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PROTOCOLOS CLÍNICOS E DIRETRIZES 
FISIOTERAPÊUTICAS NO 
APRESENTAÇÃO
SUMÁRIO
PROTOCOLOS CLÍNICOS E DIRETRIZES FISIOTERAPÊUTICAS-PCDF 
NO ADULTO SUSPEITO OU PORTADOR DE COVID-19
PROTOCOLOS CLÍNICOS E DIRETRIZES FISIOTERAPÊUTICAS – 
PCDF NA CRIANÇA SUSPEITA OU PORTADORA DE COVID-19
PROTOCOLOS CLÍNICOS E DIRETRIZES FISIOTERAPÊUTICAS-PCDF 
NO RECÉM-NASCIDO SUSPEITO OU PORTADOR DE COVID-19
PROTOCOLOS CLÍNICOS E DIRETRIZES FISIOTERAPÊUTICAS 
3-4
5-7
8-54
55-87
88-128
APRESENTAÇÃO
Neste ano o mundo foi assolado por uma pandemia, que modificou as 
nossas vidas e colocou em evidência o trabalho realizado pelos 
fisioterapeutas nas UTIs brasileiras. Respirar deixou de ser um ato 
simples, e passou a ser responsabilidade de aparelhos e de 
profissionais com a expertise necessária. A COVID-19 reforçou o que, 
em 2010, a ANVISA já evidenciava: fisioterapeutas são essenciais nas
unidades de tratamento intensivo.
As UTIs brasileiras, os respiradores e os profissionais de saúde entraram 
em destaque. Foram convocados, sua imprescindibilidade passou a 
constar em editais para contratação. No entanto, face a uma nova 
doença, dúvidas são geradas e apesar de o Brasil contar com mais de 
300 mil profissionais, nem todos escolheram as unidades de terapia 
intensiva como local primário de atuação e/ou de formação. 
No entanto, devido à crescente demanda imposta pelo novo 
coronavírus, os fisioterapeutas passaram a ocupar a linha de frente do
combate à doença, e coube ao Conselho Federal buscar a expertise 
técnica já existente para compilar um material para orientar o 
atendimento. 
3
Por meio da Portaria n° 155, publicada em março deste ano, foi criada 
a Comissão Nacional de Teleconsultoria do Sistema COFFITO/CREFITOs, 
que, além de ofertar atendimentos, elaborou conteúdos para subsidiar 
os fisioterapeutas brasileiros. A seguir, o profissional poderá encontrar 
informações referentes aos protocolos e diretrizes clínicas para o 
atendimento em unidades de tratamento intensivo a pacientes adultos, 
pediátricos e recém-nascidos, com ou sem suporte ventilatório.
Esperamos que o material possa contribuir com o trabalho extraordinário 
que os fisioterapeutas brasileiros estão realizando, e, caso ainda restem 
dúvidas, o COFFITO possui canal específico para atendimento dos 
profissionais, acesse: https://bit.ly/3cxLSaF
Boa leitura!
Dr. Roberto Mattar Cepeda
Presidente do COFFITO
4
Protocolos Clínicos e Diretrizes Fisioterapêuticas (PCDF) 
nos Distúrbios Cinético-Funcionais Decorrentes da COVID-19
Os Protocolos Clínicos e Diretrizes Fisioterapêuticas (PCDF) nos distúrbios ciné-
tico-funcionais decorrentes da COVID-19 são documentos que têm por objetivo 
amparar as melhores práticas fisioterapêuticas frente à pandemia da COVID-19 
no Brasil, incluindo recomendações de condutas nos níveis de atenção ambula-
torial e hospitalar, via teleconsultoria, nos formatos síncronos e assíncronos. 
As recomendações inclusas nos PCDF foram escritas por um grupo de trabalho 
do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFFITO), formado 
por fisioterapeutas especialistas nas áreas de Fisioterapia Respiratória, Fisiotera-
pia em Terapia Intensiva no Adulto e Fisioterapia em Terapia Intensiva Neonatal 
e Pediátrica. Os critérios utilizados foram baseados nas melhores evidências 
científicas atuais, nas recomendações normativas da Organização Mundial da 
Saúde (OMS) e do Ministério da Saúde (MS), e nos pareceres técnicos-científicos 
das associações científicas nacionais e internacionais.
Por se tratar de uma doença com características clínicas e cinético-funcionais 
ainda inconsistentes, com recomendações baseadas em estudos de pandemias 
virais (influenza, SARS, MERS) e muito recentemente sobre COVID-19 propria-
mente dita, as recomendações aqui contidas estão em revisão contínua e 
podem ser modificadas à medida em que surgem novas evidências científicas 
e clínicas, com estudos de maior robustez. No entanto, é um documento essen-
5
cial para nortear o profissional fisioterapeuta diante de situações clínicas incer-
tas, nesse cenário de pandemia.
A elaboração e definição dos temas dos PCDF seguiram etapas de elaboração, 
a partir das seguintes perguntas norteadoras:
1. Quanto às incertezas sobre as melhores práticas:
2. Quanto à probabilidade de que os PCDF poderão contribuir para o
enfrentamento à pandemia da COVID-19 no Brasil:
a. Há mudanças observadas na prática atual? 
a. Este formato de teleconsultoria é capaz de reduzir as incertezas existentes?
b. Há chance de nortear a prática clínica dos fisioterapeutas nesse cenário da
COVID-19?
b. Há evidências sugerindo que a prática comum podenão ser a melhor prática? 
c. Há debate na literatura sobre as práticas?
Considerando que esta pandemia tem um alto grau de transmissibilidade, e 
que os profissionais de Saúde da linha de frente têm sido fortemente infecta-
dos, fato que tem gerado um desequilíbrio do sistema de saúde por redução 
da quantidade de profissionais e aumento da demanda de pacientes, os 
PCDF foram subdivididos em dois eixos: biossegurança e assistencial.
6
Assistencial: 
(I) PCDF no adulto com e sem oxigenoterapia e ventilação mecânica
(II) PCDF na criança com e sem oxigenoterapia e ventilação mecânica
(III) PCDF no recém-nascido com e sem oxigenoterapia e ventilação 
mecânica
1
7
(I)
PROTOCOLOS CLÍNICOS 
E DIRETRIZES 
FISIOTERAPÊUTICAS – PCDF NO 
ADULTO SUSPEITO OU 
PORTADOR DE COVID-19
8
1
(I) PROTOCOLOS CLÍNICOS E DIRETRIZES FISIOTERAPÊUTICAS –
PCDF NO ADULTO SUSPEITO OU PORTADOR DE COVID-19
Considerações iniciais:
O presente Protocolo Clínico e Diretrizes Fisioterapêuticas (PCDF) tem por 
objetivo fazer uma síntese das ações e intervenções fisioterapêuticas 
realizadas em pacientes adultos hospitalizados com diagnóstico 
confirmado ou suspeito de COVID-19. Este foi guiado nas atribuições do 
fisioterapeuta com base nas resoluções 4001 e 4022 do Conselho Federal 
de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFFITO), as quais disciplinam as 
especialidades profissionais de Fisioterapia em Terapia Intensiva e 
Fisioterapia Respiratória; bem como pelas evidências científicas atuais 
existentes, e os pareceres e recomendações das associações de 
especialidades, com atualização contínua ao longo do tempo.
A indicação ao acompanhamento fisioterapêutico aos pacientes com 
suspeita ou com a nova infecção por COVID-19 deve ser criteriosa e 
destinada àqueles pacientes que, indiscutivelmente terão benefícios com 
os recursos fisioterapêuticos. Por isso, cabe ao fisioterapeuta uma 
avaliação minuciosa para identificação do diagnóstico fisioterapêutico e da 
possível necessidade de acompanhamento com suas intervenções, as 
quais devem ser sempre correlatas com um objetivo, de preferência 
mensurável. Esse diagnóstico fisioterapêutico deverá conter 
os distúrbios de movimento existentes, os quais englobam
9
de função cardiovascular, respiratória, locomotora, bem como as 
limitações para realização das transferências e locomoção. Abaixo uma 
síntese dos potenciais candidatos ao acompanhamento com a adaptação 
das recomendações de Fisioterapia no ambiente hospitalar do estudo de 
Thomas et al. (2020)3:
A infecção respiratória ligada à COVID-19 está 
principalmente associada a uma tosse seca e não 
produtiva; o envolvimento do trato respiratório inferior 
geralmente abrange pneumonite em vez de consolidação 
exsudativa. Nesses casos, intervenções fisioterapêuticas 
respiratórias não são indicadas.
As intervenções fisioterapêuticas respiratórias nas enfer-
marias hospitalares ou na UTI podem ser indicadas para 
pacientes que confirmaram ou suspeitaram de COVID-19 
e, simultaneamente ou subsequentemente, desenvolve-
ram consolidação exsudativa, hipersecreção mucosa e/ou 
secreção de limpeza de difícil remoção.
Os fisioterapeutas terão um papel contínuo em fornecer 
intervenções para mobilização, exercício e reabilitação 
(por exemplo, pacientes internadoscom comorbidades 
que evoluem para um declínio funcional significativo 
e/ou fraqueza adquirida na UTI).
10
 As intervenções fisioterapêuticas devem ser realizadas 
apenas quando houver indicadores clínicos, para que a 
exposição da equipe a pacientes com COVID-19 seja 
minimizada. A revisão desnecessária de pacientes com 
COVID-19 dentro de sua sala seu leito/áreas de isolamento 
também terá um impacto negativo nos suprimentos de 
EPI.
