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INTRODUÇÃO A palavra vêm do latin e significa lobo = doença que roía a carne e era imprevisível / agressiva. O eritematoso vêm porque a doença causa lesões eritematosas e o sistêmico porque acomete vários órgãos. DEFINIÇÃO “Doença inflamatória crônica, autoimune, de etiologia incerta, caracterizado por produção de auto anticorpos e períodos intermitentes de atividade e remissão” 2 TIPOS CUTÂNEO • Somente restrito a pele (sem acometimento sistêmico) • Apenas manchas na pele, geralmente avermelhadas ou eritematosas • Principalmente nas áreas que ficam expostas à luz solar (rostos, orelhas, colo (“V” do decote) e nos braços) Ou seja, o fator UVB vai fazer uma alteração nos queratinóticos e os pacientes que tem uma predisposição irão reagir a essa exposição a luz e desencadear as lesões de pele. SISTÊMICO: • Tem obrigatoriamente acometimento de algum órgão interno (1 ou mais) • Não fica somente restrito a pele. Um LES cutâneo pode evoluir para um LES sistêmico, porém é raro! O cutâneo quem trata é o dermatologista e o sistêmico quem trata é o reumatologista. São doenças distintas. EPIDEMIOLOGIA • 40 a 50 casos por 100 mil habitantes • 9M: 1H – predominante em mulheres; • Pior prognóstico em negros e pobres. ETIOPATOGENIA: • Genéticas: já tem uma predisposição para a doença • Ambientais: principalmente exposição a luz solar. • Hormonal: estrógeno, por isso mulher é mais acometida (fator de gatilho) • Imunológicos: participação de auto anticorpos (anticorpo começa atacar o tecido saudável) QUANDO PENSAR EM LES? Toda MULHER, principalmente JOVENS, que iniciem quadros clínicos diferente do que estamos acostumados, devemos pensar em LES • Mulheres • Jovens • Negras • Baixa condição social MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS CUTÂNEO-MUCOSAS Essa lesão é indolor. Ainda, conseguimos observar o rash malar que não fica só quando o indivíduo está exposto ao sol, ele fica principalmente no período da noite, sem desaparecer (é infiltrativo) Rash malar com aspecto infiltrativo RASH EM ASA DE BORBOLETA – poupa a região do sulco nasolabial LESÕES ANULARES: centro mais claro e bordas mais eritematosas. Essa paciente iniciou com quadro agudo, apareceram lesões em tronco – a princípio ela ficou com diagnóstico de lúpus cutâneo. VASCULITES DE MMII: lesões vasculíticas na pele ALOPÉCIA: é uma alopécia não cicatricial (naõ deixa cicatriz), principalmente na região frontal, atrás da orelha. A alopécia sara quando ocorre a melhora clínica. FENÔMENO DE RAYNAUD: temos 3 cores: palidez (por acometer a microcirculação) – o vaso vai estreitando (pois está inflamando) → em seguida tem cianose → a todo momento o organismo tenta vencer essas áreas de isquemia → lança mão de várias citocinas par abrir a luz do vaso (e consegue por um tempo) → hiperemia reflexa Precisa ter as 3 fases? Não! Apenas duas fases já caracterizam esse fenômeno. Costuma acontecer mais no frio (porém nada impede que ele ocorra no calor). Temos que pedir para as pacientes usarem luvas, pois se não pode começar a necrosar a ponta dos dedos. Lesão indolor de palato duro: é uma vasculite que esses pacientes fazem. SEMPRE OLHAR A CAVIDADE ORAL LESÕES AFTOSAS: na cavidade bucal: também indolores. ACOMETIMENTO ARTICULAR • Acometimento articular: artrite não erosiva, periférica, intermitente, por vezes migratória e com rigidez matinal < 30 minutos (1) JACCOUD: flexão dos dedos com aparência de deformidade – mas volta ao normal Pode apresentar Jaccoud: é uma frouxidão do tendão e começa a fazer deformidade no dedo (pensamos que o dedo está torto, mas não – ele volta ao normal) PULMONAR • Pleurite ou derrame pleural • Mais comum fazer