CHOQUE E TRAUMA ABDOMINAL

Prévia do material em texto

1 ATLS – ADT2 
ISABELLA S S BORGES TXXII-B 
Choque em Vítimas de 
Trauma 
→ Geralmente quando diz que o paciente 
está “chocando” é um agravamento do caso. 
O que é choque na vítima de trauma? Má 
perfusão dos tecidos (colapso circulatório) 
o Não há exame que diz isso 
o Nem dados específicos 
o Há SINAIS CLÍNICOS que mostra a má 
perfusão tecidual 
o Pele branca 
DC = FC X VOLUME SISTÓLICO (volume 
ejetado) 
Para ter volume ejetado para as artérias, deve 
ter sangue dentro das veias (pré-carga → o 
sistema venoso faz essa pré-carga) 
Lei de Frankstarling → fibra do coração para 
contrair, deve dilatar. É necessário ter 
sangue; ou seja, se o paciente está perdendo 
sangue, não pode deixá-lo perder mais ou até 
mesmo repor. 
PA = DC X RVP 
Metabolismo anaeróbico → produção de 
ácido lático → acidose metabólica → morte 
celular 
Conforme tem uma perda de sangue 
progressiva, ocorre vasoconstrição para 
preservar as partes nobres (SNC, coração e 
rins) 
 
 
CAUSAS DE CHOQUE 
Existem várias, mas a mais frequente é 
HEMORRAGIA 
Paciente 27 anos, vitima de arma de fogo em 
região cervical 
1) Cor da pele 
2) Sudorese fria 
3) Alteração do nível de consciência 
(agitação, coma) 
PALIDEZ CUTÂNEA, TAQUICARDIA E 
ALTERAÇÃO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA 
SÃO FUNDAMENTAIS NO INICIO DA 
AVALIAÇÃO 
✓ Realizar contato verbal para avaliar 
sensório 
✓ Checar FC 
✓ FC >100bpm é choque até que se 
prove o contrário 
Outros sinais: 
➢ Diminuição do volume urinário -> por 
isso passa sonda vesical, para ver se o 
paciente está urinando e se produz 
urina 
➢ Taquipneia e respiração superficial 
➢ Hipotensão 
o É importante, porém não é o 
primeiro que ocorre na perda 
sanguínea 
o Para ter queda da PA, é 
necessário perder 30% da 
volemia (1500mL) 
ABCDE 
Como se reanima um paciente em choque ©? 
1) Parar o sangramento 
 
 
 
2 ATLS – ADT2 
ISABELLA S S BORGES TXXII-B 
a. Se estiver sangrando para fora 
(hemorragia externa) → 
comprime 
i. Gaze 
ii. Ataduras compressivas 
iii. Todas as formas de 
sangramento externo 
devem ser tamponadas 
b. Se estiver sangrando para 
dentro (hemorragia interna) → 
abre o paciente 
Vai cair na prova!!! 
Existem 4 lugares de hemorragia interna 
→ Abdome, tórax, pelve (retoperitôneo), 
ossos longos (fêmur principalmente). 
• Fêmur sangra até não caber mais 
• Hemotórax maciço é percebido no B 
o Expansibilidade 
o Dispneia 
o Percussão maciça 
o Cor da pele do paciente 
(palidez) 
Exemplos: 
- Hemorragia no abdome após trauma 
fechado (criança que sofreu trauma por cinto 
de segurança) → Fazer um FAST na sala de 
emergência 
 
- Hemotórax por FAB: grande hemotórax 
esquerdo de homem de 26 anos vítima de 
ferimento por arma branca. FC=140. 
PA=80X40. Dispneia 
 
- Acidente de motocicleta que teve uma 
fratura de pelve ou fratura de ossos longos 
 
Trauma de crânio não é fonte oculta de 
hemorragia capaz de levar ao choque 
hemorrágico 
→ cabeça não leva ao choque 
Sinais evidentes conforme evolução da 
hemorragia: 
• Um adulto pode perder até 750mL de 
sangue e não apresentar nenhuma 
repercussão clínica; 
• Hemorragia >750mL, inicia 
taquicardia; 
 
 
 
3 ATLS – ADT2 
ISABELLA S S BORGES TXXII-B 
• Apenas quando a hemorragia chega 
próximo a 1500mL, ocorre queda da 
PA; 
• Hemorragia >2000mL pode ocorrer 
choque grave com perda de 
consciência, pressão diastólica 
inaudível 
GRAUS DA HEMORRAGIA 
Grau I: quando sangra até 750mL; FC 
<100bpm; pressão sistólica normal 
• Pessoa pode estar sem sinal clinico, 
sendo uma hemorragia bem lenta 
Grau II: quando sangra 750-1000mL; FC >100; 
pressão sistólica normal 
• Taquicardia 
Grau III: sangra 1500mL; FC 120; pressão 
sistólica diminuída 
• Transfusão já está indicada 
Grau IV: sangra 2000mL; FC 160; 
• Choque grave, perda de consciência 
 
