Sindrome Nefritica- GNDA, GNPE, GNRP e Penicilina

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Síndrome Nefrítica -Glomerulonefrite difusa aguda- GNDA
DEFINIÇÃO- Conjunto de sinais e sintomas que surgem quando um indivíduo tem os seus glomérulos renais envolvidos por um processo inflamatório agudo que pode ocorrer de forma primária (idiopática) ou secundária a alguma doença sistêmica. 
A síndrome nefrítica clássica ou Glomerulonefrite Difusa Aguda (GNDA), tem como protótipo a Glomerulonefrite Pós-Estreptocócica (GNPE). 
QUADRO CLÍNICO- caracterizado por hematúria (estigma da síndrome), proteinúria subnefrótica (< 3,5 g/24h), oligúria, edema e hipertensão arterial. A redução do DU-debito urinário provoca retenção volêmica, justificando o edema generalizado e a hipertensão arterial. Pode surgir azotemia (retenção de ureia e creatinina), quando há queda significativa na TFG (< 40% do normal).
CAUSAS- A maioria é decorrente da deposição de imunocomplexos (70%) contendo IgG, IgM, IgA, C3, percebidos na IF com um padrão granular. A minoria (30%) são casos pauci-imune relacionados a positividade do anticorpo ANCA. 
SINAIS E SINTOMAS CLÁSSICOS-
HEMATÚRIA: Tem origem nos glomérulos comprometidos, sendo o sinal mais característico e mais comum da síndrome nefrítica, ocorrendo na maioria dos casos, na forma macro ou microscópica. É detectada pelo exame do sedimento urinário, também conhecido como EAS (Elementos Anormais e Sedimentos), urina tipo I, urinálise, EQU (Exame Qualitativo de Urina) e sumário de urina. Quando as hemácias encontradas no exame são de origem glomerular, elas estão quase sempre deformadas, fragmentadas e hipocrômicas, caracterizando o dismorfismo eritrocitário que resulta da migração de hemácias através de “rupturas” ou “fendas” que surgem nas alças capilares dos glomérulos “inflamados” (hemácias vão do interior dos glomérulos para o sistema tubular, e se deformam ao passarem por estes poros estreitos). O sedimento urinário da síndrome nefrítica comumente revela piúria (leucocitúria) e cilindros leucocitários. A eliminação destes cilindros celulares na urina é um indício importante de que a lesão renal se localiza no parênquima renal (glomérulos ou túbulos). No caso dos cilindros hemáticos, a localização da injúria, até que se prove o contrário, é glomerular. 5-20% dos portadores de hematúria microscópica assintomática apresentam alguma afecção urológica (13% possuem alguma neoplasia urológica). Considera-se hematúria ≥ 3 hemácias/campo de grande aumento em amostra de urina. Para ser patológica, o achado deverá ser persistente ao menos 2+ em 3 coletas. Caso seja transitória, é considerada um achado benigno, causada por aumento da atividade física, febre ou coleta de urina mais concentrada. Caso a amostra isolada seja vista uma quantidade exagerada (ex: 100 hemácias/campo), poderá ser considerada patológica se a hematúria for macroscópica (visível a olho nu). A urina vermelha é causada por hematúria, hemoglobinúria ou mioglobinúria. Menos comumente são consumo de antocianina (beterraba ou frutas vermelhas), envenenamento por mercúrio, rifampicina, cloroquina e fenolftaleína.
Microscópica: Será perceptível somente na urinálise (EQU).
Macroscópica: Pode ser vista pelo próprio paciente, já que alterações na coloração nem sempre é hematúria. 
Glomerulares: Um método que auxilia na diferenciação é a proteinúria. Quando elevada (>100 mg/dL ou ≥ 2+ no EQU), representa sangramentos “altos”, associados a lesões glomerulares. 20% dos casos de hematúria nefrológica não se associam a proteinúria importante. Dismorfismo hemático indica origem glomerular. A presença ou não de cilindros hemáticos é característico da hematúria glomerular.
