climaterio

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climatério
· Período que precede e é posterior à parada das menstruações na mulher
· Inicio do climatério é variável em idade a cada mulher, sendo definido pelo inicio dos sintomas vasomotores, irregularidades menstruais e/ou a menopausa
· Menopausa = ultima menstruação da mulher (não é um período, mas um evento isolado)
· Menopausa – definida retrospectivamente após 12 meses sem menstruar
· Idade medica da menopausa = 51 anos (46 a 52 anos)
· 10% antes dos 45 anos apresentam a menopausa
- menos de 40 anos é insuficiência ovariana prematura
- tendência familiar
· Influencia de fatores não hormonais para os aspectos clínicos = mudanças familiares, auto-imagem, doenças sistêmicas, etc..
· Aspectos clínicos mais relevantes – sintomas vasomotores, osteoporose, mudanças psicológicas e sexuais, alterações tróficas dermatológicas e mudanças do perfil lipídico
· 75% das pacientes com sintomas vasomotores por aproximadamente 2 anos
· 10% dos sintomas vasomotores podem durar até 10 anos
Sintomas vasomotores:
· Sensação de calor repentina, predominantemente na cabeça, pescoço e tórax, que pode estar acompanhada de hiperemia leve nestas regiões, taquicardia, seguida em geral por profunda transpiração – afetam severamente a qualidade de vida na maioria das mulheres (mas não em todas)
· Varia de poucos segundos a vários minutos (raramente a uma hora) e a frequência varia a episódios isolados ao longo do dia, a múltiplos episódios ou a ciclos de vários episódios de calmaria
· Predominam episódios noturnos, mas obviamente ocorrem vários ao longo do dia
· Piora com stress e reduz com medidas de relaxamento
· 25% das mulheres iniciam antes da menopausa
· 20 a 30% podem não apresentar nunca, ou os ter de fora muito leve
· 
· Após 4 anos da menopausa apenas 20% das mulheres continuarão a apresentar
· Não há influencia de etnia, com influencia direta de aspectos culturais e psicológicos
· Fisiologia controversa – centro regulador de temperatura hipotalâmico sensível a estrogênio
· Altos níveis de resposta a placebo (acima de 50%)
Osteoporose:
· Perda da relação de remodelagem óssea entre osteoclastos (lise) e osteoblastos (forma óssea) regulada por estrogênio, com predomínio da lise
· Paralelamente há redução da absorção e/ou ingesta de cálcio e liberação de hormônio paratireoidiano (ativa osteoclasto)
· Perda de massa medular é critica para as faturas patológicas
· USA: 10 milhões com osteoporose e 35 milhões com osteopenia
· Fraturas patológicas: risco de lesão medular, fratura de fêmur grave, tempos prolongados de imobilização (pneumonia, TVP, etc)
· Fatores de risco aumentado:
· Tabagismo
· Sedentarismo
· Consumo de bebidas gaseificadas e cafeína
· Baixa ingesta de cálcio
· Uso de corticoides
· Raça branca, peso normal, familiar, idosa (fatores não modificáveis)
· Avaliação clinica:
· Desintometria óssea: avaliação da coluna lombar, fêmur e radio distal, com correlação computadorizada a padrões populacionais para idade
· Absorção de fóton ou absorciometria de energia dual (DEXA- mais precisa)
· Uso criticado, pois detecta osteopenia ou osteoporose, mas não correlaciona diretamente a fratura com respostas a tratamento sendo seguidas de fratura (osso cortical formado)
· Alterações tróficas:
· Genital: atrofia epitelial da vagina e vulva, atrofia mucosa uretral e vesical, com consequente dispareunia de introdução, maior predisposição a vaginites (>ph), prurido vulvo-vaginal, urgência miccional, polaciúria e leve incontinência urinaria, maior incidência de cistites
· Obs: relaxamento perineal, cistocele, uretrocele, retocele não são consequentes à queda de níveis estrogênios, mas podem estar associadas ao climatério por perda de tônus muscular perineal por inatividade
· Ação estrogênica na regulação de produção de colágeno: perda de tônus da derme (pele flácida), unhas frágeis, pele seca, cabelos frágeis
· Redução da oleosidade da por redução da produção de glândulas sebáceas
· Redução da massa muscular: multifatorial, com associação de perda de atividade física, mas aumentado pela privação estrogênica
· Aspectos psicológicos:
· Variações muito amplas em diferentes estudos
· Não há aumento de depressão na pos-menopausa
· Ocorre em casos isolados a exacerbação de problemas pre-existentes de aspecto social, conjugal ou psicológico
· Queixas de fadiga, nervosismo, insônia, cefaleia, irritabilidade e palpitações sem relação com aspectos hormonais, sem diferença entre usuárias e não-usuarias de terapia hormonal
· Perfil lipídico e doença cardiovascular:
· Aterosclerose como fator de risco ao IAM, precedida pelas alterações de perfil lipídico
· Aumento de eventos cardiovasculares na pos-menopausa = estrogênios seriam protetores
· Apenas níveis fisiológicos de estrogênios protegem o coração, com elevação de IAM em anovulação crônica
· Ausência de proteção secundaria a IAM (estudo HERS)
· Estrogenioterapia melhora perfil lipídico com elevação de HDL e queda de LDL
· Em paciente com triglicérides elevados deve-se priorizar terapia transdermica ou vaginal = de passagem hepática
· Efeito protetor para HAS por alterações de tônus vascular (vaso-relaxamento) e de metabolização de angiotensina
RISCOS ASSOCIADOS A TERAPIA:
· Cancer de mama (WHI – aumento de 26% de risco: estudos mostram maior risco com associação de estrogênios e progestagenos: the lancet 2019 – risco aumentado para todas as formas e períodos de uso)
· Câncer de endométrio (risco quase abolido se uso de progestagenos for mantido)
· Hepatocarcinoma (?)
