Envelhecimento- Andropausa e Menopausa

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LLL
 No HOMEM, após a puberdade, os
hormônios gonadotróficos (LH e FSH)
continuam a ser produzidos pela hipófise
durante toda a vida, e, pelo menos, alguma
espermatogênese continua até a morte.
Contudo, a partir dos 50 anos o homem
vivencia algum declínio gradual da função
sexual, e apesar de ser um declínio
acentuado, muitos homens mantém a
virilidade aos 80/90 anos. A redução da
função sexual no homem é chamada
climatério masculino, e está associada, em
parte, a redução de testosterona, pode
envolver ondas de calor, sufocação e
distúrbios psíquicos como na mulher.
Assim, esses sintomas também podem ser
abolidos com a reposição hormonal de
testosterona e androgênios sintéticos ou
mesmo estrogênio.²
 O eixo hipotálamo-hipófise-gonadal
(HHG) masculino é regido pela secreção
hipotalâmica de GnRH, a qual controla os
pulsos de hormônios luteinizante (LH) e
foliculoestimulante (FSH) hipofisários. que
estimulam as funções gonadais de
produção de testosterona e a
espermatogênese. Nos ductos seminíferos
do testículos estão as células de Leydig
que estimuladas pelo LH produzem
testosterona, e as células de Sertoli que
estão sendo estimuladas pelo FSH a
crescerem e secretarem substância
espermatogênicas. Altos níveis de
testosterona inibem o eixo Hipotálamo-
Hipófise, reduzindo a secreção de GnRH e,
consequentemente do LH e FSH.¹
Envelhecimento
EIXO HHG, ANDROPAUSA, MENOPAUSA, ALTERAÇÕES SOMÁTICAS E
INSTRUMENTAIS DA VELHICE E TEORIAS DO ENVELHECIMENTO
EIXO HHG E OS CLIMÁTERIOS 
Lorena Lima, M7
Além disso, na hipófise dois hormônios
estimulados pelo FSH nas células de
Sertoli, tem efeitos moduladores: inibina B
faz feedback negativo, reduzindo o FSH,
bem como os níveis de testosterona e a
espermatogênese; já a ativina tem efeito
de feedback positivo.¹
 
Imagem: Tortora 
LLLMaior taxa de tecido adiposo no idoso,levando a maior conversão periféricapela aromatase com consequenteinibição do eixo (Araújo et al., 2011)Hiporresponsividade relativa dasecreção de LH frente à redução nosníveis de testosterona, visto quemesmo em jovens seu aumento não épronunciado na vigência de queda nosníveis de andrógenos (Woerdeman et
al., 2010)
Resistência à leptina (Chou e
Mantzoros, 2014), nos casos associados
a obesidade
Aumento da SHBG (proteína ligadora
de testosterona), o que reduz a fração
livre de testosterona, isto é, sua forma
ativa.
 Os níveis de testosterona decaem com a
idade pois sua produção decai, No
European Male Aging Study (EMAS),
realizado em homens entre 40 e 79 anos, a
testosterona total (TT) apresentou queda
de 0,4% ao ano, enquanto a testosterona
livre (TL) teve queda de 1,3% ao ano (Wu et
al., 2008). No Baltimore Longitudinal Study
of Aging (Harman et al., 2001), a proporção
de pacientes com diagnóstico laboratorial
de hipogonadismo (testosterona total <
325 ng/d ℓ ) foi de 20, 30 e 50% para
homens entre 60 e 69, 70 a 79 e 80 a 89
anos, respectivamente.¹ 
 Em contrapartida, dois estudos (Feldman
et al., e EMAS) demonstraram um
aumento reacional de LH e FSH com a
idade, 0,9% LH e 1,3% FSH, ao ano. Assim,
os baixos níveis de testosterona se
associam a algum fator gonadal e não uma
reação das gonadotrofinas suficiente para
compensar essa disfunção.¹ 
 Os fatores presentes no idoso que levam à
progressiva supressão do eixo são:
Lorena Lima, M7
A: Pelo menos um dos três sintomas a
seguir deve ser vivenciado em quase
todas ou em todas as ocasiões
(aproximadamente 75 a 100%) de
atividade sexual (em contextos
situacionais identificados ou, se
generalizado, em todos os contextos):
Dificuldade acentuada em obter ereção
durante a atividade sexual; Dificuldade
acentuada em manter uma ereção até
o fim da atividade sexual e Diminuição
acentuada na rigidez erétil.
