LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO

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LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO (LES) 
Doença crônica, autoimune, com múltiplas 
apresentações clínicas. É associada à produção de 
autoanticorpos e formação de complexos imunes que 
desencadeiam dano tecidual. 
Acomete principalmente mulheres jovens, causa 
multifatorial e gravidade variável. 
EPIDEMIOLOGIA 
Início: 16-50 anos. 9mulheres:1homem. >50 anos – 
4m:1h. 
Prevalência de 40-50:100.000 nos EUA (rara). Afro-
americanos e hispânicos-americanos. 
Homens: maior mortalidade. Morte precoce: 
manifestações graves (renal e neurológico). Morte 
tardia: aterosclerose e toxicidade do tratamento. 
FISIOPATOLOGIA 
Causa multifatorial: genética, epigenética (ex. 
hipometilação do DNA secundário a drogas), meio 
ambiente, fatores hormonais e alteração da função do 
sistema imune. 
Genética: mais de 100 genes envolvidos, maior 
concordância em gêmeos monozigóticos (até 57%) do 
que os dizigóticos (3-5%). 10% de qualquer paciente 
com LES tem outro membro da família com a mesma 
doença. 
Hormonal: receptor de estrogênio-1. A administração 
de prolactina e estrogênio em modelos experimentais 
acelerou doença e aumentou a mortalidade. Em 
estudos prospectivos, a reposição hormonal aumentou 
os “flares” (quando está em atividade). Gestação: pode 
piorar a doença. 
Medicações: procainamida, hidralazina e penicilina, 
quidina, isoniaida, minociclina. 
Fatores ambientais: raios UV, que exacerbam tanto 
manifestações cutâneas como sistêmicas. Tabagismo. 
Os vírus também estão relacionados com a patogênese 
(“trigger”): Epstein bar vírus, herpes vírus e 
citomegalovírus. 
Autoimunidade: protótipo de doença autoimune por 
diminuição da tolerância. Autoanticorpos: diagnóstico 
e seguimento. Células B: produção anormal de 
anticorpos. Disfunção da célula T. Deficiência do 
clearance de apoptose → muitos antígenos → 
perpetua a inflamação. 
Quebra de tolerância → aumento de células 
autorreativas → aumento antígenos → anticorpos 
(atacam os tecidos com o depósito de 
imunocomplexos) → resposta inata → inflamação. 
Quebra da tolerância é decorrente de uma série de 
alterações da resposta imune. Em indivíduos 
geneticamente predispostos, sob efeito de fatores 
desencadeantes, pode haver quebra total da 
tolerância, com apresentação de autoantígenos por 
células apresentadoras de antígenos altamente 
competentes que ativam linfócitos T autorreativos. Na 
falha de mecanismos regulatórios, linfócitos T 
autorreativos estimulam linfócitos B a produzirem 
autoanticorpos que formarão imunocomplexos, com 
consequente ativação da cascata de complemento, 
quimiotaxia de neutrófilos e processo inflamatório, 
levando à lesão de diferentes tecidos. 
Além dos anticorpos antinucleares, no LES são 
formados anticorpos que se ligam a antígenos da 
membrana plasmática. Eles atacam a superfície das 
hemácias, leucócitos e plaquetas, promovendo sua 
destruição no sistema reticuloendotelial. Há ainda 
autoanticorpos que agem contra antígenos neuronais 
do sistema nervoso central (antiP). 
Outro mecanismo de lesão tecidual em pacientes com 
LES é decorrente de anticorpos antifosfolípides 
(anticardiolipina, anti-beta2-glicoproteína1 ou 
anticoagulante lúpico) que através de diversos 
mecanismos, entre os quais lesão/ativação de células 
endoteliais e plaquetas, induzem a produção 
aumentada de fatores pró-coagulantes, causando 
trombose vascular, tanto no leito arterial quanto 
venoso. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
As características clínicas são polimórficas com 
diversidade na forma de apresentação e evolução da 
doença. Pode começar de forma aguda ou insidiosa. 
