Choque (2)

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Choque 
Redução considerável da perfusão tecidual sistêmica devido a diferentes etiologias e 
fisiopatologias, levando a uma baixa oferta de oxigênio e nutrientes aos tecidos, bem como de 
sua efetiva utilização. 
 Hipóxia prolongada  morte celular  lesões de órgãos-alvo  falência de múltiplos 
órgãos  morte 
 
Hipotensão não necessariamente está presente, a hipóxia pode ocorrer em normotensão 
ou hipertensão também 
 Classificados em 4 tipos: hipovolêmico, cardiogênico, obstrutivo e distributivo. 
Choque hipovolêmico  redução do volume 
intravascular secundário a perda de sangue 
ou fluidos e eletrólitos  redução da pré-
carga e consequentemente do débito 
cardíaco 
Causa mais comum  hemorragia. 
Paciente pode apresentar hematêmese, 
hematoquesia, melena, náusea, vômitos, 
evidências de trauma, ou ser paciente de pós-
operatório, redução do turgor cutâneo. 
 
 
Choque cardiogênico  falência da bomba 
cardíaca  incapacidade do coração de manter 
uma adequada perfusão tecidual, mesmo na 
presença de um volume intravascular adequado. 
75,4% das causas  IAM afetando ventrículo 
esquerdo. 
Pode haver dispneia, dor no peito ou palpitações 
à ausculta respiratória refletindo a congestão 
pulmonar, além de sopro, galope ou abafamento 
de bulhas à ausculta cardíaca. Sinais de congestão 
pulmonar, isquemia miocárdica ao ECG, além de 
elevação das enzimas cardíacas. Choque Obstrutivo  obstrução mecânica ao 
débito cardíaco  hipoperfusão. 
 A presença de sinais de insuficiência 
respiratória, enfisema subcutâneo, ausência 
de murmúrio vesicular, timpanismo a 
percussão e desvio de traqueia sugerem 
fortemente pneumotórax hipertensivo. 
 Dispneia, dor retroesternal, cianose e pulso 
paradoxal podem estar presentes e 
correlacionados a TEP, coartação de aorta, 
entre outros. 
 
 
Choque distributivo  má distribuição do fluxo 
sanguíneo (shunt) pela inadequação entre a 
demanda tecidual e oferta de oxigênio. Exemplo 
clássico  choque séptico. Entre outras 
causas  anafilaxia e choque neurogênico. 
É consequência de uma redução severa da 
RVS (resistência vascular sistêmica), e o DC 
aumenta após a administração de fluidos numa 
tentativa de compensar a RVS diminuída. 
 Dispneia, tosse produtiva, disúria, hematúria, 
calafrios, mialgias, dor, história de picada de 
insetos ou trauma raquimedular. 
 
ACHADOS CLÍNICOS 
 Hipotensão (PAS < 90 mmHg) ou uma queda > 40 mmHg na PAS. 
 Oligúria: um dos sinais mais precoces. 
 Alterações do estado mental: agitação que pode progredir para confusão ou delírio, obnubilação e 
coma. 
 Acidose metabólica: devido conversão do lactato pelo fígado, rins e músculos esquelético, além do 
aumento da produção do mesmo pelo metabolismo anaeróbio. 
 Má perfusão periférica: Pele fria, pegajosa, enchimento capilar lentificado (> 3 segundos). Devido aos 
mecanismos de vasoconstrição periférica para redirecionar o fluxo aos órgãos vitais nos choques 
hipodinâmicos. 
 
EXAMES COMPLEMENTARES 
 Hemograma, eletrólitos, ureia, creatinina, função hepática, amilase, lípase, coagulação, d-dímeros, 
enzimas cardíacas, gasometria arterial, screening toxicológico e lactato arterial. 
 ECG e Radiografia de tórax são mandatórios. Radiografia de abdômen, TC abdominal, ecocardiograma 
e exame de urina podem ser auxiliares. 
 Culturas na suspeita de choque séptico. Bacterioscopia pode auxiliar na busca do foco infeccioso 
enquanto se aguardam os exames culturais. 
 
