Lúpus Eritematoso Sistêmico

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Kemelle Nascimento- 5ºP
Lúpus Eritematoso Sisémico
Definição:
 O lúpus eritematoso sistêmico (LES) é uma doença inflamatória crônica, multissistêmica, de causa desconhecida e de natureza auto-imune, caracterizada pela presença de diversos auto-anticorpos e considerada o protótipo das doenças por imune-complexos. 
Caracteriza-se por promover quadros inflamatórios em todos os órgãos, o que determinam uma apresentação clínica polimórfica, que nas suas fases iniciais pode dificultar o seu diagnóstico preciso.
 Epidemiologia:
 De modo característico, o LES é muito mais prevalente em mulheres, principalmente na idade fértil, sendo que os seus primeiros sinais e sintomas iniciam-se entre a segunda e a terceira década de vida, nas quais existe o predomínio do sexo feminino na proporção de 10:1. 
 Entretanto, a doença ocorre com relativa freqüência em crianças e adultos mais idosos, porém com menor predomínio do sexo feminino nestes extremos.
 O LES é uma doença universal encontrada em todas as demais etnias e em diferentes áreas geográficas, mas parece ser mais prevalente na raça negra. É interessante notar uma determinada agregação de doenças auto-imunes na família de pacientes com LES, pois aproximadamente 10 a 20% destes pacientes apresentam história familiar de alguma doença auto-imune ou mesmo de lúpus.
Manifestações clínicas:
Gerais:
 A fadiga é uma das queixas mais prevalentes no LES em atividade. A febre, geralmente moderada e com resposta rápida ao glicocorticoide, é encontrada na maioria dos pacientes no momento do diagnóstico. Na sua presença, há importante preocupação com a existência de processo infeccioso subjacente.
 Mialgias, perda de peso e linfadenopatia reacional periférica podem ser comumente encontradas nos pacientes com LES.
 O lúpus eritematoso sistêmico na sua fase inicial
acomete com maior freqüência o sistema osteoarticular e o cutâneo, e de forma mais grave, o renal e o sistema nervoso central.
Mucocutâneas:
 As lesões de pele são frequentes e podem ser extremamente variadas nas formas de apresentação, na distribuição e na evolução.
 A maioria dos pacientes apresenta fotossensibilidade após exposição à radiação solar ou artificial (lâmpadas fluorescentes), podendo estar associada à exacerbação sistêmica da doença. É uma forma aguda de lesão cutânea, caracterizada por eritema nas áreas fotoexpostas, ocorrendo em 60 a 80% dos casos.
 A clássica lesão em asa de borboleta na face é identificada por eritema confluente simétrico e edema na região malar e no dorso do nariz, preservando o sulco nasolabial, sendo encontrada em cerca de 20 a 60% dos casos.
Alguns pacientes podem apresentar formas agudas graves de acometimento cutâneo e formação de bolhas, mimetizando necrólise epidérmica tóxica.
 Nas formas subagudas de envolvimento cutâneo no LES, as lesões são simétricas, superficiais, não cicatriciais e localizadas em áreas fotoexpostas, sendo encontradas em cerca de 10% dos pacientes. Essas lesões iniciam como pequenas pápulas eritematosas, progredindo para lesões anulares policíclicas ou papuloescamosas (psoriasiformes). Estas lesões geralmente associam-se à presença do anticorpo anti-Ro/SSA.
 As lesões do lúpus discoide manifestam-se por placas eritematosas cobertas por uma escama aderente, envolvendo comumente o couro cabeludo, as orelhas, a face e o pescoço. Inicialmente, essas lesões são hiperpigmentadas
e evoluem com uma área central atrófica, com ausência de pelos. Pode ser encontrada em cerca de 15 a 30% dos pacientes com LES. 
 
 Somente 5 a 10% dos pacientes com lúpus discoide evoluem com formas sistêmicas da doença. É uma forma crônica de lesão cutânea no LES, juntamente com paniculite lúpica, eritema pérnio e lúpus tumidus. 
 A paniculite lúpica, também conhecida como lúpus profundus, caracteriza-se por nódulos subcutâneos profundos, endurecidos, com cerca de 1-3 cm de diâmetro, geralmente cobertos com pele de aspecto normal, localizados em áreas de trauma como bochechas, braços, tórax, nádegas e coxas, podendo evoluir com depressões na superfície cutânea.
 O eritema pérnio é caracterizado por lesões eritematovioláceas pruriginosas sobre os dedos das mãos e dos pés e da face, desencadeado pelo frio.
 O lúpus tumidus é caracterizado por lesões tipo pápulas urticariformes, nódulos ou placas infiltrativas edemaciadas que atingem preferencialmente a cabeça, o pescoço e os braços.
