Nefropatia Diabética

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Obs.: Quando falamos “terapia renal substitutiva” quer 
dizer que está substituindo a função renal, como a diálise 
ou transplante. 
Nefropatia Diabética 
 
Nefropatia diabética é algo muito comum do consultório do nefrologista, quase o dia-a dia. É 
muito importante que entendamos a importância desse assunto. 
BIBLIOGRAFIA 
 
Veremos que a professora escreveu novamente 
bastante no slide para que funcione como uma 
fonte de estudo para nós. (Tudo o que esta nos 
slides esta nessa aula!) 
 
 
EPIDEMIOLOGIA 
A nefropatia diabética é, no mundo, a principal causa de doença renal crônica com 
necessidade de substituição da função renal, que é o que chamamos de doença renal 
crônica instável ou de categoria 5. 
No gráfico ao lado, podemos 
observar que a prevalência de 
nefropatia diabética em relação 
as outras doenças crônicas que 
levam a dialise está aumentando 
período após período (2009 
– 2018). 
 
 
 
 
 
 
 
No Brasil é a segunda causa que leva o paciente a fazer diálise ou transplante, com 
tendência a subir. Em alguns centros a nefropatia diabética chega a ser a primeira causa 
de D. renal crônica, provavelmente porque não tratamos tão bem os nossos diabéticos e 
eles acabam sucumbindo ao longo do caminho, morrendo antes de chegar a diálise, 
especialmente por complicações cardiovasculares. 
45% dos pacientes que estão em terapia renal substitutiva nos Estados Unidos estão ali 
por causa de nefropatia diabética. 
 
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Temos presenciado o crescimento mundial da obesidade, e com ele o aumento do risco 
cardiovascular. Temos a Sd. Metabólica que é quando o paciente tem mais de um fator de risco 
cardiovascular, como aumento da circunferência abdominal, HDL baixo, LDL alto, triglicerídio e 
acido úrico elevado, glicemia elevada etc. 
Devemos, entretanto, relacionar mais a obesidade ao diabetes tipo 2 e Sd. Metabólica. Se 
temos muitos pacientes obesos, a tendência é que aumente o numero de pacientes com nefropatia 
diabética, pois vai aumentar o numero de pacientes com diabetes tipo 2 e sabemos que mais ou 
menos de 25 a 30% desses pacientes vão ter uma complicação renal. 
Nos últimos 20 anos a prevalência de diabetes nos estado unidos aumentou de 6 para 10% da 
população. Apesar de no Brasil termos uma estabilidade na porcentagem de pacientes diabéticos 
que evoluem com nefropatia, como aumentou o numero de pacientes diabéticos, também 
aumentaram os nefropatas. 
Temos muito mais pacientes nefropatas com diabetes tipo 2(90%) do que com tipo 1(10%). 
 
 
 
FATORES DE RISCO 
Existe uma base genética fortemente implicada no desenvolvimento da nefropatia diabética, e 
existem também fatores de risco ambientais, alguns modificáveis e outros não. Os que são 
modificáveis nos dão a possibilidade de atuar e evitar a progressão do quadro. 
• Idade: 
 
Quanto mais velho o paciente, maior a probabilidade de ter uma complicação renal quando ele 
é diabético. 
• Obesidade: 
 
Relacionada ao diabetes tipo 2. A própria obesidade é uma situação que leva o paciente a 
hiperfiltrar, assim, vai associando duas situações que levam o rim à exaustão, otimizando a 
patogênese da nenfropatia diabética. 
• Hiperglicemia: 
 
Veremos que um dos pilares no tratamento é o controle glicêmico, assim como o controle da 
pressão arterial. 
• Hipertensão; 
• Dislipidemia; 
• Tabagismo; 
 
Devemos pensar assim: “tudo que machuca o coração também machuca os rins.” Os rins estão 
dentro do sistema cardiovascular, esses são os órgãos mais vascularizados por grama de tecido 
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do corpo humano. É basicamente um enovelado de capilares, assim, tudo o que compromete o 
endotélio, em ultima análise pode comprometer também a função renal. 
• Historia familiar nefropatica diabética; 
 
Relato: Um pai de família era o meu paciente na dialise, um dos filhos começou a acompanhar 
comigo no ambulatório, depois também entrou em diálise peritoneal e por fim o filho mais novo 
também começou a fazer acompanhamento. O pai faleceu e o irmão mais velho também alguns 
anos depois. Essa doença se mostrou muito agressiva nessa família. A historia familiar é um 
fator muito importante que deve ser levado em conta. 
PATOGÊNESE 
A hiperglicemia é o começo de tudo. 
 
