Dor 4 (Dor oncologica)

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CARACTERIZAR A DOR ONCOLOGICA (FISIOPATOLOGIA, MECANISMO, MANIFESTAÇÃO, TRATAMENTO)
O termo dor do câncer, não possui definição especifica, inclusive porque o câncer não é uma única doença, uma vez que existe 100 diferentes tipos de neoplasias malignas. Os paciente com câncer representem um grupo muito peculiar, apresenta ao mesmo tempo os mais diversos tipos de dor, o que torna o controle da dor ainda mais desafiado, a dor tem prevalência elevado no câncer, ocorrendo em 1/3 dos pacientes que teve tratamento oncológico ativo, e 2/3 daquelas com doença avançada, segundo dados, 28% dos pacientes com câncer sofrem dor decorrente de metástase intra abdominais, mais de 50% relatam dor, sendo 81% em 2 ou mais locais, que pode ser de natureza, nociceptivas, neuropático e mista, um revisão sistemática de prevalência de dor oncológica, mostra taxa de prevalência de 40% após tratamento curativo, 55% após tratamento antitumoral, e 66,4% em doença avançada, mestática ou terminal, dor classificada como moderada ou intensa (maior que 5) foi relatada em 38% dos caso, 
· A IASP (associação internacional para estuda da dor) associada a dor como experiência sensitiva e emocional desagradável, associada a lesão real, em potencial ou descrita em tais termos
A dor mista é a coexistência de dores de mecanismos distinto na mesma area do corpo, a dor oncológica é um dos tipos mais comuns de dor mista, a dor relacionado ao câncer deve ser entendida como um fenômeno complexo, dinâmicos e multidimensional, que envolve diversos mecanismos (inflamatórios, isquêmicas, neuropáticos e compressivos) em múltiplos locais, de forma heterógena, e flutuante, e modificada pelo humor, expectativas, aspecto histórico, genéticos e culturais, o paciente oncológico passa com frequência a apresentar mais de um tipo de dor ao mesmo tempo, alguns podem não ter relação temporal com evento desencadeante (cirurgia e constipação) outros surgem dias após eventos inicial e agravam com o tempo (neuropatias por quimioterapia), outros podem ser constantes, intermitente ou relacionado a movimentos ou situações especificas, e até mesmo resultar de fatores fisiológicos especifico, estas informações sãos importantes e devem constar na anamnese do paciente, quando presente, a dor psíquica e o sofrimento psíquico existencial não podem ser ignorados. O controle adequado da dor oncológica é um dos pontos cruciais do tratamento do câncer, contribuindo para a avaliação de outros sintomas de ordem física ou psicológica, a dor não controlada se torna incapacitante, e afeta qualidade de vida
· O paciente com cancer pode apresentar dor por metástase óssea, metástase de partes moles, visceral, bloqueio, compressão da medula, fratura, dor neuropática, hemorragia, obstrução intestinal, pode ser pro efeitos adverso da quimio, imuno, radio e hormônio terapia e por procedimento e cirurgia, imobilidade, artropatias, constipação intestinal, trombofletibe, questões psicológicas 
Avaliação da dor, uma avaliação inadequada é das causa de subtratamento da dor, estudo de dor oncológico em paciente dos EUA e França, mostram que a discrepância entre a avaliação do médicos e paciente quanto a gravidade da dor foi um preditivo de alivio inadequada, a avaliação da dor contribui no tratamento, o conhecimento acerca dor neuropática permite identifica variedade de síndromes dolorosas, permitindo a escolha de estratégias terapêuticas especificas, as síndromes de dor oncológica podem ser classificados como aguda ou crônica baseado no início e duração, as síndrome das dores agudas tem início súbito e bem definido, causa identificada, por exemplo, cirurgia e expectativa de melhora com tratamento, ao contrário da crônica, tem início menos definido, curso arrastado e flutuante, impulsionado por sensibilização central e reposta neuroplásticas provenientes de lesões agudas. A dor relacionado ao câncer pode ser classificado a partir de duração (aguda ou crônica), intensidade (leve, moderada ou intensa), qualidade da dor (neuropatico nociceptivas ou mista) ou padrão temporal (continua, exacerbação ou ambas).a avaliação do paciente exige história clinica, anamnese e exame físico adequado, histórico de fármacos e seus efeitos, cirurgias, avaliar sempre influência de componentes psicossociais e identificação de tais como fadiga, constipação intestinal, transtorno do humor e distúrbios do sono, completam avalição 