Não-Glomerulares: Nos casos de hematúria de origem tubulointersticial e de TR o dismorfismo não é observado (contorno das células fica preservado). Caso haja coágulos na urina, provável de origem no TU (não glomerular). CILINDROS: Diariamente, células epiteliais da alça de Henle secretam a glicoproteína de Tamm-Horsfall. Ela então segue o fluxo urinário e se deposita nos TCD e ductos coletores e origina uma superfície “pegajosa” em seu interior, já que diversas substâncias, partículas e células podem se aderir a estas proteínas, moldando um corpo cilíndrico-tubular “descamável”. Qualquer condição que determine a presença de elementos celulares no interior dos túbulos pode ser acompanhada pelos cilindros celulares no EAS. São classificados em função de sua composição: 
Celulares (epiteliais, hemáticos e leucocitários): Sempre patológicos. Cilindros hemáticos indicam quase sempre doença glomerular, sendo que os leucocitários estão mais associados às nefrites intersticiais. 
Acelulares (como os hialinos): Encontrados em indivíduos normais. 
PROTEINÚRIA: Aparece por alterações da permeabilidade e rupturas mecânicas na parede dos glomérulos comprometidos. Há proteinúria quando os níveis de proteína são > 150 mg/dia. Na síndrome nefrítica pura, não costuma atingir níveis > 3,5 g/dia e é não seletiva. 
OLIGÚRIA: gerada pelo prejuízo da superfície de FG devido a invasão das células inflamatórias e contração do espaço mesangial. Como há menos FG, há retenção hidrossalina e nos casos mais graves azotemia. 
EDEMA: Anasarca (edema generalizado), principalmente na região periorbital e HAS. Ambas ocasionadas pela diminuição do DU, que aumenta a volemia. Não é tão grave como o edema da síndrome nefrótica.
Glomerulonefrite Aguda Pós- Estreptocócica(GNPE)
EPIDEMIOLOGIA- Em crianças, é a causa mais frequente de GNDA. Mais comum no homem (2:1). 97% acontece em países pobres com incidência entre 9,5-28,5/100k por ano. Nos países ricos, a incidência apresentou queda vertiginosa nos últimos 30 anos (< 0,5/100k habitantes/ano) e mais incidente em idosos. Acompanha a epidemiologia da estreptocócica.Faixa pré-escolar (2-6 anos) para a piodermite.Faixa escolar e adolescência (6-15 anos) para a infecção orofaríngea. Incidência em familiares ou co-habitantes até 40%.
DEFINIÇÃO- É uma sequela renal tardia de uma infecção anterior (piodermite 25%; faringoamigdalite 5%) por cepas “nefritogênicas” do Streptococcus pyogenes (HGA). Infecções da pele e garganta por determinados tipos M de estreptococos precedem a doença. Tipos M 47, 49 (mais comum), 55, 2, 60 e 57 são observados após piodermite com impetigo crostoso ou erisipela. Tipos M 1, 2, 4, 3, 25, 49 e 12 (mais comum), observados numa faringoamigdalite.
O risco de GNDA após uma estreptococcia oscila de 5% (cepas orofaríngeas) a 25% (M 49 cutâneo). Período de incubação da infecção primária até a GN em si varia conforme o meio de entrada da bactéria. A via orofaríngea é entre a média 10 dias e via cutânea a média é de 21 dias. Proliferação difusa das células glomerulares, associadas ao influxo de leucócitos (lesões geralmente causadas por complexos imunológicos).
PATOGÊNESE- Doença imunomediada que envolve supostos antígenos estreptocócicos, imunocomplexos circulantes e ativação do complemento em associação com uma lesão mediada por células. Deposição de imunocomplexos nos glomérulos, que ativa cascata do complemento e gera inflamação local.
1. Deposição de imunocomplexos circulantes, formados no plasma.
2. Formação local de imunocomplexos (principal), os antígenos estreptocócicos circulantes são aprisionados pela MBG com ligação de anticorpos do paciente. 
3. Reação cruzada de anticorpos anti-streptococcus produzidos pelo paciente, com constituintes do glomérulo.
4. Alterações moleculares em antígenos do glomérulo, tornando-os imunogênicos.
O período de latência entre a infecção e o início da nefrite é compatível com o tempo requerido para a produção de anticorpos e formação de complexos imunológicos. 
Possíveis geradores de estreptococos nefritogênicos: 
● Exotoxina pirogênica estreptocócica B: uma cisteína proteinase catiônica. 
● NAPIr: Receptor de plasmina associado à nefrite.
