Penfigo foliaceo

Prévia do material em texto

Conceito 
Os pênfigos são doenças bolhosas autoimunes com 
tendência à progressão, de evolução crônica e ilimitada, 
com prognóstico reservado. As bolhas são 
intraepidérmicas e decorrem de processo acantolítico, 
induzido por autoimunidade. Os antígenos variam 
segundo o tipo de pênfigo, podendo ser as 
desmogleínas, desmocolinas e desmoplaquinas 
moléculas constituintes dos desmossomos, incluindo a 
placa desmossômica 
Epidemiologia 
Ocorre com maior frequência na idade adulta (depois 
dos 40 anos); ocasionalmente pode ocorrer na criança. 
Na idade adulta, ambos os sexos são atingidos 
igualmente, o que não ocorre antes dos 20 anos, quando 
a incidência é maior no sexo feminino (5,5:1). Incide 
predominantemente na raça branca, porém é uma 
doença universal. 
O PF brasileiro (PFB) ou PF endêmico é uma doença de 
elevada frequência na zona rural de alguns estados 
brasileiros (região Centro-Oeste, Triângulo Mineiro, 
Oeste Paulista etc.), atingindo todos os grupos etários 
(cerca de 33% abaixo dos 20 anos de idade). Além 
disso, tem, provavelmente, conotação genética, 
considerando-se sua elevada frequência familial. 
Acredita-se que o mosquito Simulium nigrimanum 
(borrachudo) possa ser o vetor ou mesmo desencadear 
autoimunidade e, portanto, a doença. 
Etiopatogenia 
São doenças autoimunes cuja sede primária seria os 
desmossomos. Os pênfigos foram definidos como 
doenças autoimunes antidesmogleína que tem como 
antígenos a desmoplaquina e o antígeno do penfigoide 
bolhoso 1, além das desmogleínas. As desmogleínas são 
glicoproteínas transmembrana dos desmossomos; 
pertencem à superfamília das moléculas de adesão 
célula-célula que são cálcio-dependentes e 
denominadas caderinas. O principal antígeno 
desmossômico envolvido é a desmogleína 1 (Dsg1) de 
160 kDa. No PF, os pacientes apresentam anticorpos 
apenas anti-Dsg1, e, por isso mesmo, não apresentam 
lesões mucosas. A imunofluorescência direta revela 
resultados 100% positivos e pode permanecer positiva 
na pele de indivíduo em cura clínica por vários anos e, 
mesmo, sem medicação de manutenção. O anticorpo é 
do tipo IgG, mas podem estar associadas também IgA 
(25%) e IgM (40%) e C3 em 100% dos casos. A 
imunofluorescência indireta (IFI) revela IgG1 e IgG4 
antidesmogleína em títulos elevados, conhecidos como 
anticorpos tipo pênfigo. Atualmente, o método ELISA 
é empregado no monitoramento da atividade dos PF e 
 