 O eritema palmoplantar é uma das mais frequentes manifestações de vasculopatia. O fenômeno de Raynaud decorrente da reação vasomotora exacerbada está presente em 16 a 40% dos pacientes e aparece nos leitos ungueais, nas pontas dos dedos, no pavilhão auricular, no nariz e na língua, podendo ou não apresentar todas as três fases que incluem a sequência: isquemia, estase e vasodilatação (branco, arroxeado e vermelho, respectivamente). Geralmente sua presença está associada a estresse emocional ou frio.
 As superfícies mucosas podem ser afetadas, acometendo as cavidades oral e nasal, a conjuntiva ocular e a área genital.
 As úlceras orais e nasais, em geral indolores, são encontradas em cerca de 25 a 45% dos casos, localizando-se especialmente no palato duro, raramente evoluindo com perfuração do septo nasal, são estreitamente relacionadas com atividade da doença.
 A alopecia é um achado frequente em pacientes com LES, geralmente difusa ou frontal, constituindo-se em um bom marcador de agudização da doença.
Renal:
 Manifestações clínicas de doença renal tornam-se clinicamente evidentes em cerca de 50% dos pacientes. A proteinúria persistente é um dos achados mais frequentes. 
 Síndrome nefrítica caracterizada por cilindrúria, hematúria e proteinúria, associada a hipertensão arterial sistêmica e perda de função renal pode estar presente na glomerulonefrite proliferativa, por outro lado, quadros nefróticos com proteinúria maciça, hipoalbuminemia e hiperlipidemia podem estar relacionados com glomerulonefrite membranosa.
 Estados intermediários entre síndrome nefrítica e nefrótica são muito comuns, acompanhando quadros de envolvimento renal no LES. Evolução para insuficiência renal crônica pode acontecer, especialmente nas formas proliferativas sem tratamento adequado.
Neuropsiquiatricas:
 Sintomas neurológicos e psiquiátricos ocorrem em algum momento da doença em 37 a 95% dos casos. Tais sintomas podem ser associados a danos imunomediados diretamente no sistema nervoso central, eventos vasculares isquêmicos ou hemorrágicos, repercussão da doença em outros órgãos ou complicações do tratamento. 
 
 O espectro clínico do lúpus neuropsiquiátrico inclui síndrome cerebral orgânica, caracterizada por disfunção cognitiva, cefaleia, distúrbios do humor e ansiedade, além outras expressões envolvendo doença cerebrovascular, convulsões, mielopatia, distúrbios de movimentos, síndromes desmielinizantes, meningite asséptica, neuropatia e psicose.
 Comprometimento do sistema nervoso central por infecção ou efeito colateral de medicamentos deve sempre ser lembrado como diagnóstico diferencial na investigação das manifestações neuropsiquiátricas no LES.
Gastrointestinais:
 As manifestações gastrointestinais são pouco comuns no LES. Pode ocorrer vasculite mesentérica, com presença de dor abdominal e, por vezes, enterorragia.
 Geralmente, está associada com envolvimento de outros órgãos. O quadro abdominal pode se manifestar como abdômen agudo, com peritonismo importante.
Pulmonares:
 O envolvimento pulmonar ou pleural ocorre em cerca de 50% dos pacientes.
 A manifestação mais comum é a pleurite com derrame pleural de pequeno a moderado volume, geralmente bilateral. Menos comumente, podemos encontrar hipertensão pulmonar e pneumonite lúpica.
 A hipertensão pulmonar geralmente é de intensidade leve a moderada, sendo encontrada em 12 a 23% dos casos, podendo, em algumas situações, estar associada a embolia pulmonar crônica em pacientes com a presença de anticorpos antifosfolípides.
 O quadro agudo da pneumonite lúpica cursa com febre, tosse, hemoptise, pleurisia e dispneia,detectada em até 10% dos pacientes, sendo de difícil diagnóstico diferencial com infecções pleuropulmonares e com mortalidade de cerca de 50%.46 Mais raramente, encontramos a síndrome do pulmão encolhido que pode ser detectada através de RsX de tórax com hipoexpansão pulmonar, sem lesão parenquimatosa pulmonar e provas pulmonares com diminuição da capacidade vital e distúrbio ventilatório restritivo. 
 Outra manifestação rara é a hemorragia alveolar aguda, que pode manifestar-se de forma semelhante à pneumonite lúpica, porém
com uma evolução rápida e geralmente fatal.
Cardíacas:
 A pericardite é a manifestação cardíaca mais comum do LES, podendo ser clínica ou subclínica, e ocorre em até 55% dos pacientes.
 O derrame pericárdico geralmente é pequeno
e detectável apenas por ecocardiograma, raramente evoluindo para pericardite constritiva. Excepcionalmente, ocorre derrame
volumoso com tamponamento cardíaco, necessitando de pericardioscentese.
