Hipotireoidismo: Causas e Sintomas

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Flávia Demartine 
Endócrino 
Hipotireoidismo 
INTRODUÇÃO 
Síndrome clínica resultante da deficiência na produção 
ou ação dos hormônios tireoidianos, com consequente 
alentecimento generalizado dos processos 
metabólicos. 
CLASSIFICAÇÃO 
Primário: prejuízo no funcionamento da tireoide. 
Central: 
Secundário: causa hipofisária, por deficiência de 
tireotrofina (TSH). 
Terceário: causa hipotalâmica, por deficiência do 
hormônio liberador de tireotrofina (TRH). 
EPIDEMIOLOGIA 
Hipotireodismo primário: 
Responde por mais de 95% dos casos de 
hipotireoidismo. 
Prevalência: 
Hipotireoidismo primário: 9,4% em mulheres de 34-44 
anos; 19,1% em mulheres > 75 anos. 
Hipotireoidismo central: doença rara; prevalência de 
0,005% na população em geral. 
6-7x mais comum em mulheres do que em homens. 
ETIOLOGIA 
As principais causas do hipotireoidismo variam de 
acordo com características alimentares, geográficas e 
genéticas da população, bem como idade de início da 
doença. 
Regiões com deficiência de iodo na dieta: bócio 
endêmico. 
Brasil (Iodação do sal). 
Principal causa de hipotireoidismo é a Tireoidite de 
Hashimoto. 
 
 
 
