Anemias: Causas e Diagnóstico

Prévia do material em texto

Gustavo Moreno T19
AULA 02: ANEMIAS:
ANEMIAS:
· Anemia no mundo → 1,5 bilhões
· 1:4 pessoas possuem
· Doenças causadas por diversas doenças (anemia normalmente é manifestação)
· Doenças renais, inflamatórias, autoimunes, endócrinas, neoplasias
· Crianças pré escolares, gestantes e mulheres em idade reprodutivas → pacientes mais vulneráveis para adquirirem anemia
· Homens: 
· < 45 anos 06:100 mil
· >75 anos 18:100 mil
· Mulheres: - 30:100 mil
 Anemia:
· Diagnóstico laboratorial!!!! → redução na massa eritrocitária (hematócrito e hemoglobina (principalmente a hemoglobina)
· Manifestação de uma doença
· Redução de número de hemácias/conteúdo de hemoglobina
· Redução na massa eritrocitária
· Ou hemoglobina, hematócrito → diminuição na referência
· Refletem com acurácia a massa eritrocitária exceções → aumento relativo no volume plasmático
· Gestantes, esplenomegalia
· Hemoconcentração
. Condição que aumenta artificialmente o valor do hematócrito ou o valor da hemoglobina
· DEEC, queimaduras extensas
· Variações com características biológica
· De acordo com o sexo
· Idade (adulto x criança)
· Altitude - quantidade de hemoglobina
· Mais alto, menor quantidade de O2, maior quantidade de hemoglobina
· Produção sanguínea:
· CFU-GEMM  → BFU-E → CFU-E → hemácias
· BFU-E / CFU-E → restritas a linhagem de hemácias
· BFU-E → sensível a uma proteína/hormônio - eritropoetina
· sem eritropoetina → queda na quantidade de hemácias
· BFU-E → PROERITROBLASTO (na medula óssea, primeiro precursor eritróide) → eritroblasto → reticulócitos (na medula óssea, perda do núcleo, fica 1 a 2 dias na medula óssea) → hemácias (vida de 100-120 dias)
 Hemácia:
· Célula cujo a falta leva à anemia
· Diâmetro 7 u
· Volume de 80-100 fl***
· Citoesqueleto flexível***
· Formato de um disco bicôncavo 
· 100-400 milhões moléculas de hemoglobina
· Hemoglobina - transporte de oxigênio
· Hemácias possuem torno de 100 - 400 milhões de moléculas de hemoglobina que são as únicas responsáveis pela captura do oxigênio
· Enzimas responsáveis:
· NADH/NAD - conversão metaHb / Hb
· NADPH/NADP - redução glutation
· 2,3 BPG - reduz afinidade Hb O2
· Elemento chave da avidez da hemoglobina pelo oxigênio
· Geração atp - energia
Hemoglobina:
· 4 cadeia polipeptídicas, são codificadas por um material genético e cada uma está ligada a um grupamento heme que é onde tem uma protoporfirina 9 e um átomo de ferro;
· Parte da hemoglobina é feita no cromossomo e outra parte na mitocondria
· Genes: (cromossomos importante para a produção de hemoglobina)
· Cromossomo 16:
· Genes que codificam duas cadeias de hemoglobinas
· Codificam alfa
· Cromossomo 11:
· Codificam beta
· Ribossomos
· Cadeias polipeptídicas são sintetizadas no ribossomo
· Hemoglobina → Proteína globular
· Tetrâmero 
· 4 grupamentos heme (ferro)
· Cada grupamento Heme é formado por uma molécula de protoporfirina na 9 e um átomo de ferro → elemento funcional
· Protoporfirina IX ferro (originado na mitocôndria e corpora um átomo de ferro) → ligação de oxigênio
· Ferro → que transporta o oxigênio
· Cadeias de hemoglobinas não são iguais ao longo da nossa vida, pois elas se modificam
· Essas 4 cadeiras → 2 cadeias veio da mãe e 2 do pai
· Hemoglobinas normais:
· 4 cadeias → 2 cadeias alfa e 2 cadeias complementares (beta, gama ou delta)
· Migração da produção de hemácias para a medula óssea - a síntese de produção de hemoglobina fetal é afetada
· produção de cadeia beta
· ao longo dos 6 meses  de vida → quase nao tem mais hemoglobina fetal, devido a regeneração de eritrócitos
Hemoglobina humanas normais
· Adulta → A → 2 alfa 2 beta → 97% adulto / 20% rn
· A2 → A2 → 2 alfa 2 delta → <3,5% adulto / 0,5% rn
· Fetal → F → 2 alfa 2 gama → <1% adulto / 80% rn
· Adulto pode ter hemoglobina A, A2 e fetal
· Na vida embrionária tinha hemoglobinas diferentes, mas elas desaparecem no final do primeiro trimestre
· Embrião produz hemoglobinas embrionárias, depois do primeiro trimestre não existem mais essas hemoglobinas embrionárias. A cadeia gama começa a reduzir e no crescimento cai bastante e depois quase não existe mais. 