A hiperglicemia leva a produção dos “AGEs”. Os AGEs são os produtos finais da glicosilação 
avançada. Leva também a formação de “ROS” que são as espécies reativas de oxigênio. Na 
verdade, esses são produtos metabólicos aberrantes do metabolismo glicêmico. Isso leva a 
expressão de genes pro fibróticos e pró inflamatórios. Assim, a hiperglicemia em última análise 
vai contribuir para a fibrose e para inflamação do parênquima renal. 
Temos também alterações na dinâmica glomerular, na inflamação e na fibrose, que são 
mediadores primários dos danos nos tecidos renais, embora a contribuição relativa desses 
mecanismos varie de individuo para individuo ao longo da historia da doença renal diabética. 
Vemos muito no dia a dia que tem paciente que tem uma evolução muito mais tranquila da 
nefropatia diabética, já outros perdem a função renal mais rapidamente. Mas de qualquer forma, 
um dos pilares no tratamento é o controle da glicemia. 
Um ambiente hiperglicêmico vai aumentar a hiperfiltração glomerular. Vai haver um 
desequilíbrio entre moléculas que relaxam, ou seja, a hiperglicemia motrifica o equilíbrio na 
hemodinâmica do glomérulo. Vai haver um desbalanço entre moléculas que vão diminuir a 
resistência da arteríola eferente, como oxido nítrico, prostaglandina, fator natriurético atrial e a 
própria resistência a insulina. A arteríola aferente terá seu calibre aumentado, diminuindo a 
resistência e aumentando o fluxo. Quando chega mais sangue aumenta a pressão hidrostática, 
fazendo com que o rim hiperfiltre. 
Há moléculas também que atuam na arteríola eferente, aumentando a sua resistência, como 
o tromboxano e angitensina 2. Essas moléculas fazem com que seja mais difícil de o sangue sair, 
aumentando ainda mais a pressão dentro dos capilares glomerulares e consequentemente 
aumentando a taxa de filtração glomerular. Aumentar a taxa de filtração pode parecer bom, mas 
a logo prazo leva a um processo de agressão ao glomérulo. 
Uma outra questão que acontece na nefropatia diabética é a perda da capacidade do rim de se 
adaptar as mudanças da pressão arterial sistêmica. É muito comum o paciente diabético ter 
também hipertensão arterial. Se ele não tem ainda, certamente, com a piora da sua função renal, 
ele irá desenvolver. Existem outros fatores de risco para hipertensão, normalmente o paciente é 
obeso, tem Sd. Metabólica etc. Pela própria fisiopatologia, essas doenças costumam caminhar 
juntas, principalmente quando estamos relacionando ao diabetes tipo 2. 
Fisiologicamente, possuimos um mecanismo de adaptação ao aumento da pressão arterial. O 
paciente diabético perde essa capacidade de se adaptar as mudanças. O paciente fica hipertenso 
e a PA se eleva, ao invés de haver uma proteção do rim com a mudança do tônus vascular, a 
pressão elevada acaba sendo integralmente transferida ao glomérulo renal, “a arteríola aferente 
não toma nenhuma atitude para proteger o rim”. 
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A taxa de filtração glomerular acaba se elevando dentro de cada glomérulo que não tem o 
mecanismo de proteção/ajuste. O glomérulo então vai se fibrosando, prejudicando também o 
glomérulo do lado que ainda estava “bom”, pois esse tem que trabalhar o dobro para compensar. 
Os demais néfrons, que estão inicialmente preservados, vão hiperfiltrar para compensar a 
inoperância daqueles que foram lesados e ficarão também comprometidos. 
• Obs.: Macula densa: 
 
Vamos lembrar da macula densa que vimos em histologia. Na micro estrutura renal temos 
arteríola aferente, eferente, glomérulo, formação do ultrafiltrados que vai passar pelos 
túbulos renais. 
 
