Doença exantemática - parte 2

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VITÓRIA CORREIA MOURA – T4C 
Doença Exantemática (parte 2) 
CASO CLÍNICO 1 - Escarlatina 
 Escolar, 8a 4m, foi levada ao PSI com história de febre alta (até 39,5ºC) há 2 dias. Há 1 dia, começou a apresentar dor 
abdominal e vômitos intermitentes. Sem diarréia na história. Negava tosse ou coriza. Porém, começou a se queixar 
de dor para engolir ontem à noite. 
 A mãe, então, procurou a farmácia e o farmacêutico passou Cataflan® para a infecção de garganta. 
 Hoje, amanheceu toda ¨vermelha¨ e com coceiras. A mãe acha que ela teve reação alérgica ao medicamento. 
 Exame físico: BEG, corada, hidratada, afebril, eupneica e ativa MV+ bilateralmente sem RA FR=22 irpm BRNF sem 
sopros FC=100 bpm Abdome plano, flácido, levemente doloroso à palpação Otoscopia normal Sem sinais meníngeos 
Oroscopia hipertrofia e hiperemia de pilar amigdaliano a D Enantema em língua (língua em framboesa), presença de 
petéquias no palato duro. 
 
 
 Pele: Exantema eritematoso difuso mais proeminente em tórax, acometendo palmas e plantas dos pés e com sinais 
de escoriações (secundário ao prurido???). Exantema mais marcante em região antecubital a D (Sinal de Pastia +). 
 
 
ESCARLATINA (Adolescentes ou escolares, língua em framboesa, sem tosse, sem coriza e há 
garganta hiperemiada com pus) 
 Sinal exantemático de uma infecção pelo EBHGA. 
 AGENTE ETIOLÓGICO: Streptococcus pyogenes ou Estreptococo beta-hemolítico do grupo A. 
 Mecanismo de transmissão: Aérea, por meio de perdigotos. 
 Período de incubação: 2 a 5 dias (podendo ser 1-7 dias). 
 Acomete, predominantemente, crianças em idade escolar e adolescentes (não existe em menores de 2 anos). 
 
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 Período prodrômico: febre alta, vômitos, dor de garganta. Sintomas inespecíficos (cefaleia, mialgia, anorexia). 
 EXANTEMA: 
- Aparece 12-18 horas após o início da doença. 
- Exantema escarlatiniforme puntiforme, com lesões coalescentes que ficam esbranquiçadas à digito pressão. 
- Lesões são confluentes em dobras cutâneas (Sinal de Pastia). 
- Pele áspera (aspecto de lixa). 
- Exantema progride rapidamente (24 horas) atingindo face que pode apresentar palidez perioral (Sinal de Filatov). 
- Pode evoluir com descamação em palmas e planta dos pés (“em luva e botas”). 
 
 
 ENANTEMA: 
- Hipertrofia, hiperemia de tonsilas faríngeas. 
- Edema em orofaringe. 
- Petéquias no palato. 
- Língua em “framboesa”. 
 
 
 
 
 EXAMES LABORATORIAIS: 
- Cultura de secreção de orofaringe (padrão-ouro). 
- Prova rápida para o estreptococo beta-hemolítico grupo A. 
- ASLO. 
 
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 PREVENÇÃO: 
- Não há vacinas disponíveis. 
- Profilaxia dos contactantes. 
- Isolamento respiratório até 24 horas após início de ATB (após duas doses de ATB a criança pode voltar para a escola). 
 
 TRATAMENTO: 
- Penicilina benzatina 50.000 U/kg dose única. 
- Amoxicilina 50 mg/kg 1 vez ao dia - 10 dias. 
 
- OPÇÕES: Cefalexina 50-80 mg/kg 12/12 h - 10 dias; Cefadroxil 30 mg/kg 1 vez ao dia - 10 dias; Azitromicina 12 mg/kg 
1 vez ao dia - 5 dias; Claritromicina 15 mg/kg 12/12h - 10 dias. 
 
 
Febre reumática é a única complicação prevenível se o tratamento for feito com 10 dias de antibiótico. 
 