PV, por intermédio da titulação dos anticorpos anti-
Dsg1 e 3, com sensibilidade e especificidade superiores 
às dos demais métodos sorológicos. Convém salientar 
que existem casos de pênfigo sem anticorpos séricos 
específicos, sobretudo em doença localizada ou em fase 
inicial. 
As desmogleínas, moléculas transmembrana, dispõem 
de um domínio intracelular, uma porção 
transmembrânica, um domínio de ancoragem 
extracelular seguido de quatro domínios extracelulares 
(EC1-4), que são intercalados por moléculas de cálcio. 
Com a doença em atividade, os anticorpos reagem 
contra os domínios distais que são EC1 e EC2. Os 
anticorpos de classe IgG4 têm maior significado 
patogênico, ou seja, são os maiores responsáveis pela 
doença, enquanto os IgG1 estão presentes nos 
indivíduos sãos – em uma fase pré-clínica –, nos doentes 
em remissão e em níveis bem mais baixos do que os 
IgG4 na doença ativa. Antes da instalação da doença, os 
anticorpos tanto IgG1 quanto IgG4 encontrados são 
apenas contra o domínio de ancoragem extracelular; nas 
áreas endêmicas, por estimulação continuada da saliva 
dos insetos, ou seja, um estímulo antigênico mantido, 
ocorre, então, o desencadeamento da doença na 
população geneticamente predisposta, o que se daria 
pelo fenômeno conhecido como “disseminação de 
epítopos”. 
Clínica 
A forma clássica (doença de Cazenave), assim como a 
endêmica (fogo selvagem), inicia-se de modo geral, por 
lesões localizadas na face, no couro cabeludo e em 
região esternal e/ou interescapular (áreas ditas 
seborreicas). São lesões vesicocrostosas. As bolhas 
costumam ser pouco evidentes e tão efêmeras que 
podem passar despercebidas. O achado de crostas e/ou 
erosões, a localização e a idade do paciente tornam 
possível pressupor a natureza bolhosa do processo, 
permitindo, assim, esse diagnóstico. O aspecto foliáceo 
decorre do fato de que essas bolhas, por aparecerem em 
surtos subentrantes, deixam intensa descamação, 
recobertas em parte por crostas que podem destacar-se. 
As lesões podem permanecer localizadas por tempo 
variável e, até mesmo, regredir espontaneamente, por 
período variável (fase pré-invasiva). Na maioria dos 
casos, entretanto, o que ocorre é a tendência à 
generalização (período invasivo) chegando à 
universalização, isto é, toda a pele apresenta-se 
acometida, evoluindo, portanto, para eritrodermia 
esfoliativa (período de estado). Tardiamente, podem 
surgir lesões papilomatosas, verrucosas (acantomata, 
lesões verrucosas e persistentes), hiperpigmentação, 
aspecto de pele de leopardo e em “salpico de lama” 
(lesões amarronzadas, crostosas e focais como que 
jogadas no dorso), onicorrexe e onicólise com 
descoloração, alopecia difusa do couro cabeludo, das 
sobrancelhas, das axilas e do púbis, e ceratodermia 
palmoplantar. O acometimento de mucosas não é 
esperado. Febrícula irregular pode ocorrer. 
No pênfigo foliáceo endêmico (fogo selvagem) a 
sensação de queimadura ou ardor das lesões justifica a 
denominação “fogo selvagem”. 
Histopatologia 
A histopatologia dos pênfigos caracteriza-se por bolhas 
intraepidérmicas e fendas decorrentes de acantólise (lise 
dos acantos, denominação antiga dos desmossomos das 
células malpighianas); no interior das bolhas, 
identificam-se células acantolíticas. No PF, a 
localização da clivagem acantolítica é na granulosa. Por 
vezes, em uma fase inicial, antes que ocorra a 
acantólise, há invasão de eosinófilos na epiderme, 
conhecida como espongiose eosinofílica. 
Diagnóstico 
Deve ser feito por histopatologia (bolha acantolítica), 
acompanhada preferencialmente pela IFD e IFI e 
citologia do líquido das bolhas (células acantolíticas), 
associadas à clínica. Em algumas situações particulares, 
pode-se solicitar sorologia para detecção de Dsg1 ou 3, 
com títulos que podem estar relacionados com a 
atividade da doença no PV e no PF. 
Diagnóstico diferencial 
Lesões mucosas: aftas, herpes, eritema multiforme, 
líquen plano, doença de Behçet, penfigoide bolhoso e 
penfigoide cicatricial; lesões cutâneas: farmacodermia, 
Stevens-Johnson, eritrodermias de outra natureza 
(apenas para o PF), dermatite seborreica, lúpus 
eritematoso e outras doenças vesicobolhosas. 
Tratamento 
Nas fases graves da doença, o tratamento deve ser feito 
com elevadas doses de prednisona (1 a 2 mg/kg de peso, 
sobretudo para o PV), por um período nunca inferior a 
6 semanas. A dose deve ser automaticamente 
aumentada (mais 40 a 60 mg) se não houver resposta 
clínica após 4 a 6 semanas de tratamento. Depois de 6 
semanas, as doses devem baixar gradualmente (7 a 21 
dias) até uma dose de manutenção. Visando “poupar 
corticosteroide”, faz-se cada vez mais a associação a 
imunossupressores. Os mais utilizados são: metotrexato 
(20 mg, 1 vez/semana), ciclofosfamida (100 mg/dia) ou 
azatioprina (150 mg/dia). A administração de 
prednisona, em dias alternados, após o controle da 
doença, também pode ser feita. 
Nas formas irresponsivas, pode-se fazer pulso com 
corticosteroide (p. ex., metilprednisolona, 500 mg a 1 
g/dia durante 5 dias consecutivos) e/ou 
imunossupressor, em especial a ciclofosfamida. Nessas 
situações, uma dose menor de ciclofosfamida ou 
corticosteroide oral é administrada entre os ciclos. Outra 
opção de eficácia ainda maior é a utilização de pulso de 
imunoglobulina intravenosa na dose de 400 mg/kg/dia 
em infusão lenta (4 a 4,5 h) ou 2 g/kg/ciclo divididos em 
3 dias a cada mês até a remissão e, a partir daí,aumenta-
se o intervalo em 2 semanas para cada novo ciclo. Esta 
eficácia é alcançada com cerca de 18 ciclos, e o tempo 
médio sem doença foi de 20,4 semanas. Dentre os 
efeitos colaterais desse tratamento estão: cefaleia, 
urticária, febre, artralgias, mal-estar e, bem raramente, 
insuficiência renal, meningite asséptica, acidente 
vascular cerebral e infarto do miocárdio. 
Os antimaláricos podem ser usados como coadjuvantes 
nas formas localizadas de PF. A betametasona e a 
triancinolona tópicas têm sido usadas com sucesso no 
PFB. Em certas formas localizadas, as injeções 
intralesionais têm sua indicação. 
Rituximabe é um anticorpo quimérico monoclonal anti-
CD20 do linfócito B que tem sido utilizado com grande 
sucesso em casos refratários tanto de PV quanto de PF. 
Recomenda-se uso semanal, por 4 semanas IV, na dose 
de 375 mg/m 2 de superfície corpórea, acompanhado da 
corticoterapia sistêmica. Todos os pacientes entraram 
em remissão. 
A tendência atual é associar medicamentos que 
mitiguem a osteoporose causada pelos corticosteroides, 
sobretudo em mulheres na menopausa. 
Recomenda-se expressamente evitar exposição solar e, 
dependendo do grau de fotossensibilidade, utilizar 
fotoprotetor. Em caso de lesões refratárias aos 
tratamentos propostos, recomenda-se a pesquisa de 
eventual infecção viral concomitante, e, se confirmada, 
tratá-la conforme a etiologia.