La no túbulo 
contornado 
distal, há 
algumas células 
especializadas 
que formam a 
macula densa, 
que é como se 
fosse um sensorque consegue 
perceber se está 
chegando mais 
ou menos sódio 
do que deveria. 
Quando está 
chegando menos 
sódio, o 
organismo entende que está filtrando menos, assim, a macula densa manda uma mensagem 
estimulando a liberação de renina, que dilata a arteríola aferente e de angiotensina 2 que 
contrai a eferente. Chamamos esse mecanismo de feed-back túbulo glomerular. 
Guilherme: A identificação da chegada de sal na macula densa é o mecanismo de preservação da 
nossa vida, pois nós, como animais terrestres, perdemos muita água. Na evolução, ter um 
mecanismo de preservação de água foi fundamental. 
FUNÇÃO TUBULAR E O FEED BACK TUBULO GLOMERULAR: (ainda dentro de fisiopatologia) 
 
O diabetes se associa a redução de entrega de sódio em nível de macula densa, pois as células do 
túbulo contornado proximal ficam hipertrofiadas. Assim, ocorre o aumento do numero de co- 
transportadores de sódio e glicose (SGLT-1 e SGLT-2), que fazem reabsorção de sódio e glicose no 
túbulo contornado proximal de diabéticos. 
Então, quando o paciente convive com uma hiperglicemia contínua superior a 180, ocorre essa 
hipertrofia das células tubulares do túbulo contornado proximal e o aumento desses 
cotransportadores de sódio e glicose. Isso faz com que mais sódio e glicose passam a ser 
reabsorvidos em nível de túbulo contornado proximal. 
Se reabsorvemos muito sódio e glicose no túbulo contornado proximal, a oferta no túbulo 
contornado distal irá diminuir. Dessa forma, a mácula densa, interpreta que esta chegando 
pouco sódio, filtrando pouco. Assim é estimulada a liberação de renina e angiotensina 2. 
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Obs.: O termo microalbuminuria está 
relacionado a uma albuminúria entre 30 e 
300mg em 24horas. Se formos fazer aquela 
relação albumina creatinina, é equivalente a 
uma relação de 30mg por grama de 
creatinina. 
Por esses motivos, é comum que o rim funcione “demais” na fase inicial do diabetes para 
depois sucumbir. 
Alem disso, outro fator fisiopatológico é que a a hiperglicemia, a resistência a insulina e a 
displipidemia induzem a produção de citocinas, dentre elas a TGF-beta, uma molécula pró 
fibrotica que vai se relacionar a hipertrofia da célula mesangial e à expansão mesangeal. 
FASES DA NEFROPATIA DIABÉTICA 
Veremos agora a evolução da nefropatia diabética tanto no diabetes tipo 1 quanto no tipo 2. 
Essas fases são didáticas. Até ha poucos anos atrás, era explicado só essa evolução natural da 
doença, mas hoje já entendemos que não necessariamente todos os pacientes vão evoluir assim. 
Do ponto de vista didático, teríamos num primeiro momento hiperfiltração glomerular, em 5 a 10 
anos o paciente evoluiria com microalbuminuria. 
Depois de 5 a 10 anos do inicio da 
microalbuminúria, o paciente passa a ter 
macroalbuminuria, ou seja, a perda de albumina 
na urina vai ser superior a 300mg em 24 horas. A 
literatura coloca que pode chegar a 25 gramas em 
24 horas, o que os professores nunca viram na 
pratica, mas já viram muito a perda de de 8-10g em 24 hrs. 
 