A dor oncológica segue o mesmo processo neurofisiológica da dor não oncológico, processos de nocicepção persistente (transdução, transmissão, modulação, percepção). Ativação de nociceptores, viscerais, somáticos, queda do baixo limiar, fibras A delta e C , Inter neurônios dentro da laminas I e II, no corno, caminhando pelo tronco encefálico e depois tálamo, a neuroquímica de todos este processo dos múltiplos neurotransmissores no atua na dor (prostaglandina, GAB, endorfina, serotonina, canabinoides), como já foi dito a dor é mista, e as fisiopatologias podem ser diversas, já estudadas, inclusive tem interferência de componente psicogênico, dores também pode ser psicogênicas (dores psicogênicas em paciente com câncer sãos raras, sua investigação exige avaliação detalhada da saúde mental, podem ser distúrbios até idiopáticos (que não são categorizados como nenhum tipo de dor)
Várias condições clinicas podem estar relacionado a dor oncológica: invasão tumoral ou compressão de outros tecidos pelo tumor, cirurgia, biopsias, lesão dos tecidos provocados pela radiação, neuropatias causado por quimioterapias, ou por outros tratamentos, isquemia, inflamação, bloqueio ou lesão de estrutura de órgão (dor visceral, mobilidade reduzida e atroparias (dor músculo esquelética) fratura patológica, e temos falência do tratamento e progressão doença. A dor óssea e dor secundaria a compressão de estruturas neurais sãos as mais comuns, as síndrome da dor oncológica são definidas por característica particulares de dor e manifestações compatíveis com a doença subjacente de seu tratamento. Estas síndromes sãos associadas com etiologias e fisiopatologias distintas, as síndrome pode ser agudas ou crônicas, as síndrome de dores agudas sãos frequentemente iatrogênicas, relaciona a exames e tratamento, a de dor crônica, ocorre principalmente por efeito da neoplasia, mas alguns estão relacionada com tratamento antineoplasico, as síndrome de dores oncológicas, ¼ tem mais de 2 tipos de dores, 90% dos pacientes apresentavam uma ou mais dores relacionado ao tumor e 21% pelo tratamento oncológico, sendo a dor somática mais comum, seguida pela neuropática e visceral 
· As dores de terapia atineoplasicas podem ser mucosite, neuropatias, enterites, proctite, cistite, angina, mialgia, dor óssea; dores derivados do procedimento pode ser cefaleia passo punção lombar, dor apos biopsia, dor secundário a intervenções; e dores associadas ao câncer, pode ser fratura patologia, hemorragia intratumoral, obstrução de víscera oca
· Já quando falamos de síndrome, podemos ter uma dor nociceptva devido a metástase óssea (dor óssea multifocal, síndrome dor vertebral na compressa da medula, dores de base de crânio, pelve e quadril; temos dores nociceptiva devido a envolvimento de partes moles (dor facial, otalgia, oftalgia, pleural) dor nociceptivas visceral devido a neoplasia (síndrome de disfunção hepática, obstrução intestinal crônica, obstrução uretérica) dor neuropaticas devido a neoplasia (radiculopatias, plexopatias, neuralgias) e devido a terapia antineoplasicas (neuropatia periférica, dor crônica pos-cirurgia, dor de membro fantasma, a mielopatia ou plexopatia crônica por radiação)