B: Os sintomas do critério A persistem
por um período mínimo de 6 meses
C: Os sintomas do critério A causam
sofrimento clinicamente significativo
D: A disfunção sexual não é mais bem
explicada por um transtorno mental
não sexual ou como consequência de
uma perturbação grave do
relacionamento ou de outros
estressores importantes e não é
atribuível aos efeitos de uma
substância/medicamento, ou de uma
condição médica geral.
DISFUNÇÃO ERÉTIL 
 Embora haja diminuição da atividade
sexual com o envelhecimento, o interesse
por ela muitas vezes é mantido entre os
idosos. Por causa da sua alta prevalência e
das consequências sobre a qualidade de
vida, a disfunção erétil (DE) é
possivelmente o mais importante
problema da sexualidade masculina. Ela é
definida como a persistente incapacidade
de manter uma ereção suficiente para
uma relação sexual satisfatória.
 Os critérios diagnósticos para transtorno
erétil (302.72) são os seguintes:
 A disfunção erétil é considerada anormal,
não fazendo parte do chamado
envelhecimento saudável. Outrossim, a
função sexual masculina normal não se
limita à capacidade de ter ereção, mas é
também uma função da interação de
fatores culturais, sociais e psicológicos.
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A etiologia mais comum e vascular!
Homens com fatores de risco para
doenças vasculares (HAS, Tabagismo e
dislipidemia) tem maiores chances de
ter DE, o inverso também é verdade.
Fisiopatologia
Os corpos cavernosos contêm os
chamados espaços lacunares onde o
sangue se acumula após o relaxamento da
sua musculatura lisa. O fluxo sanguíneo
para os corpos cavernosos é trazido pelas
artérias peniana e cavernosa. A própria
tumescência peniana comprime as vias de
drenagem venosa, o que impede o
escoamento do sangue e ajuda na
manutenção da ereção (Dean e Lue, 2005).¹
 A inervação parassimpática, que vem dos
plexos sacrais, é responsável pelo processo
de ereção, enquanto os nervos da cadeia
simpática, ao liberarem norepinefrina,
levam à vasoconstrição e à perda da
ereção. O relaxamento da musculatura lisa
é regulado pelo aumento da concentração
intracelular do GMPc, que tem sua
produção estimulada pelo óxido nítrico
(NO) liberado nas terminações nervosas
parassimpáticas causando a vasodilatação
necessária ao enchimento do fluxo
sanguíneo.¹
 A enzima fosfodiesterase 5 rapidamente
degrada o GMPc, fazendo com que os
corpos carvernosos se contraiam e o fluxo
diminua, terminando a ereção. Inibidores 
da fosfodiesterase 5 ( PDE-5), tais como
sildenafil (Viagra ®), vardenafil (Levitra ®)
ou tadalafil (Cialis ®) são utilizados no
tratamento da disfunção erétil.² Todo esse
mecanismo depende do funcionamento
adequado da inervação peniana, das
artérias e veias, e de uma anatomia
peniana intacta. Danos a qualquer uma
dessas estruturas podem causar DE.¹
Fatores de riscos e causas
 Isso porquê a existe uma relação entre a
disfunção erétil (DE) e a disfunção
endotelial, associada principalmente a
Lorena Lima, M7
Associado a doenças endócrinas:
hipogonadismo, hipo ou
hipertiroidismo, hiperprolactinemia e o
diabetes melito.
Insuficiência renal e hepática
Mal de Parkinson e sequelas de AVE.
Mais de 100 medicações estão
associadas a DE (anti-hipertensivos,
especialmente diuréticos e agentes de
ação central).¹
secreção de NO para vasodilatação normal.
