover melhorias reais na construção de formas sociais de tratar e cuidar do sofrimento de pacientes com doenças crônico-degenerativas. Há uma concordância de que os programas de cuidados paliativos são capazes de melhorar a qualidade de vida do paciente com doenças potencialmente fatais e seus familiares. Os profissionais da saúde no Brasil são despreparados para trabalhar com a morte, uma vez que sua formação é voltada para a cura e há pouco conhecimento sobre cuidados paliativos. Seria preciso o desenvolvimento de programas de educação continuada em cuidados paliativos para a conscientização da sociedade e para a reformulação das políticas públicas voltadas aos cuidados no fim da vida. É necessário haver uma intervenção nos cursos de graduação da área da saúde e possivelmente uma reforma curricular para que seja contemplada uma visão mais humana e antropológica do processo de cuidar e morrer. As falhas na formação dos profissionais da saúde são uma das barreiras para a oferta de cuidados humanos e apropriados a pacientes terminais. A grande maioria da população, como afirmado anteriormente, não dispõe de cuidados paliativos. O Brasil ainda não possui uma estrutura pública de cuidados
paliativos que seja adequada à demanda existente e isso impede a consideração das necessidades dos doentes em fase terminal em todos os níveis de atenção como é previsto pelo SUS. Caberia à saúde pública planejar serviços e sistemas de saúde capazes de contemplar os cuidados humanizados e integrais no fim da vida. A maior parte das práticas de cuidados paliativos é feita de forma parcial por equipes inseridas em programas do SUS ou em serviços hospitalares. Muitas dessas equipes, no entanto, não são treinadas ou designadas especificamente para os cuidados paliativos, e têm esse tipo de atendimento apenas como uma de suas várias atribuições. A consequência disso é a falta legitimação desse tipo de cuidado e a dificuldade de articular as equipes que prestam cuidados paliativos com as equipes dos demais serviços de saúde. Embora as ações de humanização da saúde promovidas pelo Ministério da Saúde tenham ampliado as discussões sobre o respeito ao usuário do SUS ainda é muito falha a prática integral de cuidado à saúde, principalmente no que diz respeito aos pacientes com doenças potencialmente fatais. Cabe ressaltar que a integralidade é um dos princípios do SUS e, no entanto, o que se observa de acordo com as publicações analisadas, são ações isoladas de integralidade em cuidados paliativos. É fundamental que todo o sistema de saúde, em seus diferentes níveis de atenção, seja capacitado para acolher o paciente terminal desde o momento do diagnóstico até seu falecimento. A não-prática da humanização, em parte, ocorre devido a uma cultura médica paternalista que não privilegia a autonomia do paciente e que o impossibilita de fazer escolhas acerca dos tratamentos e intervenções durante seu processo de adoecimento. Para que seja possível a humanização é preciso haver a integração de ações curativas, preventivas e de reabilitação em benefício da qualidade de vida do paciente e sua família. Apesar de complexa, a organização de um sistema de saúde que absorva de forma humanizada os pacientes com doenças avançadas e em fase terminal, só é possível se esse sistema se basear em princípios que incluam o cuidado integral, a proteção e o não-abandono do paciente. É possível constatar a dificuldade em se realizar cuidados paliativos no Brasil quando se compara o volume de publicações que teorizam sobre o tema e aquelas que discorrem sobre serviços que efetivamente atuam em cuidados paliativos. Reconhece-se que uma das dificuldades se deve ao alto custo de implantação de alguns serviços de atendimento em cuidados paliativos como, por exemplo, as hospedarias, embora se saiba que posteriormente esses serviços compensam economicamente uma vez que reduzem os altos custos de internações hospitalar. No entanto, a discussão sobre atendimento ou não das necessidades dos pacientes no final da vida deve ultrapassar a questão econômica e privilegiar uma reflexão ética sobre o que é cuidar da saúde. Conclui-se que os cuidados paliativos, por serem uma frente de atendimento nova e por terem pouca ou quase nenhuma articulação nacional, precisam trilhar um caminho de legitimação no Brasil. Isso ocorrerá somente com intervenção do Ministério da Saúde no que diz respeito à formulação de políticas públicas voltadas à atenção em cuidados paliativos e à criação de espaços onde esses cuidados possam ser oferecidos.
6. MÉTODO
Utilizou-se como método a pesquisa bibliográfica, a fim de registrar, organizar e analisar as principais contribuições da intervenção psicológica nos CP, além de propiciar a ampliação de conhecimento e o contato com os avanços já alcançados por outras pesquisas na área. Os procedimentos adotados foram: investigação do material existente na literatura, análise explicativa e seleção do material encontrado a partir de um roteiro de leitura reflexiva, concluindo-se com a síntese integradora do material coletado. O livro principal sob o qual esta pesquisa de baseou foi o Blackbook, enfermagem 1. Edição Reynaldo Gomes de Oliveira, além dos materiais citados, foram realizadas buscas nas bases de dados Scientific Eletronic Library Online (SciELO) e Google Acadêmico, utilizando os descritores “cuidados paliativos” e “hospice” e “cuidados paliativos psiclogicos” com a intenção de encontrar artigos científicos que relacionassem ambos os temas.
7. REFERÊNCIAS
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Black book, enfermagem 1. Edição Reynaldo Gomes de Oliveira
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8. PERGUNTAS PARA TODOS OS GRUPOS.
1. Podemos afirmar que o SUS é pautado em treze princípios e diretrizes que incluem o acesso universal aos serviços de saúde em todos os níveis de assistência Baseado na Lei Orgânica da Saúde e em seus princípios, em julho de 2002, o Ministério da Saúde (2002) lançou diretrizes para a atenção em cuidados paliativos e controle da dor crônica. Tais diretrizes são justificadas entre outras razões, assinale V para verdadeiro e F para falso:
 (V) pela ampla demanda por cuidados paliativos no Brasil, e aumento epidemiológico no País de doenças que levam à dor crônica e necessidade de
cuidados paliativos, 
 (F) para não ter responsabilidade do Ministério da Saúde de estimular a atenção integral aos doentes e não ficar com os cuidados paliativos e controle da dor crônica queixosa de suas famílias,
 (V) pela necessidade de estruturar serviços de saúde capazes de ofertar cuidados integrais e integrados que visando minimizar o sofrimento dos doentes e melhorar o acesso ao atendimento humanizado e resolutivo,
 (V) pela necessidade de qualificar a gestão pública nessa área no País e aprimorar seus regulamentos técnicos.
2. Profissionais da saúde no campo de assistência sobre Cuidados Paliativos e Hospice, tem que apresentar a finitude humana nos cuidados de quem está morrendo. Explique com suas palavras o papel do Enfermeiro.
R. O enfermeiro assume o papel nessa equipe priorizando a qualidade de vida o conforto o alívio da dor enfim o respeito as condições de alguém que vivenciam uma experiência limitante que gera temores e angústias.
3. Fale sobre Cuidados Paliativos e Hospice.
 R. Cuidados paliativos são ações voltadas para a melhoria dos pacientes e familiares que enfrentam problemas associados com doenças que ameaçam a vida, oferecendo suporte físico, psíquico-emocional e social desde o diagnostico até o final da vida. Podem ser realizados em cenários diversos como em casa, hospital, unidade de saúde ou em um Hospice.
Hospice não é um local específico, mas sim uma palavra que traz o conceito e a filosofia de cuidados paliativos. O movimento Hospice moderno promove cuidados integrais á pessoa em processo de terminalidade e á sua família, inclusive no período de luto. Esse conceito é aplicado em locais específicos destinados a pacientes em terminalidade.