OBS: Pressão de pulso = (120-80 = 40 - 
normal) 
Vai cair na prova!!! 
Quanto é a produção de urina? 0,5mL/kg/h 
REANIMAÇÃO DA CIRCULAÇÃO 
→ Após parar o sangramento externo 
→ Cateter venoso periférico, cateterizar 
incialmente uma veia periférica; 
→ O número do cateter deve ser no mínimo 
18 no trauma; 
→ Começar infusão de SR ou ringer lactato 1-
2L a 39ºC 
Dependendo do estado circulatório do 
paciente, repetir em outra veia periférica e 
infundir mais 1L de SF. 
CATETER/ABOCATE/JELCO → Quanto menos 
a numeração do cateter, maior seu calibre 
2ª opção se não conseguir a veia → acesso 
intraósseo 
IMPORTANTE: quando obter o primeiro 
acesso periférico, antes de infundir soro, 
retirar uma quantidade de sangue na seringa 
para ver a tipagem sanguínea, teste de 
gravidez para mulheres em idade fértil, teste 
toxicológico para drogas ou outras doenças. 
→ Inicialmente, 1L de SF é infundido (a 
necessidade de mais infusão depende da 
resposta clínica do paciente) 
Como sabemos a quantidade de volume 
infundir e se preciso transfundir sangue? 
1º classificar a hemorragia 
 
 
 
4 ATLS – ADT2 
ISABELLA S S BORGES TXXII-B 
2º ver como reage ao soro (tanto faz se for SF 
ou ringer) 
• Resposta satisfatória/rápida = 
melhora da palidez, do nível de 
consciência, diminuição da FC, 
aumento da PA, ocorre estabilização 
sem precisar infundir mais 
• Resposta moderada/transitória = 
melhora nos parâmetros, mas voltam a 
piorar quando acaba a infusão ou 
quando ela é diminuída 
o Significa que ainda tem 
sangramento 
• Sem resposta 
QUANTO INFUNDIR DE VOLUME (SF OU 
RINGER LACTATO) 
→ Depende da resposta do paciente 
→ Não deve exceder de 1/2L 
→ Não é necessário chegar nos valores 
normais de PA, ainda mais esperar isso para ir 
ao CC 
Excesso de volume: dilui o sangue do 
paciente. Como consequência ocorrem 
alterações na coagulação e sangramento não 
para. 
Vasopressores (noradrenalina, dobutamina...) 
são contraindicados na primeira linha de 
tratamento de choque porque pioram a 
perfusão tecidual. 
CASO CLÍNICO 
CASO 1: Ferimento de arma de fogo no 
pescoço 
FAG no pescoço; palidez cutânea; sudorese 
fria; extremamente confuso; FC 134; PA 
80x60 – GRAU III 
CASO 2: 67 anos, vítima de facada região 
cervico torácica; paciente consciente e calmo; 
FC 90; PA 140x100 – GRAU I 
CASO 3: 20 anos, ferimento por arma de fogo 
na região toracoabdominal do lado direito – 
GRAU II 
CAUSAS DE CHOQUE NÃO 
HEMORRÁGICO 
✓ Pneumotórax hipertensivo → tanto ar 
que espreme o coração e ele não 
consegue bombear. Rapidamente 
drenar ou só descomprimir com 
agulha 
✓ Tamponamento cardíaco → 
ferimentos penetrantes no tórax ou na 
coluna, pode machucar o pericárdio. É 
semelhante ao pneumotórax 
hipertensivo, mas é sangue entre o 
pericárdio e o coração. 
o FAST avalia 
✓ Choque neurológico → trauma 
raquimedular, por exemplo quando a 
pessoa mergulha e cai de cabeça 
o Perda do tônus simpático -> não 
faz vasoconstrição. Nesse caso a 
FC não sobe 
✓ Choque séptico 
 
 
 
 
 
 
5 ATLS – ADT2 
ISABELLA S S BORGES TXXII-B 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Trauma Abdominal e 
Pélvico 
→ Isso pode levar a hemorragia e deve parar 
esse sangramento 
→ Começar a se preocupar com isso no “C”. 
se não lembrar, se preocupar no “E” 
Mulher, 22 anos, com FAF na transição 
tóraco-abdominal, taquipneia, agitada, FC = 
122, PA = 90x70, palidez cutânea. 
 