· No Embrião, a hemoglobina alfa 2 gama 2 é produzida no fígado
· Quando nascemos, temos muita hemoglobina fetal ( alfa 2 gama 2), mas a cadeia gama da fetal é substituída pela beta. Aos 6 meses, a criança já tem padrão de hemoglobina igual ao nosso;
· OBS:
· A concentração de hemoglobina A2 é menor que 3,5%*****
· Quando é maior que 3,5 é uma condição chamada de talassemia!!!
· Gower 1: tipo predominante na dase
· Gower 2: exitem transitoriamente durante o período em que os genes embrionários estão sendo desativados
· Portland: existem enquanto os genes fetais estiverem sendo editados
Oxigenação tecidual:
·  [  ] da hemoglobina
· Saturação da hemoglobina nos pulmões
· Fluxo sanguíneo
· Liberação do oxigênio da hemoglobina aos tecidos
· Curva de dissociação da hemoglobina
 Manifestações:
· Intensidade da anemia
· Tempo de instalação → manifestações
· Aumento com comorbidades → cardiopatas e pneumopatas
· Diminuição pelos mecanismo compensatórios
· Aumento da frequência cardíaca ( > débito cardíaco) → compensação aguda***
· Aumento débito cardíaco - aumento da circulação de hemácia e dobra a capacidade de transporte
· “Funciona melhor em crianças”
· Primeiro mecanismo de compensação
· Não se sustenta por muito tempo
· Aumento 2,3 bifosfoglicerato ( < afinidade Hb ao O2) → compensação crônica
· Substitui o mecanismo do aumento do débito cardíaco
· Demora dias a semanas para ocorrer 
Manifestações:
· Comuns:
· Cansaço, cefaléia, irritabilidade, sonolência, palidez mucosa, leito ungueal
· Eventuais:
· Sopro cardíaco, arritmias, hemorragias retiniana puntiforme
· Podem sugerir:
· Anemia perniciosa: parestesias, glossite, cabelos grisalhos
· Anemia hemolítica: icterícia, esplenomegalia
· Anemia ferropriva: unhas quebradiças, coiloníquia
· Anemia falciforme: úlceras crônicas em membros inferiores
Avaliação clínica:
· Início da doença:
· Exames anteriores, doações ou transfusões sanguíneas
· Antecedentes pessoais e familiares:
· Anemias, sangramento, icterícia, esplenomegalia
· Atividade ocupacional / recreacional:
· Quadro hemolíticos, neutropenias, pancitopenias
· Possibilidade de sangramento:
· Cutâneo e mucoso superficial, uterino, digestivo, urinário
· Pode ser tumor (neoplasia de tubo digestivo)
· Doenças sistêmicas:
· Infecções, nefropatia crônica, hepatopatia, doenças endócrinas, neoplasias
Anemias em adultos:
· Ferropriva
· Doenças crônicas
· Hemolítica
· Hemorrágica
· Outras…
Classificação:
· Morfológica - VCM (volume corpuscular médio)
· 3 subgrupos
· Cinética ou funcional-  quantificação dos reticulócitos
· Anemias hipoproliferativas (reticulócitos normais ou reduzidos)
· Reticulócitos < ou IRP <2
· Anemias hiperproliferativas (reticulócitos aumentados)
· Reticulócitos > ou IRP >3
Reticulócitos:
· São precursores das hemácias
· São maiores - torno de 120 fl e possuem RNA ribossômico em seu citoplasma
· A contagem dos reticulócitos não faz parte do hemograma, ou seja, deve realizar a sua solicitação juntamente com o hemograma
· Resultado → Absoluto ou Relativo em porcentagem com as hemácias
· Valores normais → 0,5% e 2,5%
· Correção:
1. Reticulócitos corrigidos = reticulócitos (%) x (VG do paciente) / 45
2. Índice de produção de reticulócitos = reticulócitos / TMR (tempo de maturação do reticulócitos
Morfológica: VCM →
· Microcítica: VCM < 80
· Normocítica: VCM 80 - 100
· Macrocítica: VCM > 100
Anemias microciticas:
· VCM <80
· Síntese reduzida de hemoglobina
· Envolve metabolismo de ferro (mais acomete) - anemia ferropriva e doenças crônicas!!, síntese da hemoglobina e subtese do grupamento heme