derrame pleural (pleurite) – costuma ser bilateral, pequenos e são exsudativos. Paciente fazendo derrame pleural temos que ter bom senso e excluir causas infecciosas. Por isso, paciente em quadro lúpico, quando entra em atividade da doença, precisa ser feito diagnóstico diferencial. Paciente lúpico pode fazer infecções de repetição e não ter atividade da doença, necessitando apenas de tratamento da infecção. O tratamento para a atividade da doença é totalmente diferente, se tiver infecção e tratar a atividade da doença, você pode acabar piorando essa infecção. RENAL • Acometimento renal: 75% dos pacientes em algum momento da doença • Biópsia: 100% • Sd. Nefrítica • Sd. Nefrótica • Acidose tubular renal Quando temos dúvidas sobre o acometimento renal → pois o paciente que tem LES pode fazer acometimento renal por várias causas, até causas que não envolvam o LES (como trambos de artéria renal). O ideal é fazer biópsia em TODOS os pacientes, pois geralmente já são pacientes cheios de comorbidades, como por exemplo, o DM. • Classe I e II: alteração leve (muitas vezes não precisamos intervir) • Classe III: já é glomerulonefrite focal (começa a ser uma classe que precisamos intervir) • Classe IV: já vai ser uma glomerulonefrite difusa – precisamos fazer tratamento rápido e agressivo (se não perde função renal). • Classe V: já vai ser uma glomerulonefrite membranosa – porém ainda temos boa resposta ao tratamento • Classe VI: já vai ser uma glomerulonefrite esclerosante - tratamento pesado e mesmo assim eles evoluem para IRC e vão para uso de diálise Se tivermos biópsia renal conseguimos ver o quanto de atividade ou cronicidade renal. Se eu pego no início esse paciente vai ter muito mais atividade do que cronicidade (então conseguimos tratar com boa resposta). Se já pegarmos na fase de cronicidade, geralmente não iremos ter uma boa resposta ao tratamento. Além disso, devemos saber que um paciente pode evoluir sua classe ao longo da doença CARDÍACO • Pode acometer as 3 camadas (PANCARDITE) → pericárdio, endocárdio e miocárdio. • Pericárdio + acometido ► Pericardite/derrame pericárdico ► Risco de tamponamento O pericárdio é o local mais acometido que pode fazer uma pericardite, derrame pericárdico. É muito comum o paciente abrir o lúpus com um derrame pericárdico que geralmente é pequeno, mas existe um risco de tamponamento nos casos não tratados → costuma ser um derrame pericárdico mais LAMINAR • Pacientes podem cursar com miocardite e fazer distúrbios de condução • Endocardite de Libman Sacks → endocardite por vegetação asséptica ► Vegetação asséptica ► Associado a anticorpos antifosfolípides (50%) ► Incidência 11% ► Valva mitral Paciente não tem foco infeccioso ali, está muito associado a anticorpos antifosfolípides, 11% dos pacientes com lúpus podem fazer essa endocardite, e acomete mais a valva mitral HEMATOLÓGICO • Anemia de doença crônica (+ comum) • Anemia 2º a def. Ferro • Anemia Hemolítica • Plaquetopenia ► SAF*** → sindrome do anticorpo antifosfolípide ► PTT → púrpura trombocitopênica • Leucopenia e linfopenia → fazer diagnóstico diferencial com infecção NEUROPSIQUIÁTRICOS • Cefaleias refratárias • Distúrbios cognitivos • Convulsão • Psicose ► Alucinação visualmente é orgânica ► Ilusão Associado Ac. Anti-P ribossomal (“p” de psicose) Primeiro SEMPRE temos que descartar a presença de infecção para depois considerar a psicose pela atividade de doença autoimune. Dificilmente veremos um “lupinho” → ele acomente sistemas, caso contrário será lúpus cutâneo. Pode acometer pulmões, rim, coração, sangue, músculo e ligamentos. Toda vez que nos depararmos com mulheres jovens, negras, que ficam fazendo essas alterações descritas (que não são comuns em