Radiologia Torácica - Mediastino

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Radiologia Torácica - Mediastino
Mediastino
Contém todas as vísceras que não
pulmões;
Dividida em 3 partes - Pré-vascular ou
anterior, visceral ou médio e
paravertebral ou posterior;
Pré-vascular
Composta por entrada torácica inferior,
diafragma, esterno, pleura mediastinal
parietal e face anterior do pericárdio;
Contém - Timo, gordura, linfonodos e vv.
braquiocefálica esquerda;
Paravertebral
Toda coluna cervical até 1 cm de
distância da borda das paredes da
vértebra;
Contém - Tecidos moles paravertebrais e
coluna torácica;
Visceral
Dentro do pericárdio e até a borda da
coluna;
Todos os grandes vasos, traquéia,
esôfago;
Contém - coração, aorta torácica
ascendente, arco aórtico, aorta torácica
descendente, veia cava superior, aa.
pulmonares intrapericárdicas, ducto
torácico;
Deslocamento linha ázigo esofágica
Esôfago
➢ Hérnia hiatal;
➢ Dilatação - Acalasia /
Esclerodermia;
➢ Massa - Carcinoma;
Linfonodos
➢ Subcarinal - Estágio 7;
Átrio esquerdo
➢ Dilatação - Estenose mitral;
Cisto
➢ Cisto broncogênico;
Linfonodomegalias podem deslocar as
linhas mediastinais;
Quando o esofago distende, ele se
aumenta e se desloca para a direita
(não vai para a esquerda por causa do
coração);
Local entre a aorta e a entrada do hilo
- Recesso da janela aorto-pulmonar;
Pulmões
Parênquima pulmonar é composto por
ar, interstício, brônquios e por vasos
arteriais e venosos;
Arteriais vem junto dos brônquios;
Venosos junto com a pleura;
Massa - 3 cm ou mais;
Nódulo - Abaixo de 3 cm;
Qualquer material que preencha o
alvéolo causa consolidação;
Atelectasias
Atelectasias podem ser reabsortivas ou
restritivas;
Reabsortivas
Brônquio é obstruído e o ar que está
distal é absorvido pelo corpo, levando o
parênquima a colabar;
Muco, tumor ou corpo estranho;
Restritiva
Algo está ocupando o local que deveria
ser do parênquima pulmonar;
Pneumotórax, Atelectasia Redonda ou
derrame pleural (mais comum);
Nódulos e Massas
Normalmente inflamatórios;
Especialmente da tuberculose;
Intersticial x Espaço aéreo
A causa mais comum que preenche o
espaço aéreo de forma aguda é
pneumonia e edema alveolar pulmonar;
Intersticial
➢ Edema intersticial pulmonar;
➢ Pneumonia intersticial;
➢ Esclerodermia;
➢ Sarcoidose;
Nodular
➢ Carcinoma broncogênico;
➢ Metástase;
➢ Silicose;
➢ Tuberculose miliar;
➢ Sarcoidose;
Doença espaço aéreo
Produz, caracteristicamente, opacidades
no pulmão que podem ser descritas
como felpudas, em forma de nuvem ou
nebulosas;
As margens da doença do espaço
aéreo são indistintas, o que significa que
frequentemente é difícil identificar um
ponto de transição claro entre a doença
e o pulmão normal adjacente;
Essas opacidades fofas também tendem
a ser confluentes, o que significa que
elas se misturam umas às outras com
margens imperceptíveis;
A doença do espaço aéreo pode estar
distribuída por todos os pulmões, como
no edema pulmonar, ou pode aparecer
mais localizada como na pneumonia
segmentar ou lobar;
Edema Alveolar Pulmonar
Opacidades são vistas em ambos os
pulmões, envolvendo principalmente os
lobos superiores, que podem ser
descritos como fofos, nebulosos ou em
forma de nuvem e são confluentes e
mal definidas, todos apontando para
doença do espaço aéreo;
Pneumonia
Pneumonia do lobo inferior direito
Uma área de opacificação aumentada é
observada no campo médio do pulmão
direito que possui margens indistintas,
característica de doença do espaço
aéreo. A fissura menor parece dividir a
doença ao meio, localizando essa
pneumonia no segmento superior do
lobo inferior direito. A borda direita do
coração e o hemidiafragma direito ainda
são visíveis porque a doença não está
em contato anatômico com nenhuma
dessas estruturas;
A doença do espaço aéreo pode
conter broncogramas aéreos;
A visibilidade do ar nos brônquios por
causa da doença do espaço aéreo
circundante é chamada de broncograma
aéreo;
Um broncograma aéreo quase sempre é
um sinal de doença do espaço aéreo;
Os brônquios normalmente não são
visíveis porque suas paredes são muito
finas, contêm ar e estão rodeados por
ar;
Quando algo como fluido ou tecido mole
substitui o ar normalmente ao redor do
brônquio, o ar dentro do brônquio se
torna visível como uma série de
estruturas tubulares negras ramificadas -
isso é chamado de broncograma aéreo;
O que pode preencher os espaços
aéreos além do ar?