SUPORTE BÁSICO DE VIDA 
 A (airway): assegurar via aérea, mantendo-a pérvia e protegida contra obstrução ou aspiração. 
 B (breathing): manter adequada ventilação e oxigenação do paciente fornecendo oxigênio 
suplementar. A ventilação mecânica deve ser instituída sempre que a ventilação por acessórios não 
invasivos for insuficiente, e em todos os pacientes em choque grave, diminuindo seu consumo energético. 
 C (circulation): deve-se dar atenção as possíveis causas do choque. 
 
ACESSO VENOSO CALIBROSO 
Inserção de dois cateteres intravenosos periféricos de calibre 16 ou 18, antes de qualquer possibilidade de 
cateterismo venoso central. 
 Lei de Poiseuille: fluxo é proporcional à quarta potência do raio do cateter, e inversamente 
proporcional ao seu comprimento. 
 
REPOSIÇÃO VOLÊMICA AGRESSIVA 
 A pré-carga deve ser aumentada. 
 Podem ser empregados tanto cristaloides quanto coloides (custo dos cristaloides é bem menor). 
 O líquido deve estar aquecido para evitar hipotermia, e deve ser administrado o mais rápido possível. 
 Dose de reposição volêmica: 2 litros no adulto e 20 mL/kg na criança, e a resposta volume deve 
ser monitorizada pela diminuição da taquicardia, melhora do débito urinário e do estado neurológico. 
 Transfusões para pacientes que tiverem grandes perdas. Em geral procura-se manter o hematócrito 
em 30% e a hemoglobina em 10 g/dL. 
 
AGENTES INOTRÓPICOS E VASOATIVOS 
 Devem ser administrados com cautela e somente após a ressuscitação volêmica 
 Servem como auxílio para manter a pressão de perfusão. 
 Agentes inotrópicos: (Dobutamina, Inibidores da Fosfodiesterase), vasopressores (Dopamina, 
Noradrenalina) e vasodilatadores (Nitroprussiato, Nitroglicerina). 
 
OBSERVAÇÕES 
 Choque séptico: Antibioticoterapia empírica até receber o resultado da cultura e o tratamento 
específico a ser empregqado. 
 Metas para o choque séptico: PVC de 8-12 mmHg; PAM ≥65 mmHg; Diurese ≥0,5 mL/kg/h; Pressão 
venosa ou SvcO2 de 70% e 65% respectivamente; normalizar os níveis de lactato nos pacientes com 
níveis altos. 
 Choque anafilático: O tratamento inclui adrenalina e anti-histamínicos. 
 Choque cardiogênico: Poderá demandar o uso de balão intra-aórtico para manter a perfusão cardíaca. 
Revascularização coronária: no choque causado pela isquemia miocárdica. 
 Choque obstrutivo: dependendo de sua causa base, pode exigir tratamento imediato ainda na sala de 
emergência. 
 
PRINCIPAIS CAUSAS 
 Hipovolêmico - Hemorragias externas ou internas (trauma, hemorragia digestiva) - Perdas cutâneas 
(queimaduras extensas, febre), gastrointestinais (diarreia, vômitos) ou urinárias - Sequestro de líquidos 
para o terceiro espaço (pancreatite, peritonite) 
 Cardiogênico - IAM (principalmente afetando ventrículo esquerdo) - Arritmias – Miocardiopatia 
 Obstrutivo - Tromboembolismo pulmonar maciço - Tamponamento cardíaco - Pneumotórax 
hipertensivo - Hipertensão pulmonar - Coartação de aorta 
 Distributivo - Choque séptico - Choque anafilático - Choque neurogênico (traumatismo 
raquimedular) - Insuficiência adrenal - Coma mixedematoso