 
Hipotireoidismo congênito: 
• Transferência de anticorpos bloqueadores do 
receptor de TSH para o feto (mães portadoras de 
Doença de Graves). 
• Administração de iodetos, drogas antitireoidianas 
e amiodarona para gestantes. 
• Ectopia, hipoplasia e agenesia da tireoide do feto. 
• Defeitos na biossíntese dos hormônios 
tireoidianos. 
Crianças e adultos: 
Hipotireoidismo primário: 
• Tireoidite de Hashimoto: principal causa de 
hipotireoidismo em crianças e adultos. 
• Tratamento de hipertireoidismo/ câncer de 
tireoide (RAI e/ou tireoidectomia): 2° causa em 
adultos. Menos comum em crianças. 
Hipotireoidismo central: 
• Lesões tumorais da região hipotalâmica-hipofisária 
e seus tratamentos (cx, RT) são a causa mais 
comum de hipotireoidismo central. 
• Deficiência de TSH está associada a outras 
deficiências hormonais, na maioria dos casos. 
• Hipotireoidismo central = RNM hipófise/crânio e 
avaliação dos demais eixos hormonais. 
TIREOIDIDE DE HASHIMOTO 
• Também conhecida como tireoidite linfocítica 
crônica, é a causa mais comum de hipotireoidismo 
no mundo. 
• Prevalência mundial de 0,3 a 1,5 por 1.000 
indivíduos. 
• Predomina no sexo feminino (5 a 20 vezes mais 
frequente). 
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• Ocorre em qualquer idade, mas tem pico de 
incidência entre 40 e 60 anos. 
Patogênese: 
Estima--se que fatores genéticos contribuam com 
cerca de 70 a 80%, e fatores ambientais, com 
aproximadamente 20 a 30% para a patogênese da 
doença autoimune tireoidiana. 
Fatores genéticos: gene CTLA-4 e o gene da proteína 
tirosina fosfatase -22 (PTPN22) – genes 
imunomoduladores. 
Fatores ambientais: 
Idade, sexo feminino, uso de medicamentos contendo 
iodo, radiação, infecções bacterianas e virais. 
Deficiência de selênio e vitamina D (estudos 
controversos, suplementação não mostram melhora 
da autoimunidade). 
Patogênese: 
Células Th2: estimulação e produção de células B e 
plasmócitos que produzem anticorpos contra 
antígenos tireoidianos. 
Células Th1: ativam linfócitos e macrófagos citotóxicos, 
os quais infiltram e destroem diretamente as células 
foliculares do tecido tireoidiano. 
Inflamação, destruição do parênquima tireoiano e 
graus variáveis de fibrose. 
Comprometimento da produção de hormônios. 
Quadro clínico: 
Assintomáticos com função tireoidiana normal, 
hipotireoidismo subclínico ou hipotireoidismo franco. 
Hipertireoidismo (achado raro; transitório). 
A taxa de progressão de hipotireoidismo sbclínico para 
hipotireoidismo clínico é de 3 a 5% ao ano, sendo mais 
prevalente em mulheres com mais de 60 anos. 
Bócio difuso (maioria dos casos) ou bócio uni ou 
multinodular. Em geral, o bócio é indolor, de 
consistência firme, superfície irregular ou lobulado e 
de tamanho variável. 
Bócios grandes podem causar sintomas compressivos 
(disfagia, dispneia e rouquidão). 
Tireoidite atrófica: ocorre nas fases mais tardias 
(evolução natural da doença). 
Exames complementares: 
Anticorpos anti TPO: positivo em 80 a 99% dos casos. 
Anticorpos anti TG: positivo em 60% dos casos. 
TSH e T4 livre variáveis. 
USG tireoide: glângula aumentada, heterogênea e 
hipervascular, com áreas hipoecoicas mal delimitadas, 
septações ecogênicas. Na fase final da tireoidite 
crônica, a glândula se apresenta de tamanho reduzido 
com contornos irregulares e mal definidos e com 
textura heterogênea em razão da intensa fibrose. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
A síndrome compromete o organismo de maneira 
global, o que justifica a riqueza de sintomas nessa 
patologia. 
Manifestações mais marcantes: astenia, sonolência, 
intolerância ao frio, pele seca e descamativa, queda 
de cabelo, obstipação, voz arrastada, hiporreflexia 
profunda, edema facial, anemia e bradicardia. 
Apesar da riqueza de sintomas, muitos pacientes são 
assintomáticos ou oligossintomáticos, sobretudo 
aqueles com doença menos intensa ou de duração não 
prolongada. 
Ganho ponderal modesto pode ocorrer e é 
consequência sobretudo da retenção hídrica. No 
entanto, ao contrário do que se acredita, obesidade 
não faz parte do quadro do hipotireoidismo. 
Alterações metabólicas: 
• Dislipidemia: 
Elevação de LDL-c, isolada ou associada a 
hipertrigliceridemia modesta. 
HDL-c inalterado ou levemente reduzido. 
• Doença hepática gordurosa não alcoólica. 
• Elevação de transaminases e creatinoquinase 
(CPK). 
• Elevação de proteína C reativa ultrassensível, 
homocisteína e lipoproteína(a). 
Alterações hormonais: 
• Hiperprolactinemia (por aumento da secreção de 
TRH e diminuição do tônus dopaminérgico). 
• Redução nos níveis de IGF1 (por redução da 
secreção de GH). 
Pele e fâneros: 
• Pele seca, descamativa e áspera. 
• Cabelos secos e quebradiços, queda de cabelos. 
• Fragilidade ungueal. 
• Rarefação do terço distal das sobrancelhas 
(madarose) e edema facial. 
• Edema de MMII. 
Alterações neurológicas e psiquiátricas: 
• Mais comuns: cefaleia, tonturas, zumbido no 
ouvido, astenia, adinamia, fala lenta ou arrastada, 
hiporreflexia profunda, déficits cognitivos, 
distúrbios visuais, deficiência auditiva, parestesias. 
• Coma mixedematoso: casos graves de 
hipotireoidismo não tratado. 
• Depressão, demência, psicose (raro)... 
Manifestações cardiovasculares: 
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• Ocorrem no hipotireoidismo de longa data, não 
tratado e revertem com tratamento. 
• Bradicardia, redução do débito cardíaco, 
hipofonese das bulhas cardíacas, baixa voltagem 
do QRS e alterações inespecíficas do ST--T. 
• Cardiomegalia, por insuficiência cardíaca 
congestiva ou, sobretudo, por derrame 
pericárdico, pode também estar presente. 
• Aumento da resistência vascular periférica, 
associada a redução do volume sanguíneo (por 
extravasamento para interstício) - PA convergente/ 
hipertensão diastólica. 
Sistema hematopoético: 
• Anemia normocítica (anemia de doença crônica) 
ou macrocítica (por absorção deficiente de 
vitamina B12, se gastrite atrófica autoimune 
associada). 
Sistema digestivo: 
• Hiporexia e constipação intestinal (comuns) -> 
retardo do esvaziamento gástrico e do trânsito 
intestinal. 
• Íleo paralítico e megacólon (raro; ocorre em casos 
de hipotireoidismo grave). 
• Macroglossia (manifestação tardia do 
hipotireoidismo não tratado). 
• Ascite mixedematosa (rara). 
Sistema musculoesquelético: 
• Fadiga muscular generalizada, mialgias e cãibras. 
• Artralgias, derrames articulares, síndrome do túnel 
do carpo. 
Sistema reprodutivo: 
• Mulheres: iIrregularidades menstruais, anovulação 
e infertilidade. 
• Homens: redução da libido, disfunção erétil e 
oligospermia. 
• Esses sintomas são decorrentes do hipotireoidismo 
em si e do hipogonadismo induzido pela 
hiperprolactinemia (presente em até 40% dos 
casos).Hipotireoidismo subclínico (HSC): 
Manifestações clínicas clássicas: 
• Associação do HSC com as manifestações clínicas 
clássicas do hipotireoidismo, alterações da função 
cognitiva e piora da qualidade de vida são 
controversas. 
• Ademais, não há evidência conclusivas de 
potenciais benefícios do tratamento para essas 
manifestações. 
Dislipidemia: 
• Há evidências sugerindo efeitos desfavoráveis do 
HSC no perfil lipídico, particularmente no LDL-c, em 
paciente com TSH ≥ 10 mU/ℓ. 
• Potenciais benefícios do tratamento permanecem 
controversos, sugerindo que dislipidemia não 
deveria ser um critério isolado para determinar o 
tratamento do HSC. 
Hipotireoidismo subclínico (HSC): 
Aumento de risco de DAC e mortalidade 
cardiovascular: 
• Existem fortes evidências de aumento do risco 
cardiovascular em paciente < 65 anos, com HSC, 
particularmente quando os níveis de TSH estão 
entre 7 e 10 mU/ℓ. 
• Nos idosos, o aumento do TSH sérico até 10 mU/ℓ 
parece ser um fator protetor do ponto de vista 
cardiovascular, sendo um provável mecanismo 
adaptativo de proteção ao envelhecimento. 
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL 
Hipotireoidismo primário manifesto: 
• TSH: elevado. No geral, > 10 mU/ℓ. 
• T4 livre: baixo. 
• T3: sua queda sucede a redução do T4, por isso não 
é necessário sua dosagem. 
Hipotireoidismo primário subclínico: 
• TSH entre 4,5 mU/ℓ e < 10 mU/ℓ. 
• T4 livre normal. 
Hipotireoidismo central: 
• T4 livre: baixo. 
• TSH: normal (mais comum), baixo ou levemente 
elevado (em geral, < 10 mUI/ℓ). 
• * TSH com bioatividade reduzida. 
TRATAMENTO 
Indicações: 
• Hipotireoidismo clínico ou manifesto: todos os 
casos. 
• Hipotireoidismo central: todos os casos. 
• Hipotireoidismo subclínico: avaliar idade, contexto 
clínico, sintomas e risco de progressão para 
hipotireoidismo manifesto. 
 