Os fisioterapeutas devem se reunir regularmente com a 
equipe multiprofissional, a fim de determinar as indica-
ções para a assistência em pacientes com COVID-19, con-
firmada ou suspeita, e a triagem deve estar de acordo 
com as diretrizes estabelecidas/acordadas.
A equipe de Fisioterapia não deve entrar rotineiramente 
nas salas de isolamento, onde pacientes com COVID-19, 
confirmada ou suspeita, são isolados. Apenas para tria-
gem de encaminhamentos.
Os fisioterapeutas não devem ser acionados simplesmen-
te para a coleta de escarro/secreção para exames.
11
Quem deve prestar a atenção fisioterapêutica e quais são os cuidados 
básicos?
Os profissionais classificados como alto risco não devem 
entrar na área de isolamento da COVID-19, caso seja 
possível. Isso inclui profissionais que: estão grávidas; têm 
doenças respiratórias crônicas significativas; são 
imunossuprimidos; profissionais com idade superior a 60 
anos; têm condições crônicas graves de saúde, como 
doenças cardíacas, doenças pulmonares, diabetes e 
deficiências imunológicas, malignidade disseminada e 
condições ou tratamentos que produzem 
imunodeficiências. 
Considere organizar a força de trabalho em equipes que 
gerenciarão a assistência aos pacientes de COVID-19 
versus pacientes não infecciosos. Preferencialmente 
reduza ou impeça a movimentação de funcionários entre 
equipes. 
Esteja informado e siga as recomendações internacionais, 
nacionais, estaduais ou da sua instituição para o controle 
de infecções e disseminação de nova infecção por 
COVID-19. 
12
A seguir serão descritos os Protocolos Clínicos e Diretrizes Fisioterapêuticas 
(PCDF) para pacientes com COVID-19 ou suspeita com base nos 
documentos citados:
Utilize os Equipamentos de Proteção Individuais (EPIs) 
recomendados. 
A negativa de atendimento a paciente, por este 
apresentar diagnóstico ou suspeita da COVID-19, sem 
motivo relevante (fatores de risco), devidamente 
comprovada e documentada, está sujeita às sanções 
decorrentes do descumprimento de preceitos éticos e 
normativos da profissão4, conforme a Resolução-COFFITO 
nº 424.
Compreende a utilização de oxigênio suplementar (oxigenoterapia) 
para tratamento da Insuficiência Respiratória Aguda (IRpA) 
hipoxêmica na COVID-19. Com base na revisão da literatura e do 
documento produzido pelo comitê da Associação Brasileira de 
Fisioterapia Cardiorrespiratória e em Terapia Intensiva (ASSOBRAFIR)5.
PCDF no Adulto em Oxigenoterapia e nos cuidados pré-intubação 
orotraqueal (IOT)
2
13
Nos pacientes que apresentem sp02 abaixo de 93%, 
deverá ser utilizado oxigênio via cateter nasal até 6L/min 
sem umidificação ou máscara reservatório sem reinalação, 
para garantir uma Sp02>96% e FR<24 ipm5. 
Não é recomendado o uso de máscaras com reservatório, 
máscaras de Venturi, tenda e micro ou macronebulização 
pelo risco de formação de disseminação da infecção viral6.
Alguns critérios que podem auxiliar para definir pela 
intubação orotraqueal, juntamente à equipe 
multiprofissional, são Sp02<93% e/ou FR>24 ipm e 
aumento de trabalho respiratório, após oxigenoterapia a 
6L/min. O aumento de trabalho respiratório é um sinal de 
possível necessidade de intubação, já que este esforço 
pode gerar uma lesão autoinfligida ao pulmão.
Durante pré-oxigenação antes da intubação orotraqueal, 
deve-se priorizar o uso de máscara de reservatório com o 
menor fluxo de oxigênio para manutenção adequada da 
oxigenação, bem como se deve evitar o uso de ventilação 
assistida através do dispositivo de Bolsa-Válvula-Máscara 
(AMBU), devido à geração de aerossóis e contaminação do 
meio..
14
Com base na revisão da literatura, a recomendação é que a VNI e a 
CNAF não devem ser estratégias ventilatórias de primeira linha, 
destinadas aos pacientes com SARS/COVID-19. Nas situações 
específicas, definidas pela equipe multiprofissional, pode ser feito um 
teste de resposta à VNI, com duração de 30 minutos, nos pacientes 
com IRpA hipoxêmica. Nessa situação, devem ser utilizadas máscaras 
sem válvula de exalação, conectadas a circuitos ventilatórios com ramo 
duplo, através de filtros trocadores de calor e umidade (FTCU), 
empregando-se, ainda, filtros de barreira nas extremidades distais dos 
ramos expiratórios dos circuitos ventilatórios, antes das válvulas 
exalatórias dos ventiladores mecânicos. Preferencialmente, esses 
recursos devem ser aplicados em pacientes alocados em leitos de 
isolamento respiratório com pressão negativa.
Em relação aos parâmetros a serem utilizados, deve-se usar pressão 
inspiratória de até 10 cmH20 acima do nível de PEEP e utilizar níveis de 
PEEP de até 10 cmH20, com objetivo de minimizar dispneia, manter 
SpO2 ≥ 93% com uma FiO2 ≤ 50% e frequência respiratória < 24 
incursões respiratórias por minuto8.
PCDF no Adulto em Ventilação Não Invasiva (VNI) e Cânula Nasal 
de Alto Fluxo (CNAF))
3
15
Em relação à Cânula Nasal de Alto Fluxo, esta pode até ser mais 
efetiva do que a VNI para tratamento da IRpA hipoxêmica, porém 
deve-se ter alguns pré-requisitos8:
Dispositivo disponível para uso imediato na unidade;
Outras orientações para uso são que a cânula seja adequada para o 
tamanho das narinas do paciente, bem como que o paciente 
mantenha a boca fechada para que não haja escape de ar. É 
importante também que não se postergue a intubação orotraqueal, 
caso não haja resposta entre um tempo de 30 minutos a no 
máximo 1 hora.
Como orientações para uso da CNAF, recomenda-se:
Equipe com treinamento e experiência no uso da técnica;
Os equipamentos de proteção individual (EPI) para 
procedimentos aerossolizantes estejam sendo corretamente 
usados pela equipe.
Iniciar com fluxo de 40L/min e titular valor máximo para 
uma FR inferior a 25 ipm; bem como que promova alívio 
dos sintomas de dispneia.
Ajustar nível de FiO2, para manter uma spO2 entre 93-97%, 
com início em 60% de Fi02.
16
Em caso de resposta satisfatória após 1 hora, reduzir Fi02 de 
forma gradativa para 30%, desde que spO2 entre 93-97%, 
mantendo oferta de fluxo inicial por 24 horas.
•Se manutenção da melhora após 24h de início da terapia, 
reduzir fluxo em 5L/min a cada 6h, desde que observada um 
FR < 25 ipm.
Retirar CNAF se fluxo < 15L/min e instituir cateter nasal a 
baixo fluxo para manter uma SpO2 entre 93 a 97%.
Caso não ocorra melhora em até 1h de CNAF, está indicada a 
IOT eletiva e iniciar ventilação mecânica invasiva protetora 
conforme protocolo específico.
Apesar de haver a possibilidade de dispersão de aerossóis, se 
aplicado com uma equipe devidamente treinada, com 
paramentação adequada e um ajuste anatômico da cânula 
nasal às narinas, o dispositivo poderá ser aplicado de forma 
mais segura.
Estudos sugerem que limitar o fluxo a 30l/min pode reduzir a 
aerossolização.
ATENÇÃO
17
Em relação à utilização de dispositivos tipo “câmara, tendas e boxes” para uso 
com a VNI convencional com aparelhos de BIPAP e CPAP, O COFFITO apoia e 
compreende como prudente o posicionamento das entidades representativas 
da especialidade, como a ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE FISIOTERAPIA 
CARDIORRESPIRATÓRIA E FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA – 
ASSOBRAFIR, e das demais entidades, como a ASSOCIAÇÃO DE MEDICINA 
INTENSIVA BRASILEIRA – AMIB, a ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE MEDICINA DE 
EMERGÊNCIA – ABRAMEDE e a SOCIEDADE BRASILEIRA PARA A QUALIDADE 
DO CUIDADO E SEGURANÇA DO PACIENTE – SOBRASP, as quais relatam em 
seu parecer9:
“1 - Na atualidade (Abril/2020) não há estudos científicos que comprovem que 
a utilização de câmara, tendas e boxes para contenção de aerossóis durantea 
aplicação de oxigenioterapia suplementar e/ou uso de Ventilação Não 
Invasiva traga EFETIVA PROTEÇÃO para os profissionais de saúde envolvidos.
 
2 - Na atualidade (Abril/2020) não há estudos científicos que comprovem que 
a utilização de câmara, tendas e boxes para contenção de aerossóis durante a 
aplicação de oxigenioterapia suplementar e/ou uso de Ventilação Não 
Invasiva traga benefício clínico no atendimento do paciente com infecção, 
suspeita ou confirmada, por coronavírus.”
18
Nos pacientes que necessitam da ventilação mecânica invasiva é 
necessário que seja realizado uma estratégia ventilatória com base no 
conhecimento das duas principais formas encontradas na COVID-19. 
