Síndrome do ovário policístico (SOP)

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S Í N D R O M E D O O V Á R I O P O L I C Í S T I C O
LAYANE SILVA 
Incidência: afeta 4-12% das mulheres na idade reprodutiva; sintomas de
excesso de androgênios variam entre grupos étnicos.
Prevalência: varia de 6 a 16%.
A síndrome do ovário policístico (SOP) é uma endocrinopatia comum em
mulheres durante o menacme, cujas principais características clínicas são
oligo-ovulação ou anovulação crônica, sinais de excesso androgênico
(diferentes graus de manifestação) e múltiplos pequenos cistos ovarianos.
1935: Stein-Leventhal definiu como uma associação entre amenorreia e a
forma policística dos ovários.
2004: Consenso de Rotterdam foi publicado em conjunto pelas Sociedades
Americana de Medicina Reprodutiva – ASRM e Sociedade Europeia de
Reprodução Humana e Embriologia – ESHRE.
2012: revisão do Consenso de Rotterdam.
SÍNDROME DO OVÁRIO POLICÍSTICO (SOP): disfunção ovulatória na qual as
mulheres afetadas devem ter pelo menos 2 dos seguintes critérios de
Rotterdam: (1) oligo-ovulação e/ou anovulação, (2) hiperandrogenismo
(clínico e/ou bioquímico) e (3) ovários policísticos identificados ao exame
ultrassonográfico - deve-se excluir hiperplasia suprarrenal congênita, tumores
secretores de androgênios e hiperprolactinemia (diagnóstico de exclusão).
DEFINIÇÃO
Síndrome de acantose nigricante hiperandrogênica resistente à insulina
(HAIRAN): presença de hiperandrogenismo acentuado, resistência
insulínica grave e acantose nigricante.
HIPERTECOSE OVARIANA E SÍNDROME DA HAIRAN: forma mais grave de
SOP, condição rara que se caracteriza por ninhos de células tecais luteinizadas
distribuídos pelo estroma ovariano, causa hiperandrogenismo grave, sinais
evidentes de virilização (clitoromegalia, calvície temporal e engrossamento da
voz), aumento da resistência insulínica e acantose nigricante.
DEFINIÇÃO DA SÍNDROME DO OVÁRIO POLICÍSTICO
desregulação do gene CYP11a em pacientes com SOP, gene que codifica a
enzima de clivagem da cadeia lateral do colesterol (etapa limitante da taxa
de biossíntese de esteroides).
suprarregulação de outras enzimas na via androgênica biossintética.
envolvimento do gene receptor de insulina do cromossomo 19p13.2
Suspeita-se de origem genética multifatorial e poligênica, há possibilidade de
transmissão autossômica dominante, com expressão em indivíduos do sexo
feminino e masculino - os genes supostamente envolvidos são aqueles
relacionados com a síntese de androgênios e à resistência à insulina - outras
suspeitas incluem:
ETIOLOGIA
FISIOPATOLOGIA
FATORES ENDÓCRINOS
não se sabe se a disfunção hipotalâmica é causa primária de SOP ou se é
secundária a feedback anormal dos esteroides.
A anovulação em mulheres com SOP é caracterizada por secreção inadequada
de gonadotrofinas, assim, há alterações no padrão de secreção de
gonadotrofinas (GnRH), que resulta em hipersercreção característica de LH,
aumento na amplitude dos pulsos e secreção de FSH baixa ou no limite inferior
- que causam hiperatividade das células da teca que produzirão mais
androgênios (testosterona) sem a conversão proporcional deste androgênio
em estradiol em função do desbalanço entre secreções de LH e FSH.
I. GONADOTROFINAS
a exposição intrauterina a elevadas concentrações de androgênios
promove alterações na programação central da regulação do eixo
hipotálamo-hipófise-ovariano (HHO), e tende à hipersecreção de LH.
mulheres com SOP tem menor sensibilidade hipotalâmica ao retrocontrole
feitos pelos estrogênios e progesterona de origem ovariana, com
resistência dos neurônios secretores de GnRH à regulação inibitória feita
pela progesterona, o que prologariam os pulsos de GnRH e LH.
Insulina e LH estimulam a produção androgênica das células da teca ovariana,
assim, os ovários afetados secretam níveis elevados de testosterona e
androstenediona, que contribuem para aumento nos níveis de estrona em
razão da conversão periférica de androgênios em estrogênios por meio da
atividade aromatase.
II. ANDROGÊNIOS
mulheres com SOP tem graus elevados de resistência insulínica para ação
da insulina no músculo estriado e no tecido adiposo, e hiperinsulinemia
compensatória independente da presença ou não de obesidade.