Lembrando da aula que falamos de síndrome nefrótica, falamos que essa pode ser primara ou 
secundaria. A nefropatia diabética pode ser uma das causas e síndrome nefrótica. Não 
necessariamente, mas pode. Em ultima análise o paciente vai ter uma redução da função renal. 
Têm pacientes que seguem esse padrão de evolução, mas tem outros que não: 
 
 
Guilherme: “As vezes quando vamos no ambulatório o pessoal fica meio na duvida quando um 
paciente com diabetes está no inicio da doença e o rim filtra mais. Um paciente que tem diabetes e 
a creatinina dele diminui um pouco, esse é provavelmente o primeiro sinal de nefropatia diabética 
que ele está tendo. Temos que ter atenção também nas reduções de creatinina em paciente 
diabéticos, pois o que seria teoricamente uma coisa boa, pode indicar o inicio da nefropatia.” 
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„morrendo‟ é o rim). 
Atenção: 
Esse gráfico ilustra o desenvolvimento mais 
comum da nefropatia. No início a taxa de 
filtração está aumentada, depois de uns 5- 
10 anos o paciente tem microalbuminúria 
(hoje se fala albuminuria moderadamente 
aumentada) e com o tempo se desenvolve 
para macroalbuminuria (albuminúria 
severamente aumentada). 
O processo se desenvolve ate o paciente 
chegar a um estado de “doença renal em 
estagio terminal” (esse é um termo que 
evitamos hoje em dia, pois parece que o 
paciente está morrendo, mas o que está 
 
 
 
Isso é algo que causa estranhamento nos médicos mais “velhos”, pois a vida inteira aprendemos 
que a grande marca do paciente diabético é essa albuminúria. Agora a literatura nos fala que 
podemos ter paciente com nefropatia diabética, mesmo com perda significativa da função renal, e 
ele não ter albuminúria. 
 
(descrição da imagem na prox pag). 
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A ideia aqui é trazer um modelo conceitual da historia natural da nefropatia diabética. Iniciando 
com hiperglicemia, vai aparecer também injuria celular, expansão mesangial, glomeruloesclerose, 
fibrose tubulointersticial e inflamação. Essas são lesões histológicas que vão acontecendo ao 
longo do tempo. 
Do diagnostico do diabetes, ao longo dos anos. A hiperglicemia marca a doença. 
 
Hiperglicemia Do diagnostico do diabetes, ao longo dos anos. A hiperglicemia 
marca a doença. 
Injuria celular; Expansão 
mesangial; Formação das 
glomeruloescleroses. 
Vão se somando ao longo do tempo. 
Microalbuminúria Começa no período de 5 a 10 anos e depois evolui para macro 
albuminúria. 
Taxa de filtração 
glomerular 
Alta inicialmente, se normaliza e depois cai ate chegar a doença 
renal em estagio terminal. 
Hipertensão tende a ser de cada vez mais difícil controle. 
 
Obs.: Doença cardiovascular, infecção e morte: é o que mais mata o paciente com doença 
renal crônica, independente de ser nefropatia diabética ou não. Um paciente diabético é 
um paciente com alto risco cardiovascular, doença renal crônica mais ainda. Temos que 
ter muita atenção na parte cardiovascular desse paciente. 
 
Obs.: Complicaçoes renais: anemias, alteração do metabolismo ósseo, desenvolvimento de 
retinopatia e neuropatia. Quando temos uma taxa de filtração glomerular abaixo de 60, já 
temos anemia, já iremos tratar esse pacinente com todos os cuidados em relação a doença 
renal crônica. Numa fase inicial, a nossa proposta é tentar reverter a doença, mas quando 
essa está instalada, trataremos esse paciente como com doença renal crônica e todas as 
suas complicações. 
RASTREIO 
Faz-se a pesquisa de microalbuminúria. 
 
Em que momento devemos fazer essa pesquisa? No paciente que tem diabetes tipo 1, um 
paciente jovem, usa insulina e tem menos de 5 anos de diagnostico não cabe ainda fazer o 
rastreamento. 
 
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O rastreamento é feito 5 anos após o diagnostico do diabetes tipo 1 e a partir daí 
anualmente. 
Já no diabetes tipo 2, não conseguimos saber exatamente em que momento o paciente ficou 
diabético, assim, já se faz o rastreamento no momento do diagnostico, e a partir daí 
anualmente. 
• Como solicitar o rastreamento? 
 