➢ Fluido, como ocorre no edema
pulmonar;
➢ Sangue (ex: hemorragia pulmonar);
➢ Sucos gástricos (ex: aspiração);
➢ Exsudato inflamatório (ex:
pneumonia);
➢ Água (ex: afogamento);
Broncogramas aéreos demonstrados em
tomografia computadorizada;
Numerosas estruturas negras ramificadas
representam o ar que agora é visível
dentro dos brônquios porque os espaços
aéreos circundantes estão cheios de
exsudato inflamatório neste paciente com
pneumonia obstrutiva por um carcinoma
broncogênico;
Sinal da silhueta - Ocorre quando dois
objetos com a mesma densidade
radiográfica se tocam, o que resulta na
perda da borda ou margem entre eles.
Será impossível dizer onde começa um
objeto e termina o outro;
O sinal da silhueta é valioso não apenas
no tórax, mas também como um auxílio
na análise de estudos de imagem em
todo o corpo;
Pneumonia
Em cerca de 90% das vezes, a
pneumonia lobar ou segmentar adquirida
na comunidade é causada por
Streptococcus pneumoniae;
A pneumonia geralmente se manifesta
como doença do espaço aéreo
irregular, segmentar ou lobar. As
pneumonias podem conter broncogramas
aéreos;
A eliminação geralmente ocorre em
menos de 10 dias (a pneumonia
pneumocócica pode desaparecer em 48
horas);
Pneumonia pneumocócica do lobo
superior direito
Demonstra doença confluente do espaço
aéreo com broncogramas aéreos.;
A margem inferior da pneumonia é mais
nitidamente demarcada porque está em
contato com a fissura horizontal;
Aspiração
A aspiração tende a afetar qualquer
parte do pulmão que seja mais
pendente no momento em que o
paciente aspira e suas manifestações
dependem da substância aspirada. Para
a maioria dos pacientes acamados, a
aspiração geralmente ocorre nos lobos
inferiores ou nas porções posteriores dos
lobos superiores;
Devido ao curso e ao calibre do
brônquio fonte direito, a aspiração
ocorre com mais frequência no lobo
inferior direito do que no lobo inferior
esquerdo;
Dependendo do que é aspirado e se
está infectado, determina-se a aparência
radiográfica da aspiração e a rapidez
com que a doença do espaço aéreo é
resolvida. A aspiração de suco gástrico
ou água neutro geralmente desaparece
rapidamente em 24 a 48 horas, enquanto
a aspiração que infecciona pode levar
semanas para ser resolvida;
Edema Alveolar Pulmonar Agudo
Classicamente produz doença do espaço
aéreo peri-hilar bilateral, às vezes
descrita como tendo uma configuração
em asa de morcego ou em asa de anjo;
Geralmente é bilateral, mas pode ser
assimétrico. O edema pulmonar de
origem cardíaca está frequentemente
associado a derrames pleurais e fluídos
que tornam as fissuras maiores e
menores espessas;
Como o fluido do edema pulmonar
preenche não apenas os espaços
aéreos, mas os próprios brônquios,
nenhum broncograma aéreo é
geralmente visto no edema alveolar
pulmonar. Classicamente, o edema
pulmonar desaparece rapidamente após
o tratamento (<48 horas);
Doença fofa, bilateral, do espaço aéreo
peri-hilar com margens indistintas as
vezes descritas como tendo uma
configuração de asa de morcego ou de
anjo;
Doença Intersticial
O interstício do pulmão consiste em
tecido conjuntivo, vasos linfáticos, vasos
sanguíneos e brônquios. Estas são
estruturas que circundam e suportam os
espaços aéreos;
A doença pulmonar intersticial (às vezes
referida como doença pulmonar
infiltrativa) tem as seguintes
características:
➢ A doença intersticial reticular
aparece como uma rede de
linhas;
➢ A doença intersticial nodular
aparece como uma variedade de
pontos;
➢ A doença intersticial
reticulonodularcontém linhas e
pontos;
Essas partícula/pacotes de doenças
intersticiais tendem a ser não
homogêneas, separadas por uma das
outras por áreas visíveis do pulmão
normalmente aerado;
As margens da doença pulmonar
intersticial são mais nítidas do que as
margens da doença do espaço aéreo,
cujos limites tendem a ser indistintos;
A doença pulmonar intersticial pode ser
focal (como em um nódulo pulmonar
solitário) ou difusamente distribuído nos
pulmões;
Geralmente, não há broncogramas
aéreos como pode haver na doença do
espaço aéreo;
Pneumonia por Varicella
Inúmeros granulomas calcificados, que
ocorrem no interstício pulmonar, são
vistos aqui como nódulos pequenos e
discretos no pulmão direito (círculos
brancos);
A pneumonia por varicela cura com
vários pequenos granulomas calcificados
remanescentes;
Às vezes, há tanta doença intersticial