Complicações: DM tipo 2, HAS, dislipidemia e doença cardiovascular (DCV).
IGF-1: atua na produção de androgênios ovarianos, estimulando a
proliferação de células da teca.
Definida como absorção reduzida de glicose em resposta a uma quantidade de
insulina cujo mecanismo está relacionado com uma anormalidade pós-ligação
na transdução do sinal mediado pelo receptor insulínico. Há papel significativo
da insulina e do IGF-1 na produção anômala de androgênios, assim, o aumento
da insulina circulante tem efeito direto na produção de androgênios ovarianos,
uma vez que esta possui ação sinérgica ao LH nas células da teca, estimulando
a produção de androgênios.
Há papel significativo da insulina e do IGF-1 na produção anômala de
androgênios, assim, o aumento da insulina circulante age na produção de
androgênios ovarianos, uma vez que esta possui ação sinérgica ao LH nas
células da teca, estimulando a produção de androgênios - e está envolvida na
redução da produção da proteína carreadora de androgênios (SHBG) pelo
fígado. Ambos efeitos aumentam a concentração de testosterona livre, ou seja,
da fração ativa do hormônio, em função disso, o uso de sensibilizadores
periféricos à ação da insulina reduz os níveis de testosterona circulante em
mulheres com SOP, na presença ou não de obesidade.
III. RESISTÊNCIA À INSULINA
IV. GLOBULINA DE LIGAÇÃO AO HORMÔNIO SEXUAL
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 níveis baixos de SHBG foram associados a problemas no controle da
glicose e a risco de desenvolvimento de DM tipo 2.
Mulheres com SOP tem níveis elevados de globulina de ligação ao hormônio
sexual (SHBG), glicoproteína produzida no fígado, que liga-se a maior parte
dos esteroides sexuais, cuja síntese é suprimida por insulina e androgênios,
corticoides, progesterona e hormônio do crescimento. Assim, há menos
androgênios circulantes ligados a proteínas e mais circulam livres e
disponíveis para ligarem-se aos receptores nos órgãos-alvo, assim, há níveis
de testosterona total na faixa normal apesar da hiperandrogenia clínica.
Embora os níveis androgênicos normalmente estejam elevados, os níveis de
progesterona são baixos em razão dos ciclos anovulatórios cujo mecanismo é
desconhecido, mas a hipersecreção de LH tem implicações na irregularidade
menstrual, e a anovulação pode resultar de resistência insulínica - visto que há
retorno dos ciclos ovulatórios após iniciar tratamento com metformina
(agente sensibilizador da insulina). Considerando que o desenvolvimento
folicular normal depende da sincronia entre gonadotrofinas (LH e FSH),
insulina, IGF-1, AMH, enzimas ligadas à esteroidogênese e outros fatores de
crescimento, pode-se compreender o impacto que estas mudanças regulatórias
causam sobre a foliculogênese ovariana. Em mulheres com SOP, o
recrutamento e ativação folicular ocorrem de maneira intensa, porém com
menor atresia dos folículos em estágios iniciais, assim, apesar do recrutamento
mais proeminente não há depleção precoce da população de folículos - os
menores níveis de FSH dificulta o crescimento do folículo até estágios
maduros, os quais acabam estacionados em estágios intermediários.
V. ANOVULAÇÃO
FATORES GENÉTICOS
a expressão de genes no tecido ovariano de mulheres portadoras de SOP
demonstra padrões distintos entre grupos com desregulação na expressão
de genes ligados a processos biológicos.
em mulheres SOP não obesas ocorrem alterações na expressão de
receptores de LH, que levam ao padrão de hipersecreção de androgênios, já
em mulheres SOP obesas há alteração nos receptores de insulina, com sub
expressão destes receptores em tecidos metabólicos (tecido adiposo) e
aumento da expressão no tecido ovariano.
a fisiopatologia inclui outros genes reguladores de vias biológicas de
transporte de substância transmembrana, regulação deendocitose e
reciclagem de receptores.
Há evidências de padrão mais complexo de hereditariedade, envolvendo
múltiplos genes, pode-se identificar alterações em múltiplos loci associados à
SOP (doença oligo ou poligênica), há também a influência de penetrância
gênica incompleta, modificações epigenéticas e fatores ambientais.
Em mulheres com SOP, as queixas tem origem em diversos efeitos endócrinos
e incluem irregularidade menstrual, infertilidade, manifestações de excesso de
androgênio ou outras disfunções endócrinas.
