Transtorno de sintomas somáticos e relacionados e dissociativos

Prévia do material em texto

Transtornos de sintomas somáticos e
relacionados, conversivos e dissociativos.
Introdução
Relação do eu com o corpo: o corpo é a manifestação física do indivíduo. É a interface material
e corpórea com o mundo exterior, o instrumento para podermos intervir no que está ao nosso
redor.
Relação do corpo com a mente: O mundo é experimentado pelos órgãos dos sentidos.
Alterações do corpo geram estados mentais muito diferentes.
Temos dificuldade em encaixar estes pacientes na visão dualista mente / corpo (Descartes):
patologia orgânica x patologia mental.
As vezes há confusão na comunicação entre profissionais de saúde porque os termos usados na
interface entre psíquico e físico são muito numerosos e correspondendo a conceitos diferentes
dependendo do tempo histórico e da pessoa que o utiliza.
- Hipocondríaco
- Somatização
- Somatoforme
- Psicossomático
- Neurastenia
- Histeria
- Síndrome funcional
- Síndrome de Briquet etc.
A hipótese do marcador somático (Damásio, 1995) postula que a expressão corporal da emoção
pode ocorrer na ausência de consciência e pode influenciar o comportamento e a tomada de
decisões.
Um modelo (Clark, 1997) postula como interpretações errôneas catastróficas das sensações
corporais têm um papel central na ansiedade patológica uma vez que podem desencadear a
ansiedade e levar a uma amplificação desses sintomas corporais.
- É importante ressaltar que sintomas de ansiedade, emocionais (p.ex., inquietação, medo,
angústia), cognitivos (p.ex., pensamentos negativos e de preocupação), comportamentais
(p.ex., evitação, apego indevido) e físicos (p.ex., taquicardia, tensão muscular, tontura),
são compartilhados por diversos transtornos da ansiedade.
- Vulnerabilidades biológicas (índices neurais, marcadores genéticos, interocepção
intensificada), psicológicas (influência de experiências de aprendizagem precoce) e
estímulos e influências ambientais (experiências de vida).
Conceitos
- Intercepção: sensação de sinais de dentro do próprio corpo, predominantemente com
ênfase em informações aferentes de sistemas e órgãos, geralmente vista como um traço
constitucional invariável que é estável por longos períodos - semelhante ao
temperamento entre os traços de personalidade.
- Sensibilidade interoceptiva: tendência disposicional a ser focado internamente e manter
crenças autorreferenciais sobre tendências corporais;
- Especificidade interoceptiva: precisão objetiva na detecção de sensações corporais
internas (amplamente medidas pelo batimento cardíaco detecção ou rastreamento de
tarefas em condições de laboratório)
- Noção interoceptiva: consciência metacognitiva de sensibilidade interoceptiva, ou "quão
bem você sabe que sabe" (pode ser medido por índices de confiança através de
questionários ou ao realizar tarefas de pulsação sob condições de laboratório).
Ganho primário e secundário
- Ganho primário (é uma defesa psíquica que remete a uma vulnerabilidade - “se eu tenho
uma doença eu tenho valor, pois as pessoas prestam atenção em mim”): quando a doença
poupa o indivíduo de um conflito psíquico.
- Ganho secundário: quando os indivíduos obtêm benefícios externos como dinheiro ou
isenção de responsabilidades (busca de atestado, receitas).
1. Transtorno de sintomas somáticos
Um ou mais sintomas somáticos que resultam em sofrimento ou disfunção associados a
pensamentos, sentimentos ou comportamentos com as seguintes características:
- Pensamentos persistentes e desproporcionais sobre a seriedade dos sintomas.
- Alto nível de ansiedade sobre a saúde ou os sintomas que se mantém persistente.
- Tempo e energia excessivos devotados ao sintoma.
- Estado que persiste por mais de 6 meses: crônico.
Exame psíquico
- Em geral o paciente se queixa de muitos sintomas concomitantes.
- Às vezes um único sintoma grave, mais comumente dor, está presente.
- O sintoma pode ser
específico (ex.: dor
localizada) ou não
específico (ex.: fadiga).
- Descrição dramática e
exagerada dos sintomas.
- Acreditam que estão
seriamente doentes, com
consequências
catastróficas para sua
saúde.
- Em casos mais graves, a
preocupação com a saúde
pode se tornar o centro da
vida do indivíduo e dominar seus relacionamentos interpessoais.