pacientes jovens) – temos que pensar que pode ser alteração autoimune por LES PESQUISA DE AUTO-ANTICORPOS – FAN • FAN HOMOGÊNO ► Anti-DNA ► Anti-Histona • FAN PONTILHADOGROSSO ► Anti-Sm ► Anti-RNP • NUCLEAR PONTILHADO FINO DENSO: muito comum em pacientes saudáveis com FAN positivos!!! Atualmente, para dar diagnóstico é imprescindível a presença de pelo menos 1 anticorpo. FAN: temos que tomar cuidado; ele é um anticorpo que não é lido por uma máquina e sim por uma pessoa. Assim, esse FAN pode mudar de um laboratório para o outro (e é super difícil fazer a leitura). Existem milhares de variações dele. O título é o quanto consequimos ver que essa célula contínua corando → toda vez que for um FAN 1:80 já é um FAN positivo. FAN HOMOGÊNO X FAN PONTILHADO GROSSO → podemos pensar que tem anticorpos envolvidos. • FAN homogêneo → podemos inferir que o anti-DNA e o anti-Histona está presente. • FAN pontilhado grosso → podemos inferir que o anti- Sm e o anti-RNP podem estar positivos O padrão nuclear pontilhado fino denso: (é o que não podemos esquecer) pode vir positivo em pessoas saudáveis sem Lúpus. 10% da população vai ter FAN positivo sem doença autoimune – por isso não saimos dosando FAN em todo mundo. ANTICORPOS E ASSOCIAÇÕES CLÍNICAS • ANTI-DNA NATIVO (DUPLA HÉLICE) – 70-75% ► Mais característio ► Nefrite lúpica (principalmente classe IV) O anti-DNA dupla-hélice é bastante específico para LES (E= 95%) e possui importante relação com a atividade da doença e com a nefrite lúpica. Está presente em 70-75% dos pacientes. Altos títulos correlacionam-se com a forma grave da nefrite lúpica (classe IV), sendo o acompanhamento de seus níveis importante para avaliar reposta terapêutica. • ANTI-Sm (10-30%) ► Mais específico (para prova) – Lúpus SIM ► É tão específico quando o anti-dsDNA ► Nefrite membranosa? Anti-Sm: O antígeno Sm (Smith) é uma proteína que se encontra complexada a pequenas partículas de RNA nuclear, formando o snRNP (Ribonucleoproteína Nuclear Pequena – sn = small nuclear). É altamente específico para o LES, sendo considerado por alguns autores o autoan-ticorpo mais específico da doença (E = 99%). Contudo só está presente em 30%dos casos. Ao contrário do anti-DNA, seus níveis não se alte- ram com mudanças na atividade de doença. • ANTI-RNP (U1 RNP) – 30-40% ► Característico da doença mista tecido conjuntivo (DMTC) Anti-RNP: O antígeno RNP (Ribonucleoproteína), de forma semelhante ao Sm, é encontrado complexado a pequenas partículas de RNA nuclear, também formando o snRNP. A presença de altos títulos deste anticorpo está associada à Doença Mista do Tecido Conjuntivo (DMTC) e às síndromes de overlap com a esclerodermia e a polimiosite. Está presente em 40% dos casos de LES. • ANTI-P RIBOSSOMAL (10%) ► Psicose Anti-P: O antígeno P é uma proteína ligada aos ribossomos, estruturas citoplasmáticas que contêm RNA (RNA ribossômico). Estão presentes em 20% dos casos de LES e correlacionam-se com psicose lúpica e depressão. Não confunda o anti-P com o anti-RNP!! • ANTI-HISTONA (50-60%) ► LES induzido por drogas Procainamida Hidralazina Penicilamina Anti-Histonas: São autoanticorpos voltados contra os diversos tipos de histona – proteínas estruturais do núcleo que se ligam às cadeias de DNA dupla hélice. Existem os tipos H1, H2, H3 e H4. Estes anticorpos estão bastante relacionados ao lúpus induzido por drogas (procainamida e quinidina – anti-H2; hidralazina e clorpromazina – anti-H1, H3, H4), presentes em 95- 100% desses pacientes. No LES idiopático, sua prevalência é de 70%. • ANTI-RO (SSA) – 30% ► LES neonatal ► Bloqueio cardíaco congênito ► LES cutâneo subagudo ► Fotossensibilidade (UV estimula produção de anti-Ro!!!) ► Associação com Sd, Sjogren ► LES idoso ► Pneumonite aguda Paciente com Lúpus na gestação: temos que rastrear todos os anticorpos nesse paciente, pois o obstetra terá que ser avisado para ficar de olho nas complicações cardíacas. Toda vez que eles tem RO + as lesões de pele se tornam muito mais agressivas, de difícil tratamento, eles possuem muito mais fotossensibilidade. • ANTI-LA (SBB) – 10-15% ► Sd. Sjogren ► LES neonatal/bloqueio cardíaco Anti-Ro (SS-A) e Anti-La (SS-B): O antígeno Ro e o antígeno La são fosfoproteínas complexadas a fragmentos de RNA nuclear. Esses autoanticorpos geralmente aparecem em conjunto. O anti-Ro (SS-A) está presente em 30% dos casos de LES, enquanto o anti-La (SS-B) encontra-se em apenas 10%. Os dois anticorpos reagem à mesma estrutura, porém, cada um ataca um epítopo diferente. Ambos estão associados à síndrome seca (Sjögren), frequentemente relacionada ao LES. O anti-Ro (SS-A) também se relaciona ao lúpus cutâneo subagudo, à fotossensibilidade, à vasculite cutânea e à doença pulmonar intersticial. As gestantes lúpicas anti-Ro positivas têm chance aumentada de parirem filhos com bloqueio cardíaco congênito ou lúpus neonatal, ao transmitirem esses anticorpos para o feto através da placenta. Esse autoanticorpo quase sempre está presente nos raros casos de LES com FAN negativo. Ambos têm correlação negativa com a nefrite lúpica, isto é, paciente anti-Ro/anti-La positivo têm menos chance de nefrite. • AC. ANTI-FOSFOLÍPIDES: ► Anticardiolipina (aCL) ► Anticoagulante lúpico (LAC) ► Anti-beta2 glicoproteína 1 (Ab2gp1) ► Associado a abortos e tromboses (síndrome do anticorpo antifosfolípide) Antifosfolipídio: O grupo de anticorpos anti- fosfolipídios é composto por três elementos: (1) anticoagulante lúpico; (2) anticardiolipina; (3) Anti-β2 Glicoproteína 1. A presença desses anticorpos é o marco laboratorial da síndrome antifosfolipídio, que será abordada com detalhes no capítulo a seguir. Pelo menos um dos três é encontrado em cerca de 50% dos pacientes com LES. • ANTI-NUCLEOSSOMO ► Nefrite lúpica ► Cuidado: ele isolado não faz o diagnóstico Sempre temos que dosar os Ac. Anti-fosfolípides sob um diagóstico de LES → pois a síndrome anti-fosfolipide pode ser a responsável por causar LES . Ainda, eles podem ter esses anticorpos positivos sem ter a síndrome SAF. CRITÉRIOS CLASSIFICAÇATÓRIOS ANTIGOS *Artralgia = tem dor articular mas não tem derrame articular, ou seja, não tem artrite. *FAN + = para classificar como lúpus, hoje obrigatoriamente o FAN tem que ser +!! *Frações de C3, C4 e CH50 = acompanhar atividade da doença. Quando feito o diagnóstico da doença, já tem os anticorpos e já tem os critérios clínicos. Para acompanhar, solicita o Anti-DNA, C3, C4 e, quando o serviço tiver, pedir o CH50. Porque quando começar a reduzir complemento e aumentar anti-DNA, ficar atendo porque esse paciente pode entrar em atividade da doença. Ou muitas vezes esses pacientes podem cursar com complementos reduzidos crônicos e eles ficam ali e não melhoram nunca não significando que eles não entraram em atividade da doença. NOVOS CRITÉRIOS Os critérios foram renovados e surgiu um critério novo. O que mudou? Agora esses critérios são por pontuação, então tem as mesmas características clínicas do outro, só que agora essas alterações clínicas recebem pontuação. Ex: se o paciente tem artrite e fez uma sinovite ou artralgia, ele já recebe 6 pontos, se fez lesão hematológica, se for uma leucopenia ele tem 3 pontos, se plaquetopenia 4 pontos, uma anemia hemolítica 4 pontos. Ou seja, vai pontuando a parte clínica do paciente e pontuando os anticorpos também. O FAN nem entra porque ele já é obrigatório para diagnóstico. Além disso, também pode ter associados os