SINAIS E SINTOMAS
- MANIFESTAÇÕES CLÁSSICAS: hiperandrogenismo resulta de alterações na
programação da regulação do eixo HHO, com interferências na sensibilidade
do hipotálamo ao feedback exercido pelo estrogênio e progesterona de origem
ovariana, assim, há secreção atípica de GnRH, que determina a secreção de
pulsos anárquicos de gonadotrofinas, caracterizado pela hipersecreção de LH,
levando a ciclos anovulatórios, com recrutamento inicial de múltiplos
folículos, porém sem a maturação completa, mantendo-os retidos em
desenvolvimento intermediário (morfologia policística dos ovários). 
A anovulação secundária a esse processo gera atraso menstrual com ciclos
longos e normoestrogênicos, já que o crescimento folicular ocorre
parcialmente, causando oligomenorreia e infertilidade. 
Ademais, o efeito direto dos androgênios sobre os folículos pilosos e sebáceos
leva aos sinais e sintomas clínicos do hiperandrogenismo, como hirsutismo,
acne, pele oleosa, queda de cabelo e nos casos mais graves, sinais de
virilização com clitoromegalia e alopecia androgênica.
I. DISFUNÇÃO MENSTRUAL
Varia de amenorreia que resulta de anovulação a oligomenorreia até
menometrorragia episódica com anemia, visto que a ausência de ovulação
impede a produção de progesterona e queda da progesterona que desencadeia
a menstruação.
- Amenorreia: ausência de menstruação por > 3 meses consecutivos, pode ser
causada por níveis elevados de androgênios, estes podem neutralizar o
estrogênio e produzir endométrio atrófico - sendo comum observar
amenorreia e camada fina de endométrio em pacientes portadoras de SOP com
altos níveis androgênicos.
- Sangramento intenso e imprevisível: não há produção de progesterona em
função da ausência de ovulação, o que resulta em exposição crônica aos
estrogênios, com isso, há estimulação mitogênica constante do endométrio -
essa instabilidade do endométrio espessado resulta em sangramento com
padrão imprevisível.
- Oligomenorreia: < 8 períodos menstruais em 1 ano.
II. HIPERANDROGENISMO
Manifesta-se clinicamente como hirsutismo, acne e/ou alopecia androgênica,
sinais de virilização (aumento da massa muscular, redução das mamas,
engrossamento da voz e clitoromegalia), que reflete níveis androgênicos
elevados e exige investigação imediata para verificar presença de tumores
produtores de androgênios no ovário ou na glândula suprarrenal.
HIRSUTISMO: presença de pelos terminais escuros e ásperos distribuídos com
padrão masculino, comumente causado pela SOP (70-80%) e outras causas
mais frequente são hirsutismo idiopático e alguns medicamentos, em geral, se
inicia na fase final da adolescência (início da terceira década de vida).
- Fisiopatologia: aumento nos níveis dos androgênios atua na determinação do
tipo e distribuição de pelos, assim, dentro de um folículo piloso, a testosterona
é convertida em di-hidro-testosterona (DHT) pela enzima 5a-redutase. A
conversão é irreversível, e apenas os pelos de áreas sensíveis a androgênios
são alterados dessa forma em pelos terminais, assim, as as áreas mais comuns
afetadas com excesso de crescimento piloso incluem lábio superior, queixo,
costeletas, tórax e linha alba da parte inferior do abdome.
Hipertricose: aumento
lanuginoso generalizado, ou
seja, presença de pelos
macios e pigmentados
associado ao uso de
medicamentos e
malignidades.
MEDICAMENTOS QUE PODEM CAUSAR HIRSUTISMO Escutiforme: padrão de
distribuição de pelos no
abdome inferior.
nas mulheres, há padrão
triangular sobre o monte
pubiano, e nos homens,
os pelos se estendem
sobre a linha alba
assumindo a forma de
diamante.
Etnia: de acordo com a etnia do paciente pode-se considerar hirsutismo
valores entre 4-6 (mais baixo para orientais e mais alto para mulheres do
Oriente Médio, hispânicas e de outras regiões do Mediterrâneo).
Genética: há uma forte tendência familiar para desenvolvimento de
hirsutismo pelas diferenças genéticas na sensibilidade dos tecidos-alvo a
androgênios e à atividade da 5a-redutase.
- Sinais de pontuação de Ferriman-Gallwey: usada para quantificação do grau de
hirsutismo, a distribuição anormal de pelos é avaliada em 9 áreas do corpo e
pontuadas de 0 (ausência completa de pelos) a 4 (crescimento acentuado de
pelos terminais) - aumentos na pontuação numérica correspondem a maior
densidade pilosa em uma determinada área, assim, hirsutismo como pontuação
igual ou superior a 8 usando a versão modificada (pode ser brando, moderado
ou grave, dependendo da localização e densidade do crescimento piloso).