Há indicações que a exotoxina B estreptocócica piogênica seja o principal determinante antigênico na maioria dos casos de glomerulonefrite pós-estreptocócica, pois tem afinidade bioquímica pela plasmina, ao se ligar e ativar a via alternativa do complemento.
Osantígenos incitantes são plantados a partir da circulação no subendotelial das paredes capilares glomerulares, o que provoca formação local de complexos imunes e induz resposta inflamatória. Os complexos antígeno-anticorpo se dissociam, migram pela membrana basal glomerular, e se formam de novo do lado subepitelial da MBG. 
MORFOLOGIA: Glomérulo aumentado e hipercelular.A hipercelularidade é causada por infiltração de leucócitos, neutrófilos e monócitos e em casos graves, pela formação de crescentes. Proliferação de células endoteliais e mesangiais Proliferação e infiltração são globais e difusas (todos os lóbulos de todos glomérulos). Edema e infiltração leucocitária obliteram as luzes capilares, mas pode haver edema intersticial e inflamação. Os túbulos em geral contêm cilindros hemáticos. Na microscopia de fluorescência, depósitos granulares de IgG, IgM e C3 no mesângio e MBG. Os achados da ME são depósitos eletrodensos individualizados e amorfos, com aparência de protuberâncias no lado epitelial da MBG.
QUADRO CLÍNICO- A maioria é assintomática ou tem alterações laboratoriais subclínicas (microhematúria dismórfica). A minoria sintomática apresenta a SN típica de início abrupto de: 
HEMATÚRIA: Cor acastanhada, que pode ser confundida com colúria, sem apresentar coágulos. Na maioria, apenas microscópica e na macroscópica em 30-50%. 
OLIGÚRIA: 50% dos pacientes. 15% destes com DU < 200 mL/dia. 
EDEMA: Bem comum, tende a ocorrer precocemente. No início é periorbitário e matutino, mas evolui para anasarca. 
HAS: Em 50-90%, volume-dependente.Grave em 50% e pode evoluir para encefalopatia hipertensiva em 5%. Pode complicar com congestão volêmica, levando a EAP. 
MAL-ESTAR E SINTOMAS GI VAGOS: Dor abdominal e náuseas podem ocorrer, além de dor lombar. HIPERCALEMIA: Pode ocorrer por hipoaldosteronismo hiporreninêmico, já que a queda da TFG resulta em hipervolemia, que tende a reduzir a secreção de renina. 
FUNÇÃO RENAL COMPROMETIDA: Em 50%, podendo haver certa retenção de escórias nitrogenadas, mas raro ter uremia. 
PROTEINÚRIA: A proteinúria subnefrótica é comum (5-10% pacientes evolui para nefrótica). Na faixa nefrótica, é encontrada em 5% das crianças e 20% dos adultos. 
ACHADOS LABORATORIAIS: Elevações de anticorpos anti-estreptocócicos. Declínio na concentração sérica de C3 e outros componentes do complemento.Na primeira semana dos sintomas, há depressão de CH50 em 90% e baixos níveis de C3 e níveis normais de C4. Fator reumatoide + (30-40%), crioglobulinas e imunocomplexos circulantes (60-70%) e ANCA contra a mieloperoxidase (10%)
DIAGNÓSTICO- Qualquer paciente com síndrome nefrítica deve-se suspeitar de GNPE (atenção à idade). Avaliar anamnese + exame físico para busca de manifestações extrarrenais (rash malar, artrite, LES). Se não encontrar, avaliar o algoritmo da GNPE. A confirmação requer evidências de infecção estreptocócica, deve-se fazer a dosagem quantitativa de anticorpos anti-exoenzimas estreptocócicas, uma vez que a cultura pode dar falso-negativo.
GNPE pós-faringoamigdalite: O anticorpo mais encontrado é o ASLO, seguido pelo anti-DNAse B. ASLO se eleva 2-5 semanas após a infecção, decaindo ao longo dos meses.
GNPE-pós-impetigo: ASLO é (-) em > 50%.
Existem oxidases no tecido subcutâneo que inativam esta exoenzima estreptocócica (não dá tempo do sistema imune se “sensibilizar” contra tal antígeno). Usar anti-DNAse B, detectado em 70%, seguido pelo anti-hialuronidase. STREPTOZYME TEST: Teste rápido que detecta anticorpos contra todas as exoenzimas estreptocócicas e confirma ocorrência de infecção estreptocócica recente (sensibilidade 95% faringo e 80% piodermo). 
