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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Sangramento intraluminal resultante de uma lesão proximal ao ligamento de Treitz (ou até a segunda porção duodenal, na altura da papila) - Causa frequente nas unidades de emergência - Responsável por cerca de uma internação a cada 10.000 adultos/ano - Ocorre 2x mais em homens - Mortalidade em torno de 1,9 e 2,5% HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA VELASCO, I. T., et al, 2020 - Esôfago - Estômago - Duodeno Trato gastrointestinal superior Ângulo de Treitz: formado ao nível da junção duodenojejunal HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA VARICOSA NÃO VARICOSA Doença ulcerosa péptica Esofagite Malformações vasculares Laceração de Mallory-Weiss Neoplasias Lesão de Dieulafoy … Varizes esofagicas Varizes gástricas 15% 85% Tratado de Gastroenterologia, 2ª ed, 2016 QUADRO CLÍNICO HEMATÊMESE OUTROS Náuseas Sudorese Sede Síncope Taquicardia Hipotensão Dispnéia Choque HEMATOQUEZIA MELENA Sangue digerido nas fezes com odor característico - Laivos de sangue - “Borra de café” Menos comum (11%) VELASCO, I. T., et al, 2020; Tratado de Gastroenterologia, 2ª ed, 2016 CHOQUE HIPOVOLÊMICO EM HDA VELASCO, I. T., et al, 2020 ANAMNESE - Dados com infecção por vírus C e etilismo = sugere varizes esofágicas - Síndrome dispéptica e o uso de AINEs = sugere doença ulcerosa péptica - Sintomas dispépticos = também podem sugerir esofagites VELASCO, I. T., et al, 2020 EXAME FÍSICO MASSA PALPÁVEL LINFONODOS TOQUE RETAL Sempre indicada. Pode demonstrar sangue em dedo de luva Nódulo da “irmã Maria-José” Linfonodo de Virchow ASCITE ERITEMA PALMAR CIRCULAÇÃO COLATERAL - Spiders e teleangiectasias - Hepatomegalia - Esplenomegalia - Encefalopatia hepática Sugerem sangramento varicoso por cirrose ou hipertensão portal DIAGNÓSTICO ANAMNESE EXAME FÍSICO EDA EXAMES COMPLEMENTARES VELASCO, I. T., et al, 2020 EDA Exame de escolha para diagnóstico etiológico Estabilidade hemodinâmica Deve ser realizado o mais precoce possível. Ideal < 24h ou 12h Se visualização prejudicada ou sangramento interrompido no momento do exame, é recomendado repetir em 24h Administração de fármacos análogos da somatostatina também pode levar à parada temporária de sangramento EXAMES COMPLEMENTARES VELASCO, I. T., et al, 2020 Mapeando hemácias marcadas por tecnécio - Visualiza sangramentos de até 0,1 mL/min - Pode ser feito caso a fonte de sangramento não seja detectada - Exame só é positivo em 45% dos casos CINTILOGRAFIA - Visualiza sangramentos de até 0,5 mL/min - Pode realizar o diagnóstico em casos de EDA negativo ou em sangramentos importantes com visualização difícil pela EDA - Delinear a anatomia da lesão sangrante e sua etiologia ARTERIOGRAFIA EXAMES COMPLEMENTARES - Hemograma - Coagulograma - Função real e hepática - Eletrólitos - Tipagem sanguínea - Albumina e bilirrubina total (para avaliar Child) VELASCO, I. T., et al, 2020; Tratado de Gastroenterologia, 2ª ed, 2016 A prioridade é a estabilização hemodinâmica do paciente com sangramento agudo - Ressuscitação (estabilização da PA e restauração do volume) deve preceder a avaliação diagnóstica - Realizada por dois acessos venosos periféricos calibrosos e de rápida infusão de cristaloide (SR ou SRL) de 1 a 2 litros - Objetivos atingir uma PAS de 100 mmHg e FC < 100 bpm - Sem resposta = considerar transfundir concentrado de hemácias (Hb > 7 - 8 g/dL) - NÃO VARICOSA = IBP + EDA terapêutica CONDUTA INICIAL VELASCO, I. T., et al, 2020 CONDUTA HDA VARICOSA VELASCO, I. T., et al, 2020 - Prioridade inicial é a estabilização hemodinâmica (com restauração volêmica cuidadosa) - A EDA é necessária e deve ser realizada assim que o paciente apresentar condições (idealmente < 12h) - A administração precoce de análogos da somatostatina (terlipressina, somatostatina e octreotide) pode levar à parada temporária de sangramento, facilitar a execução de exame endoscópico e reduzir a necessidade transfusional CONDUTA HDA VARICOSA Técnicas endoscópicas para interrupção do sangramento - Ligadura elástica: bandas elásticas na coluna da variz, injetando agentes esclerosantes (escleroterapia de varizes) - Escleroterapia endoscópica: injeção esclerosante diretamente no vaso ou para-vasal - Adesivos teciduais: em obturação das varizes Varizes gastroesofágicas podem recidivar; portanto, vigilância endoscópica e retratamento são necessários VELASCO, I. T., et al, 2020; Tratado de Gastroenterologia, 2ª ed, 2016 Ligadura elástica Varizes de esôfago - Felipe Gastro Tamponamento com balão VELASCO, I. T., et al, 2020 - Pressão direta sobre a variz sangrante - A recorrência do sangramento é bastante comum (até 50%) - É associado com complicações sérias (ulceração e perfuração esofágica) - Deve ser usado como resgate e ponte até realizar terapia mais definitiva Usado para os sangramentos não resolvidos Balão de Sengstaken-Blakemore CONDUTA HDA VARICOSA VELASCO, I. T., et al, 2020 - A terapia endoscópica pode ser repetida no primeiro episódio de ressangramento no caso de varizes esofágicas - Após esta, deve-se considerar tamponamento do balão como resgate para uma abordagem definitiva, como derivação portossistêmica transjugular (TIPS) ou cirurgia (shunt portossistêmico e transecção esofágica) PROFILAXIA PRIMÁRIA HDA VARICOSA VELASCO, I. T., et al, 2020 - Varizes de baixo risco, de fino calibre, sem marcas vermelhas e Child A = betabloqueadores não seletivos podem atrasar o crescimento de varizes (opcional). Repetir EDA a cada 2 anos - Varizes de fino calibre associadas com alto risco de hemorragia (marcas vermelhas ou com Child B ou C) = usar betabloqueador não seletivo - Varizes de grosso ou médio calibre = betabloqueador não seletivo e ligadura endoscópica são alternativas PROFILAXIA SECUNDÁRIA HDA VARICOSA VELASCO, I. T., et al, 2020 - Diretrizes atuais recomendam ligadura endoscópica + betabloqueadores não seletivos - Em pacientes não candidatos à ligadura, a estratégia é maximizar a redução da pressão portal combinando betabloqueadores e nitratos - Se ressangramento apesar da terapia combinada = TIPS ou cirurgia PROFILAXIA INFECCIOSA HDA VARICOSA VELASCO, I. T., et al, 2020 Todos os pacientes cirróticos com ascite e HDA devem fazer para prevenir infecções e PBE - Norfloxacina - Ciprofloxacina - Ceftriaxona Por 7 dias VELASCO, I. T., et al, 2020 Tratado de Gastroenterologia, 2ª ed, 2016 REFERÊNCIAS VELASCO, I. T., et al - Medicina de emergência: abordagem prática - 14 ed., rev., atual. e ampl. - Barueri [SP]: Manole, 2020 ZATERKA, Schlioma; EISIG, Jaime N. Tratado de gastroenterologia: da graduação à pós-graduação. São Paulo: Atheneu, FBG, 2016
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