- indivíduos de origem mediterrânea têm maior concentração de folículos
pilosos que os de origem norte-europeia, e uma concentração muito maior que
os de origem asiática.
- deve-se observar a distribuição dos pelos em áreas não androgênio
dependentes, como antebraço, que deve refletir o esperado para dada
paciente.
LAYANE SILVA 
III. ACNE
no folículo piloso, a testosterona é convertida no interior das glândulas
sebáceas a seu metabólito mais ativo (DHT) pela 5a-redutase, que possui 2
enzimas - isoenzima 1 predomina nas glândulas sebáceas.
Quando persistente ou de início tardio sugere SOP, sua patogênese envolve 4
fatores: bloqueio da abertura folicular por hiperceratose, produção excessiva
de sebo, proliferação de Propionibacterium acnes comensal e inflamação. Em
mulheres com excesso androgênico, a estimulação excessiva dos receptores
androgênicos na unidade pilossebácea aumenta a produção de sebo, que causa
inflamação e formação de comedão.
- Tratamento: visa reduzir a inflamação, diminuir a produção de queratina e
reduzir a colonização por P. acnes e os níveis androgênicos para diminuir a
produção sebácea.
Independente do escore, se os pelos têm localização em áreas mais expostas
que incomodam a paciente, como a face, deve-se realizar o tratamento.
IV. ALOPECIA ANDROGÊNICA FEMININA
deve-se excluir disfunção da tireoide, anemia ou outras doenças crônicas.
Compreende a perda de cabelos que evolui lentamente e se caracteriza por
afinamento difuso na coroa, com preservação do contorno frontal do couro
cabeludo e recessão bitemporal, sua patogênese envolve o excesso de
atividade da 5a-redutase no folículo piloso, aumentando os níveis de DHT.
V. DISTÚRBIO METABÓLICO
Fisiopatogenia: a RI leva à hiperinsulinemia, que estimula o crescimento de
queratinócitos e fibroblastos dérmicos, produzindo mudanças
características na pele.
A SOP é frequentemente acompanhada de distúrbio metabólico,
principalmente dos carboidratos e lipídeos, aumentando risco de síndrome
metabólica, por isso, acredita-se que a gênese da SOP tenha participação
genética e epigenética, do meio ambiente (poluentes e disruptores endócrinos)
e estilo de vida, piorando com sedentarismo e obesidade.
- Fisiopatogenia: durante a gestação, quando o estresse oxidativo resultante de
restrição de crescimento piora a captação de glicose pelos tecidos e reduz a
secreção de insulina pelas células betapancreáticas. Mecanismos adaptativos
de sobrevivência metabólica fetal incrementam produção de glicocorticoides,
que podem influenciar a produção e ação da insulina no período neonatal,
intensificando o distúrbio dos carboidratos (modificação epigenética).
- Manifestações clínicas: aumento da relação cintura-quadril, adipócitos
volumosos, níveis séricos reduzidos de adiponectina e menor atividade da
lipase de lipoproteínas, que podem agravar a disfunção ovulatória,
hiperandrogenismo e surgimento de acantosenigricante.
RESISTÊNCIA À INSULINA: tanto mulheres magras como obesas com SOP
apresentam taxas elevadas de resistência à insulina e DM tipo 2.
- Acantose nigricante: doença de pele caracterizada por placas aveludadas
espessas de cor marrom acinzentada que se localizam nas áreas de flexão,
como parte posterior do pescoço, axilas, dobra abaixo dos seios e região
inguinal (marcador cutâneo de resistência insulínica).
- Intolerância à glicose e DM2: mulheres com SOP tem maior risco de
intolerância à glicose (IGT) e DM2.
OBESIDADE: mulheres com SOP têm maior probabilidade de serem obesas, o
que se reflete em aumentos no IMC e na proporção entre cintura e quadril, que
indica padrão androide ou central de obesidade (fator de risco para doença
cardiovascular e RI).
- Dislipidemia: o perfil lipoproteico aterogênico clássico observado na SOP se
caracteriza por níveis elevados de LDL, triglicerídeos e aumento na razão
entre colesterol total e HDL, e níveis reduzidos de HDL.
VI. APNEIA OBSTRUTIVA DO SONO
Geralmente está relacionada com obesidade central e RI, mas tem ligação com
anormalidades metabólicas e hormonais associadas à SOP visto que o risco de
desenvolver AOS é 30-40 vezes maior em mulheres com SOP.
VII. DOENÇA CARDIOVASCULAR
há risco relativo de infarto do miocárdio de 7,4 em mulheres com SOP.
mulheres portadoras de SOP tem maior incidência de disfunção diastólica
ventricular esquerda e aumento do endurecimento interno e externo da
artéria carótida.
observa-se aumento de disfunção endotelial (evento inicial na evolução
para aterosclerose).
