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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA (slides)

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HEMORRAGIA
DIGESTIVA ALTA
Sangramento intraluminal resultante de uma lesão proximal ao ligamento de 
Treitz (ou até a segunda porção duodenal, na altura da papila)
- Causa frequente nas unidades de emergência
- Responsável por cerca de uma internação a cada 10.000 adultos/ano
- Ocorre 2x mais em homens
- Mortalidade em torno de 1,9 e 2,5%
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
VELASCO, I. T., et al, 2020
- Esôfago
- Estômago
- Duodeno
Trato gastrointestinal
superior
Ângulo de Treitz: formado ao nível 
da junção duodenojejunal
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
VARICOSA NÃO VARICOSA
Doença ulcerosa péptica
Esofagite
Malformações vasculares
Laceração de Mallory-Weiss
Neoplasias
Lesão de Dieulafoy
…
Varizes esofagicas
Varizes gástricas
15% 85%
Tratado de Gastroenterologia, 2ª ed, 2016 
QUADRO CLÍNICO
HEMATÊMESE
OUTROS
Náuseas
Sudorese
Sede
Síncope
Taquicardia
Hipotensão
Dispnéia
Choque
HEMATOQUEZIA
MELENA
Sangue digerido nas 
fezes com odor 
característico
- Laivos de sangue
- “Borra de café”
Menos comum (11%)
VELASCO, I. T., et al, 2020; Tratado de Gastroenterologia, 2ª ed, 2016 
CHOQUE HIPOVOLÊMICO EM HDA
VELASCO, I. T., et al, 2020
ANAMNESE
- Dados com infecção por vírus C e etilismo = sugere varizes esofágicas
- Síndrome dispéptica e o uso de AINEs = sugere doença ulcerosa péptica
- Sintomas dispépticos = também podem sugerir esofagites
VELASCO, I. T., et al, 2020
EXAME FÍSICO
MASSA PALPÁVEL
LINFONODOS
TOQUE RETAL Sempre indicada. Pode demonstrar sangue em dedo de luva
Nódulo da “irmã Maria-José”
Linfonodo de Virchow
ASCITE
ERITEMA PALMAR
CIRCULAÇÃO COLATERAL
- Spiders e teleangiectasias
- Hepatomegalia
- Esplenomegalia
- Encefalopatia hepática
Sugerem sangramento varicoso por 
cirrose ou hipertensão portal
DIAGNÓSTICO
ANAMNESE EXAME FÍSICO EDA
EXAMES COMPLEMENTARES
VELASCO, I. T., et al, 2020
EDA Exame de escolha para diagnóstico etiológico
Estabilidade 
hemodinâmica
Deve ser realizado o 
mais precoce possível. 
Ideal < 24h ou 12h 
Se visualização prejudicada ou 
sangramento interrompido no 
momento do exame, é 
recomendado repetir em 24h
Administração de fármacos análogos 
da somatostatina também pode levar à 
parada temporária de sangramento
EXAMES COMPLEMENTARES
VELASCO, I. T., et al, 2020
Mapeando hemácias marcadas por tecnécio
- Visualiza sangramentos de até 0,1 
mL/min
- Pode ser feito caso a fonte de 
sangramento não seja detectada
- Exame só é positivo em 45% dos 
casos
CINTILOGRAFIA
- Visualiza sangramentos de até 0,5 
mL/min
- Pode realizar o diagnóstico em casos 
de EDA negativo ou em sangramentos 
importantes com visualização difícil 
pela EDA
- Delinear a anatomia da lesão 
sangrante e sua etiologia
ARTERIOGRAFIA
EXAMES COMPLEMENTARES
- Hemograma 
- Coagulograma
- Função real e hepática
- Eletrólitos
- Tipagem sanguínea
- Albumina e bilirrubina total (para avaliar Child)
VELASCO, I. T., et al, 2020; Tratado de Gastroenterologia, 2ª ed, 2016 
A prioridade é a estabilização hemodinâmica do paciente com sangramento agudo
- Ressuscitação (estabilização da PA e restauração do volume) deve preceder a avaliação 
diagnóstica
- Realizada por dois acessos venosos periféricos calibrosos e de rápida infusão de 
cristaloide (SR ou SRL) de 1 a 2 litros