DOSAGEM DO COMPLEMENTO (C3 E CH50): Baixo no decorrer da GN, mas dentro de 8 semanas se normaliza uma vez que a GNPE é autolimitada. Se depois desse tempo persistir baixo pensar em diagnóstico diferencial de GN Crônica. 
BIÓPSIA RENAL: Apenas indicada nos casos atípicos que surgiram outra glomerulopatia, segundo a SBP:
MO: Padrão de glomerulonefrite proliferativa difusa. > 50% dos glomérulos com infiltrado de neutrófilos e mononucleares invadindo o mesângio e as alças.
IF: Padrão granular dos depósitos de Ig e C3. ME: Encontra-se nódulos subepiteliais densos (corcovas), formados por depósitos de imunocomplexos.
TRATAMENTO- Medidas de suporte para controle da HAS, edema e diálise, e repouso durante fase inflamatória aguda. 
RESTRIÇÃO DE H2O E Na+: Controle da congestão volêmica, para evitar EAP. 
DIURÉTICO de ALÇA: Trata o edema, hipervolemia e HAS. 
PA NÃO CONTROLADA: Anti-hipertensivos como BCC (nifedipina), vasodilatadores (hidralazina) ou IECA (captopril). 
ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA: Nitroprussiato de sódio. 
HEMODIÁLISE: Caso síndrome urêmica ou para tratar congestão volêmica grave refratária. ANTIBIÓTICO: Não muda o prognóstico, mas é indicada com evidência de colonização persistente pelo estreptococo beta hemolítico do grupo A. Eliminar as cepas nefritogênicas para evitar possível recidiva futura. Todos os pacientes, assim como seus co-habitantes, devem receber tratamento antibiótico para a infecção estreptocócica. 
PROGNÓSTICO- 90% recuperam todo o volume urinário em até 7 dias (oligúria acaba em < 72h). Sintomas congestivos devem melhorar em 1-2 semanas. Hematúria microscópica pode persistir por 1-2 anos, e proteinúria por 2-5 anos. A resolução da hematúria e proteinúria nas crianças ocorre de 3-6semanas após o início da SN, mas a HAS e hematúria macroscópica se resolvem em até 6 semanas. Hipocomplementemia costuma terminar em < 8s. 1-5% podem evoluir para formas mais graves de lesão glomerular. Proteinúria na faixa nefrótica é sempre fator no paciente com história prévia de GNPE. Nos Idosos, o prognóstico é pior (alta incidência de azotemia, proteinúria nefrótica e DRT).
GLOMERULONEFRITE AGUDA INFECCIOSA NÃO ESTREPTOCÓCICA
Pode ser causada por endocardite bacteriana subaguda: 
-Infecções supurativas crônicas (abscessos viscerais, empiemas cavitários, osteomielite).
-Shunt ventriculoperitoneal infectado.
-Pneumonia por micoplasma, hepatite viral e mononucleose infecciosa. 
Imunocomplexos circulantes têm importante papel na patogenia:
-Com depressão persistente dos componentes do complemento.
-Níveis elevados de fator reumatoide e crioglobulinas circulantes. 
O controle adequado da infecção costuma resultar em melhora dos sinais de inflamação glomerular. A glomerulonefrite pós-infecciosa devido a infecções estafilocócicas difere, por vezes, produzindo depósitos imunes contendo IgA em vez de IgG
GLOMERULONEFRITE AGUDA NÃO INFECCIOSA: 
Doenças multissistêmicas podem gerar GN aguda: LES, Púrpura de Henoch-Schonlein, poliartrite Microscópica, Granulomatose de Wegener, doença de goodpasture, doença de Berger, etc.
Nefropatia por IgA(Doença de Berger)
DEFINIÇÃO/EPIDEMIOLOGIA- Glomerulopatia primária mais frequente, que acomete mais homens (2:1), asiáticos, e entre 10-40 anos. Diferenças geográficas com prevalência de 30% na costa asiática e do Pacífico e 20% no Sul da Europa, mas é mais baixa na Europa setentrional e América do Norte. É predominantemente uma doença esporádica e foi constatado que a suscetibilidade tem componente genético, dependendo de “efeitos fundadores”.Pode ser idiopática ou considerada uma forma monossintomática da púrpura de henoch-schönlein. A púrpura é clinicamente diferenciada pelos sintomas sistêmicos, idade mais jovem, infecção precedente e queixas abdominais.