VIII. NEOPLASIA ENDOMETRIAL
mulheres com SOP apresentam risco 3 vezes maior de câncer endometrial.
recomenda-se a avaliação endometrial de qualquer mulher com > 35 anos e
sangramento anormal, e mulheres com < 35 anos e suspeita de
sangramento uterino anovulatório, refratário a tratamento clínico.
A hiperplasia endometrial e câncer endometrial são riscos em longo prazo da
anovulação crônica, sendo que as alterações neoplásicas no endométrio
aumentam em decorrência de estimulação estrogênica crônica sem oposição -
exacerbadas em função dos efeitos do hiperandrogenismo e hiperinsulinemia
reduzindo os níveis de SHBG.
IX. INFERTILIDADE
Infertilidade e subfertilidade são queixas frequentes em mulheres com SOP e
resultam de ciclos anovulatórios, sendo que em mulheres com infertilidade
secundária à anovulação, a SOP é a causa mais comum (80-90%).
X. PERDA DE GRAVIDEZ
Mulheres com SOP que engravidam tem taxa elevada (30-50%) de
abortamento precoce, no entanto a fisiopatogenia dessa complicação ainda é
desconhecida.
XI. COMPLICAÇÕES NA GRAVIDEZ
mulheres com SOP que usam medicamentos indutores de ovulação ou
fertilização in vitro para engravidar, tem mais chances de gestação
multifetal, que está associada a taxas maiores de complicações maternas e
neonatais.
Mulheres com SOP tem risco 2-3 vezes maior de diabetes gestacional, HAS
induzida por gravidez, nascimento prematuro e mortalidade perinatal, sem
relação com gestações multifetais.
XII. SAÚDE PSICOLÓGICA
Mulheres com SOP podem se apresentar com diversos problemas psicossociais
como ansiedade, depressão, baixa autoestima, redução da qualidade de vida e
imagem corporal negativa.
A SOP é considerada um diagnóstico de exclusão, ou seja, deve-se excluir
rotineiramente outros distúrbios potencialmente graves que possam ser
confundidos clinicamente com a SOP.
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE DISFUNÇÃO OVULATÓRIA E HIPERANDROGENISMO
I. HORMÔNIO ESTIMULANTE DA TIREOIDE E
PROLACTINA
Solicita-se dosagem sérica de TSH pois a doença da tireoide pode causar
disfunção menstrual semelhante à observada em mulheres com SOP, bem
como a prolactina é usada para descartar hiperprolactinemia, visto que níveis
elevados de prolactina levam à anovulação por meio da inibição da secreção
pulsátil do GnRH pelo hipotálamo.
II. TESTOSTERONA
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valores limítrofes de testosterona total além de 200 ng/mL justificam a
realização de investigação complementar para lesão ovariana.
tumores ovarianos e suprarrenais são causas raras e graves de excesso de
androgênios.
neoplasias ovarianas, benignas e malignas podem produzir testosterona e
levar à virilização.
A dosagem sérica de testosterona pode ser usada para excluir tumores
ovarianos, sendo que a dosagem da testosterona livre é mais sensível que os
níveis de testosterona total como indicador de hiperandrogenismo, sendo a
melhor abordagem para exclusão de tumores.
- Mulheres com instalação abrupta (meses) ou agravamento repentino, de
sinais de virilização indicam tumores suprarrenais ou ovarianos produtores de
hormônios - cujos sintomas são: engrossamento da voz, calvície frontal, acne
e/ou hirsutismo intensos, aumento na massa muscular e clitoromegalia.
III. SULFATO DE DESIDROEPIANDROSTERONA
Produzido exclusivamente pela glândula suprarrenal, níveis séricos de SDHEA
> 700 mg/dL sugerem a presença de neoplasias suprarrenais, sendo indicado
exame de imagem das suprarrenais por TC ou RM.
VI. CORTISOL
Usado para confirmação da produção excessiva de glicocorticoides, a fim de
descartar síndrome de Cushing, inicialmente deve-se avaliar a excreção de
cortisol livre na urina de 24 horas (<90 Mg em 24 horas são normais, e > 300
Mg por dia são diagnósticos para síndrome de Cushing).
Mulheres portadoras de SOP com intervalos cíclicos regulares (8 a 12
menstruações por ano) e hiperandrogenismo brando podem passar apenas por
rastreamento periódico para dislipidemia e diabetes melito.