Os agentes quimioterapicos mais comum associado a neuropatia periférica sãos composta a base de platina (cisplatina, oxaliplatina) os taxanos (docetaxel, vimblastina) e o bortezomibe. Esses agentes neurotoxicos acomete SNC em diferente locais, incluindo gânglios da raiz dorsal, microtubulos, canais iônicos, vasos sanguíneos de axônios periféricos. Os sintomas sãos dose dependentes, e relacionado a sensibilidade (perda de sensibilidade a dor) pode terfraqueza motora ou disfunção autonômica, os sintomas no SNP, estão ligados ao componente afetado. Danos em pequenas fibra causam dor, hiperestesia e perda de sensibilidade a dor e temperatura, enquanto lesões em grande fibras levam perda na vibração, propriocepção e fraqueza muscular. Os agentes farmacológicos atualmente disponíveis para trata neuropática periférica induzida pela quimioterapia não sãos conclusivamente eficazes,, a sociedade americana de oncologia clínica afirma que nenhum medicamento é recomendado para evita neuropatia induzida pela quimio , que pode persisti por anos, podendo ter efeitos a longo prazo sobre atividade diária e qualidade de vida (além de poder ser um fator que leva a encerramento do tratamento e comprometer sobrevida do paciente)
ENTENDER A ESCALA ANALGESICA DA OMS
A dor é considerada hoje o quinto sinal vital do organismo pois corresponde a um reflexo de proteção essencial com corpo humano, sendo desencadeado por qualquer estimulo que possa ser nocivo a integridade física do mesmo. Além de ser um evento físico, também consiste em uma experiência sensorial e emocional desagradável. É considerado uma das causas mais comuns de vista a consultórios médicos e salas de emergências, sua intensidade é subjetiva, a escada analgésica de dor tem finalidade de servir como guia para tratamento controle da dor de acordo com a intensidade dos sintomas de cada paciente. Foi criado para paciente com diagnóstico de câncer em fase terminal, hoje é usado para todo os paciente com dor, esse protocolo baseasse na administração de determinados medicamentos e associação de medicações de acordo com ao grau a evolução da dor para cada paciente específicos. Além de servir como guia para tratamento do alivio da dor utilizado por profissionais da saúde, também ser para que seja evita a prescrição indiscriminada, a sobre dose, e dependência química e das medicações analgésicas. A escada analgésica básica é composta por 3 degraus de acordo com o grau de intensidade da dor, de acordo com cada dose, medicações especificas sãos administrada
Degrau 1- dor leve, nesse fase preconiza administrações de medicações mais leve por via oral no momento do início da dor com droga não opioides isolada ou associada a outras droga coadjuvante (antidepressivos, corticoides, relaxantes musculares, é indicado uso de paracetamol, aspirina, dipirona e AINEs e seus derivados incluindo coxibes, como essas escada é da OMS, a dipirona não está incluída entre medicações analgésicas em todo os países, em alguns países é proibida Degrau 2- dor media. Inicia quando o degrau 1 não foi efetivo ou a dor já está em fase mais avançada, nessa fase, ocorre a inclusão de opioides fraco + degrau 1, os opioides ultimados podem ser codeínas, petidina, hidrocona e tramadol, di hidrocodeina, Degrau 3 – dor severa, se grau 2 for ineficiente, ou paciente já apresenta quadro severo ,nessa fase ocorre substituição dos opioides por opioides mais fortes como morfina e seus derivados, metadona, oxicodona ou buprenorfina transdermica) a dose do opioides deve ser aumentado gradativamente até alivio dos sintomas ou diminuição do mesmo sem colaterais considerados intolerantes 
· O degrau 1 sempre permanece nas demais fase (AINES+ adjuvantes) as drogas coadjuvantes serve para melhora reposta analgésica, podem tratar sintomas emocionais, de sono, psicológicos
· Alguns autores incluem um 4°degrau, quando nenhuma terapia é suficiente, é a última escada mais radical e multimodal onde se realiza administração de fármacos por via espinhal, bloqueios de nervos perifericos ou simpáticos, estimulação elétrica ou até mesmo cordotomias percutanea, rizotomia, mielotomia
· Além dos degraus, a OMS tem alguns princípios, primeiro as drogas devem ser administrada em um horário regular, conforme farmacocinética, a via administração deve ser menos invasiva possível, priorizando sendo oral, depois sublingual, depois subcutânea depois venosa, a intramuscular deve ser evitada 