Outro ponto importante é que, em
pacientes que têm sinais clínicos de
doença vascular obstrutiva, a DE é um
marcador de gravidade.
 Uma vez determinada a presença da DE,
é importante ter em mente que ela não é
um diagnóstico em si, e sim a
consequência de outras patologias. O
passo seguinte, portanto, consiste na
determinação de todos os fatores que
podem estar contribuindo para DE no
paciente em questão. A anamnese deve
avaliar, além dos dados diretamente
relacionados com a disfunção, as histórias
sexual e médica do idoso. Um dos
objetivos é determinar se o problema é
essencialmente disfunção erétil, ou se
existe um componente de perda de
libido.
 Importante ressaltar que o idosos
saudável não tem perda completa do
apetite sexual e a DE não é fisiológica da
velhice! A investigação e manejo desses
pacientes é fundamental para qualidade
de vida e ainda mais pela correlação com
doenças vasculares. É importante ressaltar
o benefício das intervenções voltadas à
modificação do estilo de vida,
especialmente a introdução da dietado
Mediterrâneo, o exercício físico, a perda de
peso nos obesos e a cessação doo
tabagismo.¹
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 Na mulher, após a puberdade, a cada 28
dias, mais ou menos, hormônios
gonadotrópicos (LH e FSH) da hipófise
anterior fazem com que cerca de 8 a 12
novos folículos comecem a crescer nos
ovários. Um desses folículos finalmente
“amadurece” e ovula no 14o dia do ciclo.
Durante o crescimento dos folículos, é
secretado, principalmente, estrogênio.
 Depois da ovulação, as células secretoras
dos folículos residuais se desenvolvem em
corpo lúteo que secreta grande
quantidade dos principais hormônios
femininos, estrogênio e progesterona.
Depois de outras duas semanas, o corpo
lúteo degenera, quando, então, os
hormônios ovarianos, estrogênio e
progesterona, diminuem bastante,
iniciando a menstruação. Um novo ciclo
ovariano, então, se segue.²
Lorena Lima, M7
 sobre o eixo H-H, fazendo com que uma a
dois dias após a menstruação os níveis de
FSH, primeiro, e depois, LH, voltem a subir.
Essa fase de alta de FSH e LH é o
crescimento folicular, que dura 11 a 12 dias,
com a eventual diminuição deles, contudo,
antes disso, ocorre um feedback positivo
na hipófise anterior causando um pico de
LH- o pico ovulatório, provavelmente pelo
alto nível de estrogênio nesse momento
(ou o começo da secreção de progesterona
pelos folículos). ²
 A mulher nasce com um número finito
de óvulos armazenados nos ovários. Com a
idade, sofre depleção dos folículos
ovarianos, com consequente falência
funcional dos ovários, apesar de existir
influência do eixo hipotálamo-hipofisário,
culminando com a interrupção definitiva
dos ciclos menstruais.¹
 A transição menopausal, também
denominada perimenopausa, ocorre antes
da menopausa caracterizada por
irregularidade dos ciclos menstruais com
alterações endócrinas acompanhada de
sintomas como, por exemplo, fogachos,
ressecamento vaginal e distúrbios de sono.