Gerais: sintomas constitucionais – febre, fadiga, 
linfoadenomegalia, anorexia e perda de peso. Gastro 
intestinais e oftalmológicos. 
Manifestações mucocutâneas: vasculites, paniculite, 
alopecia, fenômeno de Raynaud, livedo reticular. 
Fotossensibilidade. Eritema malar (asa de borboleta). 
 
Musculoesqueléticas: 90% poliartralgia e poliartrite. 
Artrite não erosiva. Artropatia de Jaccoud – frouxidão 
ligamentar. Miosite é raro. 30% possui fibromialgia. 
Osteonecrose avascular. Osteoporose. 
O envolvimento articular é encontrado em mais de 90% 
dos pacientes, manifestações iniciais da doença. Todas 
as articulações podem ser afetadas: mãos, punhos, 
cotovelos, ombros, pés, tornozelos e joelhos. 
Acometimento simétrico de rigidez matinal. 
O processo inflamatório da cápsula articular, dos 
tendões e dos ligamentos contribui para a instabilidade 
da articulação (Jaccoud). 
 
Cardiovasculares: pericardite/derrame pericárdico 
(55%), miocardite, endocardite de Libman-Sacks 
(lesões verrucosas nas valvas aórtica e mitral), 
aterosclerose. 
Pulmonares: pleurite, derrame pleural, pneumonite, 
hemorragia alveolar, hipertensão pulmonar. 
Neurológicas: SNC – meningite asséptica, doença 
cerebrovascular, síndrome desmielinizante, cefaleia, 
coreia, mielopatia, quadros convulsivos, estado 
confusional agudo, desordens de ansiedade, disfunção 
cognitiva, alterações do humor, psicose. SNP – 
síndrome de Guillain-Barré, desordens autonômicas, 
mononeuropatias. 
Hematológicas: anemia (diagnóstico diferencial), 
leucopenia, linfopenia, plaquetopenia. *Anemia 
hemolítica – aumento de reticulócitos e bilirrubina 
direta, VHS aumentado, coombs direto +. 
Renais: acometimento mínimo da função renal é 
considerado grave, risco de insuficiência renal, exige 
tratamento rápido. É preciso monitorar urina, função 
renal, PA e se há presença de edema, espuma na urina. 
Biópsia renal. O exame de urina geralmente demonstra 
cilindros hemáticos quando há nefrite ativa. 
Proteinúria persistente é um dos achados mais 
frequentes. Proteinúria. 
Classificação da nefrite lúpica – NL mesangial mínima, 
proliferativa, focal, difusa, membranosa, esclerosa 
avançada. Rim na imunofluorescência: depósito de 
imunocomplexos na cápsula de Bowman e mesangio. 
LABORATÓRIO 
Célula LE: é um neutrófilo ou macrófago na medula 
óssea que possui uma morfologia distinta corada pela 
hematoxilina, resultado da fagocitose de debris 
celulares. *Não se pede mais. Positivo: encontro de 
duas células LE. Lúpus ou outra doença do tecido 
conjuntivo. 
Autoimunidade: soro de lúpico + medula óssea → 
reproduzia o achado → FAN (fator anticélula/nuclear). 
FAN – células Hep-2 foram introduzidas → 
aumentando a sensibilidade. Cultura de células de 
carcinoma de células escamosas de laringe. 
Significativo: a partir de 1:160 (1:80 = negativo). É um 
exame de triagem, nem todos que tem + tem lúpus, 
mas todo mundo que tem lúpus tem FAN+. 
Anticorpos: anti-DNA é específico do lúpus. 
Antinucleares: anti-DNA, anti-Sm, anti-RNP, anti-Ro. 
Anticitoplasmares: antiP. 
Complemento: consumo de complemento (C3, C4, 
CH50, CH100), diminuem durante atividade da doença, 
não é específico do lúpus. Utilizado para seguimento 
junto com anti-DNA. 