Essas duas formas ou estágios típicos que ocorrem nos pacientes que 
evoluem para necessidade de ventilação mecânica são definidas como 
tipo 1 (L: baixa elastância; não SDRA) e tipo 2 (H: alta elastância; 
SDRA)10.
O seguinte quadro publicado recentemente ilustra os objetivos ao 
longo do processo de ida da ventilação espontânea para a ventilação 
mecânica e posterior desmame ventilatório11:
-Tipo 1: hipoxemia severa com complacência do sistema 
respiratório > 50 ml/cm H20; com tomografia computadorizada 
e alguns infiltrados periféricos, sendo as prováveis causas da 
hipoxemia a perda da vasoconstrição hipóxia e a desregulação 
do fluxo sanguíneo.
-Tipo 2: hipoxemia severa com complacência do sistema 
respiratório < 40 ml/cm H20, com tomografia computadorizada 
e infiltrados bilaterais difusos, indicando a clássica SDRA.
PCDF no Adulto em Ventilação Pulmonar Mecânica Invasiva (VPMI):4
19
PERÍODO OBJETIVO
OPÇÕES E SUPORTE
RESPIRATÓRIO JUSTIFICATIVA
Antes da IOT
Durante a VM
Depois da IOT
Tipo 1 (L)
Adequada 
Evitar P-SILI (lesão 
auto-infligida).
Impedir 
deterioração 
pulmonar e VILI 
vórtex
Oxigênio suplementar; 
VNI; CNAF; prona em 
pacientes conscientes;
Meta de esforço não 
vigoroso.
Esforço respiratório 
excessivo pode 
causar estresse 
pulmonar e 
vascular, 
resultando em 
lesão.
Minimizar estresse 
transpulmonar e 
vascular.
Minimizar PEEP, FR e 
Vt;
Ajustra troca gasosa 
aceitável;
Reduzir demanda de 
oxigênio;
Considerar ECMO.
Minimizar estresse 
pulmonar;
Otimizar 
oxigenação;
Impedir VILI vórtex. 
Usar PEEP mais baixo 
(<10 cm H20;
Usar Vt mais liberal 
(7-9ml/kg se 
necessário);
Considerar posição 
prona.
Menores Vt são 
desnecessários;
Altos PEEP é 
inefetivo, cria 
espaço morto e 
redireciona fluxo 
sanguíneo de 
forma adversa.
20
PERÍODO OBJETIVO
OPÇÕES E SUPORTE
RESPIRATÓRIO JUSTIFICATIVA
Depois da IOT
Tipo 2 (H)
Reduzir e distribuir 
estresse em 
pulmão e vasos;
Otimizar 
oxigenação;
Impedir VILI vórtex.
Impedir retorno 
para pior estado 
prévio do pulmão 
causado pela VILI 
e edema 
pulmonar.
Usar PEEP mais 
elevado (<15 cm H20);
Usar Vt ≤ 6ml/kg;
Reduzir demanda de 
oxigênio;
Implementar posição 
prona.
Se comporta e 
responde como 
uma SDRA típica.
Esforços 
espontâneos 
fortes elevam 
demanda de 
oxigênio, aumenta 
edema e promove 
lesão autoinflingida.
Fazer transição de 
forma cautelosa;
Impedir mudanças 
bruscas;
TRE somente na fase 
final do desmame.
Fase Desmame
A seguir estão as recomendações atuais para estratégia ventilatória8-14:
Modo ventilatório: modo de ventilacão controlada a 
volume (VCV) ou ventilação controlada a 
pressão (PCV).
21
Volume corrente alvo: volume corrente ajustado em 6 
ml/Kg ou inferior nos pacientes tipo 2. No tipo 1, é possível 
tolerar 7 a 9 ml/Kg, caso haja hipercapnia, caso a Driving 
Pressure esteja inferior a 15 cm H20.
Drive Pressure: Manutenção da pressão de distensão 
alveolar (Driving Pressure) inferior a 15 cmH20.
Meta de oxigenação: o foco é garantir uma oxigenação 
compatível com a vida (PaO2 ≥ 60 mmHg, com FiO2 ≤ 
60%).
Ajuste da PEEP: O relato atual é que os pacientes tipo 1 
não se beneficiam de PEEP, já que o problema é mais 
vascular do que respiratório, diferentemente do tipo 2, que 
segue o padrão da SDRA. Entretanto, é válido 
individualizar o PEEP de forma que sua elevação possa 
garantir um menor nível de Driving Pressure e 
consequentemente uma possível menor lesão pulmonar. 
Nos pacientes tipo 2, deve-se fazer uma minititulação da 
PEEP a partir de 20 cm H20, com redução de 2 em 2 
pontos, para identificação da menor Driving Pressure. Nos 
pacientes tipo 1, pode-se fazer isso com níveis mais baixos, 
entre 8 e 10 cm H20, já que a resposta a PEEP é menor.
22
Tolerância à hipercapnia permissiva
Indicação da manobra de recrutamento alveolar em 
situações de hipoxemia refratária, não responsiva a outras 
intervenções (posição prona), como forma de resgate. A 
recomendação é que seja feita em CPAP e não de forma 
incremental.
Nos casos de hipoxemia severa e refratária 
(PaO2/FiO2<80), deverá ser discutida com a equipe 
multiprofissional a indicação da Oxigenação por 
Membrana Extra Corpórea (ECMO), a qual deve ser, 
preferencialmente, em centro de referência para a técnica.
Devido ao elevado risco de transmissão do vírus da 
COVID-19 é imprescindível o uso de filtros bacteriológicos 
ou de barreira (HEPA) com eficiência maior que 99,9% no 
ramo exalatório do ventilador (entre o circuito e o 
ventilador no ramo expiratório), o qual deve ser usado para 
evitar a exalação para o meio ambiente. Esse filtro não 
exclui o filtro umidificador ou trocador de calor (HME), que 
deve ser usado entre o tubo orotraqueal e o circuito do 
ventilador5,15.
Uso dos filtros durante a ventilação mecânica
23
Uma consideração importante é a de que, quando existe o 
filtro HMEF, o qual possui, além da capacidade de 
umidificação, a capacidade de filtração > 99,9%, não existe 
a necessidade de uso do HME e nem do HEPA5,15.
A OMS recomenda a realização dos procedimentos de 
aspiração de secreção em pacientes de ventilação 
mecânica com COVID-19 em sistema fechado de 
aspiração em todos os casos, devido à geração de 
aerossóis e à contaminação com o meio durante o 
procedimento6.
Visando minimizar o risco de pneumonias associadas à 
ventilação mecânica, recomenda-se a manutenção do 
paciente com cabeceira do leito elevada a 30-45o 6,16.
Sistemas de aspiração de secreção em pacientes em 
ventilação mecânica invasiva
Posicionamento terapêutico em pacientes em 
ventilação mecânica invasiva
24
Intervenção de mudança de posicionamento corporal para posição em 
decúbito ventral com objetivo de melhorar a oxigenação através do 
aprimoramento da relação ventilação x perfusão, secundário à aeração 
mais homogênea do pulmão (atenuação da diferença do gradiente de 
pressão transpulmonar entre a região ventral e dorsal), redução do 
shunt e recrutamento das áreas posteriores do pulmão.
PCDF para Posição prona no Adulto:5
Em pacientes em ventilação mecânica invasiva, a posição prona 
está indicada para aqueles com relação PaO2/Fi02 < 150 mmHg, 
devendo ser realizada por equipe multiprofissional 
devidamente treinada, e um tempo de no mínimo 16 horas, 
caso o paciente apresente resposta satisfatória (aumento de 10 
mmHg na PaO2, ou 20 mmHg na relação PaO2/FiO2). Este 
posicionamento deverá ser repetido quando observada uma 
relação PaO2/FiO2 < 150 mmHg após 6 (seis) horas em posição 
supina. Serão considerados como critérios de interrupção do 
posicionamento prono reduções de 20% na relação PaO2/FiO2, 
após duas tentativas consecutivas de pronação17. A seguir 
o fluxograma traduzido para uso:
Pacientes em VM
25
Figura 1 – Fluxograma de protocolo para posição prona. Adaptado de Oliveira e cols18. 
Estas informações foram compiladas em recente documento publicado pela 
ASSOBRAFIR19.
26
Em pacientes em ventilação espontânea com quadros de leve 
insuficiência respiratória hipoxêmica leve (Fi02 ≥ 28% ou com 
suporte de oxigênio para Sp02 entre 92-96%), tem sido realizada 
uma indicação de forma bem criteriosa, devido ao risco de 
necessidade de medidas mais invasivas, em caso de piora da 
hipoxemia e/ou aumento do trabalho muscular respiratório.
A justificativa para esta intervençãovem através de relatos 
anedóticos, que identificaram alguns benefícios como a 
melhora da oxigenação e a redução da necessidade de 
ventilação mecânica invasiva, com a adoção da posição prona 
em pacientes conscientes que se mantêm hipoxêmicos apesar 
da otimização da oxigenoterapia. 
Pacientes em ventilação espontânea
Não há evidências para se recomendar esta estratégia de 
forma rotineira.
A seguir um algoritmo proposto pela Sociedade de Cuidados 
Intensivos20:
Salienta-se a necessidade de monitorização clínica rigorosa 
do paciente (FC, FR, padrão respiratório, SpO2 e nível de 
consciência).