O material biológico que o paciente tem que colher é a urina, no caso, spot urinário ou urina 
de 24 horas. 
Podemos pedir para o paciente juntar urina de 24hrs e fazer a dosagem de microalbuminuria 
ou pedir para ele levar para o laboratório uma amostra (mais ou menos 20ml) e no laboratório 
será feita a relação albumina/creatinina. 
Utiliza-se um método chamado de nefelometria que é muito sensível. Atenção: Não é aquela 
relação proteína/creatinina, é albumina creatinina, cuidado para não confundir. 
Hoje em dia não se pede urina 24 horas, não confiamos no paciente e também trazemos ate 
risco para o paciente idoso cair a noite ao acordar para colher urina. 
➢ Duvida de aluno: Dosa-se creatinina? Não é a proposta para rastrear a nefropatia. Mas não 
estpa errado, até porque sempre que alguém vai no nefrologista dosa a creatinina. 
EVOLUÇÃO NATURAL DA DOENÇA -> CORRELAÇÃO HISTOPATOLOGICASegundo a literatura, após 1 a 2 anos do diabetes clínicos surgem as primeiras alterações 
morfológicas no rim. O espessamento da membrana basal é um indicador sensível da presença de 
diabetes, mas não necessariamente o paciente já vai ter sinais clínicos da nefropatia diabética. 
Não vamos sempre biopsiar um paciente diabético para descobrir esse tipo de coisa, mas estudos 
já foram feitos e mostraram que esse paciente já teria no glomérulo um espessamento da 
membrana basal. Há uma alteração da composição da membrana basal. 
Já comentamos anteriormente que a barreira de filtração glomerular, que é composta pelas 
células endoteliais, pela membrana basal e pelos podócitos, tem “carne”. É uma barreira para 
tamanho de molécula (não deixa passar molécula muito grande) mas também é uma barreira que 
repele carga negativa independente do tamanho. 
Essa alteração na composição da membrana basal vai levar, depois de um tempo, a perda de 
sulfato de heparana, e isso contribui para a perda de albumina. 
Posteriormente, vamos ver expansão da matriz mesangial que já se correlaciona com as 
manifestações clínicas da nefropatia diabética. 
Essa matriz mesangial vai se organizando, 
vai havendo uma expansão e forma 
esclerose mesangeal. Essa esclerose se 
organiza e há formação de nódulos 
eosinofilicos PAS positivos, que recebe a 
desiguinação de glomeroesclerose nodular 
ou nódulos de Kimmelstiel-Wilson. 
 
 
 
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Esses nódulos estão muito relacionados a nefropatia diabética. 
 
 
 
Graus variáveis de glomeruloesclerose e alterações no interstício. 
 
 
Na 
imunofluorescencia 
veremos depósitos 
inespecíficos de IGG e 
IGM, e C3. 
 
A microscopia não 
nos traz muita 
informação. 
Alterações vasculares 
são frequentes, com a 
aterosclerose hialina 
e hipertensiva. 
 
A biopsia renal de pacientes com diabetes tipo 1 e tipo 2 são indiferenciaveis. Não consigo ver a 
diferença pela biopsia se é um paciente com nefropatia diabética secundaria. 
 
 
A primeira imagem é de um glomérulo normal. Tem um espaço de filtração glomerular, a capsula 
de bowman. Vemos também as alças capilares glomerulares, formando como se fosse um 
enchimento. Vemos o mesangio e a matriz mesangeal. 
Na imagem B já vemos uma expansão do mesangeo, parece que está mais “rosinha”. Vemos uma 
expansão difusa mesangeal, já com proliferação das células mesageais. 
Na C já percebemos alguns nódulos, e na D vemos muito bem esses nódulos, esses são os 
nódulos de Kimmelstiel-Wilson. 
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Aqui já temos esclerose global do glomérulo. O glomérulo já 
não tem espaço de filtração glomerular, não funciona mais. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Essa imagem mostra muito bem a correlação funcional e morfológica da nefropatia diabética: 
 
Primeiro: Tem hiperfiltração. 
Quando tem hiperfiltração ainda 
não tem nefropatia diabética 
clinicamente manifestada, 
apenas um espessamento da 
membrana basal. 
Depois o paciente evolui com 
microalbuminúria e já temos 
expansão mesageal. 
Proteinúria – desenvolvimento de 
glomeruloesclerose e formação dos 
nódulos de Kimmelstiel-Wilson. 
E no momento mais tardio a evolução para doença renal para o estagio terminal. 
 
