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IMUNOLOGIA VETERINÁRIA Doenças Autoimunes Doenças autoimunes explicadas: Alopecia Autoimune; Doenças Bolhosas; Lúpus Eritematoso Sistêmico; Síndrome Úveodermatológica; Miopatia Mastigatória Autoimune – Miosite dos Músculos Mastigatórios; Poliartrite Autoimune; Trombocitopenia Autoimune; Anemia Hemolítica Imunomediada. Introdução Conforme anteriormente discutido, a imunidade é um sistema complexo de reconhecimento e de mecanismos para proteção do organismo contra patógenos infecciosos e câncer. Durante uma resposta imune normal estes mecanismos servem para a eliminação de antígenos, associado a isso está algum grau de lesão tecidual que evoca uma resposta inflamatória de duração e intensidade apropriada para o antígeno. A autoimunidade é uma resposta imune específica e autoantígenos. É a perda da tolerância imunológica a antígenos de tecidos ou células próprias e se caracteriza pela atividade anormal ou excessiva de células efetores imunes autorreativas. A autoimunidade pode ser órgão específica, localizada ou sistêmica. São doenças que resultam de uma perda de tolerância a um pequeno número de autoantígenos. Quando exposto a um antígeno, o sistema imune pode ser responsivo e desenvolver uma resposta imune, ou pode não ser responsivo e desenvolver um estado de tolerância imunológica. A tolerância imunológica é um processo fisiológico ativo e não simplesmente a ausência de uma resposta imune. É uma falha no sistema imune em responder a um antígeno específico após a exposição prévia a esse antígeno. A tolerância é uma ausência de uma resposta funcional e não a absoluta ausência de resposta. Todos os tecidos do organismos têm autoantígenos, que são apresentados às células imunológicas e ignorados pelos linfócitos quando a autotolerância está ativa. Quando ocorre a quebra dessa autotolerância, os autoantígenos vão ser reconhecidos como estranhos e vão desencadear uma resposta autoimune. Então, a doença autoimune se caracteriza por essa falha do sistema imune que vai resultar em respostas imunes contra as próprias células e tecidos do corpo. As doenças autoimunes não refletem necessariamente uma perda significativa do sistema imune como um todo. As doenças autoimunes podem ser resultantes tanto de uma resposta imune normal a um antígeno anormal, ou podem resultar de uma resposta imune anormal a um antígeno normal. A segunda categoria provavelmente é a mais comum. Nesse caso, ocorre a falha dos mecanismos que previnem a autorreatividade de linfócitos T e B. As doenças autoimunes podem resultar de uma resposta aberrante a um único antígeno específico, ou, alternativamente, decorrer de um defeito na regulação das funções de linfócitos T e B. • Muitas respostas imunes são desencadeadas quando linfócitos T não tolerantes encontram autoantígenos previamente ocultos. Afinal, os linfócitos T somente podem se tornar tolerantes a autoantígenos se forem primeiramente expostos a estes antígenos. Existem muitos autoantígenos que não induzem tolerância porque estão ocultos dentro de células ou de tecidos. Nem toda resposta autoimune é ruim. Algumas respostas autoimunes têm funções fisiológicos, como é o caso de eritrócitos que são removidos do sangue no fim de seu ciclo de vida. Esse processo é feito por autoanticorpos, onde conforme os eritrócitos vão envelhecendo, uma proteína chamada CD233 é oxidada gradualmente e um novo epítopo é exposto. Este novo epítopo é reconhecido por autoanticorpos IgG e esses autoanticorpos se ligam aos eritrócitos velhos e realizem a fagocitose pelos macrófagos esplênicos. • Os receptores de antígeno de células B e T são gerados por um rearranjo gênico aleatório. Esse processo resulta na geração de receptores de antígenos não funcionais e