27
A escolha dos recursos e técnicas fisioterapêuticas deve ser realizada 
de acordo com o processo avaliativo prévio, observadas as devidas 
indicações e contraindicações de cada uma deles, além de considerar 
os riscos e a individualidade do paciente. O fisioterapeuta que atende 
pacientes com COVID-19 precisa ser criterioso ao escolher recursos e 
técnicas que promovam os melhores benefícios da intervenção e, ao 
mesmo tempo, permitam que o profissional não se torne um agente 
transmissor do vírus ou se contamine21. 
PCDF para Intervenções Fisioterapêuticas a serem utilizadas e 
aquelas que devem ser realizadas com cautela no Adulto:
6
28
Nebulização: deve-se evitar o uso de copo de 
nebulização para fins de umidificação e fluidificação 
de secreção pulmonar; evitar inalação convencional 
com fluxo de oxigênio ou de ar comprimido. 
Sugere-se o uso de inaladores dosimetrados e 
espaçadores para a administração de 
broncodilatadores, devendo ser desinfectados 
imediatamente após o uso.
Técnicas ou recursos para remoção de secreção 
brônquica: qualquer técnica que possa provocar 
tosse, como percussão, vibração e compressão 
torácicas, oscilação oral de alta frequência (Shaker®, 
Flutter®), oscilação de alta frequência da parede 
torácica (Vest®), insuflador/exsuflador mecânico 
(Cough Assist®) é potencial geradora de 
gotículas/aerossóis e deve ser utilizada apenas 
quando houver plena indicação e necessidade e com 
o devido uso de EPI em pacientes com COVID-19. 
Os seguintes recursos e técnicas devem ser utilizados com 
cautela pelo fisioterapeuta devido à geração de gotículas e 
aerossóis:
29
Recomenda-se que a aspiração das vias aéreas 
fisiológicas ou artificiais, quando indicada e 
necessária, seja com os devidos critérios observados 
na avaliação e diagnóstico fisioterapêutico, já que 
esta conduta apresenta riscos não só de lesão de via 
aérea, hipoxemia, arritmias, bem como de 
contaminação dos profissionais. Deve-se buscar 
preferencialmente formas fisiológicas para 
depuração da secreção quando possível. Dentre os 
critérios para indicar a aspiração das vias aéreas estão 
a identificação da presença de secreção associada a 
alterações de oxigenação e/ou aumento do trabalho 
muscular respiratório e/ou alterações da mecânica 
respiratória. 
Não é recomendado o uso de sistema de aspiração 
por sistema de venturi/ar comprimido devido ao risco 
iminente de geração de aerossóis. 
Hiperinsuflação manual: evitar o uso do ressuscitador 
manual como recurso para aumento do volume 
pulmonar. Para pacientes em ventilação mecânica 
invasiva, sugere-se alternativamente o uso do próprio 
ventilador. 
30
Observação: Importante ressaltar a necessidade de 
equipamentos de proteção individual que protejam contra 
aerossóis (p. ex., máscara N95 e óculos de proteção) sempre que 
forem ser realizados procedimentos que possam gerar aerossóis.
Os seguintes recursos e técnicas devem ser utilizados com 
cautela pelo fisioterapeuta devido ao gasto energético 
excessivo:
Na unidade de internação, a continuidade à 
mobilização precoce, iniciada na Unidade de Terapia 
Intensiva, deve ser mantida e incrementada 
conforme especificidade biológica do paciente. A 
reabilitação para sobreviventes de doenças críticas é 
cada vez mais reconhecida como um componente 
vital no tratamento da síndrome pós-terapia 
intensiva22 e não será diferente para os pacientes em 
recuperação de infecção por COVID-19, justificando 
assim um acompanhamento fisioterapêutico no 
pós-alta hospitalar.
Mobilização/Recuperação funcional
31
A recomendação é que as estratégias de mobilização 
e exercícios terapêuticos deverão ser instituídas, 
sempre que houver viabilidade clínica e recursos 
humanos e técnicos disponíveis, através de um 
protocolo sistemático de mobilização, e/ou exercícios 
terapêuticos precoces, aplicado ao paciente com 
COVID-1923.
Fase 1 – Paciente sedado e com
drogas vasoativas
Fase 2 – Paciente sedado, sem 
drogas vasoativas ou com estas 
em redução:
Cinesioterapia passiva de 
MMSS e MMI;
Posicionamento com tórax 
entre 30 e 45º; 
Mudança de decúbito de 
dorsal para lateral durante 
os atendimentos. 
Cinesioterapia assistida em MMSS e 
MMII; 
 
Posicionamento com tórax entre 30 
e 45º;
Mudança de decúbito de dorsal para 
lateral durante os atendimentos 
Avaliar critérios para EENM em 
quadríceps (1 x/dia); 
Cicloergometria de MMII (1x/dia);
Nos pacientes cooperativos, avaliar 
possibilidade de treino de rolar no 
leito e sentar. 
32
Fase 3 – Paciente contactante 
e sem drogas vasoativas:
Fase 4–Paciente contactante, com 
bom desempenho sentado e FM 
de quadríceps > 3:
Cinesioterapia assistida, ativa ou 
resistida em MMSS e MMII, conforme 
nível de FM;
Posicionamento com tórax entre 
30 e 45º, se ainda estiver em VM; 
Cicloergometria de MMII (1x/dia); 
Treino de rolar no leito e de deitado 
para sentado; 
Manuseio de tronco na posição 
sentada.
. 
Cinesioterapia assistida, ativa ou 
resistida em MMSS e MMII, conforme 
FM; 
Treino de transferência de deitado 
para sentado e controle do tronco; 
Treino de ortostatismo assistido e
 marcha assistida.
Exercícios físicos terapêuticos: progressão da 
recuperação funcional após a alta da UTI ou para 
pacientes oriundos dos serviços de emergência. 
33
Observação: são contraindicações à realização de exercício 
físico de qualquer intensidade: febre, instabilidade 
hemodinâmica, progressão de imagem pulmonar em 24 a 48 h 
maior que 50%, pressão intracraniana elevada, falta de 
cooperação.
Devem-se evitar exercícios com intensidade acima de 
3 METs ou que induzam à sensação de dispneia maior 
que 3 na escala de Borg, como cicloergometria com 
carga acima de 50 W, caminhada acima de 4 Km/h 
em superfície plana etc. Sugere-se cautela ao realizar 
exercícios em pacientes com tempo de diagnóstico 
de COVID-19 ≤ 7 dias e/ou tempo entre o início dos 
sintomas e o surgimento de dispneia leve ≤ 3 dias, 
mesmo em pacientes com doença leve, pois esses 
pacientes apresentam chance de evolução rápida 
para estados mais graves Os pacientes devem ser 
encorajados a manterem-se apenas funcionais, 
realizando exercícios simples ou de atividade de vida 
diária para evitar gastar muito tempo do dia em 
atividades e posturas sedentárias. 
34
Preparo da alta hospitalar
Outras estratégias: assim como para o exercício físico, 
técnicas como treinamento muscular respiratório e 
espirometria de incentivo, que podem demandar 
maior gasto energético, caso sejam utilizadas, devem 
ter adequado controle de intensidade. 
A escolha de testes funcionais adequados no momento da 
alta (UTI e/ou hospital) será determinante para a elaboração 
do diagnóstico fisioterapêutico e definição dos objetivos 
para o pós-alta, podendo, assim, auxiliar na mensuração da 
magnitude do impacto da COVID-19 na capacidade 
funcional durante o período de internação hospitalar, além 
de fornecer informações importantes sobre a evolução 
funcional para uma progressão terapêutica mais adequada 
ao paciente pós-internação. 
A avaliação funcional deve partir de testes clínicos validados, 
de preferência com valores de normalidade para a 
população brasileira, que possam quantificar grau de 
dependência funcional e identificar os principais sistemas 
comprometidos. A condição clínica do paciente e as 
condições funcionais pré-internação são 
fundamentais parauma proposição avaliativa e 
prognóstica mais assertiva. 
35
Nesses pacientes, a longa permanência na UTI, 
principalmente quando combinada a ventilação mecânica 
prolongada, impacta significativamente na função 
pulmonar, física (incluindo perda de massa e função 
muscular, neuropatia e/ou miopatia, fraqueza muscular 
adquirida na UTI) e no bem-estar emocional, podendo 
prolongar-se por até 5 anos após a alta hospitalar25. 
Entre as complicações mais comuns associadas ao paciente 
com a forma grave da COVID-19 durante o período de 
hospitalização estão: comprometimento pulmonar, 
principalmente na difusão e capacidade pulmonar total26, 
sistema cardiovascular, neuromiopatia com atrofia 
(periférica, central e respiratória), sarcopenia, redução na 
capacidade de exercício (endurance), distúrbios do sono, 
presença de dispneia e fadiga aos esforços, 
comprometimento da qualidade de vida e transtorno 
pós-traumático27. 
. 
O COFFITO, por meio da Resolução nº 516/202028, editou 
medida temporária, e por prazo indeterminado, que 
autoriza o atendimento não presencial nas modalidades: 
teleconsulta, teleconsultoria e telemonitoramento. A 
teleconsulta e telemonitoramento são modelagens 
assistenciais que podem ser úteis no 
acompanhamento e monitoramento dos 
pacientes após a alta hospitalar. 
