PEDIATRIA E NEONATOLOGIA - NEUTROPENIA FEBRIL

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JULIA MINODA | RESUMOS INTERNATO
Neutropenia febril .
Neutropênico de alto risco para infecções é o paciente com número ≤ 500 neutrófilos/mm3 no nadir
(representa o ponto mais baixo da curva de contagem das células sanguíneas) da quimioterapia, ou
com menos de 1.000 neutrófilos que ainda não atingiu o nadir‐índice, mas ainda está em queda. O
paciente deve ser considerado com febre quando apresenta um pico de 38°C ou pelo menos dois picos
de 37,8°C nas 24 horas.
Etiologia das infecções
Mais de 80% dos agentes que colonizam o paciente neutropênico são organismos da flora bacteriana
endógena. Os principais agentes patogênicos em pacientes imunossuprimidos são:
- Bactérias Gram‐positivas: Staphylococcus aureus, Streptococcus (alfa‐hemolítico),
Enterococcus, Corynebacterium, Listeria sp, Clostridium difficile;
- Bactérias Gram‐negativas: enterobactérias (Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter, Serratia),
Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia e os anaeróbios;
- Fungos: Candida sp, Aspergillus sp, Zygomycetes, Cryptococcus;
- Outros: Pneumocystis jirovecii, Toxoplasma gondii, Strongyloides stercoralis, Cryptosporidium;
- Vírus: Herpes simplex, varicela zóster, citomegalovírus, vírus Epstein‐Barr, vírus sincicial
respiratório, adenovírus, vírus in- fluenza e parainfluenza.
Fatores de Risco
O tempo de neutropenia é provavelmente o fator de pior prognóstico mais importante em relação às
infecções dos imunossuprimidos. Pacientes neutropênicos por mais de 7 dias são fortes candidatos a
infecções mais graves. Outro fator importante na evolução desses pacientes é a presença ou não de
foco infeccioso detectável. Os pacientes que evoluem com febre de origem indeterminada (FOI) com
culturas negativas, habitualmente têm defervescência do processo mais rápido. O tipo de câncer
também pode corroborar para evoluções mais tormentosas, como as leucemias e os linfomas de Burkitt.
São fatores de melhor prognóstico a previsão de menos do que 7 dias de neutropenia e poucas ou
nenhuma comorbidade.
Sempre que for diagnosticada neutropenia febril em um paciente com câncer, caracteriza‐se como uma
situação de emergência.
Conduta e tratamento
- Sempre verificar os sinais vitais e a estabilidade hemodinâmica do paciente.
Inicialmente:
- Estabelecimento de acesso periférico.
- Coleta de hemocultura e provas de função hepática e renal
- Iniciar antibiótico de amplo espectro com cobertura anti-pseudomonas
- Monitorar o estado hemodinâmico
- Solicitar propedêutica conforme suspeição de foco infeccioso.
Se instabilidade hemodinâmica:
- Garantir uma boa via de acesso venoso
- Hemocultura
- Soro fisiológico 0,9%, 20 mL/kg aberto,
- Antibioticoterapia de largo espectro, o mais rápido possível (piperacilina/ tazobactam 300
mg/kg/dia a cada 8 horas ou meropenem 120 mg/kg/dia, a cada 8 horas, e vancomicina 40
mg/kg/dia a cada 6 horas)
- A escolha do antibiótico de largo espectro deve ser feita de acordo com o padrão de
sensibilidade de cada serviço.
- Após a entrada no hospital, esse paciente pode ter seu prognóstico melhorado, se a
primeira dose de ATB for administrada em até 20 min.
- É importante que o intensivista esteja ciente do caso e, conforme a evolução clínica, o paciente
seja encaminhado para unidade de terapia intensiva (UTI).
- Assim que possível, os exames laboratoriais devem ser coletados para tentar determinar o
agente etiológico e o local da infecção
JULIA MINODA | RESUMOS INTERNATO
Paciente estável:
- Verificar em história clínica e exame físico a presença de focos de infecção.
- É importante não se esquecer de perguntar sobre o hábito intestinal, dor para evacuar
e/ou dor à micção. A dor para evacuar sugere lesão anal, o que, nesses pacientes, pode
evoluir rapidamente para processo infeccioso regional por Gram‐negativo e/ou
anaeróbio, de difícil controle.
- Solicitar também radiografia de tórax e verificar a presença de cateter venoso, próteses e outros
dispositivos invasivos.
- A ultrassonografia abdominal pode ajudar no diagnóstico da tiflite, mostrando distensão e até
espessamento de alças.
- O material de escarro, urina e fezes deve ser coletado, se indicados.
- A hemocultura de sangue periférico e do cateter, se presente, é imprescindível para pesquisa de
bactérias, fungos e germes oportunistas, além da pesquisa para vírus, nos casos pertinentes.
Pacientes FOI
- Soro de manutenção durante as primeiras 24 horas, dada a possibilidade de ocorrer
instabilidade hemodinâmica.
- Coletar hemocultura e iniciar piperacilina/tazobactam na dose de 300 mg/kg/dia a cada 8 horas
ou cefepima 50 mg/kg/dose a cada 8 horas.
Considerando que as infecções bacterianas e fúngicas são as complicações infecciosas mais comuns
no paciente neutropênico, a introdução e a continuidade da antibioticoterapia empírica, bem como a
associa‐ ção de terapia antifúngica, quando pertinente, continuam sendo a melhor conduta para esses
pacientes.
TERMINAR TRATAMENTO QUANDO
▪ Hemocultura negativa.
▪ Recuperação de neutrófilos.
▪ Afebril há 2-3 dias.
▪ 7 dias de cobertura quando não há foco ou tratamento completo para o foco identificado.
SITUAÇÕES ESPECIAIS
TÓRAX - prováveis focos infecciosos
▪ Aspergilose invasiva
▪ Pneumocistose - P. jiroveci (bct atípica)
▪ Pneumonia
ABDOME
▪ Tiflite - inflamação de intestino/cólon/ceco
▪ Abscesso hepático
▪ Colite pseudomembranosa
CATETER ENDOVENOSO
▪ Colonização do cateter por gram-positivo ou gram negativo. - hemocultura em cateter
FEBRE PROLONGADA
▪ Alta suspeição para etiologia fúngica.