- O reasseguramento médico de que não há doença perigosa pode diminuir a
ansiedade por curtos períodos ou ser vista como descuido médico.
- Labilidade emocional.
- Sugestionabilidade.
- Negação da associação dos problemas físicos com questões psíquicas.
- Recusam-se a abordar seus problemas psicossociais.
- Procura constante de aceitação.
- Provocam reação de rejeição e irritação no examinador em função da
inconsistência e do exagero de suas queixas.
Fatores predisponentes
- Vulnerabilidade genética e biológica (ex.: maior sensibilidade à dor).
- Experiência pregressa com médicos: informações contraditórias ou de
preocupação excessiva.
- Adoecimento de parentes e amigos.
- Presença de patologias sérias ou leves.
- Divulgação de informações sobre doenças em meios de comunicação.
- Personalidade: tendência de observação de sintomas corporais.
- Estressores psicossociais importantes.
- História de abuso físico e/ou sexual.
Exames complementares
- O diagnóstico é clínico: anamnese, exame psíquico e exame físico.
- Exames complementares podem ser iatrogênicos, reforçar a crença na doença ou
trazer fatores de confusão para o diagnóstico: pedir de acordo com hipóteses
diagnósticas bem feitas previamente para o diagnóstico diferencial.
Prevalência
- Desconhecida: entre 5 e 7% provavelmente.
- Maior em mulheres.
- Maior em indivíduos com menor instrução e menor nível socioeconômico.
- Correlacionado com eventos estressores vitais recentes.
- Prevalência semelhante entre culturas diferentes, porém manifestações variam de
acordo com a população estudada.
- Comorbidade frequente com outros transtornos psiquiátricos: especialmente
ansiedade e depressão.
Diagnóstico diferencial
- Com patologias médicas que apresentam queixas flutuantes em diferentes
sistemas e órgãos, como:
● Esclerose múltipla.
● Lúpus eritematoso sistêmico.
● Porfiria aguda intermitente.
● Mitocondriopatias.
● Hiperparatireoidismo.
● Hemocromatose.
● Doença parasitária crônica, etc.
- Transtornos mentais:
● Depressão.
● Etilismo.
● Transtorno factício.
● Transtorno do pânico.
● Transtorno de ansiedade generalizada.
- Simulação.
2. Trantorno de ansiedade com doenças
Preocupação em ter ou adquirir uma doença séria:
- Os sintomas físicos não estão presentes, ou são de leve intensidade. Se há outra
doença médica associada ou se há risco de desenvolver alguma doença, a
preocupação é claramente excessiva ou desproporcional.
- Presença de alto nível de ansiedade sobre a própria saúde.
- O indivíduo facilmente fica alarmado sobre seu status de saúde.
- Comportamentos de busca do serviço de saúde excessivos.
- Os sintomas estão presentes há pelo menos 6 meses, porém a doença específica
pode mudar com o tempo.
Exame psíquico
- São os antigos “hipocondríacos”.
- Suas preocupações não evanescem com reasseguramento médico ou exames
negativos.
- Têm histórico longo de busca de atendimento, porém insatisfatório: consultam
muitos médicos diferentes, sendo submetidos a múltiplos exames negativos.
- A ansiedade sobre a presença de doença assume um papel central na vida do
sujeito, trazendo alterações ao seu cotidiano.
- Sua auto-imagem e identidade pessoal também se alteram: o tema principal de
diálogo com pessoas próximas é a questão médica, a resposta a estressores
psicossociais é a busca de ajuda médica: frustrante para os que estão a sua volta.
- A pessoa se examina repetidamente (ex.: olha a garganta no espelho), busca novas
informações constantemente (ex.: Internet).
- Evita situações em que se sinta em risco, como visitar pessoas no hospital ou fazer
atividades físicas.
Prevalência:
- Prevalência de 1-2 anos: 1,3 a 10%.
- Semelhante entre homens e mulheres.
- O transtorno começa no início e meio da vida adulta.
- Em geral: condição crônica recorrente.
- História prévia de abuso ou doença grave na infância,estresse psicossocial.
- Prevalência semelhante entre culturas diferentes.
- Comorbidades: TAG, tr.pânico, TOC e depressão, tr. personalidade e tr. sintomas
somáticos.