 A menopausa é uma condição de
ocorrência fisiológica devida ao
envelhecimento da mulher. O termo é
definido como a cessação permanente dos
períodos menstruais por 12 meses
consecutivos de amenorreia, marcando,
portanto, o fim do período reprodutivo
(menacme).¹
 O declínio funcional dos ovários ocorre
gradativamente, englobando um período
de transição, denominado climatério, que
se estende, sem nenhuma intervenção
médica, dos 35 aos 65 anos. De acordo com
a Organização Mundial da Saúde (OMS),
ocorre entre 45 e 65 anos, situando-se, em
média, aos 50 anos. A sua ocorrência antes
dos 40 anos é considerada precoce, sendo
tida como tardia quando acontece após os
52 anos.¹
 Os estrogênios e as progestinas exercem
tanto os efeitos do feedback positivo
quanto do negativo, na hipófise anterior e
no hipotálamo, dependendo do estágio do
ciclo ovariano. A inibina tem efeito de
feedback negativo na hipófise anterior,
enquanto a ativina tem efeito oposto,
estimulando a secreção de FSH pela
hipófise anterior. Entre a ovulação e a
menstruação os hormônios sexuais e a
inibina estão em alta, um efeito conjunto
de feedback negativo sobre a hipófise e o
hipotálamo para suprimir o LH e FSH. Dois
a três dias antes da menstruação o corpo
lúteo involui, e as concentrações desses
três hormônios caem liberando o feedback
LLL
 A multiparidade e o aumento do índice
de massa corpórea estão associados ao
início tardio da menopausa, enquanto o
tabagismo, o tratamento de depressão, a
exposição a substâncias químicas tóxicas,
a dieta vegetariana, as grandes altitudes, a
magreza e a terapêutica com radiação têm
sido associados ao seu início precoce.¹
 A falência ovariana, com cessação da
produção de estrogênios, ainda é
acompanhada por pequena produção do
hormônio masculino, a testosterona,
transformada em estradiol na gordura
corporal. Também a glândula adrenal
mantém a produção de hormônio
masculino, da mesma forma transformado
em estrona e estradiol. Ao lado do estroma
cortical ovariano, essas são as únicas
fontes de produção de estrogênios após a
menopausa, que fica bastante aquém da
produção que ocorre na fase reprodutiva
da mulher.¹
 Embora seja um processo fisiológico, a
menopausa resulta em profundas
modificações no organismo da mulher,
determinando, quase sempre, diversos
sintomas clínicos, como os vasomotores,
além de torná-la suscetível ao
aparecimento de doenças, entre as quais
destacam-se a osteoporose, as doenças
cardiovasculares, a atrofia urogenital, o
declínio cognitivo, a depressão e a doença
de Alzheimer.¹
 Decorrente, portanto, de alterações de
ordem morfológica, funcional e hormonal,
o climatério é considerado uma
endocrinopatia. Assim sendo, o manuseio
clínico do climatério se impõe, exigindo do
médico conhecimento da sua
fisiopatologia, com percepção da
necessidade de individualização do
tratamento, considerando-se a
variabilidade de sintomas de mulher para
mulher.¹
Sintomas e efeitos da Menopausa
Cérebro e SNC
 Sabidamente, os estrogênios encontram-
se envolvidos na diferenciação dos
neurônios, durante a vida fetal, e na
formação das sinapses das células
nervosas, bem como têm particular ação
sobre o hipocampo, o qual desempenha
importante papel na memória.¹
 Assim, concomitantemente à queda dos
estrogênios no período perimenopausal, o
volume do cérebro se atrofia, mesmo em
mulheres sem qualquer doença evidente.
Essa atrofia ocorre no hipocampo e nos
lobos parietais, regiões que se associam à
memória e à cognição. As queixas de
perda de memória e redução na agilidade
mental são frequentes na perimenopausa.¹
 As ondas de calor constituem o sintoma
mais comum da menopausa, ocorrendo
em 75% das mulheres na perimenopausa e
pós-menopausa, os sintomas podem
perdurar entre 1 e 5 min, raramente
ultrapassando esse tempo. São
decorrentes de instabilidade vasomotora
por variação no centro termorregulador
hipotalâmico, sugerindo alterações no 
 metabolismo das catecolaminas. A
atividade do sistema opioide endógeno
reduzido também parece exercer
importante papel no transtorno
termorregulador, ligado à modulação
central dos receptores estrogênicos e à
secreção de hormônio luteinizante (LH). O
declínio nos níveis de estrogênio e de
inibina B, bem como o aumento dos níveis
de FSH explicam em parte esse distúrbio
de termorregulacão, o qual está associado
a alterações dos neurotransmissores