autorreativos. Se um linfócito B imaturo produz um receptor que se liga a um autoantígeno, o desenvolvimento subsequente do linfócito B é bloqueado, enquanto que uma outra cadeia leve do receptor continua sofrendo recombinação gênica. Essa substituição leva à mudanças na especificidade do receptor e, eventualmente, torna a célula não mais autorreativa. A edição de receptores ocorre somente em linfócitos B imaturos. Linfócitos B maduros, que se ligam aos autoantígenos, não sofrem edição do receptor, mas são induzidos a sofrer apoptose. • As doenças autoimunes também podem ser causadas infecções. Entretanto, estes não podem ser responsáveis por todos os processos autoimunes, umaque as infecções são muito comuns e as doenças autoimunes são raras. Bactérias como Streptococcus pyogenes, Borrelia burgdorferi e Leptospira interrogans podem desencadear doença cardíaca autoimune, artrite e uveíte, respectivamente. O protozoário Trypanosoma cruzi desencadeia uma cardiomiopatia autoimune. Doenças Autoimunes As doenças autoimunes que afetam principalmente um único órgão ou tecido resultam de uma resposta anormal a um pequeno número de autoantígenos, e não necessariamente refletem um descontrole significativo do sistema imunológico como um todo. É provável que todos os órgãos do organismo sejam potencialmente suscetíveis a esta forma de ataque imunológico. No entanto, doenças autoimunes direcionadas ao sistema endócrino, pele sangue e sistema nervoso tendem a ser mais comumente afetadas. Depende da espécie, raça e idade; entre outros fatores. Alopecia Autoimune As doenças dermatológicas autoimunes podem afetar os folículos pilosos, os queratinócitos basais ou a membrana basal da pele. As enfermidades que afetam os folículos pilosos podem levar à alopecia, enquanto as que acometem os queratinócitos ou as membranas basais são caracterizadas pela separação de células da pele e subsequentemente levam ao desenvolvimento de bolhas ou vesículas. É uma doença onde o animal apresenta uma infiltração linfocítica nos folículos pilosos, podendo ser de caráter crônica. É caracterizada pela perda inflamatória de pelos. • Os folículos pilosos são infiltrados por linfócitos T CD4+ e CD8+ e células de Langerhans. Podem ser detectados IgG dirigidos contra os folículos pilosos inferiores, bem como a presença de IgM. • A alopecia autoimune responde ao tratamento com corticosteroides, embora passa haver também repilamento espontâneo. Então, o animal tem uma alteração dermatológica com sinais clínicos: prurido, eritema, alopecia (perda de pelo) e manchas redondas múltiplas e difusas, caracterizando uma inflamação proeminente no corpo do animal. Diagnóstico: histopatológico, verificar a presença de linfócitos nesses locais. • Qual a causa primária dessa alopecia? Se é a própria alopecia autoimune ou se o animal teve uma dermatite bacteriana e após/durante o tratamento ele desenvolveu essa alopecia autoimune. • O uso de corticoides durante muito tempo, principalmente em animais que foram tratados várias vezes, pode predispor a presença dessa alopecia autoimune. Doenças Bolhosas As doenças bolhosas são um grupo de enfermidades cutâneas descritas em humanos, cães, equinos e gatos. Essas doenças autoimunes são conhecidos como complexo do pênfigo e são classificados de acordo com a localização das lesões na epiderme. Algumas lesões se desenvolvem nas porções mais profundas da epiderme. • O complexo do pênfigo são desordens cutâneas vesículo-bolhosas, erosivas e ulcerativas e que frequentemente também acometem as membranas mucosas. O pênfigo caracteriza-se histologicamente pela acantólise, que é a dissociação ou o deslocamento das células epidérmicas. A acantólise é resultante do ataque de autoanticorpos dirigidos contra as estruturas que mantém as