 A miocardite está frequentemente associada à pericardite, ocorrendo em cerca de 25% dos casos, devendo ser suspeitada em pacientes com taquicardia inexplicável, com alterações do segmento ST no eletrocardiograma ou com aumento do volume cardíaco na avaliação radiológica.
 Acometimento valvar é comumente detectado pelo ecocardiograma, sendo o espessamento valvar a alteração mais encontrada.
 A endocardite de Libman-Sacks caracteriza-se por lesões verrucosas, especialmente localizadas nas valvas aórtica e mitral, sendo descrita em até 43% dos pacientes. Geralmente
apresenta uma evolução clínica silenciosa, podendo, em raros casos, evoluir com eventos tromboembólicos e endocardite infecciosa.
 Episódios tromboembólicos também podem
estar associados à presença de anticorpos antifosfolípides e ao uso crônico de glicocorticoide ou de anticoncepcional oral.
 Doença arterial coronariana é outra manifestação muito importante encontrada em pacientes com LES, relacionada com processo acelerado de aterogênese provavelmente decorrente da inflamação sistêmica sustentada e responsável pelo aumento da morbidade e da mortalidade nestes pacientes.
Hematológicas:
 A anemia hemolítica, auto-imune é uma das
manifestações hematológicas do LES. O paciente pode apresentar, além da anemia, icterícia, esplenomegalia, cor anêmico. 
 
 Laboratorialmente, ocorre anemia com reticulocitose, aumento de bilirrubinas, aumento de desidrogenase lática, Coombs positivo.
 Outra manifestação hematológica é a plaquetopenia. O quadro clínico pode ser caracterizado por sangramentos de variadas origens.
 A púrpura trombocitopênica, trombótica (PTT) é uma complicação rara, porém grave do LES. Ela se caracteriza por febre, púrpura trombocitopênica, anemia hemolítica, microangiopática (presença de hemáceas fragmentadas - elevação da desidrogenase lática, reticulocitose, hiperbilirrubinemia indireta e hemoglobinúria), sintomas neurológicos, flutuantes e disfunção renal.
Articular:
 O envolvimento articular é encontrado em mais de 90% dos pacientes com LES, sendo frequentemente uma das manifestações iniciais da doença.
 Todas as articulações podem ser afetadas, incluindo mãos, punhos, cotovelos, ombros, pés,
tornozelos e joelhos.
 O acometimento articular no LES é geralmente simétrico, por vezes acompanhado de rigidez matinal, diferenciando-se da artrite reumatoide por não ser erosiva.
 Na artropatia do LES, pode haver desproporção entre os achados de exame físico e as queixas das pacientes que, algumas vezes, referem dores articulares muito intensas, sobretudo nas mãos.
 O processo inflamatório da cápsula articular, dos tendões e dos ligamentos contribui para a instabilidade da articulação e para o desenvolvimento da artropatia de Jaccoud, caracterizada por deformidades redutíveis nas mãos, que pode ocorrer em cerca de 3 a 43% dos pacientes com LES37.
 Necrose asséptica de múltiplas articulações, principalmente da cabeça do fêmur, pode ocorrer em 5 a 10% dos casos, particularmente nos pacientes usando glicocorticoide em doses
elevadas e intermitentes por longos períodos.
Perda de massa óssea com aumento do risco de osteoporose e fraturas geralmente está relacionada com uso crônico de glicocorticoide e deficiência de vitamina D associada à baixa exposição solar.
Diagnóstico e prognóstico
Critérios para classificação diagnóstica do LES:
1. Eritema malar: eritema fixo, plano ou elevado,
sobre as eminências malares, tendendo a poupar sulco nasolabial.
2. Lúpus discóide: placas elevadas, eritematosas, com descamação ceratótica e crostículas; cicatrizes atróficas podem aparecer em lesões antigas.
3. Fotossensibilidade: eritema cutâneo, às vezes maculopapular, como resultado de uma exposição solar.
4. Úlceras orais: ulceração oral ou nasofaringeana, indolor, observada pelo médico.
5. Artrite: artrite não erosiva, envolvendo duas ou mais articulações periféricas.
6. Serosite: pleurite ou pericardite documentada por exames radiológicos.
7. Nefrite: proteinúria maior que 0,5g/24 h, presente em 3 amostras, e/ou alterações no sedimento urinário (hematúria, cilindros granulosos).
8. Distúrbio neurológico: convulsões e psicose (descartando distúrbios metabólicos, infecção ou uso de medicações).
9. Alterações hematológicas: anemia hemolítica, auto-imune, com reticulocitose, ou Leucopenia: GB < 4.000 cel/mm3, em 2 ou mais ocasiões, ou linfopenia: linfócitos < 1.500 cel/mm3, em 2 ou mais ocasiões ou trombocitopenia: plaquetas < 100.000 cel/mm3, na ausência de drogas desencadeadoras.