A nefrite lúpica tipo II (nefrite mesangial) é a única que cursa com intensa deposição de IgA no mesângio, diferenciada pela presença de consumo de complemento. Hematúria episódica associada ao depósito de IgA no mesângio. A origem parece ser um descontrole dos mecanismos que regulam a produção de IgA em resposta a algum estímulo ambiental (que inclusive pode ser crônico). 50% apresenta elevação considerável dos níveis de IgA séricos. Maioria idiopática, mas pode decorrer de cirrose hepática, doença celíaca, dermatite herpetiforme, HIV.
HISTOLOGIA- Há deposição mesangial difusa de IgA, e em menor escala IgG e C3. Há tb celularidade mesangiale expansão da sua matriz. A síntese de IgA1 subglicosilada resulta na exposição de N-acetil-galactosamina nas dobradiças da IgA1 truncada (N-acetil-galactosamina é reconhecida por anticorpos IgG ou IgA1). Isso leva à formação de imunocomplexos na circulação ou in situ após a deposição de IgA1 galactose-deficiente. Na forma secundária, os depósitos podem ser encontrados sem hipercelularidade. Alguns pacientes desenvolvem crescentes (podem evoluir até GNRP).
QUADRO CLÍNICO-
HEMATÚRIA MACROSCÓPICA RECORRENTE:Episódios recorrentes de hematúria macroscópica, de 2-6 dias, sendo 40-50% em crianças e jovens. Maioria assintomática, mas os sintomáticos podem ter febre baixa, mialgia, astenia, dor lombar, disúria. O grupo com hematúria macroscópica é o que tem o melhor prognóstico. Os episódios de hematúria macroscópica podem se associar a LRA reversível (lesão tubular pela toxicidade da Hb e a formação de cilindros hemáticos que obstruem o túbulo). 
HEMATÚRIA MICROSCÓPICA PERSISTENTE: Acontece em 30-40% pacientes, com ou sem proteinúria subnefrótica. Em 25% desses também há hematúria macroscópica. Esse grupo tem prognóstico pior, com persistência da hematúria indica que a injúria glomerular é constante. Costuma ocorrer em pacientes mais velhos 
SÍNDROME NEFRÍTICA CLÁSSICA: HAS, edema, oligúria e retenção azotêmica (10%). 
SÍNDROME NEFRÓTICA: 10%. A proteinúria também pode aparecer pela primeira vez em uma fase tardia da evolução da doença.
DIAGNÓSTICO- No EQU, há hematúria de padrão glomerular (dismorfismo, cilindros hemáticos).É comum associação com proteinúria, mas é leve. Complemento sérico normal. Níveis de IgA sérica estão aumentados em 50% casos. Biopsia da pele do antebraço revela depósitos capilares de IgA em 50%. Se tiver aumento de IgA sérico e depósito nos vasos do antebraço de um paciente com hematúria recorrente, provavelmente terá depósito mesangial. Biópsia renal mais direcionada para um prognóstico do que um diagnóstico. Fora essa exceção, o diagnóstico só pode ser estabelecido pela biópsia. Indica-se biópsia quando há hematúria com proteinúria > 1g/dia, sinais de síndrome nefrítica ou IR
TRATAMENTO- É uma doença benigna para a maioria, sendo que 60% permanece assintomático, com estabilidade da função renal a longo prazo.40% evolui para IR (raro, mas pode evoluir DRT). 4% tem remissão total da doença, sem complicações futuras. Para maioria dos pacientes não é indicado tratamento específico. 
Corticoides: para melhorar proteinúria.
IECA, BRA e estatinas: para prevenir progressão da lesão. 
Prednisona 2 mg/kg: em dias alternados por 2-3 meses, reduzindo-se paulatinamente para 20-30 mg/dia por 6 meses.
Associa-se ciclofosfamida para aqueles com Cr > 1,5 mg/dL e doença progressiva apesar da corticoterapia.