Diagnóstico diferencial
- Outras condições médicas: condições neurológicas, endócrinas, oncológicas, etc.
- Transtorno de ajustamento.
- Transtorno de sintomas somáticos.
- Transtorno de ansiedade.
- Transtorno obsessivo-compulsivo.
- Depressão Síndrome psicótica.
3. Transtorno conversivo
Presença de um ou mais sintomas de alteração da função sensorial ou motora:
- Evidência clínica de incompatibilidade entre os sintomas e condições médicas ou
neurológicas conhecidas.
- O sintoma ou déficit não é melhor explicado por outra condição médica ou mental.
- O sintoma ou déficit causa sofrimento psíquico ou prejuízo social, ocupacional ou
em outra área de modo significativo.
Sintomas mais comuns:
- Abasia.
- Afonia.
- Fraqueza.
- Paralisia.
- Cegueira.
- Surdez.
- Anestesia (especialmente de extremidades).
- Quedas.
- Anormalidades da marcha.
Exame psíquico
A presença de sintomas atípicos de doença neurológica ou exames complementares
negativos não deve levar ao diagnóstico de conversão
Os sinais clínicos mostram incompatibilidade com um quadro neurológico ou testes
feitos de maneiras diferentes mostram resultados diferentes.
- Exemplos:
● Visão em túnel.
● Tremor de extremidade de membro superior que é modificado quando o
paciente está distraído.
● Incapacidade para flexão plantar quando testado na cama, no entanto
paciente é capaz de andar com apoio.
- Histórias vagas, inconsistentes, sem detalhes específicos.
- Labilidade emocional.
- Sugestionabilidade.
- Se há sensação de rejeição durante a entrevista, podem apresentar os sintomas
naquele momento.
- Conversão: descrição das queixas de forma calma e tranquila ou de forma
dramática e histriônica (dissociação afetiva).
- Muitas vezes pode estar associado com sintomas dissociativos
(despersonalização, desrealização, amnésia dissociativa)
- Sintomas são psicogênicos.
- A causa é inconsciente, ou seja, o paciente não sabe que o sintoma é psicogênico.
- Sintoma traz benefício ao paciente: ganho primário: solução do conflito psíquico.
- Geralmente é a situação com maior investigação para exclusão de causas
orgânicas.
Prevalência
- 5% dos encaminhamentos ao neurologista.
- Início pode ocorrer ao longo da vida 2 a 3 x mais comum em mulheres.
- História de abuso e negligência na infância.
- Pode haver comorbidade com doenças neurológicas (ex.: pacientes com epilepsia
têm maior chance de ter crises não-epilépticas psicogênicas) e psiquiátricas
(transtorno do pânico, depressão).
Diagnóstico diferencial
- Ataque isquêmico transitório.
- Demência.
- Distonias adquiridas e hereditárias.
- Doença de Creutzfeldt-Jacob.
- Doenças degenerativas dos gânglios da base.
- Doenças degenerativas dos nervos periféricos.
- Esclerose múltipla.
- Epilepsia.
- Miopatias adquiridas.
- Neurite óptica.
- Paralisia parcial das cordas vocais.
- Paralisia periódica.
- Síndrome de Guillain-Barré.
- Síndrome on-off na doença de Parkinson.
- Tumor de SNC.
- Hematoma subdural.
- HIV / AIDS.
- Miastenia grave.
- Transtorno de sintomas somáticos.
- Transtorno factício.
- Depressão, transtorno do pânico etc.
4. Transtorno dissociativo
Os transtornos dissociativos são caracterizados por uma perda da integração normal da
consciência, memória, identidade, emoção, percepção, representação corporal, controle
motor ou comportamento.
- Frequentemente estão relacionados a trauma psíquico.
- Dissociação: Janet (1907): transformação de um fenômeno psíquico intolerável
para outro fenômeno psíquico.
- Uma forma de conversão na qual o afeto ou percepção inaceitável é convertido em
sintomas psíquicos ao invés de físicos: amnésia, convulsão, fuga etc
Exame psíquico
- Labilidade emocional, história vaga e inconsistente.
- Dissociação: estado de consciência durante a entrevista pode estar dissociado,
dificultando a coleta de informações e rompendo o vínculo com o médico:
● Teatralidade.
● Mudanças relacionadas ao comportamento do examinador.
● Desencadeamento dos sintomas por perguntas específicas.
