HEMORRÁGICAS DA 2 METADE DA GESTAÇÃO - Plac prévia e DPP

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SÍNDROMES HEMORRÁGICAS DA 2ª METADE DA GESTAÇÃO
Hemorragias na 2ª metade da gestação:
· Uma das principais causas de internação de gestantes no período anteparto;
· Aumento da morbimortalidade materna e perinatal;
· Aumento de partos operatórios;
· Atinge cerca de 3% das gestações.
No PS:
· Exame físico é fundamental;
· Fazer exame especular;
· Evitar toque vaginal imediato.
Causas:
· 
· Placenta prévia;
· Descolamento prematuro de placenta;
· Rotura uterina;
· Rotura de vasa prévia;
· Sangramento do colo no trabalho de parto;
· Cervicites;
· Pólipo endocervical;
· Ectrópio
· Câncer de colo uterino;
· Trauma vaginal.
PLACENTA PRÉVIA
Definida como a placenta que se implanta total ou parcialmente no segmento inferior do útero, após 26 semanas de gestação.
Classificação do MS:
· Baixa: Localizada próxima ao colo do útero, sem atingi-lo;
· Marginal: Atinge o orifício interno do colo do útero, sem recobri-lo;
· Completa ou centro-total: Recobre totalmente o orifício interno do colo uterino.
Classificação Mais atual:
· Placenta prévia: Recobre total ou parcialmente o orifício interno do colo uterino;
· Placenta de inserção baixa: A borda placentária está inserida no segmento inferior do útero em um raio de 2cm do orifício interno, sem atingi-lo.
Incidência:
· 1 a cada 200 gestações que chegam ao terceiro trimestre;
· “Migração” placentária: O útero cresce e leva junto a placenta, mudando sua posição, por isso a placenta prévia só é diagnóstica após 26 semanas (3º trimestre).
· 5x mais comum em multíparas.
Fatores de risco:
· Multíparas;
· Parto cesárea anterior;
· Idade materna avançada;
· Cicatrizes uterinas prévias;
· Curetagens anteriores;
· Tabagismo;
· Gemelaridade;
· Técnicas de reprodução assistida;
· História pregressa de placenta prévia.
Fisiopatologia:
· Descidualização inadequada (endométrio inadequado) acaba por forçar o embrião a buscar outras regiões para implantar. Multiparidade e manipulação do útero, vão tornando o endométrio inadequado, por isso ocorre a implantar mais inferior;
· Em geral, a placenta se encontra no fundo uterino, por ele ser mais vascularizado.
Quadro clínico:
· Sangramento genital indolor (SEMPRE!!!);
· Sem causa aparente;
· Início e término súbito;
· Coloração: Vermelho vivo (rutilante);
· Tônus uterino normal;
· Vitalidade fetal preservado.
História: Paciente em casa tranquila, do nada, se sente molhada, e ver sangue vivo, não sente dor, e sente o bebê ainda se mexendo. Consegue contar a história para o médico e o sangue pode parar também sozinho.
Diagnóstico:
· História clínica;
· Exame especular;
· NÃO realizar toque vaginal, se suspeita;
· USG obstétrico (com componente transvaginal, se possível);
· OBS: RNM, se suspeita de acretismo placentário.
Conduta:
Depende:
· Idade gestacional;
· Estabilidade fetal;
· Estabilidade materna.
Gestações Pré-termo com sangramento controlável:
· Internação;
· Estabilização materna e fetal (reserva de bolsa de sangue);
· Exames laboratoriais gerais (especialmente tipagem sanguínea);
· Investigação com exames de imagem;
· Repouso;
· Medidas para prematuridade (corticoide, neuro-proteção);
· Interrupção na maturidade fetal: 37 semanas.
· PARTO: Sempre!!!! Cesárea.
Gestações a termo (37 semanas ou mais):
· Resolução com cesárea programada;
· OBS: Se suspeita de acretismo, encaminhar para radiologia intervencionista.
OBS: Parto vaginal é possível desde que:
· Quando a placenta não atinge o colo (nem total, nem parcialmente) Placenta de inserção baixa;
· Bom controle de sangramento;
· Sala cirúrgica de fácil acesso;
· Amniotomia precoce.
OBS: Feto morto:
· Placenta prévia completa ou centro-total: cesárea;
· Demais casos individualizar (não pode deixar a paciente sangrar e sangrar).
Complicações:
· Apresentação anômalas;
· RCF;
· RPMO;
· Sofrimento fetal;
· Hemorragia do 3 e 4 períodos (atonia uterina);
· Acretismo placentário;
· Mortalidade perinatal.