células epiteliais, osdesmossomos. A forma mais grave das doenças bolhosas é o pênfigo vulgar, embora seja muito rara. As bolhas se desenvolvem na pele ao redor das junções mucocutâneas, principalmente nas narinas, lábios, olhos, prepúcio e ânus. • Essas bolhas se rompem rapidamente, deixando áreas desnudas e exsudativas que podem levar à infecções secundárias (porta de entrada). O pênfigo foliáceo é uma doença vesicular, onde as lesões se desenvolvem na porção superficial da epiderme. Por causa disso, a doença é mais branda e mais comum do que o pênfigo vulgar. Ao exame histológico, observa-se que a formação de bolhas ocorre superficialmente na região subcórnea. • Essas bolhas são muito frágeis, rompem- se facilmente e portanto, não costumam ser persistentes. O pênfigo foliáceo é uma dermatopatia autoimune que consiste na deposição de anticorpos nos componentes de adesão (proteínas) que formam a epiderme, causando a acantólise e formação de pústulas. • Os sinais clínicos observados são pústulas que evoluem para crostas, além de febre, dor, claudicação, edema, depressão, linfoadenopatia e prurido. Dessa forma, o pênfigo foliáceo, mesmo sendo um achado raro na clínica, deve ser considerado como diagnóstico diferencial para aqueles animais que apresentam lesões dermatológicas, e principalmente lesões não responsivas a tratamentos anterioras. O exame histopatológico é o exame de eleição para o diagnóstico, e o tratamento com corticoides é eficaz para o controle da doença. Uma variante mais branda do pênfigo foliáceo é o pênfigo eritematoso. Nesta doença, as lesões tendem a ser mais restritas à face e às orelhas, similarmente às do lúpus eritematoso sistêmico. Portanto, as doenças bolhosas podem ser dividias em três tipos: Pênfigo foliáceo – se desenvolve na porção superficial da epiderme. Pênfigo vulgar – apresenta bolhas nas junções mucocutâneas, no nariz, nos lábios, nos olhos e no ânus. São pontos bastante dolorosos. Pênfigo eritematoso – as lesões são apresentadas na face e na orelha do animal. De acordo com a camada onde a acantólise intraepidérmica está ocorrendo, o pênfigo se subdivide: Nas camadas granulosa ou subcorneal – pênfigo foliáceo e eritematoso. Nas camadas mais baixas da epiderme (região suprabasal) – pênfigo vulgar. Etiopatogênese: anticorpos ou linfócitos ativados se dirigem as contra células do próprio organismo. Sinais clínicos: o animal apresenta lesões vesico-bolhosas, que podem ser difusas ao localmente no corpo de animal. Esses bolhas são frágeis, podendo se romper facilmente causando muita dor ao animal, principal na região da face. Quando essas bolhas se rompas, elas conferem uma porta de entrada para microrganismos. Acomete cães, gatos, equinos e animais de produção. Diagnóstico: exame histopatológico, por biópsia ou imprint. Lúpus Eritematoso Sistêmico O lúpus eritamatoso sistêmico (SLE) é uma síndroma complexa descrita em humanos, primatas, cavalos cães e gatos. Consiste no desenvolvimento de autoanticorpos contra diversas estruturas nucleares, como ácidos nucleicos, ribonucleoproteínas e cromatina. • É uma doença que tem destaque para cães e equinos. Possui como etiopatogênese o desenvolvimento de auto anticorpos contra estruturas nucleares diferentes e lesões por imunocomplexos. O SLE é uma doença autoimune multissistêmica caracterizada pela produção de diversos autoanticorpos, como por exemplo, o anticorpo antinuclear (ANA), fator reumatóide e anticorpos antieritrocitários. Esses autoanticorpos formam imunocomplexos que podem se espalhar pelo sangue se alojarem em membranas basais glomerulares, membranas sinoviais, pele, vasos sanguíneos e outros locais. • Os anticorpos antinucleares são encontrados em 97% a 100% dos cães com lúpus quando, comparados com 16% a 20% de animais