DIAGNÓSTICO 
Critérios revisados (1997): rash malar, lesão discoide, 
fotossensibilidade, ulceras orais, artrite, serolite, renal, 
neurológico (convulsão, psicose), hematológico 
(anemia), alterações imunológicas (anti-DNA, anti-Sm, 
VDRL faso positivo), FAN. No fim!!! 
SLICC (2012) – Para receber um diagnóstico é preciso 
ter 4 ou mais dos 17 critérios sendo pelo menos 1 
critério clínico e pelo menos 1 critério imunológico OU 
basta ter uma biópsia renal demonstrando algum dos 
padrões de nefrite lúpica + positividade para FAN e/ou 
anti-DNAds. 
Diagnóstico diferencial: amplo. Emagrecimento e 
fadiga podem ser vistos em diversas condições clínicas. 
Febre sempre será sinal de alerta para processos 
infecciosos associados ou não aos LES. 
TRATAMENTO 
Prevenção: protetor solar varias vezes ao dia (FPS 50), 
parar tabagismo e realizar atividade física para evitar 
aterosclerose acelerada, controle de HAS/DM/DLP. 
Osteoporose, triagem de câncer, anticoncepção (evitar 
estrógeno), vacinação (gripe, covid, pneumococo), 
inibidores da enzima conversorada angiotensina em 
nefrite lúpica. Dieta balanceada, rica em cálcio, 
suplementação de vit D (lipossolúvel – tomar cuidado 
com IRA). 
Pacientes em uso de corticoides não devem ser 
vacinados com vacinas de vírus vivos. 
Farmacológico: 
Anti-malárico (hidroxicloroquina e difosfato de 
cloroquina) para todos os pacientes se não tiverem 
contraindicação. Dose 5mg/kg/dia. Para tratar 
atividade cutânea e articular leve, diminui os “flares”, 
melhora perfil lipídico (diminui risco cardiovascular). 
Gestação (anti-Ro+). Controle de fundo de olho, após 5 
anos de uso passa a ser anual (OCT). 
Hidroxicloroquina 400mg/dia ou 6mg/kg/dia). 
Cloroquina 250mg/dia. 
Corticosteroides: Cutâneo leve: tópico. Moderada: via 
oral dose até 0,5mg/kg/dia. Grave: pulsos de 
metilprednisolona 10-30mg/kg/dia por 3 dias. 
Ao fazer o uso de corticoide tem que ter o cuidado de 
dar vermífugo antes por conta da queda da imunidade, 
risco de escandilose. CORTICOIDE POR NO MÁXIMO 14 
DIAS. 
Imunossupressores: metotrexato, azatioprina (AZA), 
micofenolato de mofetil, ciclosporina, dapsona, 
talidomida. Serão introduzidos quando não conseguir 
desmame do corticoide ou atividade moderada. Para 
comprometimento cutâneo. 
Tem artrite – metotrexato. Tem vasculite – AZA. 
Ciclofosfamida – pulso mensal na indução (6-8) ou 
quinzenal por 3 meses para lúpus grave. 
Manutenção: AZA ou MMF por 3-5 anos se for nefrite. 
Nefrite lúpica: MME pode ser usado também na 
indução. 
Biológicos: Rituximab (anti-CD20 marcador de célula B 
- vai destruir par não produzir anticorpos) – utilizado 
em plaquetopenias refratárias ao tratamento e nefrite 
lúpica. 
Belimumabe (2011 FDA) – inibe estimulador de linf B 
(se liga a receptor solúvel estimulador de cel B – BAFF). 
Utilizado em lúpus moderado que não responde aos 
imunossupressores, não consegue desmamar o 
corticoide. Contraindicado para SNC, recentemente 
aprovado para nefrite lúpica. 10mg/kg IV. 
 
SÍNDROME DO ANTICORPO ANTIFOSFOLÍPIDE (SAF) 
Trombofilia adquirida autoimune que acarreta eventos 
tromboembólicos arteriais e/ou venosos recorrentes, 
e/ou perdas fetais recorrentes; na presença de lúpus 
anticoagulante (LAC) detectado no plasma ou de 
anticardiolipina (aCL) no soro em pelo menos duas 
ocasiões, em título moderado ou alto. 