Alguns profissionais propõem mudanças nessas escada, como na fase 2, pesquisadores apontam baixa eficácia e toxicidade doe opoides fracos, sendo melhor, opioides forte, mas em doses baixa. Outra proposta é um medicamento relacionado a origem da dor, diferenciação dor somática, visceral e neuropática, sendo dor somática e visceral podendo ser tratada com medicamentos tipos estabilizadores de membrana e antidepressivos, se necessário. Já em dor neuropática, orientação de amitriptilina, duloxentina, gabapentina ou pregabalina. Importante ressaltar importância do tratamento multidisciplinar, apesar de psicoterapia, fisioterapias, assistências sociais. A escada da OMS é bastante usada na clínica, há estudo que mostram analgesia efetiva em mais de 90% de paciente com câncer em geral e mais de 75% de eficácia nos pacientes com câncer em estágio terminal
CARACTERIZAR CUIDADOS PALIATIVOS, E A IMPORTANCIA DA ESFERA FAMILIAR PARA PACIENTES TERMINAIS
Paliativismo ou cuidados paliativos é o conjunto de práticas de assistência ao paciente incurável que visa oferecer dignidade e diminuição de sofrimento mais comum em pacientes terminais ou em estágio avançado de determinada enfermidade, segundo OMS, os cuidados paliativos consistem na assistência promovida por um equipe multidisciplinar, que objetiva a melhoria da qualidade de vida do paciente e seus familiares, diante de uma doença que ameaça e avida, por meio da prevenção e alivio do sofrimento, por meio de identificação precoce , avalição impecável do tratamento da dor e demais sintomas físicos, sociais psicológicos e espirituais”, temos atuação de equipe interdisciplinar que oferece trabalho humanizada e com tendência e toda uma rede de apoio, os cuidados paliativos integram todos níveis de complexidade de saúde, para garantir qualidade de vida para todas as pessoa que esse encontrem fora da possibilidade de cura, é baseado no conceitos da ortotanasia (temos eutanásia, distanasia, e mistanasia)que se concentram em amenizar sintomas da doença e dar apoio social, psicologia ao paciente e familiares (os cuidado paliativos não acabar após morte do paciente, segue ajudando a família no luto)
Os princípios dos cuidados paliativos sãos: 1. Promover alivia da dor e outros sintomas desagradáveis, 2. Afirma a vida e considerar a morte como um processo normal da vida 3. Não acelerar nem adiar a morte 4. Integrar os aspectos psicológicos espirituais nos cuidados ao paciente, 5. Oferecer um sistema de suporte para auxiliarmos familiares durante a doença do paciente e a enfrentar o luto 6 oferece um sistema de suporte que possibilite o paciente viver tão ativamente quanto possível, até o momento da sua morte, 7. Abordagem multiprofissional para focar as necessidades dos pacientes e seus familiares, incluindo acompanhamento no luto, 8. Melhorar qualidade de vida e influenciar positivamente o curso da doença, 9. Deve ser indicado o mais precocemente possível, juntamente com outras medidas de prolongamento de vida, como a quimioterapia e a radioterapia e incluir todas as investigações necessárias para comemorar compreender e controle situações clinicas estressantes. E deverão ser ofertadas em qualquer ponto da rede de atenção saúde: atenção básica, ordenadora da rede e coordenadora do cuidado, será responsável por acompanhar os usuários com doença ameaçadoras de vida em seu território, prevalece o cuidado longitudinal, atenção domiciliar : contribui para que o domicilio esteja preparada para principal local de cuidado no período terminal a da vida, sempre que desejado e possível, na atenção ambulatorial, urgência e emergência e atenção hospitalar
As diretriz para organização dos cuidados paliativos: que tem como como objetivo: 1 – integrar os cuidados paliativos na rede de atenção a saúde, 2. Promover a melhoria da qualidade de vida dos pacientes, 3. Incentivar o trabalho em equipe multidisciplinar, 4. Fomentar a instituição de disciplina e conteúdos programáticos de cuidados paliativos no ensino de graduação e especialização dos profissionais de saúde, 5. Ofertareducação permanente em cuidados paliativos para trabalhadores da saúde no SUS, 6 – promover a disseminação de informação sobre cuidados paliativos na sociedade, 7 – ofertar medicamentos que promova o controle dos sintomas no paciente e cuidados paliativos, e 8 – pugnar pelo desenvolvimento de uma atenção à saúde humanizada, baseada em evidencia, com acesso equitativo e custo efetivo, abrangendo toda a linha de cuidado dos níveis de atenção, com ênfase na atenção básica, domiciliar e integração com os serviços especializados 