PERDA DE PESO
dietas ricas em carboidratos aumentam e dietas ricas em proteínas e
gorduras reduzem as taxas de secreção de insulina - mas, dietas com teor
extremamente alto de proteínas podem causar sobrecarga na função renal.
Nos casos de mulheres obesas com SOP, deve-se orientar mudanças no estilo
de vida com foco na dieta e em exercícios, visto que a perda de peso moderada
(5% do peso corporal) pode resultar em restauração dos ciclos ovulatórios
normais, em função das reduções nos níveis de insulina e de androgênios
(mediadas por elevação nos níveis de SHBG).
A escolha do tratamento para cada sintoma de SOP depende dos objetivos da
paciente e da gravidade da disfunção endócrina.
Ex.: o tratamento de mulheres anovulatórias que desejam engravidar é
diferente do tratamento de adolescentes com irregularidade menstrual e acne,
visto que os objetivos terapêuticos serão distintos em ambos casos.
Colar de pérolas: folículos são distribuídos em linha logo abaixo da cápsula.
Ovário multicístico: tamanho normal, contém > 6 folículos sem
deslocamento periférico e não tem aumento no volume estromal central.
Usada para observar alterações teciduais dos ovários policísticos, que se
caracterizam por aumento de volume, número de folículos em fase de
amadurecimento e atrésicos, espessura estromal cortical e ninhos de células
hilares - sendo essencial em mulheres com SOP que estejam fazendo
tratamento para fertilidade e naquelas com sinais de virilização.
- Critérios ultrassonográficos: >12 cistos pequenos (2 a 9 mm de diâmetro) ou
volume ovariano aumentado (>10 mL), ou ambos.
TRATAMENTO
Em mulheres com níveis androgênicos excessivamente elevados, a
ultrassonografia pélvica é usada para excluir a presença de neoplasia ovariana
- como alternativa há TC e RM. 
IV. GONADOTROFINAS
Nas avaliações para verificar a presença de amenorreia é necessário dosar os
níveis de FSH e LH para excluir insuficiência ovariana prematura e
hipogonadismo hipogonadotrófico.
V. 17-HIDROXIPROGESTERONA
Usado para descartar HSRC de início tardio, visto que esse distúrbio afeta
principalmente a enzima 21-hidroxilase, cuja deficiência leva a acúmulo de seu
substrato (17-hidroxiprogesterona) - valores limítrofes de 17-
hidroxiprogesterona > 200 ng/dL indicam necessidade imediata de realizar o
teste de estimulação com ACTH. Neste, injeta-se 250 mg de ACTH sintético,
IV, e dosa-se o nível sérico de 17-hidroxiprogesterona 1 hora mais tarde, de
modoque o ACTH administrado estimula a captação de colesterol e síntese de
pregnenolona e, se a atividade da 21-hidroxilase for ineficaz, 17-
hidroxiprogesterona acumulam-se na córtex suprarrenal e sangue circulante.
VII. MEDIÇÕES DA RI E DISLIPIDEMIA
Usados para avaliar o metabolismo da glicose e secreção alterada de insulina
nessas mulheres, sendo o padrão-ouro a fixação euglicêmica
hiperinsulinêmica, como alternativas há: (1) teste de tolerância à glicose de 2
horas (TTG 2h); (2) nível de insulina sérica de jejum; (3) avaliação de mo- delo
homeostático de resistência insulínica, (4) verificação quantitativa de
sensibilidade à insulina (QUICKI); e (5) cálculo da razão glicose sérica/insulina.
O teste de perfil lipídico em jejum é usado para investigar dislipidemia.
VIII. BIÓPSIA ENDOMETRIAL
Recomendada nas mulheres com mais de 35 anos e sangramento anormal, e em
mulheres mais jovens com sangramento anovulatório refratário aos
tratamentos hormonais.
IX. ULTRASSONOGRAFIA
OBSERVAÇÃO
São benéficos no tratamento de pacientes com DM tipo 2, em um grupo de
mulheres e homens com risco de diabetes instados a perder > 7% do peso e
fazer exercícios durante 150 minutos por semana houve como benefícios o
retardo no início do diabetes e melhora da capacidade cardiovascular.
EXERCÍCIOS
Mulheres com oligo-ovulação ou anovulação tem < 8 menstruações por ano e
deixam de menstruar durante vários meses consecutivos ou tem amenorreia -
o fluxo pode ser escasso ou muito longo e intenso causando anemia.
TRATAMENTO DE OLIGO-OVULAÇÃO E ANOVULAÇÃO
COC com progestinas: noretindrona, progestogênio de 3a geração
(norgestimato ou desogestrel), progesterona mais recente (drospirenona).
