Trombose Venosa Profunda (TVP) - APG

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TROMBOSE VENOSA PROFUNDA
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Trombose descreve a existência de trombo em uma veia e a resposta inflamatória que se desenvolve na parede do vaso. 
A trombose venosa profunda pode ser provocada pela trombose venosa superficial, sendo mais comum nos membros inferiores. 
A TVP dos membros inferiores é uma doença grave, complicada por embolia pulmonar, episódios recorrentes de TVP e desenvolvimento de insuficiência venosa crônica.
A maioria dos trombos pós-operatórios surge nos seios venosos soleais ou nas grandes veias que drenam o músculo gastrocnêmico. Um trombo isolado na panturrilha é assintomático, caso não seja tratado, pode se estender para veias maiores, mais proximais, aumentando o risco de embolia pulmonar.
FISIOPATOLOGIA
A trombose venosa está associada a estase do sangue, aumento da coagulação sanguínea e lesão da parede.
A estase sanguínea ocorre com a imobilidade de um membro ou do corpo inteiro. O repouso no leito e a imobilização estão associados a diminuição do fluxo sanguíneo, represamento venoso nos membros inferiores e aumento do risco de TVP.
Os trombos venosos geralmente se originam próximos as válvulas destes vasos.
A ativação de fatores tissulares e posterior conversão de protrombina em trombina são desencadeados pela hipóxia causada pela estase sanguínea nas veias.
Lesões das paredes vasculares, inclusive as causadas pelas espécies recreativas de oxigênio secundárias a hipóxia, podem cursar com exposição do subendotélio e também possui contribuição no estágio inicial da formação do trombo. 
O conjunto formado por estase venosa, lesão vascular e hipercoagubilidade é conhecida classicamente como tríade de Virchow, deve-se levar em consideração na sua suspeita clínica. 
Iniciada a cascata, o depósito de fibrina acumulado pela ação da trombina sobre o fibrinogênio se liga às paredes dos vasos e às hemácias para a formação do trombo. Plaquetas e leucócitos também contribuem para seu crescimento. 
Uma vez formados, os trombos podem embolizar para outros sítios vasculares. Aqueles formados nas veias profundas distais geralmente são pequenos e podem ser quebrados espontaneamente. Todavia, eles podem embolizar para justamente para veias profundas mais proximais, mais calibrosas, e contribuir para a formação de um trombo maior e mais perigoso.
FATORES DE RISCO
· Pessoas imobilizadas por causa de uma fratura de quadril, artroplastia ou lesão da medula espinham ficam vulneráveis.
· É maior em situações em que a função cardíaca está comprometida.
· Pessoas com infarto agudo do miocárdio e insuficiência cardíaca congestiva. 
· Idosos estão mais suscetíveis, devido ao aumento da chance de distúrbios que produzem estase venosa. 
· Longa viagem área representa uma ameaça especial para pessoas predispostas a desenvolver TVP por permanecerem sentadas por muito tempo e pelo aumento da viscosidade sanguínea devido a desidratação. 
· Hipercoagulabilidade, é o mecanismo que aumenta a formação de coágulos e as condições que aumentam a concentração ou a ativação de fatores de coagulação. 
· Deficiência hereditárias ou adquiridas de determinadas proteínas plasmática que normalmente inibem a formação de trombos, como a antitrombina III, proteína C e proteína S.
· Fatores de risco hereditário, fator V de Leiden e mutações nos genes de protrombina. 
· Uso de contraceptivos orais e terapia de reposição hormonal.
· Mulheres tabagistas.
· Determinados tipos de câncer estão associados ao aumento na tendência à coagulação. 
· Interações imunológicas com células cancerosas podem resultar na liberação de citocinas capazes de causar dano endotelial e predispor à trombose.
· Perda de líquidos corporais devido lesão ou doença, fará com que a hemoconcentração resultante aumente ainda mais os níveis dos fatores de coagulação. 
· Secundariamente a um processo infeccioso ou inflamatório na parede do vaso. 
SINAIS E SINTOMAS
Metade dos casos de TVP são assintomáticos, provavelmente ocorre porque a veia não está totalmente ocluída ou por causa da circulação colateral. 
O sítio de formação dos trombos determina a localização dos achados físicos. 
O local mais comum é nos seios venosos, músculos sóleo, tibial posterior e nas veias fibulares. O edema nesses casos envolve o pé e o tornozelo, embora possa ser pequeno ou inexistente. São comuns dor e sensibilidade na panturrilha.
Os sinais e sintomas mais comuns de trombose venosa estão relacionados com o processo inflamatório, incluindo dor, edema e sensibilidade dos músculos profundos. Febre, mal-estar, elevada contagem de leucócitos e velocidade de hemossedimentação também são indicativos de inflamação e podem acompanhar o processo.
A trombose da veia femoral produz dor e sensibilidade na coxa distal e na região poplítea. Trombos nas veias iliofemorais produzem as manifestações mais profundas, com edema, dor e sensibilidade em todo o membro.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico de TVP é pouco confirmado por meio de exame físico, sendo preciso exames e métodos complementares. 
O risco de embolia pulmonar aumenta a necessidade de detecção e tratamento precoce.
A suspeita diagnóstica pode ser corroborada através do Escore de Wells. Uma pontuação de 02 ou mais no algoritmo aumenta a probabilidade de TVP, enquanto
01 ou nenhum ponto somado, a diminui.
· Venografia ascendente.
· Ultrassonografia.
· Quantificação do dímero D no plasma. 
TRATAMENTO
Sempre que possível a trombose deve ser evitada antes que necessite de tratamento.
O objetivo do tratamento da trombose venosa deve ser evitar a formação de trombos adicionais e minimizar os danos às válvulas venosas. 
· Deambulação precoce após o parto ou um procedimento cirúrgico é medida que diminui o risco de formação de trombos.
· Exercitar as pernas e usar meias elásticas melhoram o fluxo venoso. 
· Evitar posições corporais que favoreçam o acúmulo venoso.
· Meias antiembolia com ajuste e comprimento apropriados devem ser usadas rotineiramente em pessoas com risco de desenvolvimento de TVP. 
· Dispositivo de compressão pneumática sequencial, melhora o esvaziamento venoso e reduz a estase. 
· Aplicação de calor à perna para aliviar o venoespasmo e para auxiliar a resolução do processo inflamatório. 
· Anticoagulantes (heparina e varfarina) é utilizado para tratar e impedir a trombose venosa. O tratamento é iniciado com uma infusão intravenosa contínua de heparina seguida por terapia profilática com anticoagulantes orais para evitar a formação de trombos ou com injeções subcutâneas de heparina de baixo peso molecular (HBPM).
· Terapia trombolítica pode ser utilizada na tentativa de dissolver o coágulo.
· Remoção cirúrgica do trombo pode ser realizada em casos selecionados. 
· Inserção percutânea de filtros intracavais pode ser feita quando há alto risco para desenvolvimento da embolia pulmonar. Esse procedimento evita que grandes coágulos se desloquem através do vaso. Embora os filtros possam evitar o desenvolvimento de embolia pulmonar, ocorre um aumento da trombose no sítio de inserção do filtro quando não há anticoagulação.