saudáveis. O lúpus equino apresenta-se como uma doença cutânea generalizada, causando alopecia, ulceração e crostas; acompanhada de uma anemia antiglobulina- positiva. Os cavalos afetados são positivos para a presença de ANA e podem apresentar também glomerulonefrite, sinovite e linfadenopatia. O lúpus afeta cães de meia-idade (entre 2 e 12 anos) e acomete mais os machos do que fêmeas. A doença é progressiva, de modo que a gravidade das lesões e o número de órgãos envolvidos gradualmente aumentam em casos não tratados. • Apresentação clínica característica: febre acompanhada de poliartrite. 90% dos cães com lúpus podem desenvolver atrite. Outros sinais são: insuficiência renal (65%), doença cutânea (60%), linfadenopatia e/ou esplenomegalia (50%), leucopenia (20%), anemia hemolítica (13%) e trombocitopenia (4%). No geral, os animais apresentam vários sinais múltiplos. Possui caráter progressivo e observamos a presença desses anticorpos anti nucleares no exame histopatológico, que é importante ao diagnóstico. Sinais clínicos: tipos discoides e cutâneo/ alopecia, despigmentação, eritema e descamação do plano nasal, periocular, junções mucocutâneas e condutos auditivos externos. Diagnóstico: Exame histopatológico. Testes de anticorpo anti nuclear positivo ou o teste positivo para células de lúpus eritematoso. Síndrome Úveodermatológica A síndrome úveo-dermatológica ou Vogt- Koyanagi-Harada (SVKH) é um distúrbio autoimune que abrange uma uvéite anterior granulomatosa associada à despigmentação de pele e pelo, coriorretinite, alopecia e raramente podem ocorrer sinais neurológicas. Uveíte – inflamação da úvea. Úvea – é o conjunto da coroide, íris e corpo ciliar (túnica vascular). É uma doença de ocorrência esporádica em cães. Os cães afetados desenvolvem uveíte e despigmentação cutânea, com embranquecimento dos pelos (poliose) e da pele (vitiligo). Acredita-se que seja decorrente de uma afecção autoimune mediada por linfócitos T contra os melanócitos da úvea e pele. Ocorre uma reação imune que estimula a apoptose de melanócitos, que desencadeia a produção de anticorpos próprios. Nessa doença, linfócitos T reagem contra os melanócitos da úvea e da pele. Na histologia, vemos uma infiltração da úvea por linfócitos, plasmócitos e macrófagos. As lesões cutâneas consistem em infiltração por células mononucleares (macrófagos, linfócitos e plasmócitos). Melanócitos = células produtos de melanina e responsáveis pela pigmentação da pele. Sinais clínicos: uveíte, despigmentação cutânea generalizada (poliose e vitiligo), descolamento de retina, úlceras e cegueira. Diagnóstico: exame histopatológico, observando a presença de linfócitos, plasmócitos e macrófagos. Miopatia Mastigatória Autoimune (Miosite dos Músculos Mastigatórios) A miosite dos músculos mastigatórios (MMM) é um distúrbio neuromuscular causado por uma resposta imunomediada contra as fibras musculares 2M constituídas pelas miosinas chamadas de mastigatórias. Ou seja, é uma miopatia inflamatória autoimune restrita aos músculos mastigatórios, levando à formação de imunocomplexos, inflamação muscular, lise da membrana celular de fibras musculares. • Acomete os músculos da mastigação: masseter, temporal e pterigoide. • Pode ocorrer em qualquer raça de cães, mas Rottweilers, Samoiedas, Dobermanns, Pinschers, Retrievers e Pastores Alemães são especialmente as mais afetadas. Não há relato de caso em felinos. É um distúrbio imunomediado com antígeno proteína C, caracterizado pela produção de anticorpos direcionados contra as fibras tipo 2M que constituem músculos responsáveis pela mastigação. O diagnóstico de MMM é confirmado pela biópsia muscular, geralmente do m. temporal, revelando necrose e fagocitosedas fibras musculares do tipo 2M com um intenso infiltrado perivascular