TCE - Trauma Cranioencefálico

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TCE
Qualquer agressão de ordem traumática que acarrete lesão anatômica ou comprometimento funcional do couro cabeludo, crânio, meninges, encéfalo ou seus vasos
Epidemiologia 
· trauma: principal causa de morte entre 1 e 44 anos
· tce: maior causador de morbidade e mortalidade neste grupo 
· tce grave: mortalidade 30 - 70% 14 - 30 mortes/ 100.000hab/ ano 
· homens > mulheres (2 a 3x)
Graduação escala de coma de Glasgow (GOS) 
· leve - 14 e 15 
· moderado - 13 a 9 
· grave - 8 a 3
Classificação
Lesões primárias: consequência direta do trauma
Lesões secundárias: consequentes às lesões primárias ou às condições clínicas do trauma
Lesões primárias
Focais:
· lesões do couro cabeludo (escalpelamento) 
· fraturas do crânio 
· contusão encefálica 
· laceração 
· hematomas - extradural/subdural/intraparenquimatoso
Difusas:
· concussão 
· lesão axonal difusa (LAD) 
· tumefação cerebral (swelling)
FOCAIS
1. Lesão do couro cabeludo
Comprometimento de vasos da galia, hematoma subgaleal 
2. Fratura de crânio
A maioria delas é uma fratura linear não se corrige cirurgicamente. O mecanismo de trauma foi com liberação de energia cinética importante. Importante observar no hospital 12 – 48h.
· Fatores que influenciam conduta: desvios – afundamento cirúrgica 
· Lesão aberta (exposta) cirúrgica 
3. Contusão cerebral: 
Gera uma lesão necro-hemorrágica intraparenquimatosa, muitas vezes indicativa de tratamento cirúrgico – HIC. Pode evoluir com piora nas 72hs – edema. 
· O mecanismo de trauma foi algo intenso
· Reação inflamatória para reabsorver o edema, pode gerar efeito de massa HIC
4. Laceração
Lesão da citoarquitetura meningoencefálica por penetração.
· Componente necro-hemorrágico com perda de massa encefálica
· Lesões complexas
· Arma branca: craniotomia ao redor do corpo estranho
· Ferimento por arma de fogo: discutível de caso a caso, se o projétil entrou e saiu sutura a pele. Se tiver hematoma associado ao trajeto limpeza e aspiração de conteúdo necrotizado
5. Hematoma extra-dural
Entre o crânio e a dura máter. 
· Na maioria das vezes tem origem arterial, de uma artéria da meníngea bom prognóstico
· Lesão de artéria meníngea/ fratura diploe/ lesão seio venoso 
· Lesão em formato de lente biconvexa na TC
· intervalo lúcido tratamento: cirurgia (em caráter de emergência na >ria das xx) imediata
6. Hematoma sub-dural agudo
Entre a dura-máter e o encéfalo 
· Mal prognóstico 
· Rebaixamento do nível de consciência desde o início não há intervalo lúcido
· Na tomo há o formato de meia lua – lente côncavo-convexa
· Tratamento: cirúrgico (em caráter de emergência na >ria das xx)
Mecanismos de Lesão
Hematomas / contusões podem ocorrer adjacente a topografia do trauma (golpe) ou diametralmente oposto (contragolpe) 
· golpe = lesão direta adjacente ao local que bateu
· contra-golpe = lesão por energia cinética local oposto ao que o paciente bateu. Pode ser observada pelo hematoma
DIFUSAS
1. Concussão cerebral 
· Processo fisiopatológico complexo resultante de mecanismo traumático não penetrante no encéfalo levando à alteração funcional do mesmo sem alterações estruturais nos exames de imagem” 
· Mecanismo traumático (direto ou indireto) que leva a alteração de orientação, equilíbrio, capacidade de reação e/ou declínio da compreensão verbal ou da memória 
· Com ou sem perda da consciência e em GOS > 13
· Isolada não gera déficit e sequela, manter o paciente sob observação domiciliar a concussão repetitiva pode gerar a encefalopatia traumática crônica = pode levar a Sds demenciais precoces.
