Prova de Cirurgia Avançada e do Trauma

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Prova de Cirurgia Avançada e do Trauma
ACESSO VENOSO CENTRAL 
a) Indicações do cateterismo venoso central: 
● Monitorização hemodinâmica; 
● Manutenção de uma via de infusão de soluções ou medicações; 
● Nutrição parenteral prolongada; 
● Quimioterapia; 
● Hemodiálise; 
● Reposição rápida de fluidos ou sangue no trauma ou cirurgia; 
● Estimulação cardíaca artificial temporária; 
● Acesso venoso em pacientes com veias periféricas ruins; 
● Ressuscitação (jelco curto e calibroso).
 b) Contra-indicações do cateterismo venoso central: 
● Coagulopatias - relativa; 
● Trombose na veia ipsilateral; 
● Tumores cervicais ou aqueles com extensão intravascular para o átrio direito; 
● Infecção da área de acesso da veia ipsilateral. 
c) Complicações do cateterismo venoso central: 
● Infecções; 
● Trombose; 
● Estenose relacionada ao cateter; 
● Pneumotórax ou hemotórax; 
● Lesão nervosa ou arterial; 
● Fístula arteriovenosa; 
● Quilotórax (acúmulo de linfa no espaço pleural) —> ducto torácico; 
● Embolia gasosa; 
● Posicionamento inadequado; 
● Arritmia; 
● Sangramento —> hematoma. Trocar acesso após, no máximo, 3 semanas. 
BALANÇO HÍDRICO, HIDRATAÇÃO, PRESCRIÇÃO IDENTIFICAÇÃO: 
MR 
SEXO: feminino
 IDADE: 43 anos 
PESO: 96 kg 
ALTURA: 1,77m. 
IMC: 31 
Diagnóstico de colecistolitíase. 
Diabética e hipertensa, em uso regular de hidroclorotiazida, enalapril e metformina. Hábito intestinal regular. Diurese sem alterações. Alergia a penicilina. Histerectomia há 5 anos por miomatose uterina. Nega etilismo. Nega tabagismo. Nega uso de drogas recreativas. Nega antecedentes familiares de doenças. Submetida a colecistectomia videolaparoscópica sob anestesia geral. Durante cirurgia houve lesão do colédoco, que foi suturado, e colocado dreno de kerr em via biliar para prevenir estenose. Tempo cirúrgico de 2h. 1o DIA PÓS-OPERATÓRIO: paciente relata ter dormido pouco à noite porque a vizinha do leito estava passando muito mal. Insegura quanto ao resultado de sua cirurgia por causa do dreno, tem medo de estar com câncer e ninguém ter contado a ela. Ao exame físico, paciente lúcida, consciente, cooperativa. Corada, hidratada no limiar, anictérica, acianótica, sem edemas. Boa perfusão tecidual. Sinais vitais: Hemodinamicamente estável. Pressão arterial: 130x80 mmHg; Frequência de pulso: 86 bpm. Eupnéica, raros roncos disseminados em ambos os hemitórax. Frequência respiratória: 22 irpm. Abdome livre, pouco doloroso à palpação profunda em hipocôndrio direito. Feridas cirúrgicas com bom aspecto. Panturrilhas livres. Diurese: 1480 ml em 12 horas; Glicemia capilar 196mg%. Perdas pelo dreno 480 ml. Recebeu 2030 ml de líquidos na unidade de internação. 
a.Faça o cálculo do balanço hídrico 
Ganhos - perdas. 2030 + 500 (produção endógena) - 1480 - 480 - 1000 (respiração e transpiração) = -430 ml.
 b. Faça a prescrição 
● Dieta oral, sólida, livre para diabéticos, hipossódica, hipogordurosa; 
● Dados vitais 6/6hrs; 
● Dipirona EV; 
● Anti-inflamatório sob demanda; 
● Plasil de horário -> ondacetrona de resgate (se necessário); 
● Correr 2500 ml de SF 0,9%, 35 gotas/min —> + 70 ml; 
● Sem antibioticoterapia por ser uma cirurgia potencialmente contaminada; 
● Insulina regular —> pico de ação rápido. 150-200 —> 2U, 201-250 —> 4U, 251-300 —> 6U … até 10U —> acima de 400 - ATENÇÃO; 
● Glicose hipertônica se menor que 70 de glicemia capilar; 
● Retorno de HCTZ e enalapril; 
● Deambulação; 
● Fisioterapia respiratória; 
● Cuidados com dreno, curativo e etc. 