de linfócitos e plasmócitos. A anamnese, o exame físico e o acompanhamento periódico do paciente são importantes para se chegar ao diagnóstico e ao tratamento adequado com drogas imunossupressoras. Sinais clínicos: dor e atrofia ou inchaço dos músculos mastigatórios, manifestados por meio de uma dificuldade em abrir ou fechar os maxilares, também podendo mostrar lesões oculares, tais como conjuntivite ou exoftalmia. Anorexia, febre, edema, atrofia de mm. Mastigatórios, inabilidade para abrir a boca, exoftalmia ou enoftalmia, alterações no latido e até mesmo, cegueira devido à neurite óptica. Poliartrite Autoimune Os animais podem desenvolver doenças articulares imunologicamente mediadas, sendo a maior parte associada à deposição de imunoglobulinas ou imunocomplexos nas articulações. Podem ser classificadas com base na presença ou na ausência de erosão articular. A atrite reumatoide é uma poliartrite erosiva imumediada é uma doença inflamatória crônica, que se inicia com a presença de linfócitos no membrana sinovial e neutrófilos no líquido sinovial. Conforme vai progredindo, há a proliferação de células imunológicas para a cavidade articular. Ao invadir a cartilagem articular, há a liberação de proteases que erodem a cartilagem articular e estruturas ósseas vizinhas. • Muitos estímulos diferentes, especialmente agentes infecciosos, desencadeiem a artrite reumatoide em animais suscetíveis. Cães com artrite reumatoide apresentam anticorpos contra o vírus da cinomose canina em seus líquidos sinoviais, enquanto que naqueles com osteoartrite, os anticorpos não estão presentes. A poliartrite não erosiva não abrange a erosão da cartilagem articular, e a lesão inflamatória fica confinada na cápsula articular e líquido sinovial. • Pastores Alemães, Setters Irlandeses, Cocker Spaniels e Springer Spaniels são predispostes à poliartrite canina. Etiopatogênese: Deposição de imunoglobulinas ou imunocomplexos nas articulações. É uma doença autoimune osteoarticular consistindo na presença de linfócitos B, neutrófilos e imunocomplexos reagindo ao tecido animal, podendo ocasionar a erosão da cartilagem articular Sinovite com a presença de linfócitos e neutrófilos no local. Como qualquer outra doença autoimune, é possível que alguns estímulos sejam realizados para que essa doença ocorra, como infecções bacterianas e traumas persistentes podem causar um desequilíbrio imunológico nesse local. • Possui cronicidade. Sinais clínicos: enrijecimento ou dor articular após períodos de inatividade, anquilose óssea, edema articular, a presença de líquido. • Interessantemente, se coletarmos o líquido sinovial e percebemos que ele está estéril (livre de infecções) e com células inflamatórias, pode ser um indicativo para a poliartrite autoimune. Diagnóstico: Clínico, análise do líquido sinovial e radiografia. Trombocitopenia Autoimune A trombitopenia auotimune é causada por um ataque imunológico às plaquetas. É documentada em cavalos, cães e, mais raramente em gatos. A causa predominante de óbito em cães com os sinais clínicos graves, é a uma grava hemorragia gastrointestinal. As plaquetas, ou trombócitos, são responsáveis pela formação de coágulos, promovendo também a cicatrização das feridas após uma lesão tecidual. Na esplenomegalia pode ocorrer trombocitopenia. O baço é um órgão importante no armazenamento e produção de células sanguíneas. Então, dessa forma, se houver aumento do volume esplênico, podemos ter citopenias (redução do número de células sanguíneas) como trombocitopenias, anemia e leucopenias. Os anticorpos contra antígenos plaquetários causam destruição extravascular no baço das plaquetas opsonizadas. • Pode ser observada junto à anemia hemolítica imunomediada ou lúpus eritematoso sistêmico. • As raças predispostas são