● Verificação de aspectos não orgânicos: desorientação quanto à identidade
pessoal, perdas seletivas de memória, comportamento infantil, discurso
com sotaque estrangeiro etc.
5. Transtorno de identidade dissociativo
Disfunção da identidade na qual há 2 ou mais estados distintos da personalidade e em
algumas culturas pode ser descrito como possessão. A disfunção é sentida como
descontinuidade do self e da possibilidade de agir, acompanhada de alterações do afeto,
comportamento, consciência, memória, percepção, cognição e/ou funcionamento
sensório-motor.
- Há falhas recorrentes na lembrança de eventos diários, informação pessoal
importante e de eventos traumáticos que não são consistentes com o
esquecimento normal.
- Há sofrimento pessoal ou disfunção social, ocupacional ou de outras áreas
importantes do funcionamento.
- O distúrbio não é parte habitual de práticas religiosas ou culturais.
- O distúrbio não é atribuído ao uso de substâncias ou outra condição médica.
Prevalência
- Comorbidade com depressão, ansiedade, abuso de drogas, auto-mutilação e crises
não epilépticas psicogênicas.
- Muito comum histórico de maus tratos na infância.
- Prevalência nos EUA: 1,5%.
- Mais frequente em mulheres do que em homens.
- Maior risco de suicídio.
- Diferenças entre diversas culturas.
Diagnóstico diferencial
- Depressão.
- TAB.
- Transtorno de estresse pós-traumático.
- Transtorno psicótico.
- Transtorno de personalidade.
- Transtorno conversivo.
- Epilepsia.
- Transtorno factício.
- Simulação.
6. Amnésia dissociativa
Incapacidade para relembrar informação autobiográfica importante, em geral de
natureza traumática, que não é consistente com o esquecimento normal.
- Há sofrimento pessoal ou disfunção social, ocupacional ou de outras áreas
importantes do funcionamento.
- O distúrbio não é atribuído ao uso de substâncias ou outra condição médica.
- O distúrbio não é melhor explicado por transtorno dissociativo de identidade, tr. de
estresse pós-traumático, tr. de estresse agudo, transtorno de sintomas somáticos
ou transtornos neurológicos.
Prevalência
- Ao longo de 1 ano: 1,8%.
- Mais comum em mulheres.
- Início súbito.
- Associado a maus tratos infantis, vivenciar desastres naturais e ser vítima de
violência.
- Maior risco de suicídio.
- Comorbidade com depressão, transtorno de ajustamento, transtorno de sintomas
somáticos.
Diagnóstico diferencial
- Acidente vascular cerebral.
- Demência vascular.
- Epilepsia de lobo temporal.
- Esclerose múltipla.
- Hidrocefalia.
- Sequela de neurocirurgia.
- Síndrome de Korsakoff.
- Trauma cranioencefálico.
- Uso de drogas: álcool, alucinógenos, barbitúricos, maconha, cocaína, anfetamina,
hipnóticos, inalantes, opiáceos, etc.
- Transtorno de estresse pós-traumático, transtorno factício.
7. Despersonalização / Desrealização
Presença de experiências persistentes ou recorrentes de despersonalização,
desrealização ou ambos.
- Despersonalização: sensação de irrealidade, afastamento ou observação dos
próprios pensamentos, sentimentos, sensações, corpo e atitudes.
- Desrealização: experiência de irrealidade ou distanciamento do ambiente.
Durante a despersonalização ou desrealização, a pessoa ainda diferencia o que é a
realidade (teste de realidade preservado).
Há prejuízo funcional ou sofrimento psíquico.
Os sintomas não são melhor explicados por diagnósticos orgânicos ou psiquiátricos.
Prevalência
- Ocorrência de sensações leves e transitórias são comuns na população.
- Prevalência do transtorno ao longo da vida: 2%.
- Mesma proporção entre homens e mulheres.
- Inicio antes dos 20 anos em geral.
- Pode começar abrupta ou insidiosamente.
- História de abuso emocional na infância: geralmente trauma mais leve do que em
outros transtornos dissociativos.
Diagnóstico diferencial
- Depressão.
- TOC.
- Transtornos ansiosos.
- Transtorno de ansiedade com doenças.
- Transtorno psicótico.- Uso de substâncias psicoativas.
- Condições orgânicas.