que os elementos sobrepostos da
doença podem se sobrepor e imitar a
doença do espaço aéreo em
radiografias de tórax convencionais. A
sobreposição de todo o conteúdo do
pulmão nas radiografias pode fazer os
minúsculos pacotes de doença intersticial
parecem coalescentes e mais parecidos
com doenças do espaço aéreo;
Soluções - Observe a periferia de tais
sombras confluentes no pulmão para
ajudar a determinar se elas são, de
fato, causadas por doenças do espaço
aéreo ou uma sobreposição de
numerosas densidades reticulares e
nodulares;
Obtenha uma tomografia
computadorizada de tórax para
caracterizar ainda melhor a doença;
Limite da lesão
Percebe-se que uma parte desta
doença parece confluente, como a
doença do espaço aéreo, por causa da
sobreposição de todos os tecidos do
pulmão uns sobre os outros;
Sempre observe as margens periféricas
da doença pulmonar parenquimatosa
para determinar melhor a natureza dos
pacotes de anormalidade. Na periferia
desta doença, fica claro como é
reticular e intersticial e não como
doença do espaço aéreo;
Edema intersticial pulmonar
O edema pode ocorrer devido ao
aumento da pressão capilar (insuficiência
cardíaca congestiva), aumento da
permeabilidade capilar (reações
alérgicas) ou diminuição da absorção de
fluidos (bloqueio linfangítico de doença
metastática);
Considerado o precursor do edema
alveolar, o edema intersticial pulmonar
classicamente manifesta quatro achados
radiológicos principais - Líquido nas
fissuras (maiores e menores), manguito
peribrônquico (do líquido nas paredes
dos bronquíolos), derrames pleurais e
linhas B de Kerley;
Normalmente os pacientes apresentam
poucos achados físicos nos pulmões
(estertores), embora sua radiografia de
tórax demonstra considerável edema
intersticial pulmonar, porque quase todo
o líquido está no interstício do pulmão, e
não nos espaços aéreos;
Com terapia apropriada, o edema
intersticial pulmonar geralmente
desaparece rapidamente (<48 horas);
Edema Intersticial Pulmonar Secundário a
Insuficiência Cardíaca Congestiva
Acentuação das marcas intersticiais
pulmonares (círculo preto);
Densidade no centro do círculo é o
mamilo sobreposto;
Várias linhas Kerley B (circulo branco)
representando fluido em septos
interlobulares espessados;
O fluido é visto na fissura acessória
inferior (seta preta);
Pneumonia Intersticial
Mais comum é a pneumonia intersticial
usual;
Outra forma, chamada de pneumonia
intersticial não-específica, é um padrão
de doença que não se enquadra
facilmente em nenhuma das outras
categorias;
Pneumonia Intersticial Usual (PIU)
Às vezes é usado para significar fibrose
intersticial idiopática. PIU é mais comum
em homens mais velhos e tem
associação com tabagismo e refluxo
gastroesofágico;
As radiografias de tórax podem ser
normais em PIU. A primeira manifestação
nas radiografias de tórax consiste em um
padrão reticular fino, principalmente nas
bases pulmonares. O padrão então se
torna mais grosso à medida que a
doença progride e termina com um
padrão que, por razões óbvias, é
chamado de faveolamento pulmonar
(outras doenças também produzem o
padrão em favo de mel). Também pode
haver perda progressiva de volume;
O diagnóstico por imagem é feito em TC
de tórax onde faveolamento, opacidades
reticulares subpleurais e bronquiectasias
de tração estão presentes,
principalmente nas bases pulmonares;
A fibrose pulmonar idiopática é
considerada a doença em estágio
terminal no espectro dessas pneumonias
intersticiais;
Fibrose Pulmonar Progressiva por Fibrose
Pulmonar Idiopática
A) Mínima anormalidade linear basal;
B) 4 anos depois, a anormalidade
progrediu para envolver a
maioria dos pulmões com um
padrão reticular;
C) Dois anos depois, a anormalidade
mostra maior progressão, com
diminuição acentuada nos volumes
pulmonares;
D) Tomografia computadorizada no
momento do último a radiografia
mostra a distribuição periférica
típica da anormalidade reticular;
Pneumonia Intersticial Usual
Uma TC axial de tórax mostra
anormalidades nas bases pulmonares,
em uma localização subpleural com
distribuição típica de PIU;
Existem pequenos espaços císticos
chamados de faveolamento (ovais
brancos) com evidência de
bronquiectasia, manifestada por paredes
brônquicas espessadas;
Melhor TC de inspiração e expiração;
Pneumonia Intersticial não Específica (PINE)
PINE é um padrão de lesão pulmonar