Opções alternativas: adesivos contraceptivos cutâneos e anéis vaginais.
se a última menstruação da mulher tiver ocorrido há > 4 semanas, haverá
indicação de teste de gravidez - se negativo, pode-se usar progesterona
para desencadear sangramento menstrual antes de iniciar o tratamento
com COCs.
O tratamento de primeira linha para irregularidades na menstruação é uso de
contraceptivos orais combinados (COCs), cuja função é induzir ciclos
menstruais regulares e reduzir os níveis androgênicos, assim, os COCs
suprimem a liberação de gonadotrofina resulta em redução da produção de
androgênio ovariano. Além disso, o componente estrogênico aumenta os níveis
de SHBG, por fim, a progesterona antagoniza o efeito proliferativo
endometrial do estrogênio, reduzindo riscos de hiperplasia endometrial pela
presença de estrogênio sem oposição.
- Esquema terapêutico: 10 mg/dia de acetato de medroxiprogesterona (MPA),
VO, por 10 dias; 10 mg de MPA, VO, 2 vezes ao dia, por 5 dias; ou 200 mg/dia
de progesterona micronizada, VO, por 10 dias.
I. CONTRACEPTIVOS ORAIS COMBINADOS
Em pacientes que não sejam candidatas ao uso de COCs, recomenda-se uso de
progesterona por 1-3 meses.
- Esquema terapêutico: 5 a 10 mg/dia de MPA, por via oral, durante 12 dias, ou
200 mg/dia de progesterona micronizada, VO, todas as manhãs, por 12 dias.
II. PROGESTERONAS CÍCLICAS
São benéficos no tratamento de problemas metabólicos ou ginecológicos,
principalmente metformina para mulheres com intolerância à glicose e RI,
melhorando a melhora a sensibilidade insulínica periférica, reduzindo a 
III. AGENTES INSULINO-SENSIBILIZANTES
LAYANE SILVA 
Efeito colateral raro: acidose lática, encontrada quase exclusivamente em
pacientes com insuficiência renal, doença hepática ou insuficiência
cardíaca congestiva. 
Efeitos colaterais comuns: tem origem gastrintestinal, minimizados
iniciando-se o tratamento com administração de dose baixa a ser
aumentada gradualmente, ao longo de semanas, até atingir o nível ideal.
Glitazonas: medicamentos da categoria C e, portanto, devem ser usadas
como agentes indutores da ovulação em casos raros, devendo ser
suspensas assim que se confirme a gravidez.
produção de glicose hepática e aumentando a sensibilidade insulínica no
tecido-alvo - além de reduzir a concentração de androgênios em mulheres
magras ou obesas, resultando em taxas aumentadas de ovulação espontânea.
- Metformina: medicamento da categoria B e segura para ser usada como
agente para indução ovulatória, pode ser usado isoladamente ou em
combinação com outros fármacos (Ex.: citrato de clomifeno).
- Tiazolidinedionas/Glitazonas: incluem rosiglitazona e pioglitazona, agentes
que se ligam aos receptores insulínicos nas células de todo o corpo, tornando-
as mais responsivas à insulina e reduzindo níveis séricos de insulina e glicose.
O tratamento visa reduzir os níveis androgênicos para evitar novas conversões
de pelos finos não pigmentados em pelos terminais, mas o tratamento não
consegue eliminar o crescimento de pelos anormais já presentes e demora de
6-12 meses para evidenciar melhora clínica.
HIRSUTISMO
I. CONTRACEPTIVOS ORAIS COMBINADOS
São eficazes para restabelecer a regularidade menstrual e reduzir a produção
de androgênios ovarianos, além disso, o componente estrogênico dessas
pílulas eleva os níveis de SHBG, provocando maior ligação de testosterona
livre que, assim, se torna biologicamente indisponível no folículo piloso.
II. AGONISTAS DO HORMÔNIO LIBERADOR DA
GONADOTROFINA
Com o tempo, diminuem efetivamente os níveis de gonadotrofinas, o que reduz
os níveis de androgênio, mas pode estar associado a perdas ósseas, custos
elevados e efeitos colaterais menopáusicos.
III. CLORIDRATO DE EFLORNITINA
Esse creme tópico antimetabólito deve ser aplicado 2 vezes ao dia nas áreas de
hirsutismo facial, sendo inibidor irreversível da ornitina-descarboxilase -
enzima que atua na divisão e função das células do folículo piloso, cuja inibição
resulta em crescimento mais lento dos pelos - com resultados clínicos em 4-8
semanas de uso do medicamento.
IV. ANTAGONISTA DE RECEPTORES ANDROGÊNICOS
Esquema terapêutico: espironolactona, VO, 50 a 100 mg, 2 vezes ao dia -
esta afeta a conversão de pelos velos em terminais por inibição direta da
5a-redutase, além de ser um diurético poupador de potássio.