Púrpura de Henoch-Scholein
DEFINIÇÃO- Caracterizada por vasculite de pequenos vasos com artralgias, púrpura cutânea, sintomas abdominais. É uma doença da infância, embora alguns casos em adultos. Há imunocomplexos circulantes contendo IgA, mas nenhum agente infeccioso ou alérgeno definido como fator etiológico. Níveis séricos de complemento normais.
QUADRO CLÍNICO/DIAGNÓSTICO- Comprometimento cutâneo com exantema macular que coalesce para lesões purpúricas em tornozelos, pernas, braços e nádegas. Pode ter vasculite dos pequenos vasos com vasculite leucocitoclástica com deposição de IgA. Sintomas GI, como cólicas, diarréias, vômito, melena e diarreia sanguinolenta. Pode ter artralgia nos joelhos, punhos e tornozelos. Histopatologia renal: Semelhante à da nefropatia por IgA.
TRATAMENTO- Sem tratamento comprovado. Pacientes com manifestações abdominais graves são tratados com corticóides. Maioria tem recuperação completa. Aqueles com manifestações nefríticas ou nefróticas mais graves e lesão glomerular mais grave na biópsia renal têm prognóstico desfavorável à longo prazo.
GLOMERULONEFRITE RAPIDAMENTE PROGRESSIVA (GNRP)
DEFINIÇÃO- Surge como consequência de doença sistêmica ou evolução de uma glomerulopatia idiopática. GNPE, LES, Doença de Goodpasture, Púrpura de Henoch-Schonlein, GN crescente idiopática. Desenvolve síndrome nefrítica que logo evolui para falência renal de curso acelerado e fulminante (necessidade de diálise). Sem tratamento precoce, evolui para esclerose de quase todos os glomérulos, com fibrose tubulointersticial em semanas ou meses.
QUADRO CLÍNICO- Pode ser de início abrupto ou subagudo seguido de curso acelerado. Oligúria costuma ser marcante, podendo evoluir para anúria. Em muitos os únicos sintomas são os da síndrome urêmica, se TFG < 20% e Crs > 5 mg/dL. Na biópsia, é clássico encontrar crescentes em > 50% dos glomérulos.
Crescentes: Formações expansivas na Cápsula de Bowman, que rapidamente invadem o espaço das alças glomerulares, desestruturando a arquitetura do corpúsculo de Malpighi.
Formados pela migração de monócitos das alças lesadas para o interior da cápsula de Bowman. A passagem do fibrinogênio e conversão em fibrina dá sustentação e crescimento. Depois, migram fibroblastos do interstício periglomerular para o espaço capsular (o crescente celular se converte num crescente fibroso, com perda glomerular irreversível)
DIAGNÓSTICO- 
BIÓPSIA: Padrão-ouro é a biópsia renal com IF.
-GNRP Tipo I: IF demonstra padrão LINEAR dos AC depositados na MBG.
-GNRP Tipo II: Padrão granular. 
-GNRP Tipo III: Pouco ou nenhum depósito imune. EXAMES SOROLÓGICOS: 
-Anticorpo anti-MBG: Elevado no tipo I. 
-C3 e CH50 (complemento sérico): Diminuído no tipo II. 
-ANCA: Positivo no tipo III (AC anticitoplasmático de neutrófilo).
GNRP Tipo I (Anti-MBG)
DEFINIÇÃO- O tipo mais raro de GNRP é o associado aos anticorpos anti-membrana basal glomerular. Ocorre por autoanticorpos específicos contra a cadeia 3 do colágeno tipo IV, encontrada apenas na MBG e nos alvéolos pulmonares. O ataque desses autoanticorpos à MBG desencadeia um processo inflamatório grave, que se manifesta com (Síndrome de Goodpasture) ou sem (GN Anti-MBG Primária) um quadro de pneumonite hemorrágica.
ETIOLOGIA/QUADRO CLÍNICO/DIAGNÓSTICO-
SÍNDROME DE GOODPASTURE: Acomete mais homens (6:1) jovens e tem relação com tabagismo e infecção respiratória recente. Também associada ao fator genético HLA-DR2. Hemorragia pulmonar precede a glomerulite por semanas-meses (hemoptise é um sintoma predominante). 