NEFROPATIA DIABETICA x RETINOPATIA DIABETICA 
A relação dessas patologias no diabetes tipo 1 é muito grande, 90% dos casos. Devemos pensar 
assim: “Se o paciente teve tempo suficiente para machucar o rim, também deu tempo de 
machucar a retina”. Veremos então retinopatia diabética no exame de fundo de olho. 
Já no diabetes tipo 2, essa correlação é menor, mas ainda grande, cerca de 60%. Nesse caso pode 
haver um paciente com fundo de olho normal e ainda assim com nefropatia diabética. Não 
sabemos exatamente quando o paciente com diabetes tipo 2 ficou diabético, mas se ele tiver, no 
fundo de olho, retinopatia, quer dizer que provavelmente teve tempo suficiente para machucar os 
rins também. 
Assim conseguimos fechar com muita facilidade o diagnostico. 
 
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Guilherme: Na pratica, se chega um paciente diabético com proteinúria e Sd. Nefrótica, temos que 
sempre pedir um exame de fundo de olho para esse paciente. Se o fundo de olho vem com 
retinopatia, a causa mais provável passa a ser o diabetes. Quando não vem retinopatia no pacinete 
com proteinuria importante/nefropatia, ficamos com a pulga atrás da orelha. Será que é alguma 
outra coisa que esta causando essa nefropatia que não o diabetes? É o pacinete que da mais 
trabalho, que o diagnostico não fica tão claro. Se no fundo de olho tem retinopatia, nos deixa mais 
“tranquilos” do ponto de vista diagnostico, porque já temos certeza ser por conta do diabetes. 
O DIAGNOSTICO DE NEFROPATIA DIABETICA É CLINICO!!! 
 
Vamos conseguir fazer o diagnostico ouvindo o paciente, com anamnese e exame físico. Vamos 
precisar sim de exame laboratoriais, mas devemos nos lembrar que somos reféns do que pedimos 
de exame laboratorial, então temos que pedir com coerência. 
Temos que fazer uma boa anamnese, um bom exame físico, para já termos a nossa hipótese 
diagnostica e a partir dali pedir os exames que são pertinentes para que possamos fazer o 
diagnostico. 
CRITERIOS DIAGNOSTICOS 
Esses critérios são do Up2Date. 
 
A literatura considera diagnostico clínico de nefropatia diabética quando os seguintes critérios 
estiverem presentes: 
 
 
Algumas observações: 
 
• É necessário que façamos pelo menos 3 amostras de albumina/creatinina para 
afirmarmos que é uma microalbuminuria persistente. 
• Pacientes com diabetes tipo 2 já podem ter nefropatia diabética ao diagnostico, pois este 
pode ser tardio. 
• Além desses critério/evidencias, como falamos, temos o exame de fundo de olho já que a 
retinopatia se correlaciona. 
• Lembrando que se o pacinete tem um controle glicêmico e da pressão arterial inadequados, 
aumenta a probabilidade de nefropatia diabética. 
Mais uma vez falando do fundo de olho: 
 
Em pacientes com evidencia de doença renal, a presença de 
retinopatia diabética proliferativa se correlaciona com características 
patológicas da doença renal diabética. Assim, o diagnostico clinico da 
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doença renal diabética pode ser feito em pacientes com retinopatia diabética mesmo que a 
duração do diabetes seja curta. 
BIOPSIA? 
Tem que biopsiar para fazer diagnostico? Não! Só indicamos biopsia renal quando há uma forte 
suspeita de um diagnostico alternativo, quando o fundo de olho por exemplo é normal, ou o 
paciente chega em anasarca e proteinúria nefrótica, mas com apenas 1 ano de diagnostico de 
DM1, esse paciente não tem tempo suficiente de doença para tamanho estrago, assim pedimos a 
biopsia. 
 
 
Hematúria não é uma marca da nefropatia diabética, isso nos leva a pensar em outro diagnostico. 
 
