nefrite lúpica

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NEFRITE LÚPICA
INTRODUÇÃO
› A nefrite lúpica é uma complicação muito frequente encontrada em 30 a 80% dos pacientes com LES (mulheres jovens), sendo ainda a maior causa de morbimortalidade da doença.
› A maioria dos quadros renais apresenta-se nos primeiros 5 anos de LES.
Patogenia: Nefropatia induzida por imunocomplexos depositados ou formados in situ (auto anticorpos FAN, anti DNA ) → ativação do complemento e resposta inflamatória → lesão glomerular e vascular.
CLASSIFICAÇÃO
↪ São seis classes histopatológicas da nefrite lúpica: I= mesangial mínima; II = proliferativa mesangial; III = focal; IV = difusa (nome antigo: proliferativa difusa); V= membranosa; VI = esclerótica avançada. 
› A transformação entre as classes histológicas pode ocorrer tanto de classes mais graves para as menos graves (em resposta a terapêutica instituída), como no sentido inverso, sobretudo em situações de recidivas ou tratamento inadequado.
IMPORTANTE!!!
 Mais comum e mais grave: classe IV (nefrite difusa). OBS.: Caracterizada por síndrome nefrótica, hematúria e disfunção renal.
 Manifestação com síndrome nefrótica franca: classe V (nefrite membranosa) 
Complicação da classe V: trombose de veia renal. OBS.: Síndrome nefrótica → mais suscetível a eventos trombóticos → forte dor lombar, piora da função renal, hematúria.
Peculiaridade laboratorial da classe V: geralmente anti-DNA negativo e complemento sérico normal. OBS.: Quanto mais grave a nefrite lúpica, maior é a chance de encontrarmos o anticorpo anti- DNA nativo (dupla-hélice) positivo e níveis baixos de complemento sérico!!! A nefrite lúpica membranosa foge a essa regra.
QUADRO CLÍNICO e LABORATORIAL
↪ Pacientes com as formas mais leves de lesões histológicas, confinadas à região mesangial (classes I e II), em geral têm sedimento urinário pouco ativo e proteinúria (presente em um terço) inferior a 1g/dia. Os testes sorológicos (anti-DNA e complemento sérico), entretanto, podem estar alterados, mesmo sem existir comprometimento da função renal.
↪ Pacientes com histologia classe III apresentam alterações clínicas renais mais evidentes: hematúria e cilindros hemáticos em 50% dos casos; proteinúria sempre presente e com características nefróticas em aproximadamente 30% dos casos. HAS é muito frequente e a sorologia para LES costuma estar positiva no momento da biopsia renal.
↪ Pacientes com glomerulonefrite lúpica difusa (classe IV) apresentam-se com a forma mais ativa, e frequentemente grave, de envolvimento renal. Em aproximadamente 75% dos casos, o sedimento urinário está alterado, e mais da metade apresenta síndrome nefrótica franca. Insuficiência renal moderada é bastante comum, e evolução com rápida perda de função pode ocorrer em 20% dos casos. Os portadores habitualmente se apresentam com hipocomplementenemia significativa e altos níveis de anti-DNA.
↪ Na glomerulonefrite membranosa do LES (classe V), o quadro clínico habitual é o da síndrome nefrótica com função renal preservada. Pode haver sedimento urinário ativo e hipertensão arterial de modo inconstante. Reduzida atividade sorológica. OBS.: A nefropatia membranosa lúpica pode estar associada à trombose da veia renal, como complicação da síndrome nefrótica e/ou por defeitos de coagulação da própria doença de base, como a ocorrência de anticorpos antifosfolipídicos.
↪ Pacientes com histologia classe VI geralmente se apresentam com insuficiência renal crônica lentamente progressiva, associada a proteinúria e alterações discretas no sedimento urinário.
OBS: No quadro clínico, geralmente também há atividade sistêmica da doença: acometimento articular, hematológico, cutâneo ou de serosas.
Testes imunológicos na nefrite lúpica
› O FAN possui sensibilidade de 90% para o diagnóstico de lúpus e especificidade de 70%. É importante lembrar que este exame pode ser positivo em diversas outras situações clínicas, como em outras doenças reumatológicas, neoplasias, infecções etc. 
› O anti-DNA está presente em até 90% das nefrites lúpicas não tratadas. 
› A hipocomplementemia é um bom marcador de atividade da doença, sendo usada tanto no diagnóstico, como no acompanhamento de recidivas e avaliação de efeito de tratamento. 
Como identificar a ATIVIDADE renal do lúpus? A atividade nefrítica lúpica, pode (e deve) ser monitorizada acompanhando-se os níveis séricos do anticorpo anti-DNAds e também os níveis séricos do complemento total (CH50) e seus componentes (C3 e C4).
▶ Exames laboratoriais para avaliar a FUNÇÃO renal (EAS, proteinúria de 24 horas, creatinina) também são mandatórios. O envolvimento renal no LES, segundo a American College of Rheumatology, é definido pela presença de proteinúria persistente > 500 mg/dia e/ou presença de cilindros celulares no sedimento urinário, desde que outras causas estejam afastadas (p. ex., infecções do trato urinário e efeito de drogas).
DIAGNÓSTICO
› O diagnóstico e classificação histológica definitivos é feito pela biópsia renal, sendo esta, útil para adequação do tratamento específico, avaliação prognóstica e exclusão de outros achados não relacionados ao LES.
- A biópsia no LES tem padrão patognomônico na IF: padrão full house ⇨ depósitos de vários tipos de imunoglobulinas (IgG, IgM, IgA), além de complemento (C3, C4 e C1q). 