Há sinais clínicos de choque? 
R: sim. 
Qual grau de hemorragia? 
R: grau II ou III 
Como reanimar na sala de emergência? 
R: A, B, C -> parar sangramento externo, 
cateter periférico número no mínimo 18, 
infusão com SF ou ringer lactato 1-2L a 39ºC. 
avaliar a resposta do paciente 
Grau III -> transfusão de concentrado de 
hemácias 
Há sangramento abdominal? 
R: sim. Tiro e sinais vitais. Trata com cirurgia – 
abre o paciente e procura – laparotomia 
exploratória 
Necessita de exame de imagem? 
 
 
 
6 ATLS – ADT2 
ISABELLA S S BORGES TXXII-B 
R: quandodecidir que é laparotomia, não faz 
FAST nem nada, leva ao CC 
Qual conduta definitiva para esse caso? 
R: operar o paciente. 
→ A maior parte dos FAF no abdome 
necessitam de laparotomia. 98% causam 
lesões intraperitoneais quando penetra a 
cavidade peritoneal. 
→ Não há necessidade de perda de tempo 
com exames subsidiários 
FAB X FAF 
1) As vezes não atravessa a cavidade 
peritoneal -> não precisa de 
laparotomia 
a. 30% das lesões por arma branca 
causam lesões intraperitoneais 
b. 70% pega plano muscular 
apenas 
Tipos de lesão abdominal 
FERIMENTO CONTUSO 
• Acidente de carro, de moto 
• Não há perfuração ou comunicação 
com o meio externo 
• Traumas fechados de alta energia 
FERIMENTO PENETRANTE 
• Arma de fogo ou arma branca 
• Perfuração da cavidade abdominal 
Indicação de laparotomia 
➢ Trauma penetrante com 
anormalidade hemodinâmica; 
➢ FAF com trajetória transperitoneal; 
➢ Sinais de peritonite; 
o Trauma fechado ou arma 
branca 
o Pessoa consciente, aperta a 
barriga e sente dor 
➢ Sinal de penetração peritoneal 
o Evisceração 
Exames subsidiários 
→ Feito quando não há certeza de indicação 
clara de laparotomia. Lembrando que se a 
indicação clínica de cirurgia já foi feita, esses 
exames são contraindicados 
✓ Lavado peritoneal diagnóstico (LPD) 
o Menos feito 
✓ TC 
o Muito feito 
✓ FAST 
o Quase nunca feito 
o Precisa de muito treinamento 
Maior avaliação 
Vai cair na prova!!! 
→ Quando não fechou certeza de 
laparotomia e necessidade de LPC, TC, FAST 
✓ Nível de consciência alterado 
✓ Alteração na sensibilidade abdominal 
✓ Associação de fraturas de costelas 
inferiores, pelve e coluna lombar; 
✓ Exame físico duvidoso; 
✓ Casos em que perde contato com 
paciente por muito tempo, como 
anestesia geral para tratamento de 
lesões não abdominais; 
✓ Sinal de lesão por cinto de segurança 
 
 
 
 
 
7 ATLS – ADT2 
ISABELLA S S BORGES TXXII-B 
Indicações de Laparotomia 
✓ Trauma abdominal contuso com 
hipotensão com FAST+ OU evidencia 
clínica de sangramento intra-
abdominal ou sem outra fonte de 
sangramento 
✓ Hipotenso com ferimento que 
atravessou a fáscia (FAF) 
✓ Ferimento abdominal que atravessa 
✓ Evisceração 
✓ Sangramento do estomago, reto ou 
trato genito urinário após trauma 
penetrante 
✓ Peritonite 
CASO 1: Paciente morador de rua, vitima de 
trauma abdominal contuso 
Foi drenado tórax, via aérea pérvia, 
hemotórax. Na sala de emergência FC = 100, 
PA = 90x62 (sinais vitais duvidosos, então faz 
lavado peritoneal). 
Dentro da sala de emergência, fez LPD (abre 
pele, subcutâneo até chegar no plano fascial, 
abre e chega no peritônio → coloca um 
cateter dentro da cavidade abdominal → SF) 
Após infusão com SF e começar a voltar 
sangue → há sangue livre. 
LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO 
- Coloca cateter na cavidade abdominal por 
via infra umbilical 
SINAL DE DESTOT -> sinal quando há lesão 
inguinal, fratura pélvica etc. 
 
FAST 
1) FAST começa pelo coração para ver se 
tem tamponamento cardíaco 
2) Depois vai para o lado direito -> 
espaço hepato-renal 
3) Depois lado esquerdo 
4) Por fim vai para região da bexiga para 
ver se tem sangramento pélvico 
Trauma abdominal e pélvico precisa ser 
raciocinado e desde o começo do 
atendimento. Socorrista quando vê, já precisa 
analisar se tem cirurgião geral no hospital ou 
não (para saber se transfere o paciente ou 
não). Enquanto isso, vai reanimando o 
paciente. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
8 ATLS – ADT2 
ISABELLA S S BORGES TXXII-B 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Trauma de Crânio