RX TÓRAX: Infiltrado alveolar bilateral difuso (corresponde à hemorragia bilateral generalizada). 
TESTE DE DIFUSÃO DE CO: Aumento da difusão (forma de diferenciar de outras patologias pulmonares). Há aumento da difusão desse gás pela presença de hemácias nos alvéolos (Hb capta o CO). Pode haver anemia microcítica hipocrômica por conta da perda de ferro para os alvéolos. Se manifesta como GNRP clássica (de evolução mais fulminante) e pior prognóstico. 
PESQUISA DO ANTI-MBG: Positiva (+) em > 90%. 
40% dos pacientes podem ter ANCA + indicação de coexistência de vasculite sistêmica. 
BIÓPSIA RENAL: Padrão linear na IF em > 50% dos glomérulos com crescente. 
GLOMERULONEFRITE ANTI-MBG PRIMÁRIA (IDIOPÁTICA): ➢ Acomete mais mulheres de 50-70 anos. Só apresenta quadro renal idêntico ao de Goodpasture.
TRATAMENTO- Deve ser iniciado precocemente; se não, 80% evoluem para DRT, necessitando de diálise ou de transplante. É baseado na Plasmaférese diária até a negativação do Anti-MBG no soro. Associa-se Prednisona (1mg/Kg/dia) e a um imunossupressor (ciclofosfamida 2 mg/kg/dia). Se o tratamento for iniciado antes da creatinina ultrapassar 5 mg/dl, o prognóstico é bom, com sobrevida renal de 90%.
GNRP Tipo II (por IC-imunocomplexos)
Pode ser idiopática (rara), infecciosa/pós-infecciosa ou secundária a doença sistêmica. Quadro clínico típico de uma GNRP clássica, mas com diminuição do complemento sérico. Anti-MBG e ANCA negativos. Na biópsia Renal, IF mostra padrão granular, com depósito IgG e C3. Tratamento é com corticoide em pulsoterapia e imunossupressor.
GNRP Tipo III (pauci-imune ANCA+)
Corresponde a metade dos casos de GNRP e é mais frequente em homens idosos. Pode ser idiopática ou fazer parte de uma vasculite sistêmica do tipo poliarteritemicroscópica ou granulomatose de wegener. Clínica é similar às demais, a não ser a presença eventual de vasculites. ANCA+ na maioria dos casos, geralmente em altos títulos. O ANCA representa qualquer anticorpo que se ligue ao citoplasma de neutrófilos humanos. 
Caso se concentre na região perinuclear do neutrófilo → p-anca → mieloperoxidase → idiopática. 
Caso se distribua de forma homogênea pelo citoplasma → c-ANCA → proteinase. Na biópsia, GN proliferativa focal e segmentar com áreas de necrose fibrinóide e crescentes em > 50% glomérulos (sem imunodepósitos).
Vasculite induzida por ANCA
DEFINIÇÃO- Em grupo de pacientes com vasculite de pequenos vasos (arteríolas, capilares e vênulas e raramente pequenas artérias) e glomerulonefrite têm anticorpos séricos anticitoplasma de neutrófilo (ANCA), sendo antiproteinase 3 (PR3) ou antimieloperoxidase (MPO). 
São produzidos pelas células T e ativam os leucócitos e os monócitos, os quais lesionam as paredes dos pequenos vasos, atraindo mais leucócitos e exacerbando a inflamação. A granulomatose com poliangeíte, poliangeíte microscópica, síndrome de Churg-Strauss e a vasculite limitada ao rim pertencem a esse grupo (ANCA-positivas).
Se apresentam como glomerulonefrite pauci-imune, com depósito de imunocomplexos em pequenos vasos e capilares glomerulares. Cada uma delas apresenta algumas características clínicas próprias, mas a maioria não permite prever a recidiva nem a progressão e em geral são tratadas da mesma maneira. Inclui glicocorticóides e ciclofosfamida ou rituximabe.
ETIOLOGIA-
GRANULOMATOSE DE WEGENER:
Doença autoimune idiopática caracterizada pela inflamação das paredes dos vasos sanguíneos devido a uma vasculite. 