Airdales, Dobermans, Old English Sheepdogs, Cocker Spaniels e Poodles. Etiopatogênese: Consiste na diminuição plaquetária por conta da presença de anticorpos contra os antígenos plaquetários. Sinais Clínicos: Petéquias múltiplas na pele, na gengiva, nas outras membranas mucosas e na conjuntiva. Pode ocorrer uma epistaxe (sangramento nasal) e os cães podem mostrar melena e hematúria. Diagnóstico: Hemograma (anemia e nível baixo de plaquetas) e Imunofluorescência direta (detectar a presença de IgG). Anemia Hemolítica Imunomediada A anemia hemolítica imunomediada (AHIM) é a causa mais comum de anemias hemolíticas e é o distúrbio imunomediado de maior prevalência em cães. Caracteriza- se como uma hipersensibilidade do tipo II, que leva à destruição de hemácias. As raças mais acometidas são: Cocker Spaniel, Poodle, Doberman e Collie. Funções das hemácias: Elas, por meio da hemoglobina, transportam oxigênio dos pulmões para os tecidos, e no sentido inverso carreiam gás carbônico. A hemólise define o processo de destruição, patológico ou fisiológico, das hemácias e pode ocorrer dentro de um vaso sanguíneo (hemólise intravascular) ou em órgãos ricos em células do SMF (macrófagos) como baço e fígado (hemólise extravascular). Em caso de anemia, ocorre a diminuição da quantidade de hemácias, resultando em menor oxigenação dos tecidos e assim, podendo causar a morte do animal (correlacionar com a diminuição das células imunes na hora*). As hemácias de cães saudáveis possuem vida média de 100 a 120 dias, sendo removidas da circulação pelo sistema monocítico fagocitário, no baço e fígado, por apresentarem anticorpos aderidos a sua membrana celular. Na AHIM ocorre justamente a remoção precoce e patológica das hemócias através de uma reação de hipersensibilidade do tipo II (citotoxicidade dependente de anticorpos) Essa destruição ocorre de forma direta ou por meio da fagocitose de hemácias opsonizadas por imunoglobulinas (IgG, IgM, IgA) ou complemento, ou ambos. A hemólise pode ser intravascular (IgM) ou extravascular (IgG). A extravascular é a que mais ocorre, onde as hemácias serão lisas pelo baço e fígado. Para diagnosticar, é preciso a exclusão das demais causas para anemia através de um ou mais desses sinais: • Anemia moderada a grave – hematócrito <25-35%; • Evidências de hemólise – hemoglobinemia, hemoglobinúria, hiperbilirrubinemia ou bilirrubinúria; • A presença de anticorpos na hemácia. No entanto, é preciso anamnese detalhada, exames complementares que incluem sorologia e PCR de doenças infecciosas e exames de imagem. Os cães afetados encontram-se anêmicos. A palidez de mucosas, a fraqueza e a letargia são acompanhadas por febre, icterícia e hepatoesplenomegalia. Os sinais clínicos são dependentes da velocidade da progressão da doença, de sua gravidade e do mecanismo de destruição das hemácias. Como vimos, essa hemólise pode ser intravascular (destruição na corrente sanguínea) mediada pelo sistema complemente ou, mais comumente, pela remoção de hemácias recobertas por anticorpos por macrófagos no baço e no fígado (hemólise extravascular). Etiopatogênese: Os anticorpos eritrocitários ou complexos imunológicos se ligam às membranas dos eritrócitos, gerando hemólise intravascular e extravascular. Sinais Clínicos: intolerância ao exercício, apatia, anorexia, taquipneia, dispneia, vômito, diarréia e ocasionalmente poliúria, polidipsia, mucosa pálida, taquipneia, esplenomegalia, hepatomegalia, febre e linfoadenomegalia. Ictéria, hemoglobinúria e bilirrubina são comuns e facilmente observadas. Diagnóstico: Hemograma (hematócrito baixo e a diminuiçãodo número de eritrócitos do organismo), Esfregaço Sangúineo (ver a característica desses eritrócitos) e o Teste de Imunoglobulina Direto (detectar a presença de IgG e IgM).