– DISTÚRBIOS HIDROELETROLÍTICOS CASO I 
IDENTIFICAÇÃO: BMJ 
SEXO: M 
IDADE: 65 anos 
PESO:78 kg 
ALTURA: 1,81 m. 
IMC: 23,8 
CIRURGIA: ressecção transuretral de próstata 
QUADRO CLÍNICO: paciente sem comorbidades, em 1o DPO de ressecção transuretral de próstata por hiperplasia prostática benigna. Inicia com rebaixamento do nível de consciência seguido de episódio de convulsão. Gasometria: pH 7,38; Bicarbonato 23 mEq/L. Ácido lático 17 mg%; e38 mmHg; excesso de base -3; pO2 95 mmHg; pCO2 Sódio 116 mEq/L; potássio 4,6 mEq/L; cloreto 100 mEq/L; creatinina 0,6 mg% a. Qual é o distúrbio? Hiponatremia grave —> hipervolêmica. b. Qual é a causa? Hiponatremia dilucional. Provável absorção muito elevada do líquido utilizado durante a cirurgia. Líquido com pouco soluto. c. Qual a conduta? Reposição de sódio com solução hipertônica (NaCl 3% - 100 ml tem 3 g Cálculo de déficit: Na = composição do corpo de água (mulher 0,5 e homem 0,6) x Peso x quantidade preconizada no tempo. 0,6 x 78 x 3 = 140 mEq/L em 3 hrs —> 8,23g (dividido por 17 - sódio) 0,6 x 78 x 9 = 421,2 mEq/L em 21 hrs —> 24,76g (dividido por 17- sódio) 3 hrs —> 100 ml ———— 3 g X ml ———— 8,23 g X = 274,3 ml de NaCl 3% em 3 hrs. 21 hrs —> 100 ml ———- 3 g X ml ———- 24,7 g X = 824 ml de NaCl 3% em 21 hrs. PRECONIZADO: Máximo: 12 mEq/L em 24 hrs. Preconizado: 3 mEq/L em 3 hrs. 9 mEq/L em 21 hrs. 
CASO II IDENTIFICAÇÃO: CPB SEXO: feminino IDADE: 78 anos PESO: 53 kg ALTURA: 1,72 m. 
QUADRO CLÍNICO: paciente com quadro de adenocarcinoma gástrico e desnutrição. Foi submetida a jejunostomia para suporte nutricional por irressecabilidade do tumor. Está no 5o dia pós-operatório, 3o de nutrição pela jejunostomia. Ontem apresentou 5 episódios de diarréia e vomitou duas vezes. Acompanhante relata que paciente está confusa e desorientada. Diurese nas últimas 24 horas 620 ml, urina concentrada. O exame físico mostrou redução do turgor e elasticidade da pele, mucosas secas. Boa perfusão tecidual. PA 90x60 mmHg. Eupnéica, afebril. Exames mostraram uréia 20mg%, creatinina 1,8mg%, sódio 165 mEq/L, potássio 4,6 mEq/L, cloreto 88 mEq/L *1500 a 2000 ml por dia. 0,5 ml/kg/hr em adultos e 1 ml/kg/hr em crianças. a. Qual é o distúrbio? Hipernatremia. b. Qual é a causa? Desidratação por vômito/diarreia. c. Qual a conduta? Administração de solução isotônica (soro fisiológico 0,9%). 
CATETERISMO NASOGÁSTRICO E NASOENTÉRICO 
a) Indicações do cateterismo nasogástrico 
Descompressão gástrica; 
Preparação do aparelho digestivo para exames ou cirurgias; 
Estancamento de hemorragias gástricas ou esofágicas; 
Drenagem de conteúdo gástrico excessivo; 
Trato gastrointestinal funcionante, mas com impossibilidade ou insuficiência de alimentação por VO (distúrbio de deglutição, redução do nível de consciência, anorexia); 
—> não está tão indicado Remover toxinas ingeridas, administrar antídotos (p. ex., carvão ativado) ou ambos; 
Obter amostra do conteúdo gástrico para análise (volume, conteúdo ácido, sangue). 