Princípios do tratamento para os diagnósticos anteriores
Objetivo principal do tratamento: redução de danos associados à busca por diferentes
médicos, uso excessivo de medicação e exames e procedimentos médicos
desnecessários.
Estratégias fundamentais:
a. Estabelecimento de relação terapêutica
● Demonstrar interesse pelos sintomas.
● Expressar compaixão pelo sofrimento imposto pelos sintomas.
● Validar os sintomas somáticos como expressão de sofrimento.
● Prestar atenção a sentimentos de irritação ou rejeição por parte do médico
que provocam deterioração do vínculo.
● Busque suporte psíquico para si mesmo: alguns médicos podem responder
com hostilidade às queixas do paciente.
b. Comunicação do diagnóstico
● Não afirmar que não há problemas físicos: utilizar o sistema nervoso como
órgão no qual está o problema: prover um diagnóstico médico aceitável para
o paciente.
● Evitar a desmoralização.
● Estabelecer uma base para a compreensão dos sintomas.
● Apresentar estressores psicológicos como fatores de piora do problema e
não como sua causa.
c. Manejo clínico
● Faça exame físico direcionado para a queixa, mas foque sua busca em sinais
ao invés de sintomas.
● Evite pedir exames complementares, a não ser quando constatar sinais de
doença.
● Cuide de doenças subjacentes, sejam elas graves ou leves.
● Seja pró-ativo: marque consultas regulares breves (ex.: mensais) e evite
consultas fora de dia.
● Tente ser o único médico do paciente e minimize seu contato com outros
serviços e especialistas.
● Informe aos colegas sobre seus objetivos e tenha planos de contingência
para momentos nos quais você está ausente.
d. Emprego de psicofármacos
● Trate transtornos psiquiátricos primários.
● Uso dos psicofármacos nas situações de comorbidade com outros
transtornos mentais.
e. Intervenção no ambiente
● Orientação de intervenção em crise para que os pacientes possam ser
ajudados a resolver os problemas psicossociais com os quais se defrontam:
técnicas comportamentais para situações de estresse.
f. Abordagem psicoterápica
● Após a comunicação terapêutica e a formação de uma aliança com o
médico, estará mais preparado para ser encaminhado para psicoterapia.
8. Transtorno factício
Falsificação de sinais e sintomas físicos ou psíquicos, ou indução de doença: a pessoa
produz de propósito as alterações em seu corpo (ex.: dá informação falsa de que é
portador do HIV, pode contaminar uma lesão real, coloca sangue em uma amostra de
urina, etc.).
- O indivíduo se apresenta aos outros como doente, deficiente ou machucado.
- A situação não é acompanhada de ganhos exteriores aparentes.
- O principal objetivo é assumir o papel de doente.
- Prevalência desconhecida (estima-se em 1% dos pacientes hospitalares).
- Curso intermitente Início da vida adulta.
- Diagnóstico diferencial: transtorno de sintomas somáticos, simulação, transtorno
conversivo, transtorno de personalidade borderline, condições orgânicas.
Explicações psicológicas:
- Satisfação em manipular os cuidadores (profissionais de saúde representam
autoridade).
- Gratificação perversa através de procedimentos diagnósticos e terapêuticos
(masoquismo).
- Necessidade de atenção e cuidado através da relação médico-paciente.
- Dificuldade em ver a própria experiência emocional como real.
- Noção frouxa do próprio self.
- Possibilidade de não precisar se deparar com problemas atuais.
- História prévia: insegurança emocional, abuso ou negligência na infância.
Tipo mais extremo de transtorno factício: Síndrome de Munchausen
- Caracterizada por auto indução de doença, pseudologia fantástica (mentira
patológica) e migração frequente de cidade ou de serviço de saúde.
- Geralmente estes casos são de homens de classe socioeconômica mais baixa, com
desajuste social de longo tempo.
- Por procuração: indução de doença em terceiro, crianças em especial.
9. Simulação
O indivíduo produz intencionalmente a doença ou exagera enormemente os sintomas de
uma doença presente para conseguir recompensas externas: evitar o serviço militar,
conseguir ganhos financeiros, evitar processos jurídicos ou obter substâncias psicoativas
etc.
Quando se deve pensar em simulação?
- Contexto médico-legal.
- Discrepância importante entre os achados físicos e a queixa.
- Falta de cooperação do paciente para a terapêutica.
- História psicossocial sugere transtorno de personalidade antissocial.