Diabetes Gestacional

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Monalisa Cirqueira - MEDUFOB
DIABETES GESTACIONAL 
Por que aparece?
Com o desenvolvimento da placenta, ocorre a produção de hormônios contrainsulínicos, cada vez em maiores quantidades ao longo da gestação, aumentando a resistência periférica à insulina Isso permite uma maior disponibilidade de glicose para o feto.
· Hormônio lactogênio placentário 
Como feedback, a gestante aumenta a produção de insulina, até que o pâncreas não consegue mais contrabalancear esse efeito contrainsulínico.
OBS.: Na insuficiência placentária tem uma menor quantidade de lactogênio placentário logo, gestantes previamente tratadas com insulina podem desenvolver hipoglicemia por redução do hormônio contrainsulínico.
FATORES DE RISCO
· Obesidade 
· Idade materna > 25 anos 
· História familiar e/ou pessoal positiva 
· Gemelaridade 
· HAS
· Dislipidemia
· Tabagismo
· Sedentarismo 
· Macrossomia pregressa 
· Óbito fetal sem causa aparente 
DIAGNÓSTICO 
Todas as gestantes devem fazer teste diagnóstico para diabetes.
Glicemia de jejum: normal até 91; se normal, repetir entre 24-28s com o TOTG de 75g!
· Entre 92-125: diagnóstico de DG (não precisa de outro exame)
· 126 ou mais: overt diabetes 
TOTG 75: se um resultando vier alterado, já tem diagnóstico de DG.
· jejum - até 92
· 1h - até 180
· 2h - até 153 
Obs.: se no local não tiver TOTG, realiza-se outra glicemia de jejum se abaixo de 92 = normal!
A dosagem de Hb glicada ideal é abaixo de 6% para as gestantes com DM pré-gestacional que querem engravidar relação direta com malformações a abortamento.
TRATAMENTO
MEDIDAS NÃO FARMACOLÓGICAS: a adequação nutricional + atividade física são primeiro passo do tratamento. Cerca de 70% das gestantes com DMG conseguirão controle da glicemia.
· Dieta fracionada, geralmente 6-7 porções ao dia 40-55% de carboidratos, 15-30% de proteínas e 30-40% de lipídios. 
Controle com glicemia capilar: jejum (até 95), pós café, almoço e jantar (140 - 1h; 120-2h); [para gestantes sem terapia farmacológica] reavaliar em 7-14 dias e o resultado ideal é equivalente a 70% das glicemias normais.
· Caso não atinja esse 70%: tratamento farmacológico insulina
MS e FEBRASGO contraindicam hipoglicemiante oral!
INSULINOTERAPIA: quando 30% ou mais dos valores glicêmicos estiverem alterados.
Quanto usar de insulina?
A quantidade é crescente na medida em que a gestação avança, uma vez que a placenta aumenta a produção de hormônio lactogênio placentário.
· 1º Trimestre: 0,4 - 0,6 UI/Kg/dia 
· 2º Trimestre: 0,6 – 0,8 UI/Kg/dia 
· 3º Trimestre: 0,9 – 1 UI/Kg/dia
Como aplicar a insulina?
A dose deve ser fracionada: 
· Metade 1/2 manhã, 1/4 a tarde e 1/4 a noite 
Controle glicêmico: de 6-7x ao dia: jejum, pós café, pré almoço e pós almoço, pré janta, pós janta e madrugada.
· O ideal é pelo menos 70% dos valores normais.
Alvos: jejum = até 95; 1h pós-prandial = até 140; 2h pós-prandial = até 120; pré-prandial = até 100; madrugada = no mínimo 60!
ATENÇÃO: os antidiabéticos orais ainda não estão liberados para uso na gestação, ainda faltam evidências para definir riscos e benefícios. Porém, a metformina pode ser utilizada em condições específicas:
· Difícil acesso a insulina 
· Incapacidade para autoadministração de insulina 
· Necessidade de altas doses de insulina (> 100 UI) sem resposta adequada no controle glicêmico 
PARTO
· Se DMG compensado com tratamento não farmacológico, o máximo para realização do parto é de 40s6d não deve ser induzido antes de 39s.
· Se DMG em tratamento farmacológico, o parto deve ocorrer entre 39s e <40s
· Se DMG mau controlado parto a partir da 37s
PUERPÉRIO
DM tipo I: diminui a insulina para não fazer hipoglicemia, uma vez que não tem o lactogênio placentário:
· Voltar a usar a quantidade anterior à gestação ou 1/3 da dose do final da gestação
DM Gestacional: retira a insulina, dieta geral, com observação, e com 6 semanas de pós parto, realizar o TOTG:
· jejum: acima de 126 é DM
· em 2h: acima de 200 é DM
Cerca de 70% das gestantes com GM gestacional se tornam francamente diabéticas em 10 anos se não houver mudanças dos hábitos de vida.
COMPLICAÇÕES FETAIS
NA DM GESTACIONAL
Polidrâmnio: hiperglicemia no feto causa o aumento do volume urinário – aumento da osmolaridade sanguínea.
Hipóxia: a Hb se liga a glicose e possui maior afinidade ao oxigênio, diminuindo a oferta de oxigênio paras células. 
· Policitemia fetal para compensar a hipóxia icterícia neonatal podendo levar ao kernicterus; 
Hiperinsulinismo no feto, o que, pelo efeito anabólico, causa o crescimento macrossômico do feto. 
· Crescimento excessivo: grande para idade gestacional (GIG) [peso ao nascer > P90]; macrossômico [peso ao nascer > 4.000g] a longo prazo, são RN com maior risco de obesidade e resistência insulínica.
Ao romper o cordão, impedindo a passagem da glicose materna para o feto hiperinsulínino, causa a hipoglicemia nas primeiras horas de vida.
Hipocalcemia das primeiras horas (sem mecanismo elucidado).
NA DM PRÉ - GESTACIONAL
Já tem o diagnóstico antes da gestação:
É ideal que a mulher engravide cm a Hb glicada abaixo de 6 é o parâmetro de abortamento e outras complicações:
MALFORMAÇÕES FETAIS: síndrome da regressão caudal (típica) e cardíacas (mais comum) importante realizar o rastreamento com USG morfológica com 20 a 24s de gestação.
Vasculopatia placentação inadequada, sofrimento fetal crônico, restrição de crescimento fetal e oligoâmnio [realizar doppler de artéria umbilical a partir da 26ªsemana].