CASO CLÍNICO 2 – Choque tóxico por S. pyogenes 
 Pré-escolar, 3a 6m, iniciou com febre há 18h acompanhada de coriza espessa e tosse seca. Mãe acha que ele estava 
mais ¨caidinho¨, dormia o tempo todo. A febre estava muito constante e a Dipirona não cedia por completo a febre. 
Havia começado, também, com umas manchinhas na pele. Passou em consulta no PSI há 6 horas e feita HD de uma 
infecção viral. Foram prescritos lavagem nasal, inalação com SF e antitérmicos. 
 O exame físico inicial era o seguinte: REG, corado, hidratado, febril (T=39,2ºC), taquipnéico, hipoativo mas reativo. 
Eritema puntiforme difuso. MV sem RA FR=44 SatO2=94% aa ;BRNF sem sopros FC=188 Abdome sem alterações; oto 
e oroscopia sem alterações; sem sinais meníngeos. 
 Feita Dipirona e após 1 hora, criança permanecia febril (T=38,5ºC), Ausculta pulmonar inalterada FR=38 BRNF sem 
sopros FC=160 e restante do exame inalterado. 
 Dada alta hospitalar com as medicações referidas pela mãe e orientações de sinais de alerta. 
 Após 6 h da alta hospitalar, mãe retorna ao PSI queixando-se que a febre não cedeu desde a hora em que ela saiu do 
hospital. Ele até ficou mais alegrinho, mas chegando em casa, só dormiu, não aceitou qualquer líquido ou alimentos. 
Além disso, começou a ficar mais cansado para respirar (¨está respirando com a barriguinha¨, sic). 
 Exame físico: MEG, descorado++/4+, desidratado de algum grau, febril (39,0ºC), taquidispneico, gemente e sonolento. 
MV+ com ESC esparsos FR=60 SatO2=88%aa TSD+TIC+TF+BAN+ BRNF sem sopros FC=180 PA= 80x50 mmHg Abdome 
inalterado. Sem sinais meníngeos TEC=6¨ com cianose em extremidades Eritema puntiforme difuso. 
 
 
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 Após 3 expansões criança mantinha-se sonolenta, hipoativa, taquicárdica (FC=170), com SatO2=95% , porém 
taquipneica e PA=70x45 mmHg, TEC=5¨, apresentou diurese em pequena quantidade e muito escura. Transferido, 
então à UTI. 
 Na UTI, foi submetido à IOT e passagem de CVC com introdução de DVA (epinefrina), realizou RX de tórax que 
evidenciou velamento em todos os quadrantes pulmonares (SARA), começou a apresentar sufusões hemorrágicas e 
sangramento de mucosas (CIVD). 
 À despeito de todas as manobras de ressuscitação a criança faleceu 6h após a entrada no hospital. 
 No pós-mortem, o laboratório de Microbiologia informou que havia cocos gram+ em identificação na HMC colhida na 
sala de emergência, com resultado final S.pyogenes. 
 
 
 
 
 
Choque tóxico por S. pyogenes (eritema generalizado, MEG - taquicardia, super inflamação, 
não melhora com uso de antitérmico) 
 EXAMES LABORATORIAIS: HMC e PCR. 
 IMUNIZAÇÃO: Boa perspectiva para a criação de vacina que contemple o patógeno responsável por doença invasiva. 
 TRATAMENTO: Ceftriaxone 50-100mg/kg 12/12h ou Clindamicina 60mg/kg 6/6h. 
 
CASO CLÍNICO 3 - SD. DA PELE ESCALDADA 
 Recém-nascido, 16 dias de vida, foi RNT AIG, nascido de parto normal, sem intercorrências neonatais. Com 7 ddv, mãe 
procurou UBS porque o coto umbilical não havia caído, e estava com cheiro ruim. Foi orientado fazer higiene do coto 
com álcool 70º GL. Há 4 dias, o coto caiu e estava com a base ¨bem vermelha¨. A vizinha da mãe disse que isso era 
normal e que ela poderia passar pó de café para cicatrizar mais rápido. 
 Há 2 dias, começou com febre, há 1 dia com irritabilidade , inapetência e alergia na pele. Procurou a UBS que solicitou 
vaga de transferência e internação hospitalar. 
 
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 Exame físico: MEG, descorado +/4+, desidratado de algum grau moderado, eupneico, irritado e eritrodérmico MV+ 
sem RA FR=60 SatO2=94%aa BRNF 2T sem sopros FC=190 Abdome globoso, distendido, cicatriz umbilical com sinais 
de necrose, exantema eritrodérmico em região abdominal com descamação à palpação do abdome. 
 
 
 
 
ESTAFILOCOCCIA - SD. DA PELE ESCALDADA 
 Agente Etiológico: Toxinas do S.aureus (toxina esfoliativa). 
 Acomete RN e lactentes jovens. 
 
 Síndrome clínica: 
- Inicia-se com febre, irritabilidade e presença de eritrodermia, que evolui para a formação de bolhas em 24 a 48 
horas. 
- Sinal de Nikolsky positivo (se a pele do lactente sair na sua mão o sinal é positivo – é a descamação da pele com a 
compressão manual). 
 
 EXAMES LABORATORIAIS: Biópsia de pele e HMC??? 
 TRATAMENTO: Drogas anti-estafilocócicas e Controle hidroeletrolítico. 
 AGENTE ETIOLÓGICO: Toxinas do S.aureus (TSST1–toxic shock syndrome toxin 1). 
 
 SÍNDROME CLÍNICA: Critérios diagnóstico (4 ou mais) 
- Febre > 38º C. 
- Eritrodermia difusa (tronco, membros, com acentuação nas dobras); 
- Edema de extremidades. 
- Hiperemia conjuntival. 
 
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- Enantema, língua em “framboesa”. 
- Descamação1 a 2 sem após (mãos e pés). 
- Hipotensão (PA sistólica < p5 ou queda de 15mmHg).] 
- Envolvimento de 3 ou + sistemas ou órgãos: TGI, sistema muscular, rins, fígado, sistema hematológico e SNC. 
 