› As lesões histológicas renais no LES são heterogêneas e sujeitas a transformações no decorrer do seguimento em longo prazo (intercambialidade e superposição).
LEMBRAR: A biópsia renal não deve atrasar o tratamento (tratar empiricamente)!!!
▶ DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
Podemos dividir os diagnósticos diferencias em dois grupos: 
1. Doença renal sem manifestações clínicas: deve-se fazer diagnóstico diferencial com qualquer glomerulopatia primária, porém sempre suspeitar de nefrite lúpica em mulheres jovens e com outras doenças autoimunes associadas.
2. Doença renal com manifestações sistêmicas: os diagnósticos diferenciais incluem crioglobulinemia, vasculites relacionadas a ANCA, neoplasias e infecções.
Obs.: Vale ressaltar que o paciente com LES pode apresentar inúmeras alterações renais, que NÃO são devidas à nefrite lúpica, incluindo: microangiopatia trombótica, amiloidose, nefrite túbulo-intersticial mediada por IC, doenças infecciosas túbulo-intersticiais ascendentes, infecções renais oportunistas e lesões induzidas por drogas nefrotóxicas.
TRATAMENTO
↪ As nefrites lúpicas classes I e II são de bom prognóstico e não necessitam de terapêutica específica, a não ser que progridam para classes mais graves.
↪ As lesões de classe III ou IV, ou qualquer forma que apresentar declínio de função renal ou crescentes celulares à histologia renal, devem ser tratadas com imunossupressão rígida de duração aproximada de 24 meses. O tratamento é dividido em indução e manutenção:
Fase de indução (primeiros seis meses): pulso com metilprednisona IV por 3 dias (seguido de prednisona oral) + ciclofosfamida IV (podendo ser em pulsos mensais).
Fase de manutenção (de seis meses a pelo menos dois anos): envolve hidroxicloroquina (reduz chance de atividade de doença) + prednisona (5-10 mg/dia) + micofenolato oral ou azatioprina oral.
↪ O tratamento da nefrite membranosa (classe V) permanece controverso... Pacientes assintomáticos não requerem tratamento. A remissão espontânea ocorre em 50% dos casos! A doença moderada geralmente responde à corticoterapia isolada (1 mg/kg/dia de prednisona). Naqueles que não respondem, e evoluem com piora da função renal e síndrome nefrótica grave, os imunossupressores estão indicados.
↪ A lesão renal classe VI é sequelar e não há benefício de terapêutica medicamentosa.
Obs.: Os IECA e BRA são benéficos no controle da proteinúria e da hipertensão arterial (alvo < 130 x 80 mmHg), e os diuréticos melhoram o edema associado. Além disso, devem-se tratar agressivamente a dislipidemia e os fatores de risco de aterosclerose (estatinas).
	CLASSE
	ACHADOS
	LABORATÓRIO
	TRATAMENTO
	I 
 Mesangial mínima
( pouco encontrado na prática)
	Paciente assintomático do ponto de vista renal. 
Mínima alteração mesangial → presençade complexos imunes, sem hipercelularidade. 
	Não há alterações no exame de urina ou função renal.
Complemento baixo e DNA de dupla fita + pode estar presente.
	Nenhum
	II 
Mesangial
Proliferativa
(10-20%)
	Clínica branda. 
Caracterizada por hiper-celularidade mesangial ou expansão da matriz mesangial. 
	 Proteinúria discreta (< 1 g/24h)
 Hematúria discreta
 Creatinina normal
Complemento baixo e DNA de dupla fita + pode estar presente
	O prognóstico é bom e nenhuma terapia específica é recomendada. Se surgirem indícios clínicos → Biopsiar de novo para avaliar mudança de classe.
	III 
Focal
(10-20%)
	Possíveis HAS, sínd. nefrí-tica ou mesmo nefrótica. 
Alterações proliferativas (hipercelularidade) focais (< de 50% dos glomé-rulos), sendo usualmente associada a depósitos subendoteliais. Crescen-tes glomerulares e necrose fibrinoide podem ocorrer.
	 Proteinúria elevada
 Hematúria presente
 Creatinina normal ou ↑
 Pode evoluir para tipo IV a qualquer momento
 Complemento baixo e DNA de dupla fita +
	Leve: corticoide ↓ dose.
Grave: igual classe IV.
	IV 
Difusa
(40-60% mais comum)
	HAS está invariavelmente
presente e a insuficiência renal é marcante.
Lesões histológicas seme-lhantes às da classe III, porém em > 50% dos glomérulos.
	 Proteinúria elevada
 Hematúria intensa
 Creatin. normal ou ↑
 Complemento consu-mido e DNA de dupla fita fortemente +
	Pior prognóstico de todas as classes. Imunossupressão agressiva (corticoi-des em ↑ doses + ciclofosfamida ou micofenolato).
	V Membranosa
(10-20%)
	Síndrome nefrótica.
Espessamento difuso da MBG com imunodepósi-tos subepiteliais, além de alterações mesangiais.
	 Proteinúria nefrótica (com função renal normal)
 Pode evoluir com inflamação glomerular e hematúria.
	Iniciar corticoide para tentar remissão da S. nefrótica. Sem resposta: associar
citotóxico.
	VI Esclerosante
(5%)
	Insuficiência renal crônica
Esclerose global ≥ 90% dos glomérulos, sem evidência de lesão ativa. Pode ser a evolução das formas crônicas das classes III, IV ou V.
	Proteinúria e hematúria discretas e perda de função renal.
	Terapia de substituição renal (diálise,transplante). Indicação de tto imunossupressor apenas em função do acometimento de outros órgãos.