36
A teleconsulta consiste na consulta clínica registrada e 
realizada pelo fisioterapeuta à distância; o 
telemonitoramento consiste no acompanhamento à 
distância, por meio de aparelhos tecnológicos, de paciente 
atendido previamente de forma presencial. Nestas 
modalidades, o fisioterapeuta pode utilizar métodos 
síncronos e assíncronos, como também deve decidir sobre a 
necessidade de encontros presenciais para a reavaliação, 
sempre que necessário, podendo o mesmo também ser 
feito, de comum acordo, por outro fisioterapeuta local. 
Dessa forma, os fisioterapeutas podem programar 
orientações terapêuticas a serem realizadas após a alta e 
acompanhar a evolução, tolerância e até mesmo a adesão 
às condutas prescritas. A indicação do tratamento 
fisioterapêutico será baseada na avaliação criteriosa para 
identificação dos objetivos.
Recomendamos que, sempre que possível, a avaliação 
fisioterapêutica e o primeiro atendimento fisioterapêutico 
sejam realizados preferencialmente de forma presencial. O 
número de visitas presenciais, a possibilidade de 
telemonitoramento e a duração do tratamento vão 
depender da avaliação e da evolução clínica durante o 
tratamento (adesão/condições/segurança).
. 
37
A seguir algumas avaliações realizadas e os respectivos 
instrumentos utilizados:
. 
38
Os seguintes recursos e técnicas devem ser utilizados com 
cautela ou evitados pelo fisioterapeuta devido ao potencial 
risco de dano pulmonar:
Hiperinsuflação manual: o uso do ressuscitador 
manual não é recomendado. Além da geração de 
aerossóis e do risco de contaminação associado ao 
uso em pacientes em ventilação espontânea, causam 
desconexão e despressurização das vias aéreas 
quando utilizado em pacientes sob ventilação 
mecânica, predispondo à injúria pulmonar.
O desmame ventilatório deverá respeitar alguns critérios já 
preconizados pela literatura para tratamento de pacientes críticos, 
como reversão do motivo que levou o paciente para ventilação 
mecânica, seguido no despertar diário, da avaliação da estabilidade 
cardiorrespiratória e do desempenho no teste de respiração 
espontânea. 
Uma grande particularidade é o risco elevado de contaminação, não 
sendo indicado o teste de respiração espontânea em tubo “T”, devido a 
provável maior contaminação do meio com o vírus. 
PCDF no Desmame ventilatório:7
39
Os seguintes critérios devem ser observados para o paciente ser um 
candidato à realização de um TRE: 
Para evitar aerossolização:: 
Oxigenação e ventilação satisfatórias com FIO2 ≤40% e 
PaO2>70-80mmHg com PEEP ≤8 cmH2O; pH > 7,34; 
Capacidade de disparar o ventilador em modo de ventilação 
com pressão de suporte, e, de preferência, sem sedação 
contínua;
Estabilidade hemodinâmica; 
Não é recomendado o uso da peça T (ayre) pelo risco de 
contaminação do ambiente e de profissionais da Saúde; 
Durante o procedimento de extubação, deve-se colocar o 
ventilador mecânico em modo de espera e manter o filtro 
conectado ao TOT;
Posteriormente, recomenda-se usar cateter nasal de 
oxigênio a no máximo 5l/min. 
Escore de coma de Glasgow > 8. 
40
Na interrupção da VM em Pacientes com Traqueostomia (TQT), não se 
recomenda o uso da peça T (ayre). Sugere-se colocar o ventilador em 
espera e desconectá-lo do paciente pela peça em Y, mantendo o 
sistema de aspiração fechado e o filtro conectados à TQT.
A Associação Brasileira de Medicina Intensiva propõe uma figura 
sobre esse processo8:
41
É importante reforçar a necessidade de todos os equipamentos de 
proteção individual, principalmente durante o procedimento de 
extubação orotraqueal, sendo orientado que a menor quantidade de 
profissionais esteja no leito.
Recentemente, uma técnica foi descrita pelo departamento 
australiano de anestesia, a qual visa reduzir a quantidade de liberação 
de aerossóis durante a extubação, com objetivo de torná-la mais 
segura. A denominação para esta técnica de extubação é máscara 
sobre o tubo, sendo que após a máscara usa-se um segundo filtro. O 
objetivo da colocação do segundo filtro é uma maior proteção após a 
extubação, devido ao risco de tosse e liberação de gotículas e 
aerossóis29.
A seguir um passo-a-passo para extubação com máscara sobre o tubo:
Posicionar cabeceira a 30º;
Profissional deverá se posicionar atrás da cabeça do 
paciente para proteger-se da tosse;
Ajustar a máscara oronasal com o tamanho adequado, 
bem como com o ajuste correto do nível de inflação do 
coxim da máscara, para uma melhor adaptação;
Colocar um segundo filtro após a máscara;
1
2
3
4
42
Desinsuflar o cuff e extubar enquanto mantém a máscara 
adaptada;
Posicionar o tubo orotraqueal ao lado da boca do paciente; 
próximo ao profissional que irá extubar;
Posicionar a máscara facial com o segundo usando as 
duas mãos para garantir uma vedação na boca e nariz 
com o tubo orotraqueal saindo sob a máscara facial;
Não realizar pressão positiva durante a extubação: 
ventilador desligado. Considerar extubar no final da 
expiração;
Descartar o tubo e conectar a máscara facial;
Manter as duas mãos fixando a máscara após a extubação, 
devido possível tosse pós-extubação.
No pós-extubação deve-se:
8
9
10
5
6
7
Colocar uma máscara cirúrgica no paciente após retirada 
da máscara facial. Oxigênio suplementar, se necessário, 
deverá ser entregue com uso de uma máscara cirúrgica 
por cima;
1
43
A seguir uma figura extraída do artigo citado anteriormente com as 
quatro fases deste procedimento29.
Os profissionais devem confirmar que a integridade do EPI 
está mantida;
O quarto deverá ter as precauções necessárias devido a 
possível aerolização.
2
3
44
Condutas
- Realizar paramentação específica (EPIs) antes de iniciar o 
procedimento;
- Programar o Ventilador Mecânico (assim que o 
paciente for intubado, conectá-lo à VM);
- Dar suporte à equipe assistencial;
- Conhecer o protocolo oficial de RCP;
- Informar a todos os envolvidos sobre o risco de 
transmissão do vírus, priorizando menor número de 
funcionários possível na assistência; 
- Para a segurança da equipe, nenhum procedimento 
deve ser realizado sem a instalação prévia de EPIs;
Atuação do Fisioterapeuta quando o paciente estiver em 
respiração espontânea:
Recomendações
45
- Deve-se evitar a ventilação com bolsa valva máscara 
(BVM) pelo elevado risco de aerolização. Em casos de 
extrema necessidade, a utilização da ventilação 
manual deve ser realizada por dois profissionais, não 
permitindo escape de ar, sendo utilizado Cânula de 
Guedel e Filtro Hepa entre a máscara e a bolsa;
- Até que a intubação aconteça, deve-se manter ou 
aumentar a oferta de oxigênio (cateter de baixo fluxo, 
máscara facial ou máscara com reservatório semreinalação ou BVM sem ventilar o paciente);
- A intubação deve ocorrer o mais rápido possível por 
profissional médico mais experiente ou pelo time de 
Resposta Rápida (TRR); 
- Sobre o uso do aspirador de secreção, a extremidade 
da mangueira deve ser protegida e não deve ser 
colocada sobre a cama do paciente ou outras 
superfícies próximas;
- Utilizar filtros de barreira (HEPA ou HMEF) na válvula 
exalatória do ventilador além do filtro (HME ou HMEF) 
após “y”, já usual;
46
A ressuscitação cardiopulmonar é um procedimento passível de 
ocorrer em pacientes suspeitos ou confirmados de COVID-19, sendo de 
máxima emergência nas unidades hospitalares. O fisioterapeuta 
poderá auxiliar a equipe durante a RCP, dando prioridade à assistência 
ventilatória e garantindo oxigenação adequada.
A reanimação cardiopulmonar (RCP) em casos suspeitos ou 
confirmados de COVID-19 deve seguir os protocolos da American Heart 
Association (AHA), com algumas recomendações específicas da 
Associação Brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratória e Fisioterapia 
em Terapia Intensiva (ASSOBRAFIR), Associação Brasileira de Medicina 
de Emergência (ABRAMEDE), Associação de Medicina Intensiva 
Brasileira (AMIB) e Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC)30-33. 
Condutas
- Preparar os materiais necessários: filtros de barreira e 
umidificador, sistema fechado de aspiração e materiais 
para oxigenoterapia (cateter de baixo fluxo, máscara 
facial ou máscara com reservatório 
sem reinalação ou BVM);
PCDF na Ressuscitação Cardiopulmonar (RCP):
Atuação do Fisioterapeuta quando o paciente estiver em 
respiração espontânea:
8
47
Condutas
- Realizar paramentação específica (EPIs) antes de 
iniciar o procedimento;
- Preparar os materiais necessários
- Reprogramar o Ventilador Mecânico;
- Dar suporte à equipe assistencial.
- Utilizar sistema fechado de aspiração quando conectar o 
paciente ao ventilador mecânico. 