cerebrais e da reatividade vascular
periférica. Entretanto, isso ainda não está
comprovado pois os níveis de estrogênios
em mulheres sintomáticas e
assintomáticas não difere. ¹
Lorena Lima, M7
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 As pesquisas também têm demonstrado
que os níveis de serotonina reduzem na
menopausa. A serotonina é um
neurotransmissor que tem papel
fundamental na regulação do humor, já
quanto a imipramina, uma substância
antidepressiva, tem sido demonstrado que
sua ação terapêutica sobre a concentração
sináptica de serotonina só tem efeito se o
estrogênio estiver presente. Além disso, o
estrogênio tem efeito competitivo com o
triptofano, substância precursora da
serotonina, na sua ligação com a
albumina, deixando-o livre e disponível.¹
 As demências têm se tornado marcantes
pelo seu profundo envolvimento social e
econômico, a doença de Alzheimer, é 2 a
3 vezes mais prevalente no sexo feminino,
provavelmente em decorrência da maior
longevidade da mulher em relação ao
homem. O Alzheimer tem ligação genética
com genes recessivos do cromossomo 19,
com fortes evidência inflamatória na sua
patogênese. Os estrogênios parecem
desempenhar alguns importantes
mecanismos de proteção na doença de
Alzheimer, como a inibição da formação
de placas beta-amiloides nos neurônios,
efeitos anti-inflamatórios, produzindo
aumento de fluxo sanguíneo cerebral com
efeitos neurotróficos e neuroprotetores.¹
 O aumento da idade é o fator de risco
mais importante para o desenvolvimento
de demência. A queda do suprimento
neuronal de fatores de crescimento, com o
envelhecimento, parece mediar a
patologia neural; um desses fatores parece
ser o estrogênio, que intensifica a
neurotransmissão colinérgica e previne o
dano oxidativo celular e a atrofia
neuronal. Assim sendo, a terapia
hormonal(TH) deveria desempenhar um
papel protetor e terapêutico na demência.¹
Lorena Lima, M7
Urogenitais
 Entretanto, há, ainda, trabalhos que
referem inconsistência na melhora das
funções cognitivas com suplementação
estrogênica. Sabe-se ainda que a queda
na atenção, no processamento da
memória, aprendizado e memória verbal e
na velocidade motora podem ser mais
evidentes no primeiro ano após o período
menstrual final.
 Recentemente, foi demonstrado que os
estrogênios são capazes de potencializar a
ação da levodopa , podendo, talvez, atuar
retardando o início da doença de
Parkinson, outra doença neurológica
progressiva de maior prevalência nos
idosos, na qual ocorre redução na
produção celular de dopamina por
degeneração da substância negra. O
estrogênio atua reduzindo a expressão da
catecol-O-metiltransferase (COMT), enzima
responsável pela degradação da
dopamina, podendo ainda reduzir o limiar
de resposta da levodopa.¹
 O sistema urogenital sofre efeitos
deletérios devido queda do estrogênio, o
que provoca sintomas em cerca de 1/3 das
mulheres. As alterações geniturinárias da
menopausa são chamadas de síndrome
geniturinária da menopausa, envolvendo
alterações nos grandes e pequenos lábios,
clitóris, introito e vestíbulo vaginal, vagina,
uretra e bexiga. Inclui sintomas de
irritação, secura e queimação genital,
sintomas sexuais por falta de lubrificação
(desconforto, dor, prejuízo na função) e
sintomas urinários de urgência, disúria e
infecções recorrentes.¹
 A vulva perde tecido adiposo, as
glândulas de Bartholin se atrofiam, há
diminuição da secreção das glândulas
sudoríparas e sebáceas. Os pelos pubianos
tornam-se escassos e quebradiços. Há,
normalmente, retração do introito vaginal,
principalmente na ausência de relações.¹
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 A vagina apresenta-se menos rugosa e
elástica, muda sua flora bacteriana, 
 perdendo bacilos de Döderlein, que são
substituídos por flora inespecífica,
incluindo organismos patogênicos
encontrados em infecções do sistema
urinário. O pH torna-se mais elevado, em
geral acima de 6, mais um fator para
originar quadros infecciosos.
 Caracteristicamente, há atrofia do útero,
das trompas e dos ovários. Todo o sistema
de sustentação do assoalho pélvico torna-
se atrófico e menos elástico, com redução
da musculatura pélvica e do tecido
colágeno, o que ocasiona prolapso genital.¹
 A deficiência estrogênica leva à redução
do fluxo sanguíneo para a vagina e a vulva,
sendo a maior causa de redução da
lubrificação vaginal e da atividade sexual.