Guilherme: Só para exemplificar, recentemente tivemos uma doente no hospital de 40 e poucos 
anos com um Sd. de artrite que parecia muito um quadro reumatológico para esclarecer que ainda 
não tinha diagnostico. A paciente tinha uma proteinuria importante e alteração de função renal e eu 
fui ver. Fizemos biopsia renal e veio nefropatia diabética com muita esclerose nodular. A paciente 
tinha uma historia de diabetes que não tinha muito tempo de diagnostico, tratava relativamente 
bem. As vezes nos surpreendemos, nenhum paciente é receita de bolo. 
ALTERAÇÃO NA USG 
Na fase de hiperfiltração e ao longo da 
nefropatia diabética os rins estão normais na 
USG. Mesmo na nefropatia avançada o rim 
não muda muito de tamanho, ao contrario de 
outras doenças glomerulares em que ele 
diminui. 
A USG vai ser útil para avaliar se não tem 
alguma outra coisa acontecendo, como fatores 
obstrutivos ou hidronefrose. 
Na nefropatia diabética os rins vão estar assim 
na USG, normais. 
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ALVOS DO TERAPEUTICOS E TRATAMENTO 
Os pilares são controlar a glicemia e a PA. 
 
• Se esse paciente tem dislipidemia, sendo de alto risco cardiovascular, temos que procurar 
deixar o LDL colesterol abaixo de 100mg por decilitro. Podemosusar estatina. Tem um 
consenso entre a sociedade brasileira de nefrologia e de endocrinologia que sugerem usar 
atorvastatina. Parece ser a droga mais segura no paciente diabético. 
 
• IECA e BRA: Devemos lembrar que o IECA e BRA atuam justamente fazendo com que 
diminua o efeito da angotensina 2, que contrai a arteríola eferente. Quando utilizamos 
IACA ou BRA, essa contração da arteríola eferente é minimizada. Assim se diminui a 
pressão no glomérulo e evita a hiperfiltração. 
 
• Espironolactona: Assim como o IECa e BRA, tem um efeito antiproteinúrico. É muito bom 
para controlar a pressão isoladamente, mas devemos ter muito cuidado ao associar com 
IECA ou BRA, pois pode aumentar o potássio. A espironolactona tem um efeito antagônico 
a aldosterona, tendo uma tendência a aumentar o potássio. Apesar disso, é uma 
associação interessante quando o paciente tem uma proteinúria significativa, pois tem 
efeito sinérgico em relação ao efeito antiproteinúrico. 
 
• Diltiazem: Usar em associação com IECA ou BRA, pois sozinho aumenta a fribose 
intersticial. O bloqueio do receptor SGLT2. Também tem efeito antiproteinurico em 
associação com IECA ou BRA, mas não usar sozinho pois aumenta a fibrose intersticial. 
 
 
 
Obs.: Estudo Creadanse, que utilizou a canagliflozina: As gliflozinas, que são os 
bloqueadores do SGLT2 faz reabsorver menos sódio e glicose, fazendo chegar menos sódio 
na macula densa e em ultima análise abre a aferente e fecha a eferente aumentando a 
filtração. A recomendação baseada nesse estudo é que utilizemos para todo pacinete com 
diabetes tipo 2 que tenha nefropatia e uma albuminuria superior a 300mg por dia e uma 
taxa de filtração glomerular maior que 30ml/min, pois o medicamento precisa de uma taxa 
boa para fazer efeito. 
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ESTUDO 1KPDS: 
 
Estudo britânico que avaliou 1642 pacientes com DM2. Avaliaram a importância de controlar a 
PA desses pacientes. A cada redução de 10mmhg na pressão sistólica desses pacientes, houve 
uma redução do risco de complicações da diabetes, incluindo a falência renal, em 12%. Eles 
avaliaram não só desfecho renal, mas também infarto, morte súbita, angina, AVC, amputação de 
membro inferior e morte por doença vascuar periférica. Quando controlamos a pressão arterial 
desse paciente, vamos reduzindo os riscos de complicações. Na próxima aula falaremos 
exclusivamente disso. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Devemos tomar muito cuidado, especialmente em cardiopatas, pois se fizermos um controle 
muito estrito da pressão arterial sistólica, podemos aumentar riscos de outras complicações por 
baixo fluxo arterial para órgãos alvo. 
O Bloqueio da SGLT2 tem um efeito muito importante na hemodinâmica glomerular, 
utilizamos sempre que possível, principalmente em pacientes com DM2, com albuminúuria 
maior que 300mg e taxa de filtração superior a 30 ml minuto. 
• Em relação a proteinúria, qual o nosso alvo terapêutico? Se o paciente tiver 
microalbuminuria a inteção é reverter, deixar abaixo de 30. Mas se o pacinete tem 
macroalbuminuria temos que tentar deixar pelo menos abaixo de meio grama por dia. 
 