Os cuidados paliativos por ser considerado uma abordagem complexa e tem como finalidade o cuidado integral ao paciente e seus familiares, prioriza uma equipe multiprofissional. Essa equipe é composta por enfermeiro, psicólogo, medico, assistente social, farmacêutico, nutricionista, fisioterapeuta, fonoaudiólogo, terapia ocupacional, dentista e assistente espiritual
· O fonoaudiólogo visa contribuir na alimentação e comunicação, na parte de deglutição, e indicações para oferecer alimentos prazerosa e segura sempre que possível, adaptações de volumes e consistência alimentares, e atua na parte da comunicação
DESCREVER O MECANISMO DE AÇÃO DOS OPIOIDES, SEUS EFEITOS ADVERSOS, CONTRAINDICAÇÕES E CONSEQUENCIA DO ABUSO
Os opioides sãos substancias que reagem com receptores opioides (seja antagonista ou agonista), existem opioides endógenos (encefálicas, endorfinas e dinorfinas) e fazem parte dos sistema opoidergico, obtidas por clivagem de moleculares maiores, essas moléculas interagem com diferentes tipos de receptores opoides (mi, delta, kapa e ORL) (MOPr, DOPr COPr NOPr), a analgesia é obtida por agonista de receptores Mi (MOPr), mas também causam depressão respiratória, euforia, dependência física, que estão atrelado a esse receptores. Os receptores opioides estão localizados em várias areas do encéfalo, sendo o receptor Mi existente em vários locais do SNC, os receptores estão acoplados a proteína G, Quando a morfina se acopla a receptor Mi, ocorrendo fechamento do canal de cálcio, e abertura do canal de potássio, sem abertura do canal de cálcio, não há exocitose, e com abertura do canal de potássio, há hiperpolarização, ou seja, os medicamentos opioides sãos agonistas de receptores Mi, temos naturais (ópio, morfina, tebaina, codeina) semisitneiticso (heroína, oxidcona, hidroxicodona) e sintéticas (metadona, fentanil), temos também os agonista-antagonista (inibi os Mi e é agonista do Kapa, estudo estão desenvolvido para síndrome da abstinências) – buprenorfina, nalbufina, pentazocina
· Ina é um sufixo de alcaloides, não de opioides, como por exemplo, a cafeína, nicotina, atropina, cocaína 
· Não indicado para dor biliar, por conta de interação com esfíncter de oddi
. Temos agonista e antagonista e antagonista puros (naloxona), os opioides atuam sobre SNC, os efeito de analgesia, euforia,(sensação de bem-estar, prazer – causada por aumento de dopamina na via mesolimbica) náuseas e vômitos, constrição pupilar (miose – única substancia psicoativa que causa isso, sendo um sinal patognomico da intoxicação por opioides), depressão respiratória (efeito mais grave, que mais leva a morte no abuso, por conta de paradarespiratória,), supressão da tosse, também diminui o tônus e motilidade de TGI, levando a constipação, diminui força de contração uterina, produz retardo do esvaziamento gástrico, altera absorção, pode estimulação de mastócitos que leva a ter liberação de histamina (prurido, sudorese) reduz P.A e FC (vasodilatação venosa e periférico, e pode levar a broncoconstrição), e é imunossupressor. A tolerância (perda do efeito, fazendo com que haja necessidade de aumento da dose, surge em pouco dias, mas também vale para efeitos adversos, contudo é, menor para constipação) e tem a síndrome de abstinência, devido a suspensão do uso (sintomas; irritação, perda de peso, tremores, coriza, diarreia, agressividade, piloereção) . Na clínica, os opioides sãos usados para dores moderado a intensa, supressão da tosse seca (codeína) usado como anestésico, e alguns caso como antidiarreico (apesar de raro, e como outros medicamentos em doses menores, que pouco atravessa barreira hematoencefalica, mas existe medicamentos melhores,), também deve ser usado no tratamento da dependência (como substituição de morfina pela metadona que tem meia vida longa). Os antagonistas devem ser usados em caso de intoxicação por opioides (letargia ou coma, depressão respiratória, pupilas puntiformes) – No Brasil, temos Naloxona e naltrexona VO (uso off-label: não previsto em bula), ambos tem afinidade por receptor Mi