10. Alterações imunológicas: presença de anticorpos, como anticardiolipina, ou de anticorpos contra DNA nativo, ou de anticorpos contra antígeno nuclear Sm, ou teste para Lues falsamente positivo, confirmado com teste de fluorescência, com anticorpo contra o Treponema pallidum (FTAbs), negativo.
11. Fator antinuclear: títulos anormais de anticorpo antinuclear, por imunofluorescência ou teste equivalente, na ausência de utilização de drogas indutoras de LES.
Exames laboratoriais:
O hemograma pode evidenciar leucopenia e linfopenia encontradas em mais de 50% dos casos.
 Anemia de doença crônica ocorre em cerca de 60 a 80% dos pacientes em algum momento da sua doença. 
 Anemia hemolítica caracterizada por reticulocitose, presença de Coombs direto positivo e elevação de bilirrubinas e LDH é bem menos comum, ocorrendo em cerca
de 10% dos casos.
 A trombocitopenia tem uma frequência de 30 a 50% para contagens entre 100.000 e 150.000 plaquetas. Formas graves com sangramento e púrpura trombocitopênica trombótica são vistas em menos de 10% dos casos.
As alterações no sedimento urinário representadas por proteinúria, hematúria e cilindrúria são indicativas de envolvimento renal. 
 Para fins de classificação diagnóstica, considera-se presença de proteinúria persistente (> 0,5 g/24 hs ou > 3+ se não quantificada) ou a presença de cilindros celulares.
 As provas de fase aguda, como proteína C reativa e velocidade de hemossedimentação (VHS), apesar de pouco específicas, podem indicar atividade da doença. 
 O LES caracteriza-se pela produção de múltiplos autoanticorpos, especialmente contra constituintes nucleares detectados através do teste do fator antinuclear (FAN). 
 O FAN é positivo na quase totalidade dos pacientes com LES em atividade, mas não serve como marcador de agudização da doença ou para acompanhamento dos pacientes, visto que pode ser positivo mesmo quando a doença estiver em remissão. 
 O teste para pesquisa do FAN pode assumir diferentes padrões de imunofluorescência, dependendo da afinidade dos anticorpos com determinados antígenos nucleares.
 O anti-DNAds está presente em 45 a 75% dos pacientes com doença ativa. Constitui-se em um bom marcador de atividade da doença, principalmente nos casos com nefrite. 
 O anti-Sm é um anticorpo com alta especificidade para o diagnóstico de LES, embora esteja presente em apenas 1/3 dos casos.
 O anti-Ro/SSA e o anti-La/SSB estão associados à síndrome do lúpus neonatal e ao lúpus cutâneo subagudo.
 Anticorpos anti-P ribossomal e anti-NMDAR (receptor N-metilD aspatato) associam-se a manifestações neuropsiquiátricas em pacientes com LES.
Os anticorpos anticardiolipina e o anticoagulante lúpico são encontrados em cerca de 30 a 40% dos pacientes com LES, podendo estar associados a fenômenos tromboembólicos, a perda fetal de repetição, a trombocitopenia, além de anormalidades em provas de coagulação, como tempo de tromboplastina parcial ativado prolongado e reação falso-positiva para sífilis (VDRL positivo com FTAbs negativo).
Prognóstico:
 A sobrevida nos pacientes com LES tem melhorado muito nos últimos anos. Na década de 1950, a sobrevida média em 5 anos era de 50%, enquanto na última década, a sobrevida média em 10 anos alcançou 80 a 90%.
 Vários fatores contribuíram para isso, principalmente o melhor entendimento da fisiopatologia da doença e as melhores condições de tratamento, como o uso de glicocorticoides, drogas imunossupressoras, antibioticoterapia, anti-hipertensivos, suporte dialítico e transplante renal.
 O prognóstico do LES tende a ser menos favorável em afrodescendentes quando comparado com eurodescendentes, assim como em populações com baixo nível socioeconômico e em crianças de um modo geral, nas quais há maior incidência de manifestações cutâneas, glomerulonefrite, pericardite, hepatoesplenomegalia e alterações hematológicas.
 Nos homens, o diagnóstico é mais tardio, e a mortalidade dentro do primeiro ano da doença é maior. No idoso, o surgimento e a evolução da doença assemelham-se ao lúpus induzido por droga, com maior prevalência de síndrome sicca, serosite, envolvimento pulmonar e manifestações musculoesqueléticas. Há menor frequência de acometimento neurológico e renal, mesmo assim ocorre diminuição da sobrevida.
Referências:
· Tratado Brasileiro de Reumatologia 2015
· Clinica médica USP Vol 5. 2016
· MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DO LÚPUS ERITEMATOSOSISTÊMICO: ABORDAGEM DIAGNÓSTICA E TERAPÊUTICA NA SALA DE URGÊNCIA. Marcela Magalhães 2003