• Temos que orientar o paciente a reduzir o sal. Sempre com atenção, pois quando 
diminuímos a ingesta de sal, potencializamos o efeito do IECA ou BRA, assim, medimos o 
sódio urinário para poder acompanhar. Entretanto, a professora não faz isso na pratica, 
apenas em pacientes com nefrolitíase, mas essa é uma alternativa. Faz uma urina de 
24hrs, mede o sódio urinário e avalia. O ideal é que o sódio urinário fique abaixo de 
100mEqs por litro, lembrando que se ele usar diurético isso muda muito. 
 
• Duplo bloqueio do SRAA: Associar IECA com BRA, associar alisquireno que é um inibidor 
direto da renina... não fazemos isso! Já se fez muito no passado, chegava a ser errado não 
fazer, mas desde a chegada de um estudo canadense com pacientes de alto risco 
cardiovascular mostrou um desfecho muito pior para esses pacientes. A associação 
diminui a proteinúria, mas não tem nenhum efeito positivo em relação a função renal, pelo 
contrario, o paciente pode evoluir com injuria renal aguda. 
 
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• Controle glicêmico: O alvo é manter a hemoglobina glicosilada abaixo de 7g/decilitro. 
Quando fazemos um controle glicêmico bem estrito, podemos reverter parcialmente a 
hipertrofia e a hieperfiltração glomerular, pode atrasar o desenvolvimento de 
microalbuminuria. 
 
 
Vemos aqui um estudo que comparou o controle intensivo da glicemia contra o controle 
convencional ao longo de quase 10 anos. Foi percebido que a chance de progressão para 
albuminuria e microalbuminuria em pacientes com DM1 era bem menor no grupo que tinha 
controle glicêmico estrito. Temos que buscar sempre um excelente controle glicêmico. 
A mensagem que fica é: CONTROLE A GLICEMIA. O alvo terapeutico é manter menor que 7. 
Entretanto, em pacientes idosos, pacientes com expectativa de vida muito baixa, com muitas 
comorbidades, temos que tomar cuidado, pois as vezes um controle muito rígido da glicemia não 
vai trazer beneficio. Temos que individualizar a terapêutica, mantento a glicemia o mais 
controlada possível, sem causar risco para o paciente. 
USO DE IECA OU BRA- caso curioso 
Esses medicamentos reduzem a pressão intraglomerular e a hiperfiltração glomerular. 
 
Um paciente diabético tinha estenose de artéria renal direita. No rim direito chegava menos 
sangue e ele hiperfiltrava menos. O rim esquerdo e era normal, que não tinha a “proteção” dessa 
estenose, hiperfiltrou e desenvolveu todo o quadro típico de nefropatia diabética. Isso nos mostra 
muito bem o efeito hemodinâmico e como o IECA e BRA agem. 
Na próxima pagina podemos ver na imagem a diferença dos dois rins, juntamente com alguns 
efeitos do IECA e BRA. 
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O QUE HÁ DE NOVO: Inibidores SGLT-2 
Temos muitos estudos em andamento. 
Guilherme: A gente tinha basicamente para usao para o diabético com evidencia de beneficio o 
IECA e BRA, que tem 30 – 40 anos de existência. Passamos esse tempo todo sem ter nada novo 
muito eficiente, mas agora esses estudos mostraram que esses inibidores ds SGLT2 tem muito 
beneficio e isso da até uma animada na gente, até porque ajuda demais no controle glicêmico, é so 
um comprimido por dia etc, é uma pena que é caro. 
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