Primária ou secundária (associado a alguma doença). 
Predomina no sexo feminino. 
Patogênese: multifatorial e complexo, componente 
genético (ligação a alguns HLA de classe II). 
Ac fosfolípides: 1 – se ligam a proteínas plasmáticas e 
cels endoteliais envolvidas na coagulação. 2 – 
interferem no complexo da proteína C ativada. 3 – se 
ligam às plaquetas. 4 – interferem na ativação do 
complemento. 
ESPECTRO CLÍNICO 
Anticorpos antifosfolipides positivos em 
assintomáticos. SAF com eventos vasculares. SAF com 
apenas eventos obstétricos. SAF catastróficas. 
Anticorpos antifosfolipides com manifestações não-
trombóticas (condições associadas à SAF). 
Critério de classificação de SYDNEY (2006): 
1 – trombose: 1 ou + episódios de trombose arterial, 
venosa ou de pequeno vaso, exclusão de trombose 
venosa superficial. 
2 – gestação: 1 ou + óbito de feto morfologia normal 
(>10 sem). 1 ou + prematuro de morfologia normal 
(>34 sem) por pré-eclâmpsia grave, eclampsia ou 
insuficiência placentária. 3 ou + abortos consecutivos < 
10 sem de gestação, sendo excluídas causas 
anatômicas e hormonais maternas e alterações 
cromossomiais materno-paternas. 
3 – laboratorial: anticardiolipina - IgM e/ou IgG 2 
ocasiões 12 semanas de intervalo médio (>40 GLP ou 
MPL) ou alto título (>80). 
Anticoagulante lúpico – 2 ocasiões 12 sem de intervalo 
de acordo com os critérios, preferencialmente 2 
métodos. 
Anti-bera-2-glicoproteina I – positivo em 2 ocasiões. 
Novos anticorpos? Anti-fosfatidilserina-protrombina 
(aPS/PT) subtipos IgG e IgM. 
CLÍNICA: 
Manifestações clínicas: a manifestação mais comum é 
a Trombose Venosa Profunda (TVP). 
Endocardite de Libman-Sacks. Abortamento 
espontâneo recorrente – se deve à oclusão de vasos 
uteroplacentários. Trombocitopenia. Livedo reticular. 
SAF CATASTRÓFICA 
<1%. Trombose de três sítios distintos num período de 
até uma semana, na presença de anticorpos 
antifosfolipideos. 
Biópsia: trombo intravascular, território microvascular. 
Insuficiência renal, SARA, AVC, necrose cutânea. 
Mortalidade: 50% 
Tto: pulsoterapia e plasmaferese ou imunoglobulina 
intravenosa. 
GAPSS (Global antiphospholipid syndrom score) este 
escore inclui: hipertensão 1 ponto, dislipidemia 3 
pontos, positividade LA 4 pontos, aCL 5 pontos, 
aB2LGPI 4 pontos e antifosfatidilserina/protrombina 3 
pontos. > 12 pontos ou trombose arterial ou triplo + -> 
alto risco → warfarin. 
TRATAMENTO 
Episódio agudo de trombose – anti-coagulação plena 
com heparina ou heparina de baixo peso molecular 
(enoxaparina). 
A longo prazo – varfarina – INR2-3 e episódios arteriais 
ou retrombose INR3-4. 
Gestação sem trombose prévia: AAS e heparina dose 
profilática. Com trombose prévia: AAS e heparina dose 
plena. Primeira gestação sem clínica previa (SAF não 
definida): AAS. 
Anticoagulação profilática: enoxaparina 40mg 1x dia 
(acima de 45 anos internado) para prevenir TVP/TEP na 
internação. 
Anticoagulação plena: enoxaparina 1mg/kg 12/12h. 
Se tiver insuficiência renal dose plena: heparina em 
bomba correr em bolus e analisar TTpa sempre. 
Dose profilática: heparina 5mil unidades de 8/8h.