CASO CLÍNICO 4 – Meningococcemia 
 Lactente, 6 meses, iniciou há 20 horas com quadro de febre (até 39,5ºC), acompanhada de vômitos e 2 episódios de 
fezes mais amolecidas. Mãe levou-o à UBS e foi medicado com antitérmico e SRO. 
 Há 6 horas, começou a apresentar uma irritabilidade intensa com recusa completa alimentar, e surgimento de 
manchas na pele, que, inicialmente, eram avermelhadas e passaram a ficar com um aspecto arroxeado. 
 Mãe procurou o PSI, pois o médico da UBS havia referido que se surgissem manchas na pele, ela deveria procurar um 
hospital imediatamente. 
 Exame físico: MEG, descorado, desidratado grave, taquipneico, hipoativo e sonolento. MV+ bilateralmente sem RA 
FR=48irpm SatO2=89-90%aa BRNF sem sopros FC=178bpm PA=68x48 mmHg Abdome sem alterações. Pele petéquias 
difusas em MMII, sufusões hemorrágicas em região de dorso (púrpuras). TEC 5 segundos. Sem sinais meníngeos. 
 
 
 Após 20 minutos na sala de emergência, já tendo recebido 40ml/kg de solução cristalóide (SF0,9%), a criança mantinha 
parâmetros circulatórios instáveis com hipoatividade, taquipnéia discreta (FR=42), SatO=95% com máscara não 
reinalante, PA=65x45mmHg, TEC=4-5 seg, sem diurese. 
 Ao se virar a criança em decúbito ventral, verificou-se progressão das lesões. 
 
 
VITÓRIA CORREIA MOURA – T4C 
Meningococcemia (rash petequial com sufusão hemorrágica) 
 
 AGENTE ETIOLÓGICO: Neisseria meningitidis (diplococo gram negativo). 
 Mecanismo de transmissão: Aérea, por meio de perdigotos. 
 
 Síndrome clínica: 
- Febre, mal-estar, prostração, gemência, toxemia. 
- Cefaleia, vômitos, sinais de irritação meníngea. 
- Lesões máculo-eritematosas difusas, pequenas e irregulares (preferencialmente em extremidades e tronco) que 
progridem rapidamente de lesões petequeais a equimoses. 
 
 EXAMES LABORATORIAIS: Hemocultura e PCR (Neisseria meningitidis). 
 PREVENÇÃO: Vacina N.meningitidis (A,B,C,W,Y). 
 
 TRATAMENTO: Cefalosporina de 3ª geração - Ceftriaxone 100mg/kg 12/12h; 
 A ausência de meningite não descarta o diagnóstico e é fator de pior prognóstico. 
 Quimioprofilaxia para os contactantes: Rifampicina 10 mg/kg (máximo de 600mg) 12/12 h por 2 dias. Ceftriaxone 
250mg dose única. Ciprofloxacina 500mg dose única. 
 
CASO CLÍNICO 5 – Síndrome de Kawasaki 
 Escolar, 5a 6m, foi levado ao PSI com história de febre diária até 39,0ºC há 7 dias. Já havia passado em consulta em 
outro serviço e feito o diagnóstico de amigdalite. Já tinha tomado Benzetacil e estava em uso de Amoxicilina na dose 
de 50mg/kg/dia há 5 dias, porém mantinha febre. 
 Mãe referia que no início do quadro, nos 3 primeiros dias, teve uma conjuntivite (sic) tendo ficado com os olhos muito 
vermelhos, mas com pouca secreção e somente pela manhã. 
 Hoje, a acompanhante referiu que a criança começou a apresentar manchas no corpo. 
 Exame físico: BEG, corado, hidratado, febril (37,8ºC), eupneico, ativo e reativo Poliadenopatia em região cervical 
anterior, gânglios móveis com consistência fibroelástica. Gânglio em cadeia cervical posterior 2 cm de diâmetro, 
móvel, fibroelástico e indolor à palpação MV+ bilateralmente sem RA FR=26 irpm BRNF sem sopros FC=110 bpm 
Abdome flácido, indolor, sem VCM, RHA+ Otoscopia normal Olhos normais com hiperemia conjuntival Orofaringe 
com enantema em região anterior de orofaringe, fissuras labiais, língua muito hiperemiada Exantema morbiliforme 
inespecífico difuso sem petéquias. Discreto edema em ambas mãos com hiperemia palmar Rigidez de nuca??? 
 
 
VITÓRIA CORREIA MOURA – T4C 
Síndrome de Kawasaki 
 
 
 
 
 
VITÓRIA CORREIA MOURA – T4C 
 
 
 
 
 
1) QUAIS DOENÇAS EXANTEMÁTICAS SÃO DE NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA? 
 Sarampo, rubéola, meningococcemia. 
 Outros: Surtos, Dengue 
 
2) QUAIS DOENÇAS EXANTEMÁTICAS SÃO IMUNOPREVINÍVEIS? 
 Sarampo, Rubéola, Varicela e Meningococcemia (em especial meningo C). 
 Outros: Meningite, Pneumonia, Bacteremia (Meningococcemia).