b) Contra-indicações do cateterismo nasogástrico 
Obstrução nasofaríngea ou esofágica; 
Fratura de base de crânio; 
Trauma maxilofacial grave (contra-indicação relativa); 
Distúrbios de coagulação não tratados; 
Divertículo de Zenker. 
c) Complicações do cateterismo nasogástrico 
Infecções nas vias aéreas (sinusite); 
Epistaxe; 
Dor de garganta (odinofagia); 
Náuseas; 
Distensão abdominal; 
Obstrução da sonda; 
Perfurações do sistema digestivo; 
Pneumotórax; 
Aspiração; 
Posicionamento intracraniano. 
d) Indicações do cateterismo nasoentérico 
É muito utilizada em pacientes que estão em internação prolongada ou que não têm tempo determinado para fazer uma alimentação via oral; 
Risco importante de aspiração pulmonar;
Refluxo gastroesofágico grave; 
Disfagia alta; 
Vômitos excessivos por outras causas; 
Atonia gástrica; 
Íleo paralítico ou obstrução; 
Suplementar nutrientes. 
e) Contra-indicações do cateterismo nasoentérico 
Obstrução nasofaríngea ou esofágica; 
Trauma maxilofacial grave; 
Distúrbios de coagulação não tratados. 
f) Complicações do cateterismo nasoentérico 
Infecções nas vias aéreas (sinusite); 
Epistaxe; 
Dor de garganta (odinofagia); 
Náuseas; 
Distensão abdominal; 
Obstrução da sonda; 
Perfurações do sistema digestivo; 
Pneumotórax; 
Aspiração; 
Posicionamento intracraniano.
DISTÚRBIOS ÁCIDO-BÁSICO CASO I 
IDENTIFICAÇÃO: JBS 
SEXO: masculino 
IDADE: 46 anos 
PESO: 92 kg 
ALTURA: 1,98 m. 
QUADRO CLÍNICO: paciente submetido a colectomia por carcinoma de cólon direito perfurado. Feita anastomose primária, e no 4o DPO evoluiu com distensão abdominal,dor intensa. Exames sugeriram deiscência de anastomose com peritonite secundária. Após reintervenção, foi encaminhado ao CTI em uso de aminas vasoativas. Apresentou o seguinte resultado de gasometria arterial: Ph 7,10 PCO2 32 PO2 90 BE -9 e HCO3 10. 
a. Qual é o distúrbio: Acidose metabólica. 
b. Qual é a causa? Acidose lática secundária ao choque séptico. Deiscência de anastomose —> peritonite —> sepse —> choque séptico. 
c. Qual a conduta? Tratar a causa de base. Administrar reposição volêmica, suporte ventilatório e antibioticoterapia. Acidose metabólica aguda. Ânion GAP aumentado (calcula apenas em acidose aguda) —> cargas positivas - cargas negativas. Sódio + potássio - cloreto - bicarbonato. Acidose grave: pH < 7,10; HCO3 < 10. Causa de rápido tratamento? Reposição de bicarbonato -> caso de paciente grave com causa de tratamento lento. HCO3 = (peso x BE x 0,3)/3 HCO3 = (92 x 9 x 0,3)/3 HCO3 = -82,8 mEq/l Reposição por solução de HCO3 a 8,4%. 83 ml de HCO3 nas próximas 2-6 horas. 
PARACENTESE 
a) Indicações da paracentese: 
Procedimento diagnóstico para elucidar a etiologia de ascite nova; 
Descartar peritonite bacteriana espontânea em pacientes com ascite pré-existente; 
Paracenteses de grande volume são realizadas em pacientes hemodinamicamente estáveis com ascite tensa ou refratária para aliviar desconforto ou comprometimento respiratório. 