· Falta de ferro - anemia ferropriva
· Doença crônica
· Talassemia
· Anemia sideroblástica
· 90% são essas 4 condições
Anemia microcítica: Anemia Ferropriva:
· Anemia mais prevalente do mundo
· Ferropriva → significa falta de ferro
· Agente catalítico mais próximo do ideal
· Metal mais reativo que nós temos
· Importante na produção de sangue, músculo e enzimas
· Fundamental para qualquer reaçãoquímica humana
· Recebe e doa elétrons
· Distribuição de ferro no nosso organismo
· + de 50% está na hemoglobina (1800-2500mg)
· Mioglobina (150-300mg)
· SRE [macrofágo] (600mg) e fígado (1000mg)
· Ferro de estoque → controle
· Ferritina e hemossiderina
· Torno de 3 meses de reserva
· Necessidade de ferro: Da mulher é maior comparado com a do homem
· Tipo:
· Ferro hêmico → absorção 20-30 - que está na hemo e mioglobina - carne
· Ferro ferroso +2 (metálico) 
· Ferro ferroso +3 (metalico)
· Ferro mais eficiente para absorção é da carne*
· Homem e mulheres → iguais na infancia e adolescencia 
· Logo após as mulheres precisam mais
· Ferro ingerido é absorvido no duodeno → 80% para produção de sangue, usado para produção de musculo, armazenado no figado e macrofagos
· Ferro depende de algumas conversões químicas para entrar no intestino
· Passou no intestino, vai para o sangue e é transportado pela transferrina → medula óssea, fígado e músculo
· obs - a transferrina é uma proteína produzida no fígado
· Grande regulador do ferro é o hepatócitos
· Controlador é a Hepcidina!!!
· Impede a absorção do ferro fora da normalidade
· “controla o estoque corporal de ferro”
· Principal causa de anemia no mundo → ferropriva
· Mecanismo: baixa ingesta/aporte insuficiente (mais frequente em crianças), má absorção ou sangramento
· Associações:
· Essencialmente no indivíduo adulto é sangramento
· Uso prolongado de AAS 
· Manifestações:
· Insidioso:
· Astenia, palidez, irritabilidade, sonolência, deficiência aprendizado, glossite, estomatite
· Sintomas - diminuição 8-10g/dl
· Plummer vinson - (disfagia) → estreitamento na membrana cricofaríngea e disfagia, normalmente em países subdesenvolvidos
· Pica, escleras azuladas, geofagia (comer terra), pagofagia, coiloníquia (a unha parece uma colher - extremamente sugestivo de anemia)
· Laboratório:
· Hemograma:
· Hemoglobina <12 em mulher não gestante (anemia) e <11 para gestates
· Hemoglobina <13 para homens (anemia)
· VCM <80 (microcitose)
· Anisocitose → RDW aumentado
· Variação de tamanho das hemácias
· Primeiro achado de um paciente que vai desenvolver anemia ferropriva
· Relata que algo está errado, que as hemácias não estão produzindo do mesmo tamanho
· Hipocromia → hemácias palidas
· Trombocitose frequente
· Aumento do número de plaquetas
· Alterações morfológica
· Células em gota, leucócitos (hemácia parece um charuto - ferropriva), Poiquilocitose (pista de diagnóstico - hemácia em formato diferente), Leptócitos (hemácias com formato de charuto)
· Diagnóstico:
· Avaliação do ferro corporal
· Métodos diretos - mobilização por flebotomias
· Estudo do ferro medular
· Métodos indiretos 
· Ferritina
· Índice de saturação
· Determinação do receptor de transferrina
· Diagnóstico: feito pela redução da concentração da ferritina, uma anema abaixo de 30mg/l praticamente tem o diagnóstico de ferropriva
· Se no caso a deficiência de ferro for descartada, deve-se realizar eletroforese de hemoglobina para avaliar a possibilidade de talassemia
· Perguntar histórico familiar do paciente
· Perguntar!!! → se o paciente tem sangramento ou não!!!!!