Reposição de L- tiroxina (levotiroxina). 
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• Meia vida de 7 dias, portanto deve ser 
administrada em dose única diária. 
• 30 a 60 minutos antes do desjejum. 
• Não deve ser tomados com outros medicamentos 
que interfiram na sua absorção. 
Dose inicial: 
• Adultos Jovens (16 a 65 anos): 1,6 a 1,8 μg/kg/dia. 
• Idosos > 65 anos: 1 μg/kg/dia. 
• Idosos, cardiopatas, coronariopatas ou pacientes 
com hipotireoidismo grave de longa duração: 
- Iniciar a reposição de L­T4 com 12,5 a 25 μg/dia. 
- Reajustar dose em 12,5 a 25 μg/dia, em intervalos de 
15 a 30 dias, até dose habitual recomendada. 
• Crianças e adolescentes: necessidades diárias 
maiores do que para adultos. 
• Hipotiroidismo subclínico: dose mais baixa (1,0-1,2 
mcg/kg) tem sido sugerida. 
 
Hipotireoidismo central: 
• Descartar insuficiência adrenal antes de iniciar 
levotiroxina. 
• Se confirmado insuficiência adrenal, iniciar 
reposição do glicocorticoide concomitantemente à 
reposição de levotiroxina. Caso contrário, existe o 
risco do surgimento de uma crise adrenal. 
Monitoramento/ seguimento hipotireoidismo 
primário: 
• Reavaliar TSH e T4L após 6 semanas* de início do 
tratamento ou após ajuste de dose. 
*Tempo mínimo para se observar resposta plena 
do TSH. 
• TSH acima da meta para idade: ajustar dose 
em12,5 a 25 μg/dia até que se consiga a 
normalização do TSH. 
• TSH suprimido: indica dose excessiva de tiroxina e 
consequente necessidade de redução da dose. 
• Após normalização do TSH, realizar seguimento a 
cada 6 a 12 meses. 
Monitorização: 
Metas de TSH no tratamento do hipotireoidismo 
primário: 
• Pacientes mais jovens (< 60 anos): 1-2,5 mU/L; 
• Pacientes entre 60-70 anos: 3-4 mU/L; 
 >70 anos: 4-6 mU/L. 
Hipotireoidismo central: 
• Tratamento não deve ser ajustado com base no 
TSH. 
• Ajustar dose para obter T4 livre na metade 
superior do valor de referência.