c) Contra-indicações da paracentese: 
d) 
e) Pacientes com coagulação intravascular disseminada (doença localizada—> consumo de fatores de coagulação—> causa sangramento); Distúrbio de coagulação (relativa); Infecção do sítio do procedimento; Veias subcutâneas visivelmente ingurgitadas; Cicatrizes cirúrgicas; Hematoma da parede abdominal; Deve ser realizado com precaução extra: gestação; visceromegalia; obstrução do intestino delgado; aderências abdominais. c) Complicações da paracentese: Disfunção circulatória (paracentese de grande volume) —> hipotensão, Hiponatremia, falência renal, sobrevida reduzida; Infecção localizada; Hematoma de parede abdominal; Vazamento de fluido de ascite persistente; Hemorragia; Lesão de órgão intra-abdominal; Punção da artéria epigástrica inferior. HABILIDADES 5: TORACOCENTESE E DRENAGEM PLEURAL a) Indicações da toracocentese: Diagnóstico de efusão pleural; Drenagem de grandes efusões que levam a comprometimento respiratório (alívio sintomático). b) Contra-indicações da toracocentese: Relativas: Coagulopatia; Cautela em pacientes em uso de ventilação mecânica - risco aumentado de pneumotórax; Pacientes com comprometimento respiratório ou hemodinâmico severo até estabilização da condição; Uso de imagem e profissional experiente em pacientes com efusões loculadas ou pequenas; Infecção no sítio de punção. c) Complicações da toracocentese: Pneumotórax (incomum); Desenvolvimento de dor torácica, dispneia e hipoxêmia; Dor; Tosse; Infecção localizada; Hemotórax; Lesão de órgão intra-abdominal; Embolia aérea; Edema pulmonar pós-expansão —> perda de líquido para o 3º espaço; Disseminação de células tumorais (raro). d) Indicações da drenagem pleural: Em casos de necessidade de reduzir a pressão intratorácica para permitir expansão pulmonar; Pneumotórax complexo (recorrente, persistente ou bilateral); Pneumotórax em ventilação de pressão positiva; Hemotórax; Efusão pleural grande (recorrente ou sintomática); Empiema; Quilotórax. e) Contra-indicações da drenagem pleural: Contra-indicações relativas: Diátese hemorrágica; Coagulopatia; Infecção do sítio de punção. f) Complicações da drenagem pleural: Hemorragia e hemotórax; Perfuração de órgão; Neuralgia intercostal; Obstrução do tubo; Enfisema subcutâneo; Edema pulmonar re-expansivo; Infecção local; Empiema. *oscilação da coluna indica funcionamento do tubo. HABILIDADES 6: TRAQUEOSTOMIA E CRICOTIREOIDOSTOMIA a) Indicações da cricotireoidostomia Pacientes na urgência com esforço respiratório severo com falha em intubação orotraqueal e nasotraqueal; (distress) Anatomia difícil do paciente; Excesso de sangue em boca ou nariz; Trauma facial; Obstrução de via aérea (angioedema, trauma, queimadura). b) Contra-indicações da cricotireoidostomia Trauma massivo na laringe ou cartilagem cricóide (relativa); Intubação orotraqueal e nasotraqueal não tentadas; Crianças < 12 anos; Coagulopatia (relativa). c) Complicações da cricotireoidostomia Perfuração esofágica; Enfisema subcutâneo; Hemorragia. d) Indicações da traqueostomia Permitir ventilação mecânica em intubações orotraqueais prolongadas (isto é, quando a extubação é improvável entre 10 a 14 dias de intubação orotraqueal); Liberar uma obstrução de vias aéreas superiores; Permitir higiene pulmonar, incluindo indivíduos com aspiração laringotraqueal; Permitir a ventilação em pacientes com debilidade na musculatura respiratória por diminuir o espaço morto. e) Contra-indicações da traqueostomia Neoplasia obstrutiva das vias aéreas; Coagulopatia (relativa); Trauma massivo na laringe ou cartilagem cricóide. f) Complicações da traqueostomia Hemorragia; Pneumotórax; Enfisema cirúrgico; Infecção local; Deslocamento da cânula traqueal (devido ao ato cirúrgico ou posicionamento do circuito do ventilador mecânico); Extremidade da cânula bloqueada, caso esteja pressionada contra a carina ou a parede traqueal; Obstrução do tubo por secreção; Herniação do balonete (causando obstrução da cânula); Irritação