Além disso, pode determinar neuropatia
do nervo pudendo, resultando em menor
sensibilidade do clitóris e da área vulvar,
processo que parece ser reversível com o
uso de estrogênio. A produção de
androgênio se reduz e pode resultar em
perda de libido, porém os estudos dos
efeitos da reposição androgênica sobre a
função sexual na mulher são conflitantes.¹
 Quanto ao sistema urinário, a parede da
uretra torna-se delgada, e a musculatura
pélvica ao redor pode enfraquecer. Há
redução do tecido conjuntivo que envolve
a uretra e a bexiga, região rica em
receptores estrogênicos. 
 Consequentemente, há perda de
elasticidade e atrofia da mucosa uretral e
do colo vesical, com menor irrigação
sanguínea e menor resposta muscular. 
 Essas alterações propiciam o aumento da
frequência e urgência urinária, associadas
ou não à disúria. Além disso, outra
ocorrência comum é a incontinência
urinária, particularmente ao esforço, quase
tão frequente quanto os quadros de
instabilidade do músculo detrusor.¹
Lorena Lima, M7
 Alterações do tecido conjuntivo
Osteoporose pós-menopáusica
 A infecção urinária é mais frequente no
período pós-menopausa, sendo a infecção
vaginal, o resíduo pós-miccional e a
deficiência imunológica creditados ao
hipoestrogenismo os fatores que mais
contribuem para que ocorra. Os quadros
infecciosos recorrentes levam a fibrose e
estreitamento da uretra.¹
 Atrofia e conteúdo colágeno da pele e dos
ossos reduz-se pela deficiência
estrogênica, contribuindo para o
envelhecimento e a formação de rugas na
pele devido ao aumento de
extensibilidade e perda de elasticidade.
Com o envelhecimento a pele se torna
mais frágil, suscetível ao trauma, com
maior facilidade de contusão e lacerações.¹
 Sem dúvida, a deficiência estrogênica é o
mais importante fator de risco para o
desenvolvimento da osteoporose. Após a
menopausa, a densidade mineral óssea
diminui cerca de 2,5% por ano, contra
0,13% no período pré-menopausal. Nos
primeiros anos da menopausa ocorre
redução de massa óssea de 3% ao ano,
mantendo-se uma taxa anual de 1 a 2%.¹
 A ação estrogênica incide diretamente
sobre os ossos, por meio dos receptores
estrogênicos e por efeitos sobre o
colágeno. Nessa fase, os efeitos positivos
dos estrogênios sobre a calcitonina,
metabolismo da vitamina D e absorção de
cálcio estão diminuídos. ¹
 O hipoestrogenismo é a maior causa de
desenvolvimento de colapso espontâneo
de vértebras. O osso trabecular forma
somente 20% do esqueleto e compreende
a substância dos corpos vertebrais e de
grande parte do colo do fêmur, sendo
também de maior atividade metabólica,
sofrendo remodelação em cerca de 25%,
enquanto o osso cortical em apenas cerca
de 3%.¹
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Lorena Lima, M7
 O limiar de fratura depende de diversos
fatores, como características genéticas, uso
de determinados medicamentos, estado
nutricional, atividade física, e todo um
conjunto de hábitos que constituem um
estilo de vida. As mulheres altas e magras
têm maior risco para o desenvolvimento
de osteoporose, bem como as fumantes e
as que tomam hormônio de tireoide.¹
 A TH é um importante recurso na
prevenção da osteoporose decorrente de
hipoestrogenismo, diminuindo o turnover
ósseo com consequente prevenção da
perda óssea. Os benefícios da reposição
hormonal são tanto maiores quanto mais
precocemente for iniciado o tratamento e
mesmo doses baixas são benéficas.
Entretanto, iniciar TH depois dos 60 anos
com o único propósito de prevenção de
fratura osteoporótica não é recomendado.¹