· Obs - sangramento por tumor mata!
· Avaliação do ferro corporal
· Avaliação do ferro medular → padrão ouro!!!
· Dosagem de ferritina
· Ferritina é proteína 
· Síntese fígado
· Meia vida 60 hrs
· Precursores eritróides
· Hepatócitos
· Macrofagos
· Diminuição  da ferritina-  deficiência de ferro, anemia ferropriva, hipotireoidismo, deficiência de vitamina C
· Aumento - inflamação, hepatopatia, sobrecarga de ferro
· Método mais eficiente e sensível
· Ferritina é produzido no fígado, pois no fígado faz o armazenamento do ferro
· Na prática - se não tem ferritina, não tem ferro!!
· ou seja, é boa para indicar falta, mas não o excesso 
· Índice de saturação
· Serve para ver se está sobrando ferritina
· Dosagem de ferro sérico não serve para nada
· Presença de ferro na medula óssea descarta anemia ferropriva
· Quantificação da ferritina é o método indireto diagnóstico mais útil
· Ferritina normal não descarta o diagnóstico de anemia ferropriva
· Hepatopatia
· Infecção
· Inflamação
· Neoplasia
· Dosagem de ferro sérico não tem valor de investigação de anemia
· Pode ser muito difícil o diagnóstico diferencial entre anemia ferropriva e de doença crônica
· Tratamento:
· Objetivo: suplementar ferro para síntese de hemoglobina
· Restabelecer estoque corporal de ferro
· Identificar causa da deficiência
· Descartar sangramento digestivo em adultos
· 1) Sulfato de ferroso:
· Mais barato e eficiente
· 150-200mg/ferro elementar/d (3x dia - 1 hora antes ou depois das refeições)
· Preferencialmente em jejum
· VO - gestantes não toleram muito
· Cada comprimido → 150 - 200 mg - ¾ é amido
· 4 a 6 meses - ou ferritina >50 ug/l
· Hb> 1g / 3 semanas → reavaliar
· Reposição de ferro é de 6 meses
· 3 comprimidos por dia - 1 hora antes das refeições
· Reavaliar se não responder em 2 meses - HB >1G / 3 semanas
. Hemoglobina tem que subir 1 grama em 3 semanas
· Corrige a anemia e depois sobe o estoque de ferro
· Efeito colateral: constipação, diarreia, fezes escurecidas
· Paciente adulto → recomendação de dose máxima
· 2) Sacarato de ferro (noripurum IV)
· Injetável intravenoso
· Dose (mg) = peso (Kg) x (Hb desejada - Hb real) x 2,4 + 500 
· Diluir 1 mg/ 1ml de salina
· Cada ampola (5 ml) contém 100 mg de ferro
· Indivíduo adulto - injetável 6 a 8 ampolas, 1 em cada semana
· Duração de 6 a 8 semanas
· Bom para as gestantes que não toleram o sulfato ferroso
· Prevenção da anemia:
· Rn termo → dose 1mg/kg → por 4 a 12 meses
Anemia Microcítica: Anemia de Doença Crônica:
· 2 anemia mais frequente - perde para a ferropriva
· Conhecida também como Anemias mediadas por citoquinas ou Anemias ferroprivas disfuncionais e Anemias inflamatórias;
· Anemia associada a doença sistêmica
· Anemia mais comum em pacientes hospitalizados
· Anemia normocítica / microcítica / hipoproliferativa
· Anemia leve
· Associada a inflamação, neoplasia e infecção !!! (+ comum)
· Tem que ter um desses para ter anemia doença crônica!!!!!