traqueal, ulceração e necrose (causadas, geralmente, pela hiperinsuflação do balonete ou excessiva movimentação da cânula); Traqueomalácia; Estenose traqueal; Fístula traqueoesofágica; Infecção da árvore traqueobrônquica. SITUAÇÃO PROBLEMA 4 – ABDOME AGUDO IDENTIFICAÇÃO: JJ SEXO:F. IDADE: 67 anos PESO: 62 kG. ALTURA: 1,61 m. IMC: 24 QP: dor em virilha HMA: paciente deu entrada no pronto atendimento com história de dor em região inguino-crural direita há 06 horas, associada a abaulamento não redutível, no mesmo local. Relatou também distensão abdominal com desconforto difuso e dois episódios de vômitos. AE: co morbidades: É hipertensa em uso de anlodipino. Diabética bem controlada com dieta. Tem história de embolia pulmonar há 04 meses, estando em uso de varfarina desde então. Hábito intestinal regular, mas não evacuou hoje. Diurese sem alterações. HP: Alergia a iodo: Cirurgias prévias: nega HS: nega etilismo: nega tabagismo: nega uso de drogas recreativas. EXAME FÍSICO: Paciente lúcida, consciente, cooperativa. Corada, desidratada (1+/4+), anictérica, acianótica, sem edemas. Boa perfusão tecidual. Hemodinamicamente estável. PA= 110 x 70 mmHg. FC= 96 bpm. Eupnéica. Murmúrio vesicular fisiológico sem ruídos adventícios. FR=20 irpm. Abdome sem cicatrizes, plano, pouco distendido, timpânico, discretamente doloroso à palpação profunda. À ausculta, ruídos hidroaéreos aumentados, com timbre metálico. Presença de abaulamento com origem abaixo do ligamento inguinal direito. a. Qual é a síndrome abdominal? Abdome agudo obstrutivo. b. Qual é a hipótese diagnóstica? Hérnia inguinal encarcerada. c. Há indicação de algum exame complementar? TC ou ultrassom de parede abdominal, hemograma, eletrólitos, RNI, coagulograma, glicemia jejum, Hb1Ac, função renal, ECG. O cirurgião assistente fez o exame abaixo d. Que exame foi feito? O que está assinalado pelas setas? TC com contraste. Alça intestinal herniada, encarcerada, edemaciada —> estrangulada. Evolução: Médico assistente optou por abordagem através de inguinotomia. Foi encontrada alça intestinal conforme visto abaixo e. Qual é o diagnóstico? Estrangulamento de alça intestinal, início do processo de necrose (isquemia). f. Qual deve ser a conduta? Enterectomia parcial com anastomose primária término-terminal. Paciente em questão é melhor não fazer a hernioplastia agora. Pode ou não fazer hernioplastia —> pensar se pode fazer procedimento aumentado ou se isso vai aumentar a chance de complicações. IDENTIFICAÇÃO: SE SEXO:M. IDADE: 70 anos PESO: 96 kG. ALTURA: 1,79 m. IMC: 30 QP: dor abdominal HMA: paciente com história de que há 2 dias iniciou com dor tipo cólica em epigástrio, com irradiação para o hipocôndrio e regiãolombar direita, com períodos de exacerbação e melhoria. Evoluiu nas últimas 12 horas com parada de eliminação de gases e fezes, náuseas e vômitos, e distensão abdominal. AE: Hipotireoideo em uso de puran T4. Dislipidemia em uso de sinvastatina. Em uso de AAS, 100 mg ao dia. Diurese sem alterações. HP: Nega alergia. Prostatectomia por cancer de próstata há 4 anos. HS: Etilismo com consumo de 600 ml de cerveja três vezes por semana. Ex tabagista com consumo de 20 cigarros/ dia durante 35 anos. Interrompeu o hábito há 20 anos: nega uso de drogas recreativas. EXAME FÍSICO: Paciente lúcido, consciente, cooperativo. Hipocorado (1+/4+), desidratado (2+/4+), anictérico, acianótico, sem edemas. Boa perfusão tecidual. Hemodinamicamente estável. PA= 140 x 100 mmHg. FC= 108 bpm. Eupnéico. Murmúrio vesicular fisiológico, diminuido em bases, raros roncos disseminados em ambos os hemitórax. FR=18 irpm. Abdome com cicatriz mediana, distendido, timpânico, doloroso à palpação superficial e profunda em hipocôndrio e flanco direitos. Ausculta mostrando silêncio abdominal. Piparote negativo. Foi feito o exame de imagem mostrado abaixo a. Qual é a síndrome abdominal? Abdome agudo obstrutivo. b. Qual é a hipótese diagnóstica? Obstrução intestinal por cálculo biliar na