· Trombose venosa profunda e embolia pulmonar (rico relativo = 3)
ROTINA DE SEGUIMENTO:
· Anamnese criteriosa: determinar queixas e expectativas da terapia (buscar doenças orgânicas e psíquicas previas, além de antecedentes familiares)
· Exame físico: cuidados com PA, mamas, atrofias genitais e doenças vasculares
· Exames laboratoriais: perfil lipídico, glicemia jejum, função tireoidiana, sangue oculto nas fezes
· Exames complementares: mamografia (obrigatório para iniciar TH), adequação de protocolo de colo uterino, US transvaginal, ECG e teste de esforço, colonoscopia (5 anos), densitometria óssea (?)
TERAPIA – medidas gerais
· Dieta balanceada e correção de obesidade
· Atividade física (melhora do perfil HDL, correção de distopias, redução de risco cardiovascular, redução da obesidade, produção de endorfinas, redução de risco de CA de mama, melhora vascularização periférica de pele e anexos, melhora de massa óssea, redução de distúrbios depressivos e problemas do sono)
· Atividades de relaxamento
· Redução da ingesta de refrigerantes, café e tabaco
TERAPIA – especificas: definir necessidades da paciente:
· Tratamento das ondas de calor
· Prevenção e/ou tratamento da osteoporose
· Melhora do trofismo genital
· Melhora do trofismo da derme e anexos
· Melhora do perfil lipídico
· Melhora de quadros psicogênicos e sexuais
OPÇÕES TERAPEUTICAS:
· Terapia hormonal convencional:
· Terapia combinada (estrogênio e progestageno: estrogênio, progestageno e androgênio, estrogênio e androgênio) – via oral, dérmica (hipertrigliciredemia) e outras
· Terapia isolada de estrogênio (pacientes sem útero)
· Terapia isolada de outras drogas (SERM, tibolona – 1,25 a 2,5 mg indicado para paciente com queixa de sexualidade ou transtorno emocional, progestageno puro..)
· Terapia tópica (atrofia genital)
· Terapia não hormonal para osteoporose
· Terapia não hormonal para ondas de calor
· Terapia não hormonal para queixas tróficas da derme e anexos
· Terapia hormonal sistêmica:
· Oral X transdermica (ou vaginal): mudança de perfil de controle de lipidograma, com menor risco de TVP nas vias transdermicas
· Esquemas mais usados:
- estradiol 1mg/dia ou estrogênios conjugados 0,625 mg/dia contínuos + 12 a 14 dias/mês acetato de medroxiprogesterona 10 mg/dia
- Pode-se substituir a medroxiprogesterona por DIU de progesterona
- Pode-se associar testosterona em baixas doses em mulheres com importante perda de libido
CONTRA-INDICAÇÕES ABSOLUTAS A TH:
· Cancer de mama prévio ou lesão proliferativa com atipia previa
· Doença mamaria não investigada· Câncer de endométrio prévio
· Sangramentos genitais não ivestigdos
· TVP e/ou embolia pulmonar previas
· Historia familiar de câncer de mama (padrão familiar apenas)
· AVC ou IAM recente
· Hepatopatia grave
PRINCÍPIOS GERAIS DA TH:
· Menor prazo de tempo possível para regularização de sintomas
· Não exceder 10 anos em nenhum caso
· Se possível menos de 5 anos
· Mínima dose possível (pode-se reduzir a metade as doses de estrogênios)
· Monitorar mamas e endométrio, bem como sinais de TVP durante todo o tratamento
· Controle posterior de osteoporose com medidas não-hormonais
TERAPIA SISTEMICA:
· Opções à TH convencional:
- tibolona: progestageno com ação estrogênica relevante, mantendo a massa óssea e o controle sintomático periférico (dose 1,25 a 2,5 mg/dia)
- SERM: tamoxifeno (20mg/dia) ou raloxifeno (180mg/dia) mantem a massa óssea com a mesma eficaci da TH, mas não controlam ondas de calor (pioram na maioria das mulheres) e não promovem melhora do trofismo dérmico ou vaginal – tamoxifeno ainda tem risco elevado de hiperplasia endometrial e ate câncer de endométrio e TVP
TRATAMENTO ESPECÍFICOS NÃO HORMONAIS SISTEMICOS:
· Osteoporose: alendronato sódico 70 mg/semanal + cálcio 500mg/dia e vit D 800 a 1000 UI/dia
· Ondas de calor: paroxetina 12,5 a 25 mg/dia = 65% redução; venlafaxina 37,5 a 75 mg/sai = 37 a 61% de redução
· Queixas urogenitais isoladas: creme de valerianato de estradiol 1 mg ou variações em pulsos de 7 dias ao mês (ocorre absorção da droga e o uso deve ser evitado em casos prévios de câncer de mama e endométrio); gel em base liquida para as contra-inidcações formais de TH
· Distúrbios do lipidograma: estatinas