ACRETISMO PLACENTÁRIO
Placenta aderida de maneira anormal na parede uterina, com ausência parcial ou total da decídua basal e penetração patológica no útero.
Como a inserção é em um local de baixa vascularização, o trofoblasto continua penetrando o útero e sem a decídua basal, o trofobasto pode chegar ao miométrio, serosa e órgão adjacentes.
Classificação (depende da profundidade):
· Placenta acreta: Quando as vilosidades coriônicas se aderem ao miométrio, sem invadi-lo;
· Placenta increta: Quando as vilosidades coriônicas invadem o miométrio;
· Placenta percreta: Quando as vilosidades coriônicas invadem toda a espessura do miométrio até a serosa, podendo chegar a órgãos adjacentes.
Diagnóstico: USG com doppler (padrão-ouro);
· Pode ser feito por RNM, em casos duvidosos pela USG.
Tratamento:
Maternidade com estrutura
· Banco de sangue;
· UTI materna/fetal;
Programar parto 36-37 semanas;
Se possível: Radiologia intervencionista
· Oclusão temporária das artérias ilíacas internas;
Se não: Cesárea + histerectomia total.
DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA (DPP)
Separação total ou parcial da placenta normalmente inserida, antes da expulsão do feto em gestações acima de 20 semanas.
· 1 a 2% das gestações;
· Alta morbimortalidade materno fetal.
Fatores de risco:
· 
· Síndromes hipertensivas (50%);
· Traumas abdominais (automobilísticas);
· RPMO;
· Trombofilias;
· Descompressão uterina abrupta;
· Tumores uterinos;
· Tabagismo;
· Uso de drogas (cocaína);
· História de DPP;
· Idade materna avançada;
· Amniocentese/cordocentese.
Fisiopatologia:
· Evento único: Trauma (20%);
· Alterações na evolução da interface útero placentária (fragilidade vascular).
Quadro clínico:
· Sangramento vaginal escurecido (80%);
· Dor abdominal súbita e intensa;
· Hipertonia uterina;
· Vitalidade fetal prejudicada;
· Bolsa das águas tensas;
· Hemoâmnio;
· Aumento da altura uterina.
OBS: Sangramento oculto (20%): Gera coágulos intraútero, sem sangramento vaginal, mas com bastante dor.
Diagnóstico: CLÍNICA!!!!!!!
USG:
· Pode ajudar em casos muito duvidosos;
· Prematuros extremos
· Aumento na espessura placentária;
· Elevação da placa coriônica;
· Coágulos no estômago fetal;
· Alteração na ecogenicidade placentária.
Tratamento:
· Estabilização hemodinâmica materna;
· Reposição volêmica;
· Exames:
· Hemograma com contagem de plaquetas;
· Tipagem sanguínea ABO Rh;
· Coagulograma;
· Exames de rotina para doença hipertensiva, se apropriado.
Resolução da gestação: SEMPRE!!!
Via mais rápida:
· Cesárea na maioria das vezes;
· Vaginal é possível:
· Se feto sem sinais de sofrimento;
· Se gestante estável;
· Quase nascendo...
· Amniotomia precoce;
· Uterotônicos;
· Monitorização fetal contínua;
· Parto taquitócico: Parto muito rápido, sentiu dor, bolsa rompe e já nasce.
OBS: Se feto morto:
Via melhor para a gestante;
Parto vaginal se:
· Menor que 6h de evolução;
· Sem sinais de coagulopatia.
Indica-se cesárea frente a risco materno iminente.
Complicações:
Útero de Couvelaire (roxo, o sangue invade o miométrio, que não consegue contrair direito):
· Apoplexia útero placentária;
· Invasão do miométrio pelo sangue;
· Leva à disfunção contrátil e hipotonia uterina.
	
	DPP
	PP
	Início
	Súbito, grave desde o começo
	Insidioso, gravidade progressiva
	Hemorragia
	Oculta em 20%, única e dolorosa
	Visível, de repetição, indolor
	Sangue
	Escuro
	Rutilante
	Sofrimento fetal
	Grave e precoce
	Ausente ou tardio
	Hipertonia
	Típica
	Ausente
	Hipertensão
	Típica
	Rara
	Estado materno
	Sinais de anemia grave não mantêm relação com as perdas sanguíneas externas
	Sinais de anemia proporcional às perdas sanguíneas
	USG
	Pode ser normal
	Confirma o diagnóstico