- Deve-se manter o paciente conectado ao ventilador 
mecânico; 
- Utilizar modo ventilatório PCV ou VCV, garantindo 
sempre volume corrente em torno de 
4 a 6ml/Kg;
Atuação do Fisioterapeuta quando o paciente estiver no 
ventilador mecânico:
Recomendações
48
Condutas
- Verificar estabilização clínica juntamente com a 
equipe para o possível retorno à posição supina e 
iniciar o protocolo de RCP;
- Estando o paciente em ventilação 
mecânica, seguir as recomendações 
do item 8.2.
- Ajustar ventilador: Fr = 10 a 12ipm; FiO2 = 100%; Relação 
I:E ≤ 1:2; Ti = 1s; PEEP = 5cmH2O ou 0cmH20(ZEEP);
Sensibilidade = off ou menos sensível possível; ajustar o 
alarme = Pressão de pico em 60cmH2O;
- Caso seja necessário ventilar com o uso de Bolsa 
Válvula Máscara (BVM) recomenda-se clampear o tubo 
para a transição, evitando ao máximo a dispersão de 
aerossóis;
- Caso necessário, utilizar botão de ventilação manual do 
próprio ventilador evitando a desconexão, ou modo 
específico pré-determinado com função “RCP/PCR” que 
ajusta automaticamente os limites de alarme e aciona 
os parâmetros.
Atuação do Fisioterapeuta quando o paciente estiver em 
posição prona:
49
- Na impossibilidade de retornar para a posição 
supina, iniciar protocolo de RCP na posição prona, 
mantendo as mãos entre as escápulas. Se necessário, 
realizar manobras de contrapressão com a ajuda de 
outro profissional;
- Caso não haja sucesso à RCP ou mesmo quando o 
paciente se recuperar da PCR, retornar para a posição 
supina imediatamente.
Recomendações
50
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54
(II)
PROTOCOLOS CLÍNICOS E 
DIRETRIZES 
FISIOTERAPÊUTICAS – 
PCDF NA CRIANÇA 
SUSPEITA OU PORTADORA 
DE COVID-19
55
1 PCDF na criança em Oxigenoterapia:
Os sinais e sintomas de COVID-19 em crianças são 
semelhantes aos de infecções respiratórias virais comuns 
ou qualquer outra doença da infância, e o tratamento 
clínico dos casos suspeitos de COVID-19 está fundamentado 
nas manifestações de gravidade.
A necessidade de oxigenoterapia nas infecções respiratórias 
infantis é frequente e no cenário da COVID-19 algumas 
recomendações são feitas, especialmente para evitar a 
dispersão de aerossóis no ambiente, protegendo as equipes 
interprofissionais e demais pacientes durante a condução 
destes casos. Essas recomendações são derivadas de relatos 
e estudos realizados no atendimento de pacientes adultos e 
adaptadas ao cenário infantil.
(II) PROTOCOLOS CLÍNICOS E DIRETRIZES 
FISIOTERAPÊUTICAS – PCDF NA CRIANÇA 
SUSPEITA OU PORTADORA DE COVID-19
56
Quadro clínico da criança com infecção respiratória não grave:
- Infecção do trato respiratório inferior não grave acompanhada de 
tosse e/ou sinais de desconforto respiratório e, 
- taquipneia em função da idade - respirações/min (rpm): 
 Menor de 2 meses: ≥ 60 rpm; 
 De 2 a 11 meses: ≥ 50 rpm; 
 De 1 a 5 anos: ≥ 40 rpm;
 Maior de 5 anos: > 30 rpm;
 Adolescentes: ≥ 24 rpm;
- Ausência de sinais clínicos que caracterizam pneumonia grave.
57
Nestes casos, em lactentes, crianças e adolescentes que necessitam 
de oxigênio suplementar para manter SaO2 ≥ 94% e, idealmente, 
manter a PaO2 entre 100 a 250 mmHg, deve-se optar por:
(*) adaptação de acordo com as características de cada paciente.
Vale ressaltar que a umidificação não é necessária com as taxas de 
fluxo de oxigênio padrão, pois os mecanismos nasais naturais 
aquecem e umedecem o oxigênio inspirado.
- CATETER NASAL de O2 com fluxo de até 4L/min. 
- Caso haja falha do cateter de O2 em manter SaO2 alvo, deve-se 
aumentar a oferta de oxigênio e preferir MÁSCARA NÃO 
REINALANTE (tamanho adulto ou infantil*), com fluxo no máximo de 
10 a 15 L/min.
58
Para evitar a dispersão de aerossóis no local de atendimento, 
recomenda-se:
-EVITAR sistemas de nebulização ou inalação que utilizam fluxo de 
oxigênio elevado, como máscara de Venturi ou máscara de 
Nebulização.
-EVITAR realizar inalação com medicação no pronto atendimento, e 
preferir os sistemas com spray e espaçador.
59
60
2 PCDF na criança em Ventilação Não Invasiva (VNI) e Cânula
Nasal de Alto Fluxo (CNAF):
2.1 Ventilação mecânica não invasiva (VNI):
A VNI vem sendo utilizada em fases iniciais da doença, de 
acordo com as necessidades de cada paciente. A ASSOBRAFIR, 
em uma revisão da literatura, recomenda que a VNI deve ser 
realizada com cautela, não sendo indicada como estratégia 
ventilatória de primeira linha nestes pacientes, principalmente 
pela liberação indevida de aerossóis no ambiente e risco de 
contaminação. Recomenda-se então que estes pacientes 
estejam em quartos sob pressão negativa.
O uso da Ventilação Não Invasiva (VNI) e da Cânula Nasal de 
Alto Fluxo (CNAF) é citado por algumas referências científicas 
publicadas anteriormente como contra indicado, visto que há 
um grande potencial de aerossolização e dispersão de 
gotículas, porém existem locais onde tal uso é uma opção, 
devido à dificuldade de acesso à IOT ou em pacientes que 
ainda não apresentam hipoxemia grave. Nestes casos, a 
61
proteção da equipe assistencial deve ser redobrada. No caso da VNI, as 
interfaces Helmet ou Total Facedevem ser utilizadas. São indicadas 
máscaras sem válvula de exalação com conexão a circuitos 
ventilatórios de ramo duplo, filtro trocador de calor e umidade, além 
de filtro HEPA (High Efficiency Particulate Air) na extremidade distal 
do ramo expiratório, antes da válvula exalatória do ventilador 
mecânico.
É importante ressaltar que, nessas técnicas, o alto fluxo do gás é 
menos contido do que na ventilação mecânica invasiva, o que pode 
contribuir para a dispersão do vírus aerossolizado.
Em pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica, indica-se que 
seja realizado um teste de resposta de 30 minutos na VNI, verificando-
-se os sinais vitais e de desconforto respiratório. Se o paciente estiver 
estável, manter na ventilação não invasiva com os devidos cuidados e 
monitoração e, após 2 horas, reavaliar se há reversão do quadro. Caso 
haja, considerar o desmame da VNI utilizando CNAF ou oxigenotera-
pia. Caso não apresente melhora do quadro, considerar IOT precoce e 
VMI.
62
a) imagem de tórax com infiltrados consistentes e doença aguda 
parenquimatosa; 
b) suplementação de oxigênio para manter SpO2 ≥ 88% e índice de 
oxigenação 
(IO) < 4 ou índice de saturação de oxigenação (ISO) < 5, com FiO2 < 
0,6.
c) monitorar a eficácia da VNI por meio da SpO2/FiO2 - Índice de 
saturação de oxigenação (ISO), em que o nível de FiO2 deve ser 
guiado para se manter a SpO2 ≤ 97%.
2.1.2 Parâmetros recomendados
2.2 Cânula Nasal de Alto Fluxo (CNAF):
As recomendações da VNI são definidas por:
A cânula nasal de alto fluxo deve ser utilizada por no máximo 1 hora para 
verificação de resposta. Os sinais de melhora são a diminuição da frequ-
ência cardíaca e respiratória em 10 a 20%, a necessidade de FiO2 para 
menos de 50% e a melhora nas saturações de oxigênio.
63
Pacientes com piora da hipercapnia, acidemia, fadiga respiratória, insta-
bilidade hemodinâmica ou com estado mental alterado devem ser con-
siderados para ventilação mecânica invasiva precoce.
Simulações recentes sugerem que a velocidade do fluxo de gás expirado 
dos pacientes que recebem terapia com Cânula Nasal de Alto Fluxo 
pode ser substancialmente mais lenta quando usada uma máscara 
cirúrgica por cima da cânula de alto fluxo. Com a redução na dispersão 
de partículas, ocorre uma diminuição moderada na capacidade de des-
carga, sugerindo incremento da taxa de fluxo se o paciente estiver exi-
bindo aumento do trabalho respiratório.
- Para as CNAF recomenda-se que a SpO2/FiO2 > 264 (FiO2 < 0,35 – 
0,40).
- Após 2 horas de utilização da CNAF, reavaliar se há reversão do 
quadro, caso haja, considerar o desmame, com redução de 1 a 2l/m a 
cada 1 hora, até 5 l/m, posteriormente oxigenoterapia.
- A intubação orotraqueal é recomendada se não há melhora na 
oxigenação com SpO2 92 – 97% e FiO2 < 0.4. 
64
65
66
3.1 Ventilação Mecânica Invasiva:
Os objetivos da Ventilação Mecânica (VM) frente à Síndrome 
do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) são tratar a causa 
subjacente, fornecendo oxigenação e ventilação adequadas e 
proteger os pulmões da Lesão Pulmonar Induzida por Ventila-
dor (VILI). 