critérios de anticorpos. FAN > 1/80 já é +. Nesses critérios estão aumentados a especificidade e sensibilidade do método. *Para ser paciente lúpico: tem que atingir 10 pontos! *Classe renal III ou IV: pacientes que já atingem 10 pontos. Então só a biópsia positiva para lesão renal, não há necessidade das outras pontuações PROGNÓSTICO FATORES DE MAU PROGNÓSTICO • Sexo feminino • Etnia: não brancos• Apresentação precoce: quando abre um LES jovem, o sistema imunológico está muito mais ativo – e com o passar dos anos esse sistema imune vai ficando mais inativo • Nível socioeconômico: devido ao atraso no diagnóstico e no tratamento • Acometimento renal e neurológico: toda vez que eles abrem o quadro com alt. Renal → você trata → ele entra em remissão → e quando ele abrir a doença novamente, vai abrir com acometimento no mesmo orgão! MEDIDAS GERAIS • Fotoproteção ► UV-B → o raio solar faz quebra de queratinócios e causa lesão tecidual → estimula o sistema imunológico → começa a ter lesões em orgãos alvos ► São fornecidos pelo alto custo • Cessar tabagismo ► Aterosclerose ► Diminuição do efeito cloroquina • Controle de comorbidades ► O risco cardiovascular desse paciente já é maior por ele ser um indivíduo autoimune • Vacinação ► Pois o sistema imunológico deles não pode ficar trabalhando para combater a infecção, se não a doença volta TRATAMENTO MEDICAMENTOSO • Individualizado: nenhum paciente é igual ao outro • Compartilhado • Gravidade e órgão / sistema acometido • Hidroxicloroquina = sempre usar se possível ► Ao menos que o paciente tenha contraindicação ao uso dessa medicação. ► Droga usada a mais de 70 anos e tem todos os efeitos colaterais muito bem descritos. ► Dose: 5mg/kg/dia → NUNCA DAR SOBREDOSE. ► Tem como efeito colateral fazer deposição na retina (acompanhamento pelo menos anual com oftalmo) → Em 5 anos tem 1% de chance, em 10 anos 2%, em 20 anos ai aumenta 20% mesmo assim, ainda é baixa para a segurança da droga. ► Medicação reduz flares do paciente. ► Melhora o perfil lipídico. ► Melhora a alteração plaquetária. ► Droga que modula o sistema imunológico, ela não é imunossupressora, então pode-se usá-la em pacientes gestantes, em pacientes que está infectado. • Corticoide: Saber quanto e quando entrar!! ► Tomar cuidado com os pacientes que fazem infecção porque não podem fazer pulso. ► Pacientes com alteração renal é feito pulso de corticoide que consiste em doses elevadas de corticoide. Ex: doses de 1g por 3 dias ► Ex.: infecção + pulso Na maioria das vezes não costuma evoluir: se ele é mais brando ele vai permancer assim. Porém isso não é regra. ÓRGÃO ESPECÍFICO: • Avaliar qual órgão eventualmente está sendo acometido e a partir disso avaliar quais imunossupressores podem ser usados. • Exemplos de imunossupressores usados no lúpus: ► Azatioprina ► Micofenolato de mofetil (ótimo principalmente para controle da parte renal) ► Ciclofosfamida (medicação que se consegue no alto custo fácil) ► Metotrexato (nos casos de maior acometimento articular) BIOLÓGICOS: • Rituximab: medicação que ajuda muito o flare da doença. Quando já usou a ciclofosfamida e ele entra em atividade novamente e não responde a ciclofosfamida → tenta o Rituximabe nesses pacientes • Belimumabe: medicação que ajuda muito na parte de pele e articular, não tem indicação para a parte renal. LEMBRAR SEMPRE • MULHER JOVEM + • Fazendo poliartralgias inflamatórias; • Que tem febre sem causa; • Emagrecimento sem causa; • HAS dentro e fora da gestação, angina/IAM, convulsão/AVC; • Fotossensibilidade e/ou lesão cutânea eritematosa; • Alopecia; • Fazendo fenômeno de Raynaud; • Hematúria sem história de litíase renal ou ITU.
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