Morfina (não indicado por VO, metabolismo hepático é variável), é mais indicado a via parenteral, principal EV, liberação de histamina intensa, reduz pre-carga cardíaca, hidrossolúvel, dificuldade, entra na barreira hematoencefalico, entrando lentamente, facilmente excretada pelo rins. A heroína é lipossolúvel, e entra com facilidade na barreira hematoencefalica, é 2 a 4 vezes mais forte que morfina, sensação euforia muito grande, descrita como parecida como orgasmo, a heroína é a que mais causa dependência física e psicológica, e tolerância, (fazendo com a pessoa fica dependente, fazendo com que a substâncias vire o único objetivo da vida dele, se esquecendo de família, e trabalho). A codeína é bem eficaz na VO, tem efeito muito fraco, (apesar de 1/10 é convertida em morfina no corpo), efeito contra tosse, pode ser usado com paracetamol, pois tem efeito sinérgico (aumenta analgesia sem aumentar muito efeito adversos). O tramadol (vo e ev) é considerado fraco, pouco efeito EA, estimula liberação de serotonina e reduz receptação e adrenalina (vias descendentes de modulação da dor)- ativa receptor mi e receptor ativa essas vias. Metadona, tem ação prolongada, ligação proteica muita intensa, usado no tratamento da dependência do opioides, fentanil – 100 vezes mais forte que morfina, e é lipossolúvel, duração bem curta, segurança cardiovascular, pouca reação a mastócitos, depressão respiratória muito forte (uso em cirurgia, supervisionado por um anestesista, no intraoperatorio)
ELUCIDAR O MANEJO DO PACIENTE EM ESTADO TERMINAL (COMUNICAÇÃO)
O paciente fora de possibilidades terapêutica é rotulado como terminal. Isso traz a falsa ideia de que nada mais pode ser feito parar deixa certo indivíduo com boas condições de vida de novo. Receber a notícia que alguém está com doença grave terminal é algo complicado e difícil, que pode aflorar sentimentos diverso que vão desde de tristeza profunda, até a ansiedade e a raiva, embora existam maneiras corretas de lidar com pacientes terminais, algumas dicas podem lhe ajudar a torna esse momento um pouco mais confortáveis para aqueles que sofrem com a doença e os envolvidas, é necessário entender e aceitar os sentimentos, ouça o paciente, suas histórias e seus desejos, muitos pessoas acabam se esquivando desde momento pro medo de não saberem o que dizer. Não tente esconder informações do paciente, evita atitudes e frases que podem piorar a situação, oferecer cuidados paliativos, respeita a espiritualidade do familiar, a espiritualidade pode ser importante nesse momento para muitas pessoas, ajuda a enfrentar essa situações, respeita suas crenças, tradições e as crenças do paciente, caso familiar acredite em vida após a morte, converse com ele sobre esse assunto e deixe expressa seus sentimentos e suas crenças, começa a planejar e tomar atitudes em realça o aos aspectos burocráticos, ir conversando com familiares em relação a sepultamento, jagizo na família, testamento embora parece complicado, uma conversa franca ajuda a tomar decisão). Compreender os 5 estágios da morte (negação, raiva, barganha, depressão e aceitação) negação sendo uma defesa temporária, a paciente não aceita, a raiva é sentimento de raiva ,revolta, ressentimento “porque eu?”, sendo difícil lidar com paciente, a barganha são promessas por um prolongamento de vida, feita normalmente com determinada entidade, a depressão é marcada por tristeza, pois começa a entender que o quadro é irreversível,e que ira morrer, pois é um começo de uma aceitação, em que ele aceita a situação e o seu destino, aqui tem uma certa paz e o círculo de interesse e estrese diminui, paciente não necessariamente passam por essa fase, nessa ordem, podem morre antes de completar, saltar fases, ficarem estagnados em uma. Mas é importante o médico reconhecer essas fases para manejo do paciente e comunicação com tal. Temos o protocolo SPIKES criado com intenção de sistematizada a comunicação de más notícias, (SPIKES), o próprio estudo do protocolo SPIKES em si, ajuda no manejo do paciente pos- diagnostico