observado em uma grande porcentagem
de pacientes com doenças do tecido
conjuntivo, como esclerodermia, que
apresentam achados pulmonares;
Pacientes com padrão de PINE, em geral,
apresentam melhor prognóstico do que
pacientes com PIU;
O diagnóstico por imagem é feito em TC
de tórax, onde opacidades basilares em
“vidro fosco” estão presentes e
bronquiectasia de tração é observada
em casos avançados;
Pacientes com COVID podem evoluir
para PINE;
A radiografia mostra anormalidade
reticular do lobo inferior bilateral, com
perda de volume lobar e bronquiectasia
de tração. O alargamento do mediastino
é devido à gordura;
TC em paciente com PINE
Uma opacidade em vidro fosco é vista
em uma localização subpleural direita;
Opacidades em vidro fosco são áreas
anormais inespecíficas do pulmão que
têm atenuação aumentada, nas quais as
marcas vasculares e os brônquios em
sua maioria parecem intactos;
Eles podem estar associados a doenças
benignas e malignas. Também está
presente bronquiectasia em ambos os
pulmões (setas brancas);
Carcinoma Broncogênico
Os 4 principais tipos celulares de
carcinoma broncogênico são
adenocarcinoma, carcinoma de células
escamosas e carcinoma de células
pequenas e grandes;
Os adenocarcinomas, em particular,
podem se apresentar como um nódulo
pulmonar periférico solitário;
Adenocarcinoma do Lobo Superior Direito
Uma massa é vista no lobo superior
direito (seta branca). Sua margem é
ligeiramente indistinta ao longo da borda
súpero lateral (seta preta). A TC de tórax
confirmou a presença da massa e
também demonstrou adenopatia
paratraqueal e hilar direita. A massa foi
biopsiada e era um adenocarcinoma
primário no pulmão;
O adenocarcinoma do pulmão se
apresenta mais comumente como um
nódulo periférico;
Metástases para o pulmão
As metástases para o pulmão podem
ser divididas em 3 categorias,
dependendo do padrão de doença
demonstrado no pulmão;
As metástases hematogênicas chegam
pela corrente sanguínea e geralmente
produzem dois ou mais nódulos nos
pulmões que, quando atingem um
tamanho grande, às vezes são
chamados de metástases em bala de
canhão. Os tumores primários que
classicamente produzem metástases
nodulares no pulmão incluem mama,
colorretal, células renais, bexiga e
testículos, carcinomas de cabeça e
pescoço, sarcomas de tecidos moles e
melanoma maligno;
A segunda forma de disseminação do
tumor é a disseminação linfangítica
(também chamada de linfangite
carcinomatosa);
A patogênese da disseminação
linfangítica para os pulmões é um tanto
controversa, mas provavelmente envolve
a disseminação sanguínea para os
capilares pulmonares e a invasão dos
linfáticos adjacentes. Ummeio alternativo
de disseminação linfangítica é a
obstrução dos linfáticos centrais,
geralmente nos hilos, com disseminação
retrógrada através dos linfáticos no
pulmão;
Independentemente do modo de
transmissão, a disseminação linfangítica
para o pulmão tende a se assemelhar
ao edema intersticial pulmonar
decorrente da insuficiência cardíaca
congestiva, exceto que, ao contrário da
insuficiência cardíaca congestiva, tende a
ser localizada em um segmento
pulmonar ou envolver apenas um
pulmão;
Os resultados incluem linhas de Kerley,
fluido nas fissuras e derrames pleurais;
Os tumores primários que classicamente
produzem o padrão linfangítico de
metástases no pulmão incluem mama,
pulmão, estômago, pâncreas e,
raramente, carcinoma de próstata;
A extensão direta é a forma menos
comum de disseminação do tumor
envolvendo as pulmões porque a pleura
é surpreendentemente resistente à
disseminação da malignidade por meio
da violação direta de suas camadas;
A extensão direta provavelmente
produziria uma massa subpleural
localizada no pulmão, frequentemente
com destruição das costelas adjacentes;
A) Vários nódulos discretos de
tamanhos variados aparecem em
ambos os pulmões (seta branca).
O diagnóstico de exclusão é
doença metastática sempre que
múltiplos nódulos são encontrados
nos pulmões;
B) As marcas intersticiais no pulmão
direito são proeminentes (oval
preta), há linhas septais espessas
(oval branco), fluido na espessura
e linfadenopatia representando
disseminação linfangítica de um
carcinoma broncogênico;
C) CA de pulmão cresceu através
da parede torácica e invadiu por
extensão direta. A pleura
geralmente serve como uma forte
barreira à disseminação direta do
tumor;