válvula íleocecal. c. Que exame foi feito? O que está evidente na primeira imagem? O que está assinalado pela seta superior na segunda imagem? Radiografia de abdome, alças intestinais distendidas, sinal de empilhamento de moedas. Seta de cima: alça distendida, seta 2: nível hidroaéreo e sinal de empilhamento de moedas, seta 3: obstrução —> corpo estranho —> calculo biliar, revestido de cálcio e com interior de colesterol (interior radiolucente). d. Qual é a fisiopatologia dessa afecção? Obstrução do lúmen do intestino. Evolução: Paciente submetido a laparotomia exploradora. Uma das imagens da cirurgia está demonstrada abaixo e. Qual deve ser a abordagem cirúrgica? Incisão na borda antimesentérica, extração do cálculo e rafia da alça. IDENTIFICAÇÃO:NJ SEXO: F. IDADE: 42 anos PESO: 74 kG. ALTURA: 1,53 m. IMC: 32 QP: dor abdominal HMA: paciente chegou ao hospital com quadro de dor em hipocôndrio direito, calafrios e ictérica há 48 horas. Nas últimas 06 horas, evoluiu com sonolência e diminuição dos níveis pressóricos. AE: Paciente diabética mal controlada, uso irregular de metformina. Hábito intestinal regular anterior ao quadro atual. Diurese. HP:Nega alergias: Nega cirurgias prévias: HS: Nega etilismo: Nega tabagismo: Nega uso de drogas recreativas. EXAME FÍSICO: Paciente febril (38,7), prostrada, consciente, cooperativa. Hipocorada (+/4+), desidratada (2+/4+), ictérica +/4+, acianótica, sem edemas. Hipoperfusão tecidual. Hipotensa. PA= 80 x 50 mmHg. FC= 120 bpm. Taquipnéica. Murmúrio vesicular fisiológico sem ruídos adventícios. FR=32 irpm. Abdome doloroso à palpação em todo andar superior, mais intensa à direita. Não foram palpadas massas ou visceromegalias. Não foram vistas hérnias de parede abdominal a. Qual é a síndrome abdominal? Abdome agudo inflamatório. Tríade de Charcot (febre, dor e icterícia) —> colangite (obstrução de vias biliares infectada). b. Que medidas iniciais devem ser tomadas (exames e condutas)? TC ou ultrassom. Ressuscitação volêmica. Antibioticoterapia —> cobrir gram -, anaeróbico —> ceftriaxona, metronidazol, clindo, cipro, levo, antitérmico e analgésico (dipirona). Hemograma, bilirrubina total, direta, hemocultura, coagulograma, função renal, glicemia. Evolução: A paciente apresentou os seguintes exames: Leucócitos 16260 (12200 neutrófilos, 650 bastonetes, 2931 linfócitos) com granulações tóxicas em neutrófilos (neutrófilos imaturos), atividade de protrombina 57% (RNI 1,46), creatininemia 1,92, glicemia 176, bilirrubina total 6,15, bilirrubina direta 5,78 (problema não é hepático —> obstrução), PCR 327,5, pH 7,29, pCO2 25mmHg, pO2 62mmHg, BE – 1,6, HCO3- 29,8. Foi feito o exame de imagem abaixo c. Quais alterações você encontra nos exames de laboratório? glicemia, bb total, bb direta, leucócitos, ph, pCo2. d. Que exame de imagem foi realizado? Que outro exame poderia ser solicitado para confirmação diagnóstica? TC, ultrassom e RM. Evolução: A paciente persistiu com taquicardia e nível de consciência alterado. Foi encaminhada para cirurgia, onde se identificou necrose de parede da vesícula, coleperitônio. Feita colecistectomia, lavagem da cavidade peritoneal, drenagem da via biliar e. Qual via de acesso você indicaria? Por quê? Laparotomia mediana supra umbilical ou incisão subcostal, paciente hemodinamicamente instável, vesícula perfurada e muito infectada. Evolução: Paciente encaminhada ao CTI com administração de altas doses de aminas vasoativas, sem respiração espontânea. Diurese zero nas 24 horas seguintes, com aumento da acidose. Potássio sérico de 6,8 mEq/L. apresentou arritmia e evolução para o óbito f. Quais alterações no traçado eletrocardiográfico são esperados nessa paciente? E por que houve alterações nos níveis de potássio? Onda T em tenda (espiculada e simétrica), alteração com alargamento do PR, degeneração do QRS (alargado e menor amplitude) —> evoluindo para assistolia. Paciente em choque —> evoluiu com hipoperfusão e insuficiência renal —> aumento de potássio.