- Objetivos atingir uma PAS de 100 mmHg e FC < 100 bpm
- Sem resposta = considerar transfundir concentrado de hemácias (Hb > 7 - 8 g/dL)
- NÃO VARICOSA = IBP + EDA terapêutica 
CONDUTA INICIAL
VELASCO, I. T., et al, 2020
CONDUTA HDA VARICOSA
VELASCO, I. T., et al, 2020
- Prioridade inicial é a estabilização hemodinâmica (com restauração volêmica 
cuidadosa)
- A EDA é necessária e deve ser realizada assim que o paciente apresentar condições 
(idealmente < 12h)
- A administração precoce de análogos da somatostatina (terlipressina, somatostatina 
e octreotide) pode levar à parada temporária de sangramento, facilitar a execução de 
exame endoscópico e reduzir a necessidade transfusional 
CONDUTA HDA VARICOSA
Técnicas endoscópicas para interrupção do sangramento
- Ligadura elástica: bandas elásticas na coluna da variz, injetando agentes 
esclerosantes (escleroterapia de varizes)
- Escleroterapia endoscópica: injeção esclerosante diretamente no vaso ou para-vasal
- Adesivos teciduais: em obturação das varizes 
Varizes gastroesofágicas podem recidivar; 
portanto, vigilância endoscópica e retratamento são necessários
VELASCO, I. T., et al, 2020; Tratado de Gastroenterologia, 2ª ed, 2016 
Ligadura elástica
Varizes de esôfago - Felipe Gastro
Tamponamento com balão
VELASCO, I. T., et al, 2020
- Pressão direta sobre a variz sangrante 
- A recorrência do sangramento é 
bastante comum (até 50%)
- É associado com complicações sérias 
(ulceração e perfuração esofágica)
- Deve ser usado como resgate e ponte 
até realizar terapia mais definitiva
Usado para os sangramentos não resolvidos
Balão de Sengstaken-Blakemore
CONDUTA HDA VARICOSA
VELASCO, I. T., et al, 2020
- A terapia endoscópica pode ser repetida no primeiro 
episódio de ressangramento no caso de varizes 
esofágicas
- Após esta, deve-se considerar tamponamento do 
balão como resgate para uma abordagem definitiva, 
como derivação portossistêmica transjugular 
(TIPS) ou cirurgia (shunt portossistêmico e 
transecção esofágica)
PROFILAXIA PRIMÁRIA HDA VARICOSA
VELASCO, I. T., et al, 2020
- Varizes de baixo risco, de fino calibre, sem marcas vermelhas e Child A = 
betabloqueadores não seletivos podem atrasar o crescimento de varizes (opcional). 
Repetir EDA a cada 2 anos
- Varizes de fino calibre associadas com alto risco de hemorragia (marcas vermelhas 
ou com Child B ou C) = usar betabloqueador não seletivo
- Varizes de grosso ou médio calibre = betabloqueador não seletivo e ligadura 
endoscópica são alternativas
PROFILAXIA SECUNDÁRIA HDA VARICOSA
VELASCO, I. T., et al, 2020
- Diretrizes atuais recomendam ligadura endoscópica + betabloqueadores não 
seletivos
- Em pacientes não candidatos à ligadura, a estratégia é maximizar a redução da 
pressão portal combinando betabloqueadores e nitratos
- Se ressangramento apesar da terapia combinada = TIPS ou cirurgia
PROFILAXIA INFECCIOSA HDA VARICOSA
VELASCO, I. T., et al, 2020
Todos os pacientes cirróticos com ascite e HDA devem fazer para prevenir infecções e PBE
- Norfloxacina
- Ciprofloxacina
- Ceftriaxona
Por 7 dias
VELASCO, I. T., et al, 2020
Tratado de Gastroenterologia, 2ª ed, 2016 
REFERÊNCIAS
VELASCO, I. T., et al - Medicina de emergência: abordagem prática - 14 ed., rev., atual. e ampl. - Barueri [SP]: 
Manole, 2020
ZATERKA, Schlioma; EISIG, Jaime N. Tratado de gastroenterologia: da graduação à pós-graduação. São Paulo: 
Atheneu, FBG, 2016

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