A ventilação protetora evita sobredistensão (volutrauma e 
barotrauma), minimiza a abertura e fechamento cíclicos dos 
alvéolos (atelectrauma) e reduz os efeitos prejudiciais dos me-
diadores bioquímicos no pulmão e nos órgãos distais (biotrau-
ma). Sendo assim, o padrão para suporte de VM na população 
pediátrica é geralmente PCDF na criança em Ventilação Me-
cânica Invasiva:
Consistente com o estudo da ARDS Network, e as diretrizes do 
PALICC, que recomendam volumes correntes (VC) ajustados 
de acordo com a complacência respiratória do paciente. 
Dessa maneira, sugere-se:
67
VC = 3–6 ml/kg para pacientes com complacência respiratória 
reduzida.
VC = 5–8 ml/kg para pacientes com complacência respiratória 
preservada.
Pressão de platô inspiratório limitada em 28 cmH2O.
Outro componente importante da VM na SDRA é a Pressão Expiratória 
Final Positiva (PEEP). A PEEP cria uma estratégia de pulmão aberto, im-
pedindo o colapso pulmonar e o atelectrauma causado pela reabertura 
de alvéolos colapsados a cada ciclo respiratório.
Com a escassez de estudos pediátricos, os únicos disponíveis (não incluin-
do pacientes com COVID-19) para titulação de PEEP mostraram que não 
aderir à tabela da ARDSnet de baixa PEEP/FiO2 foi associado ao aumento 
da mortalidade. Recomendamos uma avaliação conjunta do 
estado hemodinâmico e respiratório durante a titulação 
da PEEP para que não haja instabilidade.
Estudos indicam que níveis de PEEP inferiores ao modelo da ARDS Ne-
twork foram associados a uma maior mortalidade. O PALICC recomenda 
fortemente:
PEEP até 15 cmH2O ou mais para PARDS graves. 
68
Outra sugestão para titulação da PEEP que pode ser utilizada também 
na população pediátrica seria uma titulação de PEEP chamada 
decremental. Esse tipo de titulação busca o menor nível de PEEP para 
uma menor pressão de distensão alveolar, ou seja, avaliação do Driving 
Pressure (DP). Esse valor deve ser ajustado para parâmetros < 15 cmH2O. 
Assim, uma estratégia chamada de “mini titulatação da Peep” com o 
objetivo de encontrar esse menor nível pressórico.
Para a titulação de manobra inicia-se com PEEP em 18 cmH20 e progres-
sivamente reduz-se de 2 a 2 cmH2O a cada 2 minutos (sem manobra de 
recrutamento prévia). O objetivo da titulação é encontrar o menor valor 
de DP (<15 cmH20 associado a pressão platô < 28 cmH20) a cada redução 
da PEEP. 
Para minimizar a potencial toxicidade do suporte ventilatório necessário 
para oxigenar e ventilar os pacientes com PARDS, deve-se considerar 
hipoxemia e hipercapnia permissivas (de PARDS moderados a graves 
para minimizar a VILI, mantendo o pH 7,15–7,30). Seguindo as recomenda-
ções do PALICC para níveis de oxigenação, sugere-se:
Saturação de pulso (SpO2) de 92% a 97%.
PEEP > 10 cmH2O para PARDS graves.
FiO2 suficiente para SO2 92-96%.
69
3.1.1 Posição Prona:
Em caso de PaO2/FiO2 < 150, IO > 12 ou OSI ≥ 10, considerar a posição 
prona. Com relação a esta técnica, aconselha-se:
Antes da mudança da posição prona para supino é recomendável a cole-
ta/avaliação da gasometria arterial para determinar se esta posição será 
descontinuada ou mantida para manutenção e uma boa relação PaO2/-
FiO2. 
É importante destacar a necessidade de cuidados durante a adoção da 
posição prona tais como evitar a desconexão do circuito do ventilador e a 
monitorização do paciente com oximetria de pulso e, se possível, capno-
grafia. 
Considera-se como falha da posição prona:
Tempo de aplicação da postura: 12 - 18h por dia.
Interrupção da técnica: PaO2/FiO2 ≥ 150; OI < 12; OSI < 10.
Períodos prolongados de posição prona (> 24h) podem ser 
considerados.
-a queda da SpO2 < 10% do basal ou SpO2 < 90% após 10 min, 
- piora hemodinâmica grave (arritmias, PCR), 
- suspeita de extubação não planejada, e 
- SpO2/FiO2 < 221 ou PaO2/FiO2 < 150 na gasometria
arterial após 1 hora da instituição da posição. 
70
Na abordagem da hipoxemia refratária, considerada quando P/F < 150; IO 
> 12; OSI ≥ 10 com FiO2 > 60%, sugere-se:
Nos casos em que persista a hipoxemia refratária, mesmo após a utiliza-
ção de outras técnicas, como a ventilação protetora, a posição prona e 
óxido nítrico, avaliar a possibilidade do uso de Oxigenação por membrana 
Extracorpórea (ECMO).
A prevenção de dispersão de aerossol para o ambiente deve ser realizada 
por meio da utilização de um filtro de barreira, seja este um HMEF (Filtro 
Bacteriano e Viral com Trocador de Calor e Umidade) instalado no Y do 
circuito ou de um filtro HEPA acoplado à válvula expiratória do ventilador.
A umidificação ativa deve ser evitada devido à possibilidade de conden-
sação no circuito ventilatório, que acarretaria risco de oclusão do filtro 
HEPA. Nestes casos, recomenda-se substituí-lo por um filtro 
trocador de calor e umidade acoplado à peça Y.
- Óxido Nítrico iniciando com 40ppm.
- Titulação da PEEP.
- Ventilaçãode Alta Frequência Oscilatória (VAFO) caso 
exista baixa complacência pulmonar.
3.2 Cuidados com a Ventilação Mecânica Invasiva:
71
Importante enfatizar que não é recomendado associar umidificação ativa 
com o filtro trocador de calor e umidade pelo fato de ambos terem a 
mesma função.
À data desta publicação, não é completamente elucidado se um filtro 
HEPA junto à saída expiratória do ventilador será redundante. Embora 
este filtro possa oferecer proteção adicional, recomendamos que cada 
caso seja avaliado individualmente (verifique a eficiência em filtração 
viral do HMEF que será utilizado e com base nessa informação, assim 
como peso e comprometimento pulmonar do paciente, pondere os riscos 
e benefícios em adicionar mais um filtro no sistema). O filtro HEPA 
possui internamente um maior volume de espaço morto, sendo este 
variado, de acordo com marcas e modelos. São inúmeros disponíveis no 
mercado. Dessa forma, alguns filtros podem ser indicados somente para 
pacientes adultos, enquanto outros podem ser específicos para pediatria 
ou mesmo híbridos (cada fornecedor especifica a faixa de volume corren-
te em que o paciente deve estar inserido para utilizar aquele produto e/ou 
discrimina seu uso pretendido). A questão espaço morto é válida para 
qualquer outro tipo de filtro.
Além disso, é imprescindível verificar o tempo máximo de troca do(s) 
filtro(s), visto que isso não é totalmente padronizado. Ainda assim, um 
filtro com prazo apropriado, porém ocluído por condensado ou sujidade, 
pode ter seu funcionamento comprometido e deve ser 
substituído de maneira antecipada. Com um prazo de 
72
troca expirado, um filtro pode acentuar a resistência expiratória e im-
pactar em aumento do trabalho respiratório do paciente, além de 
poder não cumprir sua função primária. Recomenda-se ao fisiotera-
peuta avaliar de maneira intensiva qualquer sinal (direto ou indireto) de 
aumento de resistência de via aérea.
Independentemente do cenário eleito, é fundamental realizar a monta-
gem do sistema de maneira completa, antes mesmo de realizar a veri-
ficação do equipamento e do circuito ventilatório (“calibração”). A reali-
zação de um teste completo (incluindo avaliação de complacência e 
resistência do circuito) permitirá que o ventilador compense o volume 
compressivo e realize a monitoração de uma maneira mais confiável, 
além de reduzir eventuais interferências em performance.
Com relação ao procedimento de aspiração, recomenda-se a utilização 
de sistema fechado, a fim de evitar desconexão do circuito de ventila-
ção mecânica.
Por último, porém não menos importante, é imprescindível reforçar 
que o fisioterapeuta deve seguir todas as normas preconizadas em 
paramentação, para sua proteção e de todos ao seu redor. Este é um 
fator primário para o seguimento de qualquer outro tipo de assistência.
73
Recomendações Adicionais
A devida paramentação pelo fisioterapeuta é reforçada neste documento, 
pela sua própria proteção e dos demais ao seu redor;
Recomenda-se realizar aspiração em sistema fechado, evitando assim des-
conexões do circuito ventilatório;
Sobre umidificação de vias aéreas, recomenda-se utilizar um HMEF (filtro 
bacteriano e viral, com trocador de calor e umidade) no Y do ventilador. 
Atenção: alguns filtros são somente trocadores de calor e umidade;
A adição de um filtro HEPA à válvula expiratória do ventilador deve ser pon-
derada frente a diversas questões (tamanho do paciente, comprometimen-
to pulmonar, eficiência em retenção viral do HMEF já utilizado, espaço 
morto do(s) filtro(s) e prazo de troca deste(s);
O fisioterapeuta deve avaliar de maneira intensiva qualquer sinal de 
aumento de resistência em via aérea (direto ou indireto) e suas possíveis 
complicações;
É fundamental preparar o ventilador com os acessórios que serão utilizados 
e realizar a verificação completa do equipamento e do circuito 
ventilatório ("calibração"). O teste minimiza interferências em 
performance e torna a monitoração mais fidedigna.