Prevalência entre 1/42.000-1/6.400 habitantes e incidência anual de 2-12 casos por milhão. Ambos os sexos são afetados, sendo que a idade média dos sintomas é 40 anos. Pode ter relação com uma reação autoimune (organismo ataca o anticorpo ANCA, responsável por neutralizar toxinas do corpo).
QUADRO CLÍNICO- Os sintomas podem surgir repentinamente ou de forma gradual. Na maioria, envolvem o TRS, nariz, seios paranasais, ouvidos e traqueia. Congestão nasal com crostas no interior e ao redor do nariz, pode ter secreção sanguinolenta. Sinusite, dor sinusal e rouquidão. Inflamação no ouvido (otite média), geralmente com dor e, ocasionalmente, perda de audição. Dificuldade em respirar, tosse (ocasionalmente hemorrágica). Dor na caixa de voz (laringe) e respiração ofegante.
TRATAMENTO- corticosteróides (prednisona) para suprimir a inflamação.Associa-se com o uso de imunossupres sores, como ciclofosfamida , metotrexato, rituximabe ou azatioprina.
PENICILINA
Constituída de um anel de tiazolidina ligado a um anel β-lactâmico. 
Inibe as transpeptidases e interfere na biossíntese dos peptideoglicanos, os quais formam a parede celular das bactérias, dando estabilidade mecânica. Essa inibição causa formação de esferoplastos e rápida ocorrência de lise. 
TIPOS DE PENICILINA E ATIVIDADE ANTIMICROBIANA:
Benzilpenicilina (penicilina G) e congêneres: Incluindo fenoximetilpenicilina (penicilina V). A benzilpenicilina é ativa em grande variedade de microrganismos (fármaco de muitas infecções). As desvantagens são má absorção pelo sistema digestório e suscetibilidade às betalactamases. Penicilinas semissintéticas: Com diferentes cadeias laterais ligadas ao núcleo. 
Penicilinas resistentes às betalactamases: Meticilina, 4 flucloxacilina, temocilina. Penicilinas de amplo espectro: Ampicilina; Amoxicilina. Amoxicilina/ticarcilina podem ser combinadas com ácido clavulânico (inibidor de betalactamases).
Pivmecilinam: Pró-fármaco do mecilinam, que também apresenta amplo espectro de ação. RESISTÊNCIA: As bactérias podem ser intrinsecamente resistentes, por diferenças na estrutura de ligação à penicilina ou adquirir resistência pelo desenvolvimento de ligantes de penicilina com menor afinidade para ATB. 
Gram +: Produzem grande quantidade de β-lactamases, que inativam alguns antibióticos. Gram -: Tem estrutura com cápsula, quase impenetrável para alguns ATB. Não possuem tanta quantidade de β-lactamases, por isso ATB hidrofílicos conseguem entrar.Bombas ativas de efluxo ajudam a resistência, assim mandam o ATB para fora da célula antes que possa atuar. ASPECTOS FARMACOCINÉTICOS: A absorção oral das penicilinas varia dependendo de sua estabilidade em meio ácido e sua adsorção às partículas alimentares no intestino. As penicilinas também podem ser administradas por meio de injeção IV.
Existem compostos para injeções IM com ação prolongada, como benzilpenicilina benzatínica. As penicilinas são amplamente distribuídas pelo corpo, penetrando nas articulações, cavidades pleural e pericárdica, bile, saliva, leite e através da placenta. As lipoinsolúveis não penetram nas células dos mamíferos. Apenas atravessam a barreira hematoencefálica se as meninges estiverem inflamadas. A eliminação renal é de 90%, tendo ½ curta, geralmente 30-90min. A meia-vida plasmática curta é um problema no uso clínico da benzilpenicilina, mas por impedir a síntese da parede celular, a exposição intermitente e não contínua pode ser vantajosa. 
EFEITOS ADVERSOS: Estão relativamente isentas de efeitos tóxicos, exceto convulsões quando adm via intratecal.Hipersensibilidade causada pelos compostos degradáveis da penicilina, se combinam com as proteínas do hospedeiro e se tornam antigênicos. Erupções e febre são comuns, um tipo tardio de doença do soro ocorre raramente. Choque anafilático agudo raro. Quando VO, em especial as de amplo espectro, alteram a flora bacteriana do intestino, e pode estar associado a distúrbios do TGI e suprainfecções por outros microrganismos resistentes.
		Dibe B. Ayoub