Os antiandrogênios são inibidores competitivos da ligação do androgênio ao
seu receptor, tem diversos efeitos colaterais como metrorragia e risco de
produzir pseudo-hermafroditismo nos fetos do sexo masculino de mulheres
que os utilizem na fase inicial da gravidez, por isso devem ser usados com
COCs, a fim de regularizar a menstruação e ter efeito anticoncepcional.
- Contraindicação: não deve ser prescrito para uso crônico em combinação com
agentes que possam elevar níveis de potássio no sangue, como suplementos de
potássio, inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA), AINES ou
outros diuréticos poupadores de potássio.
V. INIBIDORES DA 5A-REDUTASE
A conversão de testosterona em DHT pode ser reduzida pela finasterida em
doses de 5 mg, apesar da pouca efetividade no tratamento do hirsutismo, seus
efeitos colaterais não são significativos (diminuição da libido).
VI. REMOÇÃO DE PELOS
Remoção mecânica: inclui técnicas que removem os pelos com a raiz com o
uso de pinça, cera, linha, eletrólise e tratamento a laser.
Destruição térmica: pode-se conseguir epilação permanente pela destruição
térmica dos folículos pilosos através da: (1) eletrólise, aplicação de eletrodo
fino e passagem de corrente elétrica para destruir folículos individuais, (2)
terapia a laser, usa comprimentos de onda para destruir folículos.
O hirsutismo pode ser tratado por meios mecânicos, como depilação, técnicas
de epilação e clareamento de pelos com agentes clareadores.
DEPILAÇÃO: remoção de pelos acima da superfície da pele, não exacerba o
hirsutismo, pode ser feita através de depiladores químicos tópicos com
tioglicolato de cálcio, que rompe as ligações dissulfeto entre as cadeias
proteicas, provocando quebra dos pelos e facilitando sua eliminação da
superfície da pele.
EPILAÇÃO: 
O tratamento de acne envolve redução dos níveis androgênicos, consiste em:
(1) COCs, (2) antiandrogênios (espironolactona ou flutamida); ou (3) inibidoresda 5a-redutase (finasterida).
ACNE
ALGORITMO PARA TRATAMENTO DA ACNE
MEDICAMENTOS TÓPICOS PARA ACNE
I. RETINOIDES TÓPICOS
Agentes: tretinoína, adapaleno e o tazaroteno.
Esquema terapêutico: aplicar pequenas quantidades, suficientes para cobrir
toda a face a cada 3 noites, aumentando-se progressivamente, de acordo
com a tolerância, para aplicações todas as noites.
Efeitos colaterais: agravamento temporário da acne durante as primeiras
semanas de tratamento.
Derivados da vitamina A, regulam o queratinócito folicular e normalizam a
descamação do epitélio folicular, além de possuirem propriedades anti-
inflamatórias diretas.
II. PERÓXIDO DE BENZOÍLA TÓPICO
Excelente agente antimicrobiano e anti-inflamatório usado como ingrediente
ativo de produtos sem prescrição médica para tratamento de acne, além de ser
usado em combinação com antibióticos (clindamicina, eritromicina).
III. ANTIBIÓTICOS TÓPICOS E SISTÊMICOS
Efeitos colaterais: sensibilidade aos raios solares e distúrbios
gastrintestinais.
incluem eritromicina e clindamicina, e os antibióticos orais usados com maior
frequência no tratamento de acne são doxiciclina, minociclina e eritromicina.
IV. ISOTRETINOÍNA
Contraindicações: é teratogênico no primeiro trimestre da gravidez - as
malformações envolvem crânio, face, coração, SNC e timo - por isso, se
limita a mulheres que usam métodos contraceptivos altamente efetivos.
Ou Accutane, é um análogo da vitamina A altamente efetivo no tratamento de
acne recalcitrante grave.
O tratamento deve se direcionar a redução da resistência insulínica e da
hiperinsulinemia, a partir de sensibilizadores insulínicos - outros métodos
incluem antibióticos tópicos, retinoides tópicos e sistêmicos, queratolíticos e
corticosteroides tópicos.
ACANTOSE NIGRICANTE
ooforectomia pode ser viável para mulheres que não estejam interessadas
em ter filhos e que tenham sinais e sintomas de hipertecose ovariana e
hiperandrogenismo grave. 
Pode-se realizar ressecção em cunha dos ovários, tem-se que a perfuração
ovariana por via laparoscópica recupera a ovulação em um número
significativo de mulheres com SOP resistentes ao citrato de clomifeno.
TRATAMENTO CIRÚRGICO