74
75
O desmame ventilatório pode ser definido como a redução gradual dos 
parâmetros ventilatórios, atribuindo um tempo de respiração espontânea 
que permite que o paciente assuma o controle da ventilação. Este processo 
pode durar entre 40 a 50% do tempo total de utilização da ventilação mecâ-
nica (VM). 
A extubação envolve a remoção do tubo endotraqueal. Este momento ge-
ralmente coincide com a determinação de que o paciente é capaz de reali-
zar trocas gasosas efetivas sem o suporte ventilatório ou com o suporte 
adicional mínimo. No entanto, a extubação tem preditores de sucesso e/ou 
falhas específicas, geralmente relacionadas à capacidade de proteger as 
vias aéreas, ao gerenciamento de secreções e à permeabilidade das vias 
aéreas superiores. 
O termo falha de extubação representa um conjunto de condições que 
determinam a necessidade de reintubação e restauração da VM nas primei-
ras 24 a 72 horas após a remoção do tubo endotraqueal.
Com relação ao Teste de Respiração Espontânea (TRE), embora alguns estu-
dos sugiram que o uso de um suporte de pressão mínima superestima o 
sucesso da extubação, outros estudos sugerem o uso do CPAP, com pouca 
evidência científica.
Apenas um trabalho conseguiu chegar a um parâmetro pressórico relacio-
nando-o ao tamanho da cânula endotraqueal. Neste, o protocolo 
se baseada na seguinte descrição: 
3 PCDF no desmame ventilatório em pacientes pediátricos:
76
COT tamanho 3.0 – 3.5 - pressão suporte 10 cmH2O
COT tamanho 4.0 – 4.5 - pressão suporte 08 cmH2O
COT tamanho > 5 - pressão suporte 05 cmH2O
Entretanto, esses dados foram rebatidos por outro estudo que chegou à 
conclusão de que a Ventilação Pressão Suporte (PSV) pode superestimar a 
capacidade do paciente em tolerar o TRE, ou seja, a pressão suporte pode 
“ajudar” ainda mais o paciente em tolerar carga de trabalho. Sendo assim o 
mais indicado seria realizar o TRE em modalidade CPAP 5 cmH2O. 
Devido a essa ausência de dados, recomenda-se a escolha entre as duas 
modalidades, seja ela em PSV ou CPAP, por um período de 30 minutos para 
que se possa avaliar o trabalho ventilatório e a possibilidade de extubação.
77
78
A Ressuscitação Cardiopulmonar (RCP) é um procedimento passível de 
ocorrer em pacientes suspeitos ou confirmados de COVID-19, sendo de 
máxima emergência nas unidades hospitalares. O fisioterapeuta poderá 
auxiliar a equipe durante a RCP, dando prioridade à assistência ventilatória. 
A RCP nesses pacientes demanda atenção especial devido à maior produ-
ção de aerossóis durante as manobras de compressão torácica e ventilação, 
oferecendo risco importante de contaminação à equipe assistencial, espe-
cialmente quando o paciente ainda não está com a via aérea avançada e 
isolada.
A RCP refere-se à combinação de compressões torácicas, desfibrilação e 
gerenciamento de vias aéreas. A Organização Mundial da Saúde (OMS) lista 
a RCP como procedimento médico aerossolizador. Uma meta-análise publi-
cada em 2013 demonstrou que a intubação está associada ao aumento da 
infecção por prestadores de serviços de Saúde.
Esse documento tem como objetivo apresentar as recomendações publica-
das até o momento no que diz respeito ao atendimento à Parada Cardior-
respiratória (PCR) em crianças e adolescentes com a COVID-19, na qual o 
desafio é conciliar a meta de maximizar a sobrevida do paciente sem com-
prometer a segurança dos profissionais de Saúde.
4 PCDF na Ressuscitação Cardiopulmonar Pediátrica:
5.1 Ressuscitação Cardiopulmonar
79
É essencial que os profissionais protejam a si e a seus colegas de exposições 
desnecessárias. Profissionais expostos que contraem COVID-19 reduzem a 
já escassa mão de obra capacitada disponível para atendimento.
Um documento apresentado por estudiosos foi o Código Azul Protegido 
(Protected Code Blue), que é uma resposta de emergência a uma doença 
com incidência de mortalidade elevada em um paciente com uma doença 
respiratória transmissível suspeita ou confirmada.O conceito de Código 
Azul Protegido foi desenvolvido durante uma crise em 2003 de infecção 
viral no Canadá, quando muitos profissionais de Saúde foram expostos ao 
coronavírus SARS, resultando em vários óbitos. Foi construído então este 
Código com a intenção de prestar atendimento ao paciente, mas com 
maior segurança ao profissional de Saúde. No cenário de carga comunitária 
significativa da doença, deve-se considerar a decisão de tratar todas as 
paradas cardíacas como protegidas. 
5.2 Proteção da equipe e utilização de Equipamentos de Proteção Indivi-
dual (EPIs)
80
Todas as medidas apropriadas para impedir os atendimentos à RCP de 
forma desprotegida devem ser provisionadas antes que a PCR ocorra. A 
pronta disponibilidade de EPIs promoverá menor retardo para o início 
das compressões torácicas.
Conjuntos de EPIs devem estar disponíveis no carrinho de ressuscitação 
ou parada, para pronto uso. 
Não devem ser realizadas compressões torácicas ou procedimentos de 
vias aéreas sem instalação prévia do EPI completo. 
A Paramentação adequada deve ser composta por: capotes impermeá-
veis, máscara N95 ou semelhante, óculos de proteção e/ou protetor facial 
(face shield ou front shield), luvas e gorro. Lembramos que o uso de luvas 
não substitui a higienização das mãos com água e sabão ou álcool em 
gel por pelo menos 20 segundos.
O número de funcionários no local do atendimento deve ser restrito (se 
for um quarto individual comum).
Comunicar claramente o status do paciente com relação à COVID-19 a 
qualquer profissional antes que ele entre em cena ou receba um pacien-
te para transferi-lo para outro local.
5.2.1 Estratégias a serem utilizadas:
81
5.3 Reconhecimento e abordagem da PCR
O reconhecimento da PCR em pediatria segue-se por alguns marcadores: a 
apneia ou respiração agônica (gasping) configura parada respiratória, e 
ausência de pulsos em grandes artérias, parada circulatória. Outros sinais 
acessórios também devem ser considerados: respiração irregular, frequên-
cia dos batimentos cardíacos muito baixa (a partir de 60 batimentos por 
minuto considera-se parada cardiorrespiratória em pediatria), cianose e 
palidez cutânea. A partir da detecção de rebaixamento do nível de consci-
ência, ausência de pulso central e de respiração efetiva, indica-se o início da 
Ressuscitação Cardiopulmonar (RCP) - por compressão e monitorização do 
ritmo cardíaco e ventilação, lembrando que o tempo de PCR do paciente 
deve ser contabilizado e a assistência deve ser prestada o mais rápido possí-
vel.
Se não houver via aérea avançada, iniciar compressões na proporção 15:2. 
Comprimir com profundidade maior ou igual a um terço do diâmetro 
torácico anteroposterior e permitir retorno completo do tórax.
Minimizar interrupções das compressões.
Evitar ventilação excessiva.
Alternar o socorrista a cargo das compressões a cada 
2 minutos.
82
5.4 Via aérea avançada
5.4.1 Estratégias
Minimize a desconexão do circuito fechado.
Opte pelo tubo com balonete (cuff) se disponível.
Uma vez que a via aérea avançada for posicionada, administre
uma ventilação a cada 6 segundos (10 ventilações/min) com compressões
torácicas contínuas.
Antes de intubar, utilizar o dispositivo bolsa-máscara com filtro HEPA/H-
MEF, selando-o firmemente. Minimize a duração da ventilação bolsa-
-máscara e use duas mãos para segurar a máscara e garantir vedação 
adequada e eficaz para ventilação bolsa-máscara. 
Assim que o paciente for intubado, deve-se conectá-lo no ventilador 
mecânico, não se esquecendo da instalação de filtros HEPA e HME ou 
HMEF e sistema fechado de aspiração. 
Posicione seguramente o filtro HEPA, se disponível, a qualquer aparelho 
de ventilação mecânica ou manual no caminho do gás 
exalado antes de ventilar.
83
A prevenção da geração de aerossóis em via aérea supraglótica e em 
ventilação bolsa-máscara é menos confiável do que com o tubo traque-
al. Ventilar após intubação traqueal somente após insuflação do balone-
te para minimizar o risco de gerar aerossol. Assegure uma pressão ade-
quada no balonete para prevenir vazamentos.
Uma vez estabelecido circuito fechado, deve-se minimizar as descone-
xões para reduzir a geração de aerossóis.
Em pacientes sob ventilação mecânica, deve-se manter o paciente 
conectado ao ventilador em circuito de ventilação fechado, com fração 
inspirada de oxigênio a 100%, modo assíncrono, frequência de 1 (uma 
ventilação) a cada seis segundos (em torno de 10-12 por minuto). É im-
portante o ajuste e monitorização do alarme de pressão máxima de via 
aérea.
84
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