· Doença hepática e renal não são considerados anemias de doença crônica, mas gera uma anemia crônica - não é sinônimo, cuidar para não confundir
· Associada:
· Infecção
· Neoplasia
· Doença autoimunes - LES, AR, vasculites, sarcoidose,
· Doenças inflamatórias
· Rejeição de órgão pós-transplante
· Nefropatia crônica
Fisiopatogenia:
· Bloqueio na utilização de ferro por precursores eritróides
· Sobrevida eritrocitária reduzida, mas sem evidência de hemólise
· Inibição direta da hematopoese
· Deficiência relativa na secreção de eritropoetina
· Resposta hematopoética inapropriada a eritropoetina
· Distúrbio no ferro →
· Tem ferro, mas não consegue usar para produzir sangue, ele não é usado pois o macrofago não sede o ferro para o precursor da hemácia;
· Citoquinas são ativadas em inflamações, infecções e neoplasias e são inicializadores da anemia de doença crônica;
· Principais citoquinas: Fator de necrose tumoral (FNT), interleucinas 1 e 6 e os interferons;
· Principal agente da citoquina → Hepcidina (aumentada em anemia de doenças crônicas)	
· Bloqueiam a capacidade de transferência do ferro presentes nos enterócito e macrófagos; Também bloqueiam parcialmente a sntee da eritropoetina
Diagnóstico:
· Desenvolvimento 2 meses (persiste por mais de 2 meses)
· Diagnóstico de exclusão
· Laboratório
· Hematócrito tende a estabilizar
· Ferritina normal ou aumentada - devido ao processo inflamatório que aumenta a ferritina
· Anemia hipoproliferativa normocítica
· Eventualmente microcítica (VCM quase sempre >72 fl)
· Hipocromia é mais acentuada que a microcitose
· Exame de medula óssea, vamos ver que tem ferro - existe o ferro, mas é diferente da anemia ferropriva
· TIBS (diminui) IS ( diminui)...
Diagnóstico diferencial:
· Anemia ferropriva (ferritina está baixa)
· Anemia sideroblástica
· Talassemia minor (aumentará a ferritina e aumento do índice de saturação de transferrina)
Tratamento:
· Tratamento da doença base!!
· Às vezes eritropoiética injetável melhora a anemia dedoença crônica
Anemia Normociticas:
· VCM 80 A 100
· Manifestação de doença sistêmica
· Aumento da prevalência com a idade
· Às vezes são a primeira manifestação de uma doença sistêmica - inflamação, infecção e neoplasia
· Anemias hemolíticas e anemia de doença crônicas são exemplos
· Maioria das vezes são assintomáticos ou oligossintomáticas, sendo o primeiro achado laboratorial
· sangramento ou destruição aumentada das hemácias pela produção reduzida associado com algum distúrbio (Renal, hepático, doenças endócrina)
· Reticulócitos
· Indica que a função medular é preservada e que o mecanismo básico da anemia está relacionado com hemólise ou sangramento;
· Aumentado - hemólise e hemorragia
· Normal ou reduzido - doença sistêmica ou doença da medula óssea
· Avaliação do sangue periférico
· Importante olhar esfregaço 
· Policromatofilia é compatível com o aumento na produção de reticulócitos
Anemias Macrocíticas:
· VCM >100
· Alterações na síntese de ácidos nucleico
· Macrocitose sem anemia 1-3%
· Pode ser início de manifestações de doenças megaloblásticas
· Causas comum: Etilismo, hepatopatias crônicas, drogas
· Anemia Macrocíticas são separadas em megaloblásticas e não megaloblásticas
· Devem ser avaliados pelo sangue periférico e pela contagem de reticulócitos
· hemácias ovaladas grandes macroovalócitos, com hipersegmentação neutrofílica e altamente sugestivo para anemia megaloblástica;
· VCM > 115, hipersegmentação neutrofílica, ou seja, 5% dos neutrófilos com 5 ou mais lóbulos nucleares ou 1% com 6 ou mais lóbulos é achado mais específico e sensível da anemia megaloblástica;
· Anemias não megaloblásticas apresenta hemácias mais arredondadas
· Anemias não megaloblásticas geralmente são associados com etilismo, hepatopatias crônicas e uso de drogas;