2. Lesão axonal difusa (LAD) 
· Lesões em grandes feixes axonais 
· Decorrente de aceleração/desaceleração 
· Paciente em coma com TC de crânio normal (pontos petequiais em linha média)
· Como em um capotamento velocidade muito grande pode gerar cisalhamento, ruptura dos feixes axonais levando ao coma imediato.
· Muitos dos feixes axonais não se rompem anatomicamente, só deixam de ser funcionais
3. Tumefação cerebral (swelling) 
· vasoplegia cerebral (?) traumática 
· mesmo mecanismo de aceleração/desaceleração da LAD
· não há comprometimento dos axônios e sim dos capilares causa grandes edemas, com apagamento de sulcos HIC severa = risco de vida iminente ao paciente
· alto índice de morbimortalidade 
· hemisférico (craniectomia descompressiva) ou difuso
· Craniectomia descompressiva (swelling hemisférico) se houver swelling em apenas u hemisfério, a cirurgia funciona muito bem
Outras lesões
· hematoma subdural crônico 
· hemorragia subaracnoideia (hsa) traumática
Hematoma sub-dural crônico 
· não é a evolução do hematoma sub-dural agudo comum em indivíduos com atrofia cerebral
· quadro clínico insidioso e tardio (15 a 90 dias pós TCE) 
· mais frequente em idoso e etilistas (atrofia cerebral) 
· pequeno hematoma subclínico que evolui com envolvimento pseudocápsula e “cresce” decorrente de efeito osmótico e sangramentos do próprio envoltório 
· com a atrofia cerebral e afastamento do encéfalo do crânio veias ficam “esticadas” com um trauma, mesmo que pequeno pode gerar um sangramento como o processo é lento e não altera rapidamente, forma-se uma cápsula neovascularizada ao redor do coágulo – um granuloma que aumenta com o tempo (aparece na Tc como uma imagem hipodensa)
· indivíduos que desenvolvem déficit neurológico que progride rapidamente, mas não de imediato
· Tratamento: cirúrgico por trepanação – por isso pode haver recidiva
Hemorragia SubAracnoidea traumática
· causa mais frequente de hemorragia meníngea
· sangramento no espaço subaracnoide onde há líquor
· isolada não apresenta grandes riscos 
· vasoespasmo e hidrocefalia são possíveis complicações hidrocefalia adquirida comunicante
· não se drena ou se opera
· causa muita cefaléia 
· descartar a possibilidade de ser a causa do trauma, se foi um rompimento de aneurisma
Lesões secundárias
Lesão cerebral adicional àquela sofrida no momento do trauma em decorrência de diversos fatores:
· hipotensão arterial
· hipóxia / hipercarbia 
· HIC 
· hipoglicemia 
· distúrbios hidroeletrolíticos 
· intercorrências infecciosas
PS
· atuação do médico da emergência – ATLS 1ª coisa ver a via aérea, verificar PA – estabilizar e depois exame neurológico
· A (airway) Via aérea e coluna cervical. Nesta etapa o médico deverá checar se a vítima está com as vias aéreas desobstruídas. 
· B (breathing) Respiração e ventilação.
· C (circulation) Circulação e controle de hemorragia.
· D (disability) Exame neurológico. 
· E (explosure) Exposição e controle térmico.
· minimizar as lesões 2árias 
· tc crânio - exame de eleição 
· definição de conduta - UTI x CC
SINAIS: 
· Anisocoria: déficit fibras parassimpáticas do III nervo ipsilateral hemiparesia contralateral COMA
· Sinal do Guaxinim 
· Sinal de Battle
UTI 
· Manutenção das condições hemodinâmicas / respiratórias 
· Preservação da PPC (PAM - PIC):
· PPC deve manter-se >45mmHg 
· PAM 60 - 150 mmHg (2xPAD + PAS/ 3) 
· PIC 15 - 20mmHg